社会医疗保险的特征范文

社会医疗保险的特征篇1

一、医疗保险基金的构成。医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗救助基金、单位补充医疗保险基金、特殊人员专项医疗基金、公务员医疗补助基金、医疗风险调节基金。

基本医疗保险基金及大病医疗救助基金由用人单位和劳动者个人缴纳，基本医疗保险个人帐户属劳动者个人所有，基本医疗保险统筹基金由统筹范围内全体参保职工统筹使用，大病医疗救助基金由所有参加者统筹使用；单位补充医疗保险一般由单位缴纳，医疗保险管理部门为其建立单位医疗账户，由参保单位内部职工统筹使用；特殊人员专项医疗基金一般由用人单位及国家财政共同负担，在特殊人群内部统筹使用；公务员医疗补助基金除划入公务员个人账户外，由全体公务员统筹使用；医疗风险调节基金一方面按年度从基本医疗保险统筹基金中提取，一方面接受国家财政拨款，主要用于低御流行病、瘟疫等灾害性医疗风险。

二、医疗保险基金征集政策。基本医疗保险基金的征集一般以参保职工的工资总额为基数乘以一定比例作为月应缴额，为了体现社会保障基金的再分配特性，可设最低及最高缴费工资。由于不同年龄段劳动者医疗消费需求不同，且对社会的累计贡献也不同，因此需将基本医疗保险的“统账比例”按参保职工年龄分段设置。不同年龄段“统账比例”的确定主要应根据当地卫生部门对人均医疗消费年龄分布的统计；基本医疗保险缴费比例的确定，按照“收支平衡、略有结余”的原则而定。

三、医疗保险基金给付政策。医疗保险基金的给付是医疗保险制度实施的一个重要环节，各种不同医疗保险基金均应具有明确、具体的给付条件和给付金额计算办法。

给付条件及给付方法往往与诸多因素有关，如医疗消费类别(门诊、住院、特定病种、药店购药)、医疗消费金额与年度累计金额、其它基金累计已支付金额等。

给付方法对于个人帐户而言一般限定在余额之内支付，对于统筹基金及大病救助基金而言一般在个人支付门槛之上分段按比例支付。

四、定点医疗机构与定点零售药店的管理。医疗保险方案应及定点医疗机构对定点零售药店资格认定、考核与医疗保险基金结算办法做出明确具体的规定。

五、医疗保险方案的调整。可根据上年度医疗保险各项基金的收支情况按“以收定支、以支定筹、收支平衡、略有结余”的原则，对医疗保险基金征集、给付政策参数进行调整。调整时一定要分析清楚影响医疗保险基金运作结果的关键因素所在，确定要调整的政策参数，按照医疗保险基金运行的数学模型，通过测算确定待调整参数的数值。

社会医疗保险的特征篇2

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：

一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。

二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。

三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。

四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。

城镇职工基本医疗保险业务管理规定

为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。

一、登记与缴费核定

（一）受理缴费单位（或个人）填的的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证，负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。

（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。

（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。

（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。

（五）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。

（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。

（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

（八）由税务机关征收基本医疗保险的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。

二、费用征集

（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况，并与缴费单位建立固定业务联系。

（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。

（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。

（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。

（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，等补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。

（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。

三、费用记录处理

（一）根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。

（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。

（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。

（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。

（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。

（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。

（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析，按规定及时向上级社会保险经办机构报送。

（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。

四、待遇审核

（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。

（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。

（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。

（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。

（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。

（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。

（八）按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。

五、待遇支付

（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇资料，编制人员名册与台帐或数据库。

（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。

根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。

（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。

（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。

六、基金会计核算与财务管理

（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户，收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。

（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。

（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。

（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。

（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证，保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。

（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。

（七）指导和监督费用征集、费用记录和处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。

（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。

（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。

（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。

（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。

附件：1.城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）

2.缴费单位基础档案资料主要项目（略）

3.缴费个人基础档案资料主要项目（略）

社会医疗保险的特征篇3

为建立覆盖城乡职工和居民的社会保险制度体系，全面提高社会保障水平，根据国家有关政策，现就进一步完善我市社会保险制度提出如下意见：

一、建立覆盖城乡职工和农村居民的基本养老保险制度

（一）调整完善城镇企业职工基本养老保险政策。根据《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（2007年市人民政府令第117号），城镇各类企业及其职工都应按时足额缴费，参加基本养老保险。企业按照职工个人缴费基数之和的20%、职工个人按照工资的8%缴纳基本养老保险费。职工退休时缴费满15年的，按月领取基本养老金。

对*年底以前在国有、城镇集体企业工作，因个人原因连续工龄中断，尚未达到国家法定退休年龄的人员，按照历年社会保险最低缴费基数和缴费费率，补缴养老保险费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。

对已经达到国家法定退休年龄，缴费满10年但不满15年的人员，可延长缴费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。

（二）调整完善自收自支事业单位职工基本养老保险政策。根据《*市自收自支事业单位工作人员养老保险暂行办法》及有关规定，将自收自支事业单位和机关事业单位合同制工人缴纳养老保险费的费率由27%调整为33%，其中单位缴费费率由22%调整为25%，个人缴费费率由5%调整为8%。最低缴费基数为参保职工本人档案工资，本人实际工资低于档案工资的，以本人档案工资为准。

（三）调整完善被征地农民社会养老保障政策。根据《*市被征地农民社会保障试行办法》，依法被征用土地的农民应全部纳入保障范围。根据本市经济社会发展情况，在征地参保人员范围内，对同期参保、享受待遇不同的人员养老金标准适时进行调整，所需资金在征地参保人员的养老保险基金列支。征地养老人员的养老保障待遇调整，由区县人民政府根据实际情况确定，报市劳动保障部门和市财政部门备案，所需资金在征地养老人员养老保障基金列支。

征地参保人员在领取养老金前死亡的，其用土地补偿费和安置补助费缴纳的全部养老保险费，一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。

征地参保人员和征地养老人员在领取养老金期间死亡，已领取的养老金未超过本人用土地补偿费和安置补助费缴纳的养老保险费的，差额部分一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。

（四）调整完善农民工养老保险政策。根据国家规定和我市城镇企业职工养老保险条例，凡与城镇各类企业建立劳动关系的农民工，都应参加基本养老保险，按照规定的标准缴费，享受相应待遇。

（五）建立农村社会基本养老保障制度。根据《*市农村社会基本养老保障暂行办法》，建立农村社会基本养老保障制度，将农村各类经济组织及其从业人员和农村居民纳入保障范围。

