血液净化抢救蜂蛰伤8例救治分析

关键词 血液净化 蜂蛰伤 救治

2011年8月～2011年11月收治蜂蛰伤患者21例，其中8例进行了血液净化治疗(血液透析、血液灌流)，现报告如下。

资料与方法

收治蜂蛰伤患者21例，男14例，女7例，年龄17～68岁。单蜂蛰伤11例，均局限于头面及四肢暴露部位；群蜂蛰伤10例，受伤部位为头面、颈、上肢、下肢及肩背部，蛰伤创面多达数十处至数百处。蜂蛰伤后5小时～4天入院，10例出现肉眼血尿、酱油色尿、溶血、急性肾功能衰竭、肝损伤等。其中2例出现在休克和神志恍惚，5例出现头晕、头痛等。10例中辅助检查提示，血肌酐最高达1328umol/L，肝功能AST、心肌酶CK、CK-MB、LDH等均增高，凝血象提示2例APTT延长。

治疗方法：⑴单蜂蛰伤害11例给予：琥珀酸氢化可的松抗过敏、补液等治疗。⑵10例群蜂蛰伤者给予综合治疗：①局部创面处理；②抗过敏，给予抗过敏治疗；③抗感染；④纠正水电解质紊乱；⑤营养支持；⑥碱化尿液；⑦预防及治疗消化道出血；⑧保肝等。其中8例采用血液净化治疗，2例因病情危重、休克经抢救无效死亡。

结 果

本组患者21例中，死亡2例，因病情危重，年龄大，多器官功能衰竭经抢救无效死亡；其中19例均治愈出院。

讨 论

蜂毒对人体的主要损害：①蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解；蜂毒至脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、脑水肿。②蜂毒的过敏反应：包括Ⅰ型变态反应：荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿、过敏性休克；Ⅲ型过敏性反应：血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大［1］。③蜂毒继发性损害：血红蛋白、肌红蛋白致急性肾小管坏死、细胞损害致全身炎性反应综合征、多脏器功能衰竭、继发性感染等。

重度蜂蛰伤时体内毒性物质包括：①蜂毒成分：主要是生物胺类(如组胺、5羟色胺、多肽、血清毒等)，酶类(如磷脂酶、透明质酸酶、蛋白酶等)［2］。②代谢毒素：尿素氮、肌酐、酚类、胆红素等。③组织破坏产生毒素血红蛋白、肌红蛋白。④免疫活性物质、炎性介质、免疫球蛋白、免疫复合物、细胞因子等。

重度蜂蛰伤的致死原因：抢救的2例危重患者临床症状来势凶猛，主要致死原因：①溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾功能衰竭；②神经毒素致脑水肿、中毒性脑病；③蜂毒引起喉头水肿、过敏性休克；④群蜂蛰伤致严重多脏器损伤及功能衰竭；⑤大面积创面感染致败血症。

群蜂蛰伤抢救的关键：①蜂伤创面处理：应可能暴露创面，用5%～10%碳酸氢钠、肥皂水等洗涤。②过敏性休克的处理及激素的使用：出现过敏性休克时，首先给予1%肾上腺素0.5ml皮下注射，如5～10分钟后血压无回升，可重复1次，同时建立静脉通道，扩溶，抗休克，早期静脉给予琥珀酸氢化可的松200～300mg或地塞米松5～10mg，5～7天既可治疗蜂毒致人体产生的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。出现憋气、喉头水肿，可给予异丙肾上腺素、舒喘灵雾化吸入。③积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭。由于蜂蛰伤后严重的溶血、肌溶解、少尿、血尿素氮、肌酐急速上升，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏心肌急性损伤，全身呈现急性炎症状态，患者心血管系统极不稳定。8例患者采取血液净化治疗：透析机为金宝k96，患者采用右侧颈内静脉或股静脉插入单针双腔导管，血流量100～150ml/分，根据患者凝血酶原时间是否延长及有无出血倾向，给予无肝素透析或首剂肝素20～25mg，之后以5mg/小时肝素维持，首次透析时间2～2.5小时。根据患者尿量情况，酌情脱水。④护肝利胆，蜂蛰伤早期肝损伤很重，丙氨酸转氨酶可达2000U/L以上，黄疸指数显著增高，皮肤黄染，给予10%GS 250ml+硫普罗宁0.3g，10%GS250ml+门冬氨酸钾镁2.0+依路能50u；5%GS 250ml+丹参0.8静滴退黄保肝治疗，患者肝功能5～7天降至正常。⑤加强支持治疗：重度蜂蛰伤患者病情危重，处于高分解代谢状态，积极补充胶体，5例患者每天给予同型血浆200～400ml，给予高渗糖、氨基酸，脂肪乳等，监测电解质情况，随时给予调整电解质情况。⑥预防消化道出血：消化道出血是重症蜂蛰伤病人严重并发症之一，8例患者均给予生理盐水 100ml+奥美拉唑40mg或泮托拉唑40mg静滴，一旦出现应及时给予止血药及输血处理。⑦治疗其他并发症：如心衰、心律失常、感染等。

经验与教训：蜂蛰伤在基层医院较常见，我科收治的21例蜂蛰伤患者中，11例单蜂蛰伤，病情较轻，给予局部处理及琥珀酸氢化可的抗过敏补液治疗均痊愈。10例群蜂蛰伤中，8例给予血液透析、保肝、营养支持等治疗痊愈，2例因年龄较大，从蜂蛰伤至入院时间较长，入院时病情危重，已出现神志恍惚，消化道出血及休克症状，有透析禁忌证，经积极的内科综合治疗最终抢救无效，如有CRRT该2例患者可能有希望成活。一旦被群蜂蛰伤应立即入院，及时清理创面，及早使用激素、保肝及早期血液净化治疗，可明显提高治愈率。

参考文献

1 张香林,殷玉婷.蜂毒免疫疗法治疗蜂蛰伤的研究态势［J］.中国医药刊,2003,5(21):673-674.

2 王汉民.许国双血液净化治疗重度蜂蛰伤致多脏器功能障碍1例［J］.中国血液净化杂志,2003,11(2):635.