ERCP技术在胆胰疾病中的应用体会

摘要:目的 探讨ERCP技术在胆胰系统疾病中的应用价值。方法 对2004年7月至2007年2月经ERCP诊治的185例进行回顾性分析。结果 ERCP成功率95.63％，其中胆管结石102例(占55．14%)，恶性胆道狭窄27例(占14．59%)，良性胆道狭窄19例(占10．27％)，急性梗阻性化脓性胆管炎18例(占9．73％)，胆源性胰腺炎10例(占5.41％)，胆道蛔虫7例(占3.78％)，慢性胰腺炎2例(占1．08％)。发生并发症6例(占3．24%)，死亡率为0％。结论 ERCP在多种胆胰疾病的诊治上安全有效，但仍有一定并发症。

关键词 内镜下逆行胰胆管造影术 诊断 治疗 胆道疾病 胰腺疾病

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrogradc cholangi opancreatoy raphg,ERCP)自1968年McCane等首次应用于临床［1］，特别是从1974年在此基础上开展的内镜下括约肌切开术(EST)以来，该技术在胆胰系统疾病中的应用越来越广泛。我院自2004年

7月至2007年2月共施行ERCP185例，报告如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料 男性112例，女性73例，年龄30~82岁，平均58．4岁。主要临床症状有：上腹痛，黄疸，畏寒发热，皮肤搔庠，消瘦等。术前所有患者均行腹部B超，CT或MRI检查，确诊或拟诊胆胰系统疾病无禁忌症者。施行ERCP185例，其中胆管结石102例(占55．14％)，恶性胆道狭窄27例(占14．59%)，良性胆道狭窄19例(占10．27％)，急性梗阻性化脓性胆管炎18例(占9.73％)，胆源性胰腺炎10例(占5．41％)，胆道蛔虫7例(占3．78%)，慢性胰腺炎2例(占1.08％)。

1.2 器械 PENTAX-ED3430K型电子十二指肠镜；ERBE高频电发生器，Cook超滑斑马导丝，Olympus弓状切开刀和针状刀，造影导管，取石网篮，取石球囊，碎石器，鼻胆引流管，塑料内支架，记忆合金金属支架，岛津数字X线机等。

1．3 方法 患者禁饮禁食6小时以上，术前肌注哌替啶50mg，阿托品0.5mg，山莨菪碱10mg，取左侧卧位或俯卧位，内镜进入十二指肠降段后，拉直镜身，摆正位置，用造影导管或弓状切开刀进行选择性插管，困难时插管辅以超滑斑马导丝。以镜身直径为标准测量，结石直径>1．5cm为大结石，先行碎石再取石，结石直径

2 结果

本组185例共进行ERCP243次，其中二次ERCP42例，三次ERCP8例。治疗性ERCP238次(占97．94％)。102例胆管结石中，大结石27例，多发性结石59例：结石取净88例，一次取净70例(占79．55％)，二次取净18例，碎石后取石27例，网篮加球囊取石52例。14例因结石巨大，数量多难以取净者，行鼻胆管引流术(ENBD)后转外科手术。

全组共行鼻胆管引流术118例(占63．78％)，塑料支架内引流术(ERBD)33例(占17．83％)，金属支架内引流18例(占9．73％)。7例胆道蛔虫取虫术全部成功。185例ERCP成功179例(占96．77％)，失败6例(占3．24％)。

本组共发生并发症6例，发生率3．24％。其中轻型胰腺炎3例，经内科综合治疗痊愈；局部出血3例，经镜下止血及对症治疗痊愈；全组无严重并发症，死亡率为0％。

3 讨论

ERCP最初主要用于胆胰疾病的诊断，1974年首次进行EST以来，治疗性ERCP的适应症范围不断扩大，随着操作技术的提高及配件的改进，该技术的安全性也得以提高，美国消化内镜学会在2005年的ERCP应用指南中明确了ERCP是目前治疗胆胰疾病的一项主要手段［2］。由于并发症较高，诊断性ERCP逐渐被磁共振胆胰管成像术取代［3］。本组治疗性ERCP占97．94％，185例中成功率96．77％，并发症率3．24%，显示了较好的临床疗效。