1.建立农村企业和农籍职工基本养老保险制度。农村企业及其农籍职工以本市上年职工月平均工资为缴费基数，用人单位按照6％、职工本人按照2％的费率缴纳基本养老保险费；缴费满15年的农籍职工，从男年满60周岁、女年满50周岁的次月起，按月领取基本养老金。

2.建立农村居民基本养老保险制度。农村居民基本养老保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴。农村居民基本养老保险缴费标准根据预期的待遇水平确定，待遇水平不低于领取时本市农村最低生活保障指导线，缴费标准随待遇水平的提高进行调整。市和区县按照规定标准对农村居民参加基本养老保险给予补贴。

3.建立农村老年人基本生活费补助制度。*年底前年满60周岁、具有本市农业户籍、在本市居住满20年、无固定收入的老年人，按规定享受农村老年人基本生活费补助待遇。补助资金由市和区县按照规定标准筹集，确保发放。在《*市农村社会基本养老保障暂行办法》实施前，已经建立农村老年人基本生活费补助制度的区县，凡超过该办法规定补助标准的，仍按原标准执行。

（六）建立外国人和台港澳人员基本养老保险制度。已按规定领取就业证、与本市用人单位建立劳动关系、未达到法定退休年龄的外国人和台港澳人员(以下简称外国人和台港澳人员)，可按照《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》，参加基本养老保险，享受与城镇职工同等的基本养老保险待遇。

二、建立和完善覆盖城乡职工和居民的基本医疗保险制度

（一）调整完善城镇职工基本医疗保险政策。根据《*市城镇职工基本医疗保险规定》，本市城镇各类用人单位及其职工应当参加城镇职工基本医疗保险。

参加统账结合基本医疗保险的，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%、职工按照本人上年度月平均工资2%的费率缴纳基本医疗保险费；用人单位同时应按照1%的费率缴纳门（急）诊大额医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇和门（急）诊大额医疗费补助待遇。

参加大病统筹基本医疗保险的，用人单位应当按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。参加城镇个人基本医疗保险的，个人应当按规定以全市职工月平均工资为基数，按照6.3%的费率缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。

调整完善大额医疗费救助政策。*年，将在职职工大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到150元，将退休人员大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到160元。将大额医疗费救助最高支付限额由20万元提高到25万元。以后年度大额医疗费救助筹资标准和救助标准，根据实际情况适时进行调整。

调整完善退休人员基本医疗保险个人账户注资政策。按照退休人员的不同年龄段，分别确定不同的个人账户注资标准。不满70周岁的退休人员全年注资480元，满70周岁的退休人员全年注资600元，建国前参加革命工作的老工人全年注资720元。退休人员基本医疗保险个人账户注资标准根据基金运行情况适时调整。

（二）调整完善公务员基本医疗保险政策。从*年7月开始，公务员医疗补助经费由单位管理改为全市统一管理，建立公务员医疗补助社会统筹基金。公务员医疗补助经费仍按现行财政管理体制，由市和区县分别筹集。筹资标准为市财政部门、市劳动保障部门核定缴费基数的5%。社会保险经办机构对公务员医疗补助社会统筹基金实行单独列账，独立核算，统一经办。公务员住院医疗、门诊特殊病医疗和大额医疗费救助补助标准，公务员发生的门(急)诊医疗补助标准和起付标准均执行《*市国家公务员医疗补助暂行办法》规定的标准。

（三）调整完善农民工医疗保险政策。根据《*市农民工医疗保险办法》，用人单位以上年度全市职工月平均工资的60%为基数，按照3.5%的费率缴纳基本医疗保险费。农民工个人不缴费，按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇及大额医疗费救助待遇。

（四）建立城镇居民基本医疗保险制度。根据《*市城镇居民基本医疗保险暂行规定》，从*年1月开始，建立城镇居民基本医疗保险制度，将学生儿童、无劳动能力的城镇居民和无养老金保障的老年人纳入保障范围。城镇居民按照规定的标准缴纳医疗保险费。对于领取城镇居民最低生活保障金、重度残疾、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府全额补助。参保人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。

（五）建立农村企业及农籍职工大病统筹医疗保险制度。农村企业应当按照本市有关规定参加大病统筹医疗保险，企业按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险和大额医疗费救助待遇。

（六）建立外国人和台港澳人员基本医疗保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工基本医疗保险规定》参加城镇职工基本医疗保险，享受与城镇职工同等的基本医疗保险待遇。

（七）完善新型农村合作医疗制度。根据《*市新型农村合作医疗管理办法》及有关规定，推进实施新型农村合作医疗制度。农村居民按照规定的标准缴费，政府按照规定给予补贴；农村居民患病就医按照规定享受医疗补助待遇。

三、建立覆盖城乡职工的失业保险制度

将失业保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市失业保险条例》，城乡各类企业和用人单位按照单位工资总额的2%、职工按照本人工资的1%分别缴纳失业保险费。职工失业后，按照规定领取失业保险金，并享受医疗补助、丧葬补助等待遇。

建立外国人和台港澳人员失业保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市失业保险条例》参加失业保险，享受与城镇职工同等的失业保险待遇。

四、建立覆盖城乡职工的工伤保险制度

将工伤保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。根据《*市工伤保险若干规定》，城乡各类企业和用人单位以单位工资总额为基数缴纳工伤保险费，初次缴费的，按0.5%、1%、2%的行业基准费率确定缴费费率，以后由社会保险经办机构根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况调整确定基准费率，职工个人不缴费。职工发生工伤后，按照规定享受工伤保险待遇。

建立外国人和台港澳人员工伤保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市工伤保险若干规定》参加工伤保险，享受与城镇职工同等的工伤保险待遇。

五、建立覆盖城乡职工的生育保险制度

将生育保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市城镇职工生育保险规定》，城乡各类企业和用人单位按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费，职工个人不缴费。职工享受规定的生育保险待遇。

建立外国人和台港澳人员生育保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工生育保险规定》参加生育保险，享受与城镇职工同等的生育保险待遇。

六、建立目标考核制度

将城镇职工养老保险覆盖人数作为经济社会发展的重要考核内容，纳入区县人民政府考核指标，实施参保扩面考核通报制度。按照国家统一部署，做好*年至*年企业退休人员基本养老金调整工作。继续搞好做实基本养老保险个人账户工作，按照国家规定投资运营，实现保值增值。

