儿童\青少年脊柱侧弯的手法治疗探讨

摘要:本文通过对儿童、青少年脊柱侧弯的病因、分类、临床检查以及防治的分析,针对人体颈椎、胸椎、腰椎及骨盆不同部位解剖结构的特点,探讨了手法及其辅助功能锻炼对颈、胸、腰椎侧弯治疗的操作机理,认为早期手法介入治疗对脊柱侧弯患者尽快改善和康复、减缓侧弯加重趋势、避免脊柱结构性改变,起着很重要的作用。

关键词:儿童、青少年脊柱侧弯　手法治疗

中图分类号　R244.1

文献标识码　B

文章编号　1008-1879(2010)10-0032-02

人体脊柱的功能是支持躯干、保护脊髓、胸腹内脏器官和保持身体的运动平衡。由于直立行走使人类的脊柱有四个生理性的弯曲,颈椎、腰椎向前凸,胸椎、骶椎向后凸,并没有侧方弯曲,各棘突应在颈部棘突至臀沟的连线上。如有部分脊椎持久地偏离脊柱正中线,使脊柱向侧方弯曲呈弧形或S形改变,即为脊柱侧凸。各种因素或疾病使脊柱侧凸时生理性弯曲亦随之发生改变,使人体的生理功能受影响。

1　病因和分类

1.1按解剖结构有无改变分为非结构性和结构性脊柱侧凸。非结构性脊柱侧凸系指脊柱有侧凸但椎体无楔形改变亦无旋转。脊柱侧凸长期发展下去可转变为结构性侧凸,此时椎体可有楔形变并可有骨刺形成。

1.2按病因分类。大多数脊柱侧凸的病因未明称为原发性侧凸,包括幼儿型0-3岁、儿童型4-9岁、青少年型10-25岁。部分侧凸可继发于某种畸形或疾病,称为继发性侧凸。据统计原发性脊柱侧凸占侧凸症的70-80%,幼儿型的因年龄较小身体还在快速发育期,常合并有其他畸形,不适宜手法治疗。儿童型的发病高峰为5-6岁、发病率男女近似。青少年型的在10岁以上发病、12-14岁为发病高峰,女性占大多数。原发性脊柱侧凸的发病原因至今尚未完全明了,如遗传因素、全身骨骼发育生长紊乱、学生长期单侧背书包、坐姿不良、营养障碍等。原发性脊柱侧凸在胸部多数凸向右侧,顶椎以胸8-9为最多,腰部及胸腰部以左凸为多Ⅲ。对于继发性脊柱侧凸多以原发病治疗为主,仅有少部分情况适宜手法调整,如腰椎间盘突出症引发的腰椎侧弯等,但该病在青少年中发病率较低。

2　临床检查和防治

2.1检查。观察颈及骨盆上缘之背脊部皮肤是否有异常,双肩胛、骨盆及双下肢是否对称、是否在同一水平线,各棘突是否在脊柱正中线,向前弯腰时两背可见不等高、腰两侧凹陷深度不等,给予站立位全脊柱正侧位X光检查,正位片可判定原发曲度的范围和程度、是否有代尝、有无椎骨畸形,侧位片可观察脊柱前凸、后凸情况。侧凸角度的测量可用cobb法,方法取侧凸上方最大倾斜椎体上缘平行线和下方最大倾斜椎体下缘水平线,两水平线的垂直线的交角即为cobb角。

2.2防治。脊柱侧弯分手术与非手术治疗,临床认为15度以内的特发性脊柱侧弯可先不予任何治疗,只需每半年作一次X光片检查,如畸形不变或减轻,不需治疗,一年超过5度则需立即开始治疗,30度以上的脊柱侧弯应立即开始治疗,防止形成严重脊柱侧弯,大于50度的脊柱测弯均应手术治疗。非手术疗法常用的有体表电刺激疗法、支具疗法、体操疗法、手法矫正等。本人以为15度以内的侧弯,一旦发现还是尽快配合手法矫正、辅以适当锻炼,以免发现加重之后再去治疗,往往会尚失掉最佳治疗年龄段。

3　手法治疗

以下手法皆以胸椎右凸、腰椎左凸脊柱呈S型侧弯改变为例。

3.1胸段座位旋转扳法:患者座位,医者站在患者后面,左手压住左肩用力向下向前推,右手拉住右肩用力向上向后,两手同时用力作一扭转动作,幅度不宜太大来回扳动反复多次,可观察到右凸的胸椎向中线移动,此手法的目的通过扳动左肩胛内侧肌肉,使之紧张,同时右侧肩胛内侧肌松驰,并配合一定角度的旋转,使右凸的胸椎向左侧旋转、移动。手法勿用猛力、过大幅度的旋转,因胸椎结构较稳定,活动范围较小,以免对患者造成损伤。

3.2俯卧位、沿脊柱两侧用滚法、揉法、弹拨等手法松解脊柱两侧的竖脊肌10分钟左右。然后医者站在床前抓住患者左手向前拉伸1-3分钟,目的使凹侧的肌肉紧张、胸肋上移,牵拉脊柱向中线移动来矫正胸椎右凸,用力宜适度。

3.3俯卧位胸部垫枕医者一手掌根压住胸椎脊柱侧弯的顶椎或侧弯的下交界椎体,向上或向下用力,另一手掌根顶住凸侧的弧形顶点椎体用力向凹侧推顶,两手发力的同时,在纵轴方向上给予相反方向的牵张力。

