药物联合低位超小水囊应用10～16周引产的临床观察

【摘要】 目的 观察中期妊娠10～16周要求引产患者186例药物联合低位超小水囊的临床疗效。方法 将患者随机分成两组，两组患者均于入院后第1天口服米非司酮25 mg/次， 2次/d。试验组服完2次米非司酮后宫颈放置水囊， 第3天晨空腹顿服米索前列醇600 μg/L， 对照组米非司酮的用法同上，于第3日口服米索600μg，宫缩欠佳者可3～4 h后再次给予米索400 μg顿服。结果 两组引产时间及产后胎盘残留差异有统计学意义，实验组流产时间明显缩短， 完全流产率显著提高。结论 药物联合低位超小水囊应用10～16周引产是一种安全、有效的方法，可缩短住院时间，降低胎盘残留率。

【关键词】 超水囊引产；米非司酮；米索前列醇

临床上终止妊娠通常在妊娠7周以内做药物流产（米非司酮+米索前列醇）， 7～10周人工流产最为适宜， 妊娠16～28周通常用利凡诺或水囊引产，技术成熟， 经验丰富， 广为推广， 中期妊娠的各种引产方法，一般用于妊娠4个月以下的成功率低，妊娠月份愈大成功率愈高。由此妊娠10～16周需终止妊娠者一直为临床妇产科医生所困扰， 目前临床上药物引产在各医院都有各自的经验，用于终止妊娠10～16周还在探索中，为探索出一条成功率高、风险小的药物引产之路， 近年来，应用米非司酮、米索终止早期妊娠（尤其是孕7周内）的研究取得了很大的进展，大大地减轻了人工流产术给患者带来的痛苦及减少手术所造成的宫颈、宫内膜的损伤，被认为是一种安全、有效的非手术终止妊娠的方法。为探索一种更好的10～16周需终止妊娠的方法， 近两年作者开始采用药物联合低位超小水囊应用10～16周引产，并与单纯药物引产作对照，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般对象 从2011年10月到2013年1月，在我院进行中期引产者186例，年龄20～35岁，孕周10～16周，无心、肝、肾脏疾病及药物引产禁忌。B型超声检查，提供胎头双顶径、胎盘位置（排除前置胎盘）。其中米非司酮+水囊+米索前列醇引产组100例，米非司酮+米索引产组86例，各组间平均年龄、平均孕周均差异无统计学意义。

1. 2 引产方法 ①米非司酮+水囊引产+米索前列醇组（试验组）： 米非司酮25 mg， 2次/d口服， 服药前后2 h禁食， 第2天用超小水囊采用Foley导尿管即可。常规消毒后无菌操作将导尿管送入宫颈内口上方，注入生理盐水30 ml， 试牵无滑脱，用无菌纱布包裹尿管末端，置入阴道内， 第3天晨空腹顿服米索前列醇600 μg/L。②米非司酮+米索引产组（观察组）：米非司酮的用法同上，于第3日口服米索600 μg，宫缩欠佳者可3～4 h后再次给予米索400 μg顿服。

1. 3 观察指标 计算以口服米索开始到流产所需要的时间、出血量，观察体温、胎盘胎膜残留，软产道损伤等。

1. 4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2. 1 二种引产方法流产时间比较 米非司酮+水囊引产+米索前列醇组流产时间明显缩短，与米非司酮+米索引产组比差异均有统计学意义，见表1。但100例中有5例因宫缩不佳而3～4 h后再次给予米索400μg顿服，米非司酮+米索组86例中有18例需3～4 h后再次给予米索400μg顿服加强宫缩。

2. 2 二种引产方法其余产科参数比较 参数包括流产成功率、毒性反应及发热情况。米非司酮+水囊引产+米索前列醇组完全流产成功率明显优于观察组，两组毒性反应与发热情况差异均无统计学意义，见表2。

表1 二种引产方法流产时间比较（x-±s， h）

组别 例数 流产时间

试验组 100 10.6±2.5

观察组 86 20.4±2.3

P值

表2 水囊引产与米非司酮引产比较（例）

完全流产 不完全流产 成功 未成功 毒性反应 发热

试验组（100） 90 10 98 2 0 2

观察组（86） 64 22 80 6 1 3

P值 >0.05

3 讨论

目前我国计划生育技术工作规范中指出中期引产方法仅为依沙吖啶和水囊引产两种方式， 依沙吖啶引产适用于孕周16周以上的， 成功率随孕周增加而增高， 水囊引产机制主要是机械刺激作用， 水囊放置于子宫壁与胎囊间， 使之产生自发宫缩[1]， 此法虽然古老， 但选材方便、操作简单易掌握， 而且效果可靠， 出现过强宫缩可随时取出水囊，避免出现宫颈裂伤等并发症，且无药物过敏可能，减少了药物的不良反应， 但单纯应用流产成功率低， 引产时间长， 感染率高， 且引产中常需配合缩宫素加强宫缩促使胎物排出。另外由于宫颈条件不成熟，易发生宫颈裂伤，增加引产后出血机会。由此， 对于失去最佳终止妊娠时机的妊娠10～16周终止妊娠者，无论采取哪一种引产方法，除发动宫缩外，还需使宫颈达到一定程度的成熟、软化，从而才能与宫缩同步有效扩张，为胎儿及附属物的排出打开通路。米非司酮是一种强有效的抗孕激素药物， 能和孕酮竟争而与蜕膜的孕激素受体结合， 从而阻断孕酮活性而终止妊娠。同时由于妊娠蜕膜坏死， 释放内源性前列腺素， 有促进子宫收缩、促使宫颈成熟、软化、扩张[2]，米非司酮主要作用于底蜕膜和绒毛，致使局部出血所致[3]，增加出血量， 故用更应缩短用药后到流产的时间， 小水囊对宫颈的持续性的刺激， 促进了宫颈的成熟， 而米索前列醇作为前列腺素制剂， 具有强有力的子宫收缩作用。且口服米非司酮后，宫颈明显软化，轻度扩张，在此基础上再于子宫壁和胎膜之间放一超小水囊（本研究放30 ml），使宫颈进一步扩张，反射性的引起宫缩，诱发产程发动，且二者联合应用明显缩短流产的时间，与单纯药物引产方法比较，差异具有统计学意义。水囊引产最大弊端是手术操作相对较复杂， 易引起上行感染， 只要我们实施水囊引产前行常规阴道分泌物检查， 发现异常及时治疗， 操作过程中严格无菌， 放置水囊前后预防性使用抗生素， 感染是可以避免的。观察二组体温升高情况，即继发感染情况，二组差异无统计学意义。综上所述， 药物联合低位超小水囊应用10～16周引产，较为安全、可靠，明显地缩短产程，减少患者的痛苦， 缩短住院天数， 是一种安全、省时、有效的中期妊娠（尤其是妊娠10～16周）引产方法， 值得临床推广使用。

参考文献

[1] 李辉，程蔚.瘢痕子宫孕中期引产相关问题.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：586-589.

[2] 翁梨驹.米非司酮的研究进展.中华妇产科杂志，1995，30（9）：565 -567.

[3] 林中海，贺昌海.新型抗早孕药物-米非司酮的临床应用.上海：上海医科大学出版社，1992：21-28.