社会医疗保险的特征篇4

一、本年度工作安排

一季度：

1、完成征收城乡居民基本医疗保险工作，医疗保险盖章工作完成80%。

2、城乡居民社会养老保险征收任务完成50%。

3、小额保险征收任务完成60%。

4、完成其他劳动保障临时工作。

二季度：

1、城乡居民社会养老保险征收任务完成70%，完成城乡居民社会养老保险领待人员验证工作，开展养老保险整改试点工作。

2、完成小额保险征收工作。

3、完成医疗保险盖章工作。

4、完成其他劳动保障临时工作。

三季度：

1、城乡居民社会养老保险征收任务完成90%，完成养老保险整改工作。

2、开展惠民政策宣传工作。

3、完成其他劳动保障临时工作。

四季度：

1、完成城乡居民社会养老保险征收任务。

2、开展医疗保险政策宣传工作，对2017年医疗保险征收工作作准备。

3、完成职工医疗保险、养老保险缴费工作。

4、完成其他劳动保障临时工作

5、对照目标考核标准对各项劳动保障工作进行完善，对各项工作进行总结。

二、特色工作亮点

（一）加大宣传力度，提高参保率

加大对城乡居民社会养老保险适龄参保对象的宣传，特别是加大对45周岁以下人员的宣传力度，帮助城乡居民算经济账、算明白账，对45周岁以上人员，进行逐步排查，提高参保率。紧抓春节外出务工人员返乡的有利时机，进一步加大政策宣传力度，组织乡、村、组三级干部，深入田间地头、居民家中，耐心细致地向群众讲解城乡居保的政策，使群众真正弄明白为什么要参保，给群众讲清按时缴费即可享受政府补贴以及多缴多得、长缴多得的好处,鼓励、引导群众积极参（续）保缴费，保障按时批量代扣。

（二）规范城乡居民医疗保险收费工作

村（居）基层干部代收医疗保险保费后，先到农合办核对人员信息，核对好信息出具统一格式的缴费单后，到财政所交费后再录入医保系统。

（三）开展养老保险整改试点工作

社会医疗保险的特征篇5

一、建立被征地农民生产生活保障制度

1.保障对象。征地时享有农村集体土地承包权的在册农业人口，包括城市规划区内被征地农民和城市规划区外被征地农民，即在城市规划区内(含县城、镇政府所在地)因征地失去二分之一以上农用地的人员；在城市规划区外经依法批准征收或征用土地后，被征地农户人均耕地面积低于所在县(市、区)农业人口人均耕地面积的三分之一的人员。被征地农民社会保障对象的具体名单，经集体经济组织成员的村民代表大会讨论，由村委会报镇(乡)人民政府，核准并公告7天后，报县(市、区)劳动保障行政部门备案。

2.保障原则。坚持缴费及保障水平与经济社会发展水平相适应；个人缴费、集体补助和政府扶持相结合；权利和义务相统一；低起点、广覆盖、多层次；农村社会保险制度与城镇社会保险制度双轨运行、逐步并轨；被征地农民的基本养老保险制度实行完全积累个人账户模式，实行统账结合模式的地区，应逐步向个人账户模式过渡；按不同年龄段分别实行培训就业保障、养老保险和福利保障等多种保障方式。

3.保障方式。对16周岁以上、35周岁以下的被征地农民，采取培训就业保障方式为主。对年满35周岁以上、59周岁以下的、未参加城镇职工基本养老保险的被征地农民，应当参加被征地农民基本养老保险。对被征地农民基本养老保险制度实施时年满60周岁的被征地农民，纳入养老补助保障范围，对其实行“老年生活津贴”的养老补助政策，按月发放，直至终老。

4.保障资金。按照政府、集体、个人三方合理负担原则筹集费用，个人按一定比例缴纳，其余部分由集体经济缴纳和当地政府补助。其中，个人领取的征地安置补偿费、集体土地使用权流转分配收益、集体经济股权分红等应优先用于缴纳被征地农民基本养老保险费个人部分，以上收入不足以抵缴的，也可以用个人的其他收入缴纳。集体承担部分由村民代表大会讨论决定，从征地补偿和规定比例的集体建设用地使用权流转收益或集体资产经营收益中列支。政府补助部分，可以从当地政府国有土地使用权出让收入中安排。发放“老年生活津贴”所需资金，从依法批准提高的安置补助费和用于被征地农民的土地补偿费中统一安排，两项费用尚不足以支付的，由当地政府从国有土地有偿使用收入中解决。

5.培训就业保障。以16周岁以上、35周岁以下的被征地农民为培训就业的重点对象。对城市规划区内的被征地农民，要纳入公共就业服务体系和城镇失业登记管理制度，享受与城镇居民统一的公共就业服务和相关培训扶持政策。对城市规划区外的被征地农民，将符合培训准入条件的农村青年统一纳入“百万农村青年技能培训工程”和职业技能培训就业计划，开展实用性职业技能培训，促进其向非农产业转移和在城镇稳定就业，就业后按规定参加城镇职工社会保险制度。鼓励被征地农民自谋职业或自主创业，在劳动年龄段内尚未就业且有就业愿望的，可享受促进就业再就业的相关扶持政策，并按自愿原则参加被征地农民的基本养老保险制度。

6.留用地保障。今后征收土地，征地单位要留出或划出实际征地面积的10％—15％用于被征地集体作生产发展用地。在城市规划区内的留用地应依法办理将其变为国有建设用地的有关手续。留用地转为国有建设用地或集体用地的费用纳入征地单位的预算成本。

二、建立城镇居民基本医疗保险制度

1.保障对象。城镇居民基本医疗保险的范围是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本省各统筹地区城镇户籍居民。包括未成年人(未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生)，18周岁及以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。有条件的地区，农村户籍居民可以与城镇户籍居民实行统一的居民基本医疗保险。

2.待遇水平。城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，着眼于保障基本的医疗需求，重点解决参保人员在保险期限内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。最高支付限额设定在上年度所在统筹地区在岗职工平均工资的2倍左右。起付标准以上部分的医疗费用，医疗保险基金的支付比例按连续缴费时间设定在40％—60％之间。有条件的地区，在建立城镇居民基本医疗保险的同时，可设立社区门诊医疗统筹。社区门诊医疗统筹具体的筹资标准和保障水平由各统筹地区确定。鼓励有条件的居民购买商业医疗保险作为补充，用于补偿城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。