3.4腰段:站在患者一侧两手交叉,一手掌压住腰骶部向后用力,另一手掌用力向右推顶左侧腰椎的弧形顶点的椎体棘突,同时给以斜向上的牵张力。该手法起到牵拉腰椎、拉宽椎间隙,推顶的力使椎体向右侧移动。手法作用力直接效果明显,患者感觉良好。如伴有腰椎旋转或部分椎体棘突偏歪,可用腰椎=定位侧扳法矫正。儿童型仅有脊柱侧凸改变一般无旋转、棘突偏歪,可避免使用该手法。该病的治疗是一个慢性长期的过程,对青少年患者如经常使用扳法,本人以为会使患者的椎间小关节和周围韧带产生松动,操作不慎或强力扭转,会带来不必要的损伤。

3.5患者腰椎凸向左侧时,一般右侧髂脊会高于左侧,两侧髂脊不在同一水平面,矫正脊柱时必须同时矫正骨盆,医者两手交叉,一手掌根压在髂脊上向后向下用力,另一手掌根顶住凸侧的腰椎棘突向凹侧向上用力推顶,反复数次,用力不宜过猛。

3.6最后让患者双手抓住床头,医者站在床后,双手抓住患者右腿向后用力牵抖数分钟,可使右侧腰背肌紧张,同时可矫正骨盆。

以上手法多用掌根或全掌按压、推顶,较少用拇指或其它指关节。患者多是儿童及青少年,身体正在发育阶段,掌根接触面大、用力比较柔和,避免了指关节的硬推、挤压痛,减少了因手法操作生硬给患者带来的不适。

4　辅助锻炼治疗

4.1青少年患者病史长者颈椎会有代偿性侧弯,可给予颈椎牵引,每日1-2次,牵引重量根据年龄1-4公斤,每次30分钟,不可过重。

4.2年龄偏大的患者可给予腰椎牵引20-30分钟,15-20公斤,牵拉力不可过大,年龄小者,机械骨盆牵引不太适合,有条件者可头下脚上倒立悬挂,靠患者自身重力牵引,可同时起到矫正颈、胸、腰段脊柱,这是一个很好的选择,患者平时可在家长的督促下进行双手拉单杠双足离地悬吊锻炼。

4.3对于胸椎脊柱侧弯的锻炼可让患者仰卧床上,让患者凸侧的手提1-2公斤的重物,在身体一侧,作上举活动,腰段的脊柱侧弯让患者凸侧下肢在踝部负荷1-2公斤重物情况下作直腿抬高活动,其目的在于,当患侧上肢活动时,将带动患侧肩胛带肌及凸侧椎旁肌活动,患侧下肢凸侧活动时将带动患侧骨盆带的肌肉及凸侧椎旁肌活动,而由于卧位,身体重力抵消在床板上,故凸侧肌肉收缩活动时凹侧的拮抗肌无需作平衡收缩,这样每天坚持锻炼,凸侧的肌肉将变得较凹侧强壮有力,躯干两侧的不平衡牵拉,可以达到矫正效果。

5　讨论

脊柱侧弯的患者,由于脊柱两侧的不平衡发育生长,大都会随年龄增加而畸形逐渐加重。初期脊柱本身无结构性的变化,在患者平卧、悬吊时畸形即可消失,病情继续发展,则可成为结构性脊柱侧凸,此时椎体可有楔形变,在凹侧椎体和椎间盘变窄、软组织和韧带均发生挛缩并增厚,在凸侧软组织和韧带则变薄,甚者可形成剃刀背。如畸形严重可引起胸腔和腹腔容量减缩,导致内脏功能障碍,神经根在凸侧可发生牵拉性症状,凹侧可发生压迫性症状,神经根受到刺激,可引起胸和腹部的放射疼痛及腰背痛。因此早期手法介入对患者的康复和改善、减缓加重趋势,避免脊柱结构性改变非常重要,但手法治疗也有适用范围。

根据临床经验手法适用年龄在5-15岁,脊柱无结构性侧凸改变,MRI、X光片示,脊柱无脊髓损害、肿瘤、结核、椎体发育畸形等其它病变,脊柱侧弯角度小于30度,精神发育良好,无其它内脏系统的病变,则手法治疗效果良好。患者16岁以上骨骼已经发育基本成熟,病史发展较长,脊柱已有轻微的结构性改变。X光片早期可发现多在腰3或腰4处椎体凹侧轻度楔形变,这时手法治疗效果已不理想。

由于脊柱各关节段结构的差异,颈椎关节面接近水平,所以能做屈伸、侧弯、旋转等大幅度的运动,胸椎小关节面呈额状,加上胸廓的固定作用,所以只可做侧屈、旋转、和少许屈伸运动,腰椎的关节面与水平面呈90度,与额状呈45度,对腰椎旋转有限制,有利于做屈伸和侧屈运动。故颈腰的侧弯矫正较容易些,胸椎手法治疗相对较难,宜多配合悬吊、锻炼、支架固定等。

脊柱侧弯的治疗并不是短时间内可以矫正过来的,需要患者坚持配合,持之以恒的锻炼,手法的治疗,开始一周3-5次,以后逐渐一周一次,或半月一次,年龄偏小的儿童,可教给其父母一些简易的矫正手法,由其家长在家协助治疗,督促训练,定期到医院随诊。本人认为早期手法治疗对脊柱侧弯患者的康复起到非常重要的作用。