糖尿病并发低血糖昏迷诊治体会

关键词 糖尿病 低血糖昏迷 体会

由于糖尿病发病率逐年增加，已成为老年常见病、多发病之一，糖尿病并发低血糖昏迷易被误诊，严重低血糖如超过6小时可使脑细胞产生不可逆损害，甚至是死亡。在临床上，如何早期诊断，合理处理是抢救成功的关键。

1 病例资料

1.1 病例一 男患者，71岁，因不省人事6小时，急诊入院。入院时：体温36℃、呼吸24次／分，心率98次／分，血压90／60mmHg。呈深昏迷。急检血糖1.8mmoI／ml。家属代诉，患糖尿病2年，平素自服中药，因近期血糖控制不理想，于3日前，加服消渴丸(量不详)，6小时之前昏睡不醒，直至昏迷。入院后虽经积极抢救，5天后死亡。

1.2 病例二 男患者，62岁，患糖尿病9年，因并发糖尿病肾病，肾功能不全，脑梗塞，接受胰岛素治疗4年，入院前常规用量。入院后，积极治疗糖尿病肾病；脑梗塞，反复出现3次，神志异常，伴有尿失禁，体温36.6℃、呼吸24次／分、脉搏98次／分、血压140／60mmHg，生理反射减弱，病理反射未引出。注射胰岛素以来，未出现过低血糖，因此，未意识到是低血糖症，只注意到肾脏、脑血管系统疾病，第3次发作时，急检血糖2．3mmol／ml，经治疗病情缓解。因有肾功能不全，嘱其减少胰岛素用量，随访1年未复发。

1.3 病例三 女患者，68岁，患糖尿病5年，伴有风心病，接受胰岛素治疗4年，因意识不清4小时入院。入院时：体温36.4℃、呼吸24次／分、脉搏118次／分、血压90／60mmHg，呈深昏迷，呕出胃内容物及痰涎，伴有尿失禁。心率120次／分，房颤节律，未引出病理反射。急检血糖0.85mmoI／ml，立即注射50％葡萄糖60ml后，病人清醒。自述注射胰岛素后忘记进餐了。

2 讨论

2.1 低血糖是一组因多种原因引起血糖浓度过低所致的临床症候群。低血糖患者早期由于中枢神经系统缺乏能量来源，表现为肾上腺素样作用：出汗、心慌、饥饿感、四肢发凉、烦躁、手颤等。此类临床症状，容易被忽视而延误诊断。当血糖＜2.8mmol/ml时，出现中枢神经系统功能障碍临床表现：头痛、视物模糊、精神病样发作、痴呆、昏迷、癫痫发作、局灶神经病变、偏瘫。

2.2 糖尿病并发低血糖昏迷，发病比较突然，一般以昏迷为主要表现，发病至昏迷十几分钟至几小时不等，也可伴有其他临床表现。

2.3 低血糖昏迷在60岁以上的中老年人常易发生。胰岛素注射过量和降糖药使用不当，药后未进食或进食很少，皆可导致低血糖昏迷的发生。由于中老年年龄较大，或由于病程较长，并发症较多，不少病人具有肝肾功能不全，可导致药物半衰期延长，胰岛素降解减慢，同时肝脏的糖原储备减少，故易导致低血糖昏迷。

2.4 滥用药、重复用药也是造成低血糖昏迷原因之一。消渴丸致低血糖昏迷的原因，主要是由于该药所含优降糖，优降糖的降糖作用，是通过与胰岛B细胞膜上的异性受体相结合，促进胰岛素的释放，加强胰岛素与靶细胞的结合，增强葡萄糖的利用等。另外，优降糖的半衰期长，作用长而持久，因此，当其过量就会出现持续的高胰岛素血症，肝脏输出葡萄糖受抑制，造成持久的低血糖症严重而顽固，可持续36小时至7天。因此，治疗要彻底，苏醒后，应坚持治疗3~7天，防止再次陷入昏迷。优降糖致低血糖昏迷的另一个的特点是多见于60岁以上老年人，尤其是肾功能不全者。低血糖症多发于初次用药数天或数周，也可在剂量不变，服药几周甚至几个月后出现，因此，中老年人用此药应特别慎重，尤其对有心、肝、肾脏等的严重并发症者，最好不用。用药要从小剂量开始，增加药量要慎重，每日增加不超过2.5mg，每周增加一次，并对患者进行防治低血糖的教育，注意血糖监测。

2.5 对于糖尿病人，除了研究如何控制高血糖外，对于低血糖的发生必须给予足够的重视。有报道因低血糖不及时纠正，可引起不可逆的低血糖性痴呆症等。给患者增加很大的痛苦和经济负担。

2.6 当糖尿病并发低血糖昏迷患者有心衰、肾衰或其他容量调节功能失调时，抢救过程中使用高渗糖时要慎重。对于比较重的病人，在治疗时要严密观察血清钾的浓度，因为随着葡萄糖的转化，钾离子也随之进入细胞内。

2.7 对于糖尿病患者及其家属要宣传教育，了解低血糖的病因及临床表现，定期复查血糖，一旦出现低血糖的征兆，及时进食和喝果汁、糖水等。严重者，立即送医院急诊。