3.筹资水平。各地要根据实际，合理确定城镇居民基本医疗保险筹资水平。具体缴费标准由所在统筹地区人民政府确定，并报送省劳动保障部门和省财政部门审定后实施。

4.缴费方式。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，各级财政给予适当补助。用人单位应对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予补助。一次性领取征地补偿金的被征地农民，可以参保当年缴费标准为基数，一次性预缴基本医疗保险费若干年，并享受相应年限的医疗保险待遇，享受年限期满后，继续按期缴费参保。大中专及技校学生以学校为单位缴费，其他符合参保条件的居民以家庭为单位全员缴费。城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

5.财政支持机制。各级政府要建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制。城镇居民参加基本医疗保险，原则上由财政按人均每年不低于50元的标准给予补助，省财政对东西两翼和粤北山区(含恩平市)城镇居民参加基本医疗保险，按实际参保人数人均每年35元标准给予补助，所在市、县、乡镇(街道)三级财政按每人每年不低于15元给予补助。对属于低保对象或重度残疾的家庭成员和低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由当地社会医疗救助基金承担。

6.管理服务。城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门或地税部门负责征收，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定管理。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。街道(乡镇)社区劳动保障事务所负责具体办理辖区内居民参保资格认证、协助参保登记和业务咨询工作。利用银行、邮政储蓄等社会窗口，委托办理缴费手续。

三、解决困难企业退休人员基本医疗保险问题

1.参保对象。困难企业退休人员指我省关闭、破产、解散的国有和县级以上集体企业的退休人员。各地应于*年底前将困难企业退休人员全部纳入基本医疗保险范围。对不同时期困难企业退休人员，采取分类纳入基本医疗保险的办法。

2.参保方式。困难企业退休人员按属地管理的原则参加当地城镇职工基本医疗保险。筹资确有困难的地区，可通过建立保障门诊特定病种和住院为主的医疗保险社会统筹办法，不建个人账户，优先解决困难企业退休人员住院和大病医疗保障问题。

3.分类纳入。一是对当地城镇职工基本医疗保险制度实施以前困难企业移交社会管理的退休人员，凡已在社会保险经办机构领取长期养老金，并在本意见下发之日尚未参加基本医疗保险的，由政府给予资助，在*年底前全部纳入城镇职工基本医疗保险范围。二是对当地城镇职工基本医疗保险制度实施以后至*年12月31日困难企业移交社会管理的退休人员，凡已在社会保险经办机构领取长期养老金并在本意见下发之日尚未参加基本医疗保险的，其参加基本医疗保险费用原则上从企业资产变现中解决，企业资产变现不足的，由企业主管部门统筹解决；企业主管部门统筹确有困难的，经同级人民政府批准，符合条件的由政府给予资助，帮助其参加基本医疗保险。三是对*年12月31日以后破产、关闭、解散的企业，按照《中共*省委办公厅、*省人民政府办公厅关于进一步促进劳动关系和谐稳定的意见》(粤办发〔*〕26号)相关规定执行。

4.缴费办法和资金来源。各地要根据本地的经济和医疗消费水平，合理确定困难企业退休人员参加基本医疗保险的缴费标准。符合上述政府资助条件的退休人员参加城镇职工基本医疗保险，以所在统筹地区*年参保退休人员人均医疗费支出为基数，一次性计算10年，所需资金由各级财政、医疗保险基金承担。其中对东西两翼和粤北山区(含恩平市)，原则上由省财政负担25％，市、县财政负担25％，统筹地区医疗保险基金负担50％。10年后的医疗费用支出，通过扩大覆盖面和发挥各地医疗保险统筹基金结余的调剂保障功能解决。省级财政补助资金在东西两翼和粤北山区(含恩平市)困难企业退休人员纳入当地医疗保险统筹且市、县财政补助资金安排到位后，再安排下拨。

四、提高企业退休人员养老保险待遇

1.稳步提高企业退休人员基本养老金。按照国家和省有关政策，不断完善企业职工基本养老保险制度，逐步提高企业退休人员基本养老金水平。*年，采用普遍调整与政策倾斜调整、定额调整与缴费年限补贴相结合的办法，适当提高企业退休人员基本养老金水平，重点对建国前参加革命工作的老工人、具有高级职称的企业退休科技人员以及80周岁以上人员予以倾斜。通过调整，全省企业退休人员基本养老金月人均增加120元左右、月人均基本养老金达到1000元以上(其中欠发达地区不低于450元)，保证广大企业退休人员共享经济社会发展成果。

2.逐步完善基本养老金正常调整机制。按照普遍调整与政策倾斜调整相结合的原则，参照在岗职工工资增长和物价指数的变动情况，建立健全统一规范的基本养老金正常调整机制，逐步缩小不同地区和不同人员之间的养老金差距。2008年至2010年，连续三年提高企业退休人员基本养老金，提高幅度高于前三年的水平。

3.多渠道提高企业退休人员养老待遇总体水平。各级党委、政府要高度重视企业离退休人员基本养老金发放工作，进一步完善各项政策和工作机制，确保按时足额发放。对基本养老保险基金出现的缺口，各级财政要及时调整支出结构，加以弥补。加快企业年金制度建设，大力发展商业保险，构建多层次养老保障体系，着力提高企业离退休人员养老待遇总体水平。

五、解决农垦企业职工养老保险问题

1.逐步提高农垦企业离退休人员基本养老金标准。从*年7月起，农垦企业离退休人员基本养老金按照全省统一政策和标准实施调整，确保离退休人员基本养老金逐步提高。

2.着力解决农垦企业养老保险基金缺口。*和*社保年度出现的基金缺口，省财政在原基数的基础上再增加补助6000万元(即每年专项补助11066万元)；省农垦总局在原基数上再增加安排2000万元(即每年11066万元，含中央财政专项补助4000万元)；省级养老保险调剂金每年在原基数上再增加调剂3000万元(即每年专项调剂8066万元)，各项资金落实到位后仍有缺口的，由省级养老保险调剂金安排解决。今后，继续按照“尊重历史、实事求是、多方筹资、确保稳定”的原则，建立多种渠道、多方筹资解决农垦企业养老保险基金缺口的长效机制。

3.确保按时足额发放。各级政府、各有关部门和单位要切实负起责任，认真做好扩面征缴和基本养老金发放工作，努力实现全省农垦企业职工应保尽保，确保缴费水平不降低，确保资金落实到位，确保基本养老金按时足额发放，确保垦区和谐稳定。

六、解决华侨农场职工生产生活保障突出问题

1.加快归难侨的危房改造。中央和地方政府按每户不少于1.5万元的标准对归难侨的危房改造给予补助，力争用三年左右时间，完成全省华侨农场归难侨1.69万户危房改造任务。

