戊酸雌二醇配伍药物流产用于瘢痕子宫早中孕引产的疗效观察

处理孕10～20周瘢痕子宫妊娠的难度位于孕期终止妊娠之首，过去常常用药物流产、钳刮术等引产方法。临床实际操作中，小剂量药物在终止10～20周妊娠时往往失败，钳刮术创伤大，出血多。水囊引产及利凡诺羊膜腔内注射引产又属瘢痕子宫引产禁忌1。近年来，采用戊酸雌二醇联合米非司酮、米索前列醇，处理瘢痕子宫早中期妊娠引产，取得了良好疗效。

资料与方法

2008年9月～2012年7月收治瘢痕子宫妊娠10～20周且接受药物引产的健康妇女21例，年龄23～35岁，平均29.6岁；剖宫产史两次6例，1次15例，有阴道分娩史3例。经详细询问病史、妇科检查，超声检查排除瘢痕部位胎盘附着及胎盘植入。常规行白带常规、血尿常规、出凝血时间及血小板、肝肾功能、心电图、胸透等检查，均无明显异常，且无使用米非司酮及米索前列醇禁忌证。

治疗方法：全部患者予戊酸雌二醇5mg口服，3次/日至排出胎儿。空腹服米非司酮75mg/日，分2次，连用2天。第3天米索前列醇100μg研成粉末置入阴道后穹隆。用药4小时仍无反应则追加1～2次。用药开始观察用药反应及阴道出血情况，出血多及时处理。

疗效判断标准：①完全流产：应用米索后36小时内妊娠物完全排出，阴道出血少，复查B超示宫内无残留；②不全流产：应用米索前列醇后36小时妊娠物未完全排出，阴道出血持续多于月经量，需行清宫术或36小时后超声示宫内残留，需行清宫术；③失败：应用米索前列醇后36小时无妊娠物排出，阴道出血少。复查超声示宫内妊娠物存在，需改用其他方法。

结果

应用米索前列醇4小时内妊娠物排出1例（4.76%）。应用米索前列醇9小时内妊娠物排出6例（28.5%），应用米索前列醇24小时内妊娠物排出11例（52.3%），36小时内排出17例（80.9%）。失败4例，改用其他方法成功。

流产情况：完全流产14例（66.6%）。不全流产3例（14.2%）。失败4例（19%）。

出血情况及清宫情况：出血多在50～200ml。有2例发生胎盘早剥致产时、产后出血，行输血治疗后痊愈。对不全流产者行清宫术，清宫后阴道出血少，持续时间在1周内。无1例宫颈裂伤及子宫破裂发生。

不良反应：本组发生恶心5例，无呕吐。余无不良反应。

讨论

妊娠10～20周介于早中孕之间，子宫增大，此期胎儿骨骼已形成，临床行人工流产术孕周较大，行引产术孕周较小。小剂量药物引流产成功率低，单纯行钳夹术，由于宫颈扩张欠佳，胎盘附着牢固，手术操作难度大。且子宫瘢痕部位薄弱，易致宫颈裂伤、子宫穿孔、子宫破裂等严重并发症。

米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，同时具有抗糖皮质激素的活性，而没有孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，与孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍。主要作用于子宫内膜受体，能与内源性孕酮受体竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用。孕激素水平下降，导致蜕膜和绒毛变性、坏死、出血，阻止胚胎发育，使胚胎游离排出。米非司酮可使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张。米非司酮还可影响妊娠蜕膜组织中前列腺素的代谢，即减少蜕膜等组织中的前列腺素脱氢酶合成，抑制其活性，减少内源性前列腺素代谢，从而使子宫局部的前列腺素水平显著升高，发生宫缩，有利于孕产物排出2。

米索前列醇已被广泛用于终止早、中、晚期妊娠，具有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，其作用机制是促使宫颈胶原分解从而使宫颈软化，宫口扩张；同时又可使子宫兴奋和收缩。米索前列醇的双重作用引起类似正常分娩时的高频率、高幅度和有节律的宫缩，使妊娠物排出，从而达到引产的目的。

戊酸雌二醇是雌激素类药物，每片含戊酸雌二醇1mg。戊酸雌二醇为天然雌激素，与人体自身的雌激素结构相同，吸收好，不良反应小。补充适量雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素的敏感性，有利于蜕膜的剥脱和排出，同时雌激素能提高子宫内膜雌、孕激素受体的表达，从而有助于促进子宫内膜的修复，缩短出血时间。

联合应用戊酸雌二醇与米非司酮和米索前列醇，克服以往的终止中期妊娠方法的弊端。结果表明，戊酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇终止10～20周瘢痕子宫妊娠疗效较好，该法有胃肠道不良反应轻、引产时间短、出血量少、组织残留率低、并发症少、成功率高等特点，是一种简使、安全、有效的方法，值得临床推广应用。

参考文献

1刘新民，郎景和，主编.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，2008：1032-1034.

2张惜阴，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2007：1023.