高血压性脑出血31例外科治疗体会

【关键词】 高血压性脑出血；手术时机；手术方式

文章编号：1003-1383(2007)03-0305-02

中图分类号：R 743.34文献标识码：B

高血压性脑出血发病率高、起病急、变化快、死残率高，如何提高高血压性脑出血的抢救成功率，降低残死率,目前仍是一个亟待解决的难题。自从2001年－2006年以来，我院共收了31例高血压性脑出血病人，根据病情的不同情况，采用了不同的手术方法，收到良好的效果，现总结如下。

临床资料

1.一般资料 本组男19例，女12例，年龄47－84岁，平均58.4岁，皆有明确高血压病史3－21年。临床表现以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍为主。发病到入院时间30分钟－22小时。GCS评分：5－8分7例，9－11分11例，12分以上的13例。CT检查：基底节区出血17例，皮层下出血4例，丘脑出血5例，合并破入脑室6例，出血量20－120 ml，平均46.7 ml。发病距手术时间6－26小时，其中发病后6 h内手术16例，6－24 h内手术15例。

2.手术方法 对于血肿破入脑室者，先行侧脑室前角脑室外引流。①血肿量在20－50 ml间，接近皮层者，行钻孔加尿激酶引流术：局麻加强化下，按CT定位，在血肿的最大层面避开功能区和血管，直切开头皮3.5 cm，进行颅骨钻孔，扩大骨窗1.5 cm×1.5 cm，切开硬脑膜，小心止血，先用脑穿刺针穿刺血肿，见陈旧血流出后，在引导针的引导下，将带有2－3个侧孔、内径3.5 mm硅胶引流管置入血肿腔，拔除导针，小心将引流管侧孔推入血肿腔深处0.3－0.5 cm,缝合固定引流管，抽出部分血肿5 ml左右，外接引流装置。术后注入尿激酶2－3万u加生理盐水5 ml,夹管2－3 h后开放，每4－6 h按以上方法重复注入尿激酶，血肿引流管一般放置3－5 d,根据临床和复查CT结果，引流干净后拔除引流管。本组行钻孔加尿激酶引流术6例。②血肿量在20－80 ml者行小骨窗开颅血肿清除术：按CT定位，在血肿的最大层面避开功能区和血管4－5 cm,小骨窗直径为3－4 cm，距血肿位置相对最近切开皮层2－3 cm进入血肿腔内，一般清除血肿70%－80%即可，妥善止血，血肿放置引流管，术后注入尿激酶2－3万u,夹管2－3 h开放引流。本组行小骨窗开颅血肿清除术为13例。③血肿量在80 ml以上,占位明显，中线结构改变明显，脑疝前期者，行开骨瓣清除血肿或去骨瓣减压术：在全麻插管后，如破入脑室者，先行脑室外引流术，按CT定位血肿位置，从相对非功能区入路，行标准大骨瓣或马蹄切口，常规开颅，避开功能区、相对重要功能区及重要血管，尽可能从脑沟分开脑回2 cm左右到达血肿腔，用脑棉垫保护好皮层创口周围，从血肿中心开始吸出血肿，操作轻柔，吸引管不可对脑组织，以免造成脑组织新的损伤和新的出血，清除血肿70%－80%，保留血肿周围薄层血肿，血肿底部和血肿壁不宜强行清除电凝，用明胶海棉压迫渗血处，对活动性出血用双极电凝止血，观察无新的出血后，血肿腔放置引流管，外接闭式外引流装置。脑压高者，去骨瓣减压，并将颞肌筋膜或骨膜与硬膜作减张缝合。本组开骨瓣血肿清除

作者简介：韦永相(1968-)，男(壮族)，广西武宣县人，外科主治医师，研究方向：颅脑损伤。术11例。

结果

术后6个月ADL评分Ⅰ级（完全恢复）7例，Ⅱ级（轻瘫、失语，但生活尚能自理）5例，Ⅲ级（偏瘫，需人帮助，扶拐可走）5例，Ⅳ级（重残，卧床，保持意识）5例，植物生存4例,死亡5例，死亡原因为术后再次严重出血，及有严重的肺心病。其中超早期手术为16例，Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，植物生存1例,死亡1例，恢复良好占75%；7h以后手术的15例，Ⅰ级为2例，Ⅱ级为2例，Ⅲ级为1例，Ⅳ级为3例，植物生存3例,死亡为4例，恢复良好的占33.3%.。

讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，起病急、变化快、死残率高，提高高血压性脑出血手术治疗效果，重要的是如何根据患者的具体情况，掌握好手术适应证、手术时机和手术方法。

1.手术指征［1］ 手术指征一般包括以下几点：①浅部出血要优先考虑手术：如皮层下、壳核及小脑出血；②出血量：大脑半球为≥30 ml，小脑出血量≥10 ml;③发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者。另外，还要对患者的心肺肾等重要器官功能及对手术的耐受能力做充分的评估，评价手术的利与弊。如果患者体质好能耐受得手术的打击，应手术治疗，手术效果好；如果患者体质差只能耐受打击小的，则选择微创手术，手术效果好；如果患者病情危重，体质差，濒死状态，不能耐受得任何的手术打击，则就不予手术。

2.手术时机 高血压脑出血的手术时机是以其病理变化过程为依据。高血压性脑出血的病理基本变化包括两方面［2］：①血肿本身急剧膨胀引起脑疝和血肿形成过程中对周围组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻；②血肿分解产物的损害使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、坏死。高血压性脑出血发病20－30 min后形成血肿，1－2 h达高峰，6－7 h逐渐停止，7 h后血肿周围水肿，脑组织坏死，随时间延长而加重［3］。而且大部分的死亡病例都是在出血早期（即发病后7－24 h）内死亡，如果能在超早期（发病后6－7 h）内争取手术，减轻颅内高压，有效控制颅内压急剧增高，那么患者的原发性神经功能损害有可能逆转性恢复，也就能有效地挽救病人生命和保护好神经功能。因此超早期，即在发病6－7 h内及时手术，清除或引流血肿，降底颅内压，使受压迫而未破坏的脑组织复原，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，这是成功抢救、减少神经功能后遗症、改善患者预后的关键［2］；减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量［1］。本组超早期(发病6 h内)手术16例，其恢复良好率达75%,发病7 h后手术15例，其恢复良好率为33.3%。

3.手术方式的选择 关于手术方式的选择，目前无法确定哪种术式更好，应该根据病人的具体体质和病情（特别是出血量、出血部位）选择不同的手术方法，通过病人各方面作充分的评估，选择适当的手术方式，其原则是在能抢救病人生命前提下，经过手术途径解除病变，最大限度地保留患者的神经功能和降低神经功能的损害，达到手术治疗的目的。一般而言，对于血肿较小，中线无移位或不明显者，可选择钻颅手术引流术或小骨窗血肿清除术；对于血肿量大，中线移位明显，昏迷进行性加重甚至脑疝者，应开颅直视下清除血肿，必要时去骨瓣减压，缓解出血后难以控制的颅内高压，抢救患者的生命［3］。另外，高血压性脑出血病人大多数年龄较大，不少还合并有心肺肾功能不全，因此要根据病情的需要，选择恰当的手术方式，既能尽量减轻患者的手术打击，又能处理好原发病，使神经功能恢复到最佳状态。对于出血部位浅，年高体弱，出血在20－50 ml的病人，采用微创手术较好［4］；对于血肿量大于80 ml的重型脑出血者,大脑中线结构移位≥2 cm,术前脑疝者,常规开颅清除血肿,甚至去骨瓣减压。另外，重型脑出血患者出血量常在90 ml以上，其中有部分已出现单侧或双侧瞳孔散大或脑疝者，预后不良，此时应先行脑室穿刺，防止脑压进行性增高而加重脑损伤。血肿破入脑室者，常规行侧脑室引流，降低颅内压，血肿量大对脑组织创伤大，术后脑水肿加重者则去骨瓣减压。

综上所述，对于高血压性脑出血的外科治疗，手术时机要抓紧在发病后6－7 h内进行，手术方式根据病人具体病情选择不同手术方式，原则为既能挽救病人的生命，尽量减轻患者的手术打击，又能处理好原发病，使神经功能恢复到最佳状态。

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