2.加强公共基础设施建设。各级政府要把华侨农场的公共基础设施建设纳入各行业中长期规划统筹安排。其中，17个困难华侨农场的交通、水利、电力、教育、卫生、广播电视等公共基础设施建设，纳入扶持欠发达地区发展政策的实施范围。

3.完善养老和医疗保险。按照属地管理原则，组织归难侨、职工及退休人员参加城镇基本养老保险和统账结合的城镇职工基本医疗保险，或单建统筹的住院基本医疗保险。各级政府要积极筹措资金，对华侨农场中困难群体和困难地区的基本养老和医疗保险给予适当补助。安排好中央专项补助资金。

4.妥善处置历史债务。对华侨农场因分离办社会职能等所形成的非金融债务，包括历年拖欠职工工资、离退休金、职工及离退休人员医疗费等，从*年起三年内分期分批解决，省财政对17个困难华侨农场历年拖欠款的缺口资金，给予适当补助。稳妥处理华侨农场职工的劳动关系。

5.做好土地确权登记发证和开发利用管理工作。土地确权登记发证所需工作经费，由中央、省、市、县和华侨农场共同负担，中央和省级财政给予适当补助。规范华侨农场土地开发利用的管理。省有关部门要对华侨农场新增建设用地指标予以适当倾斜，支持华侨农场开展招商引资和兴办产业转移工业园，以工业化促进经济发展，提高华侨农场职工生活水平。

各有关部门要按照职能分工，切实负起责任，加强协调，密切配合，尽快制定具体实施办法，狠抓各项政策的落实，确保取得实效。

社会医疗保险的特征篇6

第一章 总 则

第二章 医疗保险费征缴

第三章 医疗保险基金管理

第四章 医疗保险待遇

第五章 医疗保险的医疗服务

第六章 医疗保险机构

第七章 法律责任

第八章 附 则

第一章 总 则

第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，遵循国家有关法律、法规的原则，结合海南经济特区实际，制定本条例。

第二条 本条例适用于海南经济特区城镇下列人员：

（一）企业的从业人员；

（二）国家机关、事业单位和社会团体的从业人员；

（三）部队所属用人单位中无军籍的从业人员；

（四）个体经济组织的从业人员。

离休、退休人员适用本条例。

第三条 建立城镇从业人员医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与社会共济医疗帐户（以下简称共济帐户）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。共济帐户的所有权属于参加医疗保险的全体人员。

第四条 医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。

第五条 医疗保险由人民政府强制实施，统一管理。

第二章 医疗保险费征缴

第六条 医疗保险费费率为从业人员本人月工资总额的11％，其中用人单位缴纳10％，从业人员本人缴纳1％。

个体经营者按本人月收入的11％缴纳医疗保险费。

个体经济组织中的受雇人员，其医疗保险费的10％由雇主缴纳，1％由雇员本人缴纳。

缴费工资总额按国家有关规定计算。

第七条 计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月工资总额，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资。

从业人员本人月工资总额低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资60％的，应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第八条 从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第九条 从业人员离休、退休后的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十条 医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当于每月15日前缴纳。从业人员本人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

医疗保险费由社会保障机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向社会保障机构缴纳。

个体经济组织从业人员医疗保险费可以由社会保障机构委托有关管理机构代为征缴。

参加医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照本条例第十九条第一款规定的比例记入从业人员的个人帐户，退休人员由社会保障机构按照本条例第十九条第二款规定的比例，记入其个人帐户，年度结算。

第十一条 用人单位无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为三个月。缓缴期满后应当如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期内，免缴滞纳金。

第十二条 用人单位缴纳的医疗保险费，企业列入管理费用，个体经济组织列入成本，国家机关、事业单位及社会团体从行政事业经费中列支。

用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十三条 用人单位在本条例施行后30日内、取得营业执照或者获准成立后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险登记。

用人单位在招用人员后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险手续。

第十四条 医疗保险实行年检制度。凡未经社会保障机构办理医疗保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由社会保障机构出具的医疗保险关系终结书。

第十五条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的医疗保险费及利息。

第十六条 本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第十七条 提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

第十八条 省人民政府可以根据社会经济发展和医疗费用开支状况，对医疗保险费费率进行调整，并报省人大常委会备案。

第三章 医疗保险基金管理

第十九条 从业人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资总额的下列比例记入：40岁以下的，按4％记入；41岁至50岁的，按5％记入；51岁以上的，按6％记入。

退休人员的个人帐户按本人养老金总额8％记入。

第二十条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金和按规定提取管理费后，记入共济帐户。

共济帐户用于：

（一）离休人员的医疗费；

（二）从业人员、退休人员按本条例规定应当由共济帐户支付的医疗费；

（三）特殊困难人员的医疗补助。

第二十一条 个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十二条 用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十三条 医疗保险基金由社会保障机构统一管理，专款专用，不得挪作他用。

第二十四条 离休人员的医疗费 ，按上年度离休人员人均实际医疗费支出金额建立专户，实行单列。不足支付时，由财政负担。

第二十五条 社会保障机构有权核查个人帐户的有关情况，用人单位和从业人员、退休人员应当予以配合。

从业人员、离休退休人员有权查询医疗保险有关情况，社会保障机构和用人单位应当提供有关资料。

第二十六条 从业人员迁离本经济特区时，个人帐户的资金余额退还本人，在本经济特区内流动时，个人帐户资金余额应当转移到迁入地区社会保障机构。记入共济帐户的医疗保险费不予退还，也不转移。

第二十七条 从业人员失业期间，由失业保险机构补助的医疗费应当记入个人帐户管理。

第二十八条 医疗保险基金的年度收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。

第四章 医疗保险待遇

第二十九条 参加医疗保险的人员，依照本条例的规定享受医疗保险待遇。

凡未按本条例规定缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停享受共济帐户支付医疗保险费的待遇。

第三十条 住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列疾病的从业人员、退休人员（以下简称住院或者紧急抢救医治的人员）医疗费，按下列办法支付：

（一）从业人员医疗费在所在市、县、自治县从业人员上年度二个月社会平均工资以下部分，退休人员医疗费在退休时所在市、县、自治县从业人员上年度一个月社会平均工资以下部分，由本人支付。

（二）从业人员、退休人员一次性医疗费超过本条第（一）项所列数额以上部分，分段按不同比例计算，由本人和共济帐户分别支付；从超过数额起点至十个月社会平均工资的，从业人员支付15％、共济帐户支付85％，退休人员支付7.5％、共济帐户支付92.5％；超过十个月至二十个月社会平均工资的，从业人员支付9％、共济帐户支付91％，退休人员支付4.5％、共济帐户支付95.5％；超过二十个月社会平均工资的，从业人员支付5％、共济帐户支付95％，退休人员支付2.5％、共济帐户支付97.5％。