胆管结石是胆道疾病中最常见的一种，经内镜处理胆管结石特别是胆囊切除术后胆管残余结石的方法已得到公认。在行取石术前，应准确判断结石的大小及情况，及时使用碎石网篮，以免网篮嵌顿。大结石和多发结石如不能一次取净，可先安置鼻胆管引流，待炎症控制后再行取石。对胆总管结石合并胆囊结石者，先行内镜下取石术，并同时安置鼻胆管转外科行腹腔镜胆囊摘除术。对恶性胆道梗阻，内镜治疗主要为ENBD或ERBD以达到改善临床症状的目的，本组27例行ENBD或ERBD均达到减黄，减轻腹痛，改善肝功能的目的。急性梗阻性化脓性胆管炎大多由胆总管结石引起，ERCP可清除胆管结石，进行引流，降低胆道内压力，并可直接于胆道内给药，具有微创，显效快等优点，能显著降低该病的死亡率。我们认为对急性梗阻性化脓性胆管炎应首选ENBD，ERBD虽具有患者不适感轻，不易脱落等优点，

但需以后再行支架取出，而ENBD可随时检查引流效果，冲洗胆道，造影复查方便，故本组18例全部采用ENBD。对胆道良性狭窄及慢性胰腺炎患者，主要采用胆胰管内支架引流的方法，最长者支架安置超过1年，最短3个月，平均8.7个月，取得了明显疗效。

急性胆源性胰腺炎的首选治疗是内镜下行EST或ENBD。有报道：急诊行ERCP和EST治疗与手术相比，可以明显降低患者的并发症和死亡率［4］。本组10例胆源性胰腺炎行ERCP治疗后，血清淀粉酶水平在24小时～48小时内大幅下降，临床症状明显好转，显示了非常好的疗效。我们掌握的内镜治疗胆源性胰腺炎的预测指标是：①体温≥38℃。②血清胆红素≥37．6mmot／1。③胆管扩张≥1．1Cra。④B超提示胆管结石。4项指标中符合3项及以上的应行急诊ERCP治疗［5］。

本组共发生并发症6例，发生率3．24%，其中胰腺炎3例，发生率1.62％，较文献报道的7％～10％低［6］，其原因可能为本组均采用超滑导丝选择性插管，减少了胰管显形的机会，大量采用了术后ENBD术，以及药物预防，使发生ERCP术后胰腺炎的危险因素降低。3例发生胰腺患者均有胰管显形，且有胆胰管汇流异常，其中1例胆胰管共同通道长达1．5cm。由于采用了各种预防措施，如术前术后使用

抑酸剂，对高危患者使用生长抑素等，故未发生重症胰腺炎。3例局部出血均为渗血较多，行电凝止血及切缘粘膜下注射1：10000肾上腺素盐水等，均顺利止血成功。

ERCP在胆胰疾病的治疗中有独到的价值和优势，但操作难度大，技术及设备配件要求高，并发症发生率仍较高，有的并发症非常严重，故应严格掌握指征，尽量减少纯诊断性ERCP操作，要根据不同的病情和局部解剖形态选用适当的技术和操作方法，尽量减少并发症的发生。

参考文献：

［1］ 李兆申，许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学.上海：第二军医大学出版社，2006,49.

［2］ ASCG guideline:the role of ERCP in diseases of biliary tract and the pancreas.Gastrointest Endosc,2005,(62):1-8.

［3］ Farrell RL,Noonan N,Mahmud N,et al.Potential impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on endoscopic retrograde cholangiopancreatography workload ahd complication rate in patients referred because of abdominal pain.Endoscopy,2001,(33):668-675.

［4］ Neoptolemas JP.Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis.Br J Surg,1993,(80):547-549.

［5］ lsogai M,Yammguchi,Harada T,et al.Cholangitis score:ascoring system to predict severe cholangitis in gallstone pancreatitis.J Hepatobil pancreat Surg,2002,(9):98-100.

［6］ Freeman ML.Adverse outcomes of ERCP.Gastrointest Endosc,2002,56:S273-S282.

［7］ 李益农，陆星华.消化内镜学.第二版.北京：科学出版社,2004,749.