103例产后出血原因分析及预防措施

【关键词】 产后出血;宫缩乏力;宫缩剂；预防措施

文章编号：1003-1383(2007)03-0307-02

中图分类号：R 714.416文献标识码：B

产后出血是一种严重产科并发症,至今仍是危及产妇生命的首要原因，认识其产生的原因,并及时采取正确的预防措施,将能有效地控制产后出血的发生，降低病死率。我院2000－2004年住院分娩的产妇共4012例，其中产后出血103例，占 2.57%，现就其产后出血原因进行分析，并提出相应预防措施，报道如下。

临床资料

1.资料来源 2000年1月1日至2004年12月31日我院分娩总数4012例,其中阴道分娩3262 例,剖宫产750 例,发生产后出血103 例,占分娩总数 2.57%,其中晚期产后出血7例,占分娩总数的0.17%。103例产后出血病例中,年龄最小21岁,最大36岁,平均29.2岁;初产妇63例(61.2%),经产妇(2－4产次)40例(38.8%);经阴道分娩82例,剖宫产21例。产后出血诊断标准根据《妇产科学》第六版［1］,测量出血量在院期间采用弯盘测量法及目测方法,院外由患者或家属估测。

2.出血原因 宫缩乏力86例(83.5%),胎盘粘连,滞留4例,自然软产道损伤6例、晚期产后出血7例中,剖宫产下段横切口部分裂开1例;1例顺产后20天出现鼻出血,皮肤出血点,阴道出血淋漓不止,查血小板27×109/L,为严重血小板减少;胎盘胎膜残留3例,羊膜炎致子宫复旧不全2例。出血量平均600－800 ml,1000 ml以上者19例,最多达3500 ml。

3.治疗方法 立即按摩子宫,并检查胎盘、胎膜是否完整,同时宫体注射缩宫素20 U,继之静脉滴注缩宫素20 U(加平衡液500 ml内),对于顽固性产后出血,子宫下段收缩不良者,给予宫颈注射缩宫素10－20 U,并给予肠道或口服米索前列醇600－800 μg,对于失血过多,发生失血性休克并产科DIC患者,均以补充血容量为主,积极抗休克、输血、输液、补充纤维蛋白原,有19例输全血或红血胞悬液,2例输冻干纤维蛋白原,1例输浓缩血小板,4例子宫次全切除,7例行清宫术。

结果

1.转归 103例产后出血患者全部治愈(100%),平均住院7天。4例胎盘、胎膜残留及1例蜕膜残留,均经清宫治疗，1例高度妊高征死胎并发产科DIC,2例重度胎盘早剥,子宫卒中,均因出血不止,果断行次全子宫切除,1例晚期产后出血剖宫产子宫切口部分裂开者行次全子宫切除，余94例均保守治疗而痊愈出院。

2.并发症 103例产后出血患者中,发生失血性休克13例,出现继发性贫血7例,发生产科DIC 2例。

讨论

产后出血是产科急症，也是常见的并发症,至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位［1］。考虑我院接待的产妇以农村为主，营养状况不佳，故统计的出血量仍以产后24小时出血量超过400 ml作为分析对象。最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力,胎盘滞留或粘连、阴道宫颈裂伤，其次为生殖道血肿,胎盘植入及凝血功能障碍，其中宫缩乏力占产后出血原因的70%－80%。

1.出血原因及发生机制 引起宫缩乏力的危险因素有产程延长,胎盘及胎膜残留,羊膜炎,催产,先兆子痫及子痫,多胎妊娠,巨大胎儿,羊水过多,吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等。任何使产程进展受阻碍的因素均易引起产后出血，羊水过多、双胎、巨大儿等因素，因子宫过度膨胀使子宫肌纤维过度伸展，影响子宫正常的缩复功能；妊娠高血压疾病由于子宫肌纤维肿胀及大量应用镇静解痉药，引起子宫肌纤维兴奋性差而影响子宫收缩；多胎多产为产后出血的高危因素，本组资料38例有过3次以上的人流史，32例有3 次以上生产史。出现产后出血的原因可能为：①多产后阴道壁、宫颈松驰，虽能使产程缩短，但子宫肌纤维的收缩及缩复功能受到影响，导致宫缩乏力、胎盘剥脱异常而引起产后出血［2］。②反复多次人流后，子宫内膜复旧不良，且易致子宫内膜炎是引起胎盘粘连、产后出血的间接原因［3］。③多次人流、多次生产后子宫内膜易受损伤，子宫蜕膜血管生长不全，受精卵着床后因血供不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面，伸展到子宫下段甚至越过子宫颈内口，导致前置胎盘，也可能直接植入子宫肌层，前置胎盘分娩后，由于子宫下段肌肉组织菲簿，收缩力较差，故易致产后出血。

2.重视高危妊娠管理 由于80 %的产后出血是因宫缩乏力所致,因此要重视高危妊娠的管理,临产后应加强产程观察,防止产程延长,注意第三产程的处理,及时应用宫缩剂(胎肩娩出后即给宫缩剂),帮助胎盘娩出,切忌用手强行牵

作者简介：辛秀团(1965-)，女(壮族)，广西田东县人，主治医师，医学学士。拉脐带。若有胎盘或胎膜残缺,应及时清除,并给予足量抗生素,对产后阴道出血量多或怀疑胎盘胎膜不全的可行宫腔探查。剖宫产时合理选择子宫下段切口,不宜太低,因子宫颈的纤维组织较多,血供相对较少,切口愈合能力较子宫下段差，同时要避免子宫下段横切口两侧角撕裂,缝线不宜过密,同时缝线尽量不透过蜕膜层,合理缝合。 产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血者,则应行子宫次全切除术,不失时机地抢救产妇生命,手术尽量选择次全子宫切除术,力争缩短时间。

3.采取有效预防措施 对于具有产后出血的高危因素的患者,应在分娩前采取有效的预防措施,如双胎或多胎,羊水过多,妊高征,子宫发育不良等,应提前入院，对于胎盘早剥,死胎不下,羊膜腔感染等应及时处理,预防DIC的发生，密切观察产程,勿使产程过长,避免疲劳,解除紧张情绪,注意产妇进食情况。第二产程中防止胎儿娩出过快,遵循1－1－1原则,即胎头娩出1分钟,胎肩娩出1分钟,胎体娩出1分钟,使子宫有收缩,缩复过程,助产时要仔细操作,正确选择会阴切开位置及切口长度,防止软产道损伤，正确处理第三产程,若胎盘未娩出前有较多的阴道流血或胎儿娩出后10分钟胎盘不下,应行宫腔探查及人工剥离胎盘,剥离有困难者切勿强行挖取。胎盘娩出后应仔细检查有无缺损,胎膜上有无断裂血管,以及时发现残留的副胎盘及低位胎盘。产后2小时内是预防产后出血关键时期,应认真观察阴道流血及血压,脉搏情况,观察膀胱，会阴伤口,有无坠胀感等,及时督促产妇排空膀胱。检查宫底时必须按压,将宫腔内积血块挤出,防止积血影响宫缩。注意产妇的主诉,如寒战,胸闷等,当出血量与休克程度不成比例时,应警惕羊水栓塞、DIC等发生,若产后2小时出血量≥100 ml,产后2－4小时≥200 ml,必须寻找原因并及时处理,使用宫缩药物,预防性应用缩宫素能减少产后出血,在胎儿娩出后立即肌注催产素10－20 U促进子宫收缩,对有产后出血倾向的再将缩宫素20 U加入5%葡萄糖中静脉点滴6小时,应用米索前列醇直肠给药400 μg,上述方法均可有效的预防产后出血。

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