（三）按照本条第（二）项自付医疗费，从业人员超过三个月社会平均工资以上部分，退休人员超过一个半月社会平均工资以上部分，本人不再负担。

（四）从业人员、退休人员当年再次住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列的疾病时，个人不再负担本条第（一）项所列医疗费。

本条例实施的第一年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项中本人应当支付的医疗费减少50％；本条例实施第二年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项本人应当支付的医疗费减少30％；本条例实施第三年度起按照本条第（一）项规定执行。

共济帐户支付医疗费的病种目录，由省人民政府公布并适时修订。

第三十一条 住院或者紧急抢救医治的人员进行X线电子计算机体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费由本人支付20％。

前款人员安装国产普及型人工器官、心脏起搏器，进行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的医疗单项费用，个人支付20％。

前款人员使用符合医疗保险医疗药品范围的国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）单价100元以上的，个人单项支付药费20％。

第三十二条 住院或者紧急抢救医治的人员，住院医疗床位费单独核算，符合医疗保险医疗服务项目及价格规定和疗程标准的，从业人员支付20％，退休人员支付10％。

第三十三条 甲类传染病的医疗费用由共济帐户支付。暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十四条 除由共济帐户支付的医疗费外，其他医疗费均由个人帐户支付，超支自理。

第三十五条 参加医疗保险的从业人员、退休人员因自负医疗费而影响基本生活的，可以向社会保障机构申请特殊困难医疗补助。

第三十六条 离休人员不设立个人帐户，其医疗费用依照国家有关规定办理。

第三十七条 依照《海南经济特区城镇从业人员养老保险条例》有关规定计算缴纳基本养老保险费年限不满十年的退休人员，不享受本条例规定的退休人员同等医疗保险待遇。

第三十八条 凡参加医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算工龄不足一年，或者参加社会养老保险不满二年的人员，俟参加医疗保险满一年后，方能享受共济帐户支付医疗费的待遇。

本条例实施前的从业人员按照国家规定已享受医疗保险的，视为已参加医疗保险。

第三十九条 从业人员发生工伤，依照《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》的规定办理。

从业人员、离休退休人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费，共济帐户不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第四十条 经社会保障机构同意转往本经济特区以外地区医疗机构治疗或者因公出差本经济特区以外地区的人员，医疗费支付办法依照本条例执行。离休、退休人员迁离本经济特区的，其医疗费可以实行定额管理。

第四十一条 因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

第四十二条 各项医疗费支付标准，省人民政府可以根据医疗保险基金收支状况和各方面承受能力进行调整，并报省人大常委会备案。

第五章 医疗保险的医疗服务第四十三条 实行医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务资格认证和年检制度。

凡经本省县级以上卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可以向社会保障机构申请承办医疗保险的医疗服务业务；经审查合格，由社会保障机构颁发医疗保险的医疗服务资格证书（以下简称资格证书），并每年向社会公布一次。

凡未取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，不得进行医疗保险的医疗服务业务。

第四十四条 社会保障机构与取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，应当签订医疗服务合同。

第四十五条 病人使用个人帐户时，可以在本省任何一个取得资格证书的医疗机构和药品供应机构就医、购药。

第四十六条 医 疗费用按照规定由共济帐户支付的，病人应当到定点医疗机构就医。

定点医疗机构由社会保障机构从取得资格证书的医疗机构中优选确认后公布。

第四十七条 病人凭医疗保险证就医。发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险医疗单据，并告知社会保障机构。

第四十八条 实行医疗保险服务项目及药品的目录准入制度。医疗保险的医疗服务项目及药品目录，由省医疗保险行政主管部门会同有关部门制定，并适时修订。

未列入目录的医疗服务项目及药品不得进入医疗保险医疗单据，其费用医疗保险基金各帐户不予支付。

第四十九条 医疗保险服务项目的收费标准由省医疗保险行政主管部门会同省卫生行政、财政、物价等部门制定，并适时修订。

医疗保险医疗药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定，其利润率不得高于国家规定的标准。

违反医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第五十条 取得资格证书的医疗机构应当公布医疗保险医疗管理办法、办事制度和收费标准。

第六章 医疗保险机构

第五十一条 省人事劳动行政主管部门是海南经济特区城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。

省社会保障机构是实施海南经济特区城镇从业人员医疗保险业务的机构。

市、县、自治县人事劳动行政主管部门是本行政区域内城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。市、县、自治县社会保障机构经办本行政区域内城镇从业人员医疗保险业务。

第五十二条 各级卫生行政主管部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保障机构开展医疗保险工作。

第五十三条 社会保障机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户。

第五十四条 社会保障机构有权检查承担医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部门、物价管理部门等予以协助。

第五十五条 社会保障机构医疗保险管理费的提取：本条例实施的第一年度为当年度征缴的医疗保险费总额的3％；本条例实施的第二年度为当年度征缴的医疗保险费总额的2.5％；本条例实施的第三年度起为当年度征缴的医疗保险费总额的2％。

社会保障机构开办医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地人民政府专项解决。

第五十六条 成立省医疗保险基金监事会，负责审定医疗保险基金年度预算、决算，对医疗保险基金的征缴、管理和支付进行监督。监事会由政府或者其指定部门、用人单位和工会三方代表组成，可以聘请专家代表。监事会活动方式由章程规定。监事会章程必须报省人民政府批准。

第七章 法律责任

第五十七条 用人单位或者从业人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，社会保障机构应当用公告或者其他书面形式发出缴费通知书，公告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。被送达单位或者从业人员在公告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20％的罚款。

滞纳金和罚款并入医疗保险基金。

第五十八条 社会保障机构违反本条例有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、共济帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（四）擅自提高管理费比例的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳医疗保险费的；

（六）擅自更改医疗保险待遇的；

（七），索贿受贿的。

第五十九条 单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的，社会保障机构应当如数追回已支付的医疗费，并处以责任人冒领金额2倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六十条 当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提讼。当事人逾期不申请复议、也不提讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章 附 则

第六十一条 本条例所称“从业人员”是指领取一个月以上工资收入的社会劳动者和经营者。

第六十二条 省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

社会医疗保险的特征篇7

关键词：医疗体制改革；社会医疗保险基金；概况；中心环节；问题；原则；途径

一、我国医疗体制进行改革的必要性研究

中国现行的医疗体制是在计划经济的引导下逐步建立的，虽然这种体制为保障人民健康、促进社会经济的发展和维护社会的安定做出了一定的贡献，但是随着市场经济的不断深入和发展以及经济全球化的不断深入，其弊端也日益暴露出来，所以近年来，住房、退休养老和医疗体制方面的改革逐渐成为了改革中最敏感和最关键的焦点。通过相关的调查研究发现，现阶段我国社会医保基金在使用的过程中由于人为因素、体制因素以及其他主客观因素导致其中的问题不断显现，再加之民众生活水平的日益提高，权利意识的逐渐加强，以及对自身健康问题关注程度的不断提高给现阶段的医疗体制提出了更多的压力和要求，改革现行的医疗体制势在必行。此外，随着经济体制的改革，卫生机构、保健设施、服务技术、医药价格也都进行了一定的调整，而这些调整与现行的卫生经济政策存在一定的矛盾，再加之公费医疗费用的不断增长，使得诸如国家费用投入不足，经费筹资系统不畅以及卫生不公平性继续存在等问题不断突出，改革现行的医疗体制，使得上述的问题得到有效的缓解和解决是一项十分迫切和重要的工作。

二、我国社会医疗保险基金的基本概况

充分的了解和掌握我国社会医疗保险基金的基本概况是医疗体制改革与社会医疗保险基金合理利用的基础和关键，所以本文就我国社会医疗保险基金的性质和特征等基本概况进行了分析和研究，具体内容如下所述：

1.我国社会医疗保险基金的性质。经济性、公益性、普遍性、强制性、补偿性以及储蓄性等性质是我国现阶段社会医疗保险基金的基本性质，同时也是这些性质的共同存在和共同作用才保证了社会医疗保险制度的建立和运行，但是就我国的政治环境来看，福利性是其中最突出和最重要的性质，这种福利性质体现在社会主义按劳分配的原则中，即社会医疗保险基金不以盈利为目的，是为了保障广大群众生命健康，在基金筹措的过程中需要个人、单位和政府按照一定的比例承担不同的经费。

2.我国社会医疗保险基金的特征。只有正确的认识医疗保险的特征，才有助于我们形成完善的医疗保险制度思路，同样也是医疗体制改革中的一个重要问题，通过相关的分析和研究发现，我国社会医疗保险基金的特征主要表现在强制性、专款专用性、共同合作性，也就是说社会医疗保险基金是需要单位、个人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要强制施行；其次，由于人们患病、生育、意外事故的风险具有特殊性，所以社会医疗保险基金必须做到专款专用，不受其他因素的影响；此外，只有社会医疗保险与商业医疗保险共同合作，共同为劳动者提供保障才能提高抵御医疗风险的能力，才有助于民众的健康和社会的稳定，进而有利于实现我国的可持续发展和进步。

三、我国社会医疗保险基金合理利用的中心环节

医疗保险基金最终用于支付医疗费用，所以社会医疗保险基金合理使用的中心环节是支付环节，掌握支付的原则、关键点、减少不必要的风险和损失、提高资金的利用率是需要业界人士一直努力的方向和目标。据我国相关制度规范的显示，我国社会医疗保险基金的支付过程中，不管任何一种支付方式都必须坚持既能保证劳动者获得基本的医疗保障，又能有效的减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平的原则。费用分担式、服务付费式、单病种付费以及总额付费方式是我国现阶段社会医疗保险基金的主要支付方式，费用分担式需要将结构层进行清晰的分层，各个层级按照一定的比例共同分担；服务付费式主要由医院来控制医疗费用的流向、流量以及流程；单病种付费方式主要由医院临床路径施治和收费；总额付费方式是由社会医疗保险经办机构或者保险机构与医疗供应方协商，确定医疗供方单位时间总额预算，以预算最高限度，强制控制支付需求，医院在保险的范围内对所有的病患提供相关的医疗服务，这种支付方式也是一些专家公认的最适合我国国情的一种支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的选择都必须遵守上述的原则，以利民惠民，为营造健康和谐的医疗氛围，实现我国的长远发展和进步为根本的出发点和落脚点，要切实的提高社会医疗保险基金的利用率，避免各种不必要的损失和潜在风险的发生。

四、现阶段医疗体制改革与社会医疗保险基金利用过程中存在的问题和不足

虽然现阶段随着《关于进一步加强公费医疗管理通知》、《关于公费医疗几个问题的答复》等相关制度规范的落实和发展，使得我国的社会医疗保险基金利用的更加规范合理，但是依旧存在一些问题和不足，主要表现在公费医疗卫生保健筹资来源困难、供需双方的制约机制失控、公费医疗体制改革的覆盖面小、公费医疗保障不平衡以及劳动者行业间流动受限制等问题，上述问题的存在不仅影响了降低了我国社会医疗保险基金的利用率，而且在一定程度上影响了我国其他相关事业的发展和进步，不利于我国的长远发展和进步。

五、社会医疗保险基金合理利用的原则和途径研究

1.强化社会医疗保险基金的管理力度。强化社会医疗保险基金的管理力度是确保社会医疗保险基金合理使用，促进医疗体制改革的关键和基础，所以就要求相关的工作人员对于医疗保险基金的筹集、支付、使用以及监督等都要遵守我国社会保险的总则以及其他相关的制度规范的原则；此外，要明确各类社会保险基金的职责范围、运营范围以及监督冲裁机制，遵守安全性、效益性、合法性、多样性、社会性以及流动性等基本原则。

2.提高相关工作人员的综合素质。提高相关工作人员的综合素质也是强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用的重要途径之一，所以一方面要加强相关工作人员的责任意识，减少由于人为因素造成的风险和损失；另一方面，要鼓励相关的工作人员树立终身学习的意识，不断提高自身的专业知识和专业技能，提高社会医疗保险基金的利用率，营造良好的医疗卫生环境，确保医疗卫生事业的健康发展。

3.加强社会医疗保险基金的控制力度。加强社会医疗保险基金的控制力度，对于提高医疗资金的利用率，强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用也有着一定的促进作用，所以一方面要加强学习的力度，积极的向国外发达国家学习，可以采用补贴、行医限制、比率控制、质量控制等方式来调节和控制；此外，要充分了解和掌握我国的国情和宏观经济环境，完善我国现行的医疗体制，促进其更好更快的改革和发展。

六、结语

总之，随着社会的发展和经济的进步，我国的各项制度规范也得到了逐渐的完善和发展，医疗体制改革作为我国社会注意经济体制改革的重要部分，逐渐成为了相关专业人士和学者十分关心和重视的问题之一，社会医疗保险基金作为一种惠民基金，对于民众的生活和社会的发展都有着一定的影响，如何合理的利用社会医疗保险基金，做好医疗保险基金的管理工作也逐渐成为了现阶段我国医疗体制改革的重点，相应的，也是需要相关工作人员一直努力的方向和目标。

参考文献：

[1]谢钢.医疗机构规范使用医保基金的探讨.[J].《医院管理论坛》.2015（02）.

[2]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策.[J].《基层医学论坛》.2015（08）.

社会医疗保险的特征篇8

一、指导思想

深入贯彻国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，坚持先易后难、稳步推进的方式，把工作重点放在医疗保险制度的创新和机制转换上来。本着“大的原则统一，具体办法体现差别”的精神，从实际出发，积极探索改革途径和办法，逐步建立和完善我省城镇职工基本医疗保险制度。

二、主要任务和目标

根据财政、用人单位和个人的承受能力，逐步建立与社会主义市场经济体制相适应，保障城镇职工基本医疗需求的包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等多层次的社会医疗保障体系。

三、基本原则

基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

四、覆盖范围和统筹层次

（一）全省城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须按照国家规定参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不列入医疗保险统筹范围，待条件成熟后逐步纳入。

（二）基本医疗保险原则上以州（地、市）级行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。

省级机关、企事业单位、中央驻省企事业单位参加省级基本医疗保险，待条件成熟后实行属地管理。

（三）各统筹地区的基本医疗保险执行统一政策，基金统一筹集、管理和使用。

五、管理机构及职责

省劳动和社会保障行政部门负责制定基本医疗保险政策和配套文件及保险药品目录，会同卫生和药品监管部门审查定点医疗机构、定点零售药店资格，对全省医疗保险制度改革进行监督、检查和指导。各统筹地区劳动和社会保障行政部门负责本地区的医疗保险制度改革工作。各级医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险基金筹集、支付和管理工作。

六、基本医疗保险基金的筹集

（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率原则上控制在职工工资总额的6％，各统筹地区可根据当地实际确定缴费比例；职工缴费率一般为本人工资收入的2％。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。随着经济发展，各地可对用人单位和职工缴费率作相应调整。

职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。

（二）城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300％的按300％缴费。

（三）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

（四）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

（五）为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准，可列入成本。

七、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为用人单位缴费数额的30％左右，具体比例由各统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素自行确定。

基本医疗保险基金及利息不征缴税费。

（二）个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（三）个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余基金（不包括当年基金）也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。

个人帐户本金和利息归个人所有，节约归己，可以结转使用和继承。

（四）统筹基金主要用于支付住院费用。某些特殊病种符合规定的门诊费用可在统筹基金部分支付。具体办法由各统筹地区自行确定。

八、基本医疗保险待遇

（一）参保职工到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药，必须持医疗保险机构统一核发的《职工医疗保险手册》（或IC卡）。《职工医疗保险手册》（或IC卡）不得转借或冒名使用。

（二）各统筹地区应根据“以收定支、收支平衡”的原则合理确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准应为当地上年度职工平均工资的10％左右。起付标准以上至最高支付限额以下部分主要由社会统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

统筹医疗基金最高支付限额一般确定为当地职工上年年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过建立特大病医疗保险、职工互助医疗保险、商业 医疗保险和社会医疗救助等途径解决。

（三）转外地治疗需经医疗保险经办机构批准，职工个人先负担一定比例后按规定报销，具体比例由各统筹地区确定。

（四）特殊检查、特殊治疗的参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例由各统筹地区自定。

（五）基本医疗保险用药按照国家和我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。

（六）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用，不在基本医疗保险基金中列支。

九、基本医疗保险基金的管理和监督

（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

（二）各统筹地区要严格执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，加强基本医疗保险费征缴工作，用人单位和职工个人应当按时足额缴纳医疗保险费。

基本医疗保险费由各级医疗保险经办机构负责征缴，也可委托当地税务机关征收。

（三）医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全运营。

各级医疗保险经办机构的事业经费不得从医疗保险基金中提取，由同级财政预算解决。

（四）各级财政部门要加强对建立医疗保险制度的支持和对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等选出的代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的监督。

（五）医疗保险制度改革前用人单位拖欠的医疗费用，仍按原资金渠道解决，不得在统筹基金中支付或报销。

十、医疗服务管理

（一）省劳动和社会保障部门会同卫生、药品监督管理、财政等有关部门，根据国家规定的基本医疗诊疗项目、医疗服务设施、基本医疗保险药品目录等制定相应的医疗服务管理办法。

不同级别的医院要制定不同的医疗费用支付标准，具体结算办法由各统筹地区根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》，（劳社部发〔1999〕23号）要求，制定符合当地实际的结算办法。

（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。职工可选择3?5家定点医疗机构就医，其中至少选择1至2家基层医疗机构，也可凭定点医疗机构处方到定点零售药店购药。

（三）医疗保险经办机构根据“方便就医、兼顾需要、鼓励竞争”的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权力和义务。

（四）劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金监督组织和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。

（五）各地要认真贯彻中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（〔2000〕16号）精神，积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和定点药店的内部管理，规范服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。

十一、有关人员的医疗保险待遇及列支渠道

（一）各级人民政府要认真执行青办发〔2000〕27号文件，切实保障离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人符合规定的医疗费用支付。

（二）根据青办发〔2000〕48号文件精神，省级领导干部的医疗保健工作由省卫生厅负责管理，所需经费由省卫生厅提出预算，经省财政厅审核后拨付。

（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。具体补助办法另定。

（四）职工因工伤、生育支出的医疗费用，仍按国家有关规定执行，由原资金渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤、生育保险社会统筹的地区，其工伤、生育保险发生的医疗费用由工伤、生育保险基金列支。

（五）在校的大中专院校 学生和企业职工亲属医疗费用仍按国家有关规定执行，由原资金渠道支付。

十二、组织领导

各级人民政府要加强领导，精心组织，积极推进当地医疗保险制度改革工作。劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、药品监督管理、物价、工商等有关部门按照各自职责，协同搞好基本医疗保险工作，确保新旧制度的平稳过渡。

十三、本实施方案自省人民政府下发之日起实施，原《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时废止。

各统筹地区要根据本方案制定当地医疗保险制度改革实施办法，经省劳动和社会保障厅审核后报省人民政府批准实施。