等级医院评审细则范文
时间：2024-04-18 17:46:54
等级医院评审细则篇1
关键词：医院；评审；质量管理
Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.
Key words：Hospital；Review；Quality management
为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，国家卫计委医院管理研究所于2013年正式启动和开展了全国部署部管三级甲等医院质量安全情况年度评价，我院是拟接受评价的医院之一。我院作为中山大学附属医院，是中国第一家西医院，也是广东省首家三级甲等医院，这些"标杆"都表明我院在中国医院发展史以及在人民群众心中的重要地位。因此，以迎接等级评审为契机，推动医院持续快速发展是医院近年工作的重中之重。
在接到开展评审工作的通知后，我院领导班子高度重视，第一时间认真学习领会文件精神并部署相关工作，成立迎评领导小组和工作办公室，并结合我院实际情况，对照标准，周密安排，自查自纠，持续改进，做到"高标准、严要求"、"以评促改，以评促建"，进一步落实医疗核心制度，持续提高医疗管理水平和质量，推进医院各项工作持续发展。以下是在迎评实践过程中的工作方法和体会：
1我国医院等级评审工作历史沿革
国家卫计委（原卫生部）于1989年1月印发了《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，正式标志我国启动医院等级评审和分级管理工作。1995年，国家了《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，是世界上评审医院数目最多的国家[1]。医院评审制度的确立和开展，在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，加快了医疗机构管理进程，规范了医疗工作行为，初步构架起我国三级医疗服务体系，在服务质量、医疗技术发展、专科建设、医院管理方面都有很大的促进及提高[2]。但因政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长效监管机制[3]。近年来，国家卫计委紧密结合公立医院改革工作重点，在总结第一周期医院评审的工作情况，以及开展医院管理年活动工作经验的基础上，借鉴美国JCI认证、日本、台湾、新加坡等国家和地区医院评审评价经验，于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则和《医院评审暂行办法》。与原有评审标准相比，2011版《标准》不再鼓励医院规模的不断扩张，更加强调"质量、安全、服务、管理、绩效"等核心内容和基础质量管理，并且将评审的重心由"资料查阅"转为"实地查验"，在评审标准、评审流程、评审工具、评审效率等方面有了全面改进[4]。
2我院等级评审创建工作措施
2.1领导重视，开展宣传，积极动员 自2013年4月接到卫计委评审通知开始，我院全面开展医院等级评审创建工作，组建了评审工作领导和等级评审办公室，统一安排评审各项工作。评审办抽掉了12名职能科室正副科长、4名临床科室（内外妇儿各一名）中级职称人员脱产开展评估工作，并在全院范围内组织开展宣传活动，包括：医院网站主页增设评审工作专题网，医院内部网添加评审专栏，医院各院区宣传栏、院务公开栏张贴评审专题海报，定期召集中层干部及评审工作联络员开协调会。以上措施，真正做到了全院总动员，人人了解评审，人人参与评审。
2.2认真解读，拆分条款，落实到人 评审办通过国内调研、同行沟通、专题座谈，集中对《评审细则》进行讨论和解读，确定了每个条款的牵头和监管部门，同时针对条款为各科室提供有关资料准备的指导，多次召开全院职能科室负责人、联络员会议，分配任务、跟踪检查、把握结点，提出资料准备的要求及模板并作详细解读。
2.3自查自纠，收集问题，组织讨论 评审办公室组织全院各科室开展了三轮自查自纠，并要求各科室认真对照《评审细则》标准中所负责的条款，对发现出来的需要医院层面决策的问题，由评审办集体讨论和协调给出相应意见，再上报医院党政联席会议讨论制定解决方案。许多存在多年但久未解决的问题，都在此次自查自纠工作中得到了初步解决或完善，如：成立临床医学检验中心，实现全院实验室统一管理；全院ICU统筹管理，成立重症医学科；取消手写验单，杜绝医疗隐患；统一和规范危险品管理；规范临床用血标准流程；规范和完善全院知情同意书；规范和统一临床危急值管理；统一进行消防安全隐患的检查和整改；规范外科手消毒流程等等。
2.4完善制度，更新规范，印发手册 评审办组织全院行政后勤职能部门对医院的规章制度进行更新、完善和修订，要求临床医技科室修订相应的操作流程和诊疗规范，同时按照《评审细则》的条款，收集应知应会内容。经过多次修改及审核，最终修订和编印了全院《规章制度汇编》、《应急预案》、《应急手册》、《临床医技科室操作流程和诊疗规范》、《应知应会》等资料，下发各科室，落实到每位职工。
2.5开阔视野，参观学习，全院培训 医院对评审工作高度重视，给予了人、财、物等多方面的大力支持，通过"走出去，请进来"的形式，派出评审办工作人员及部分重点科室的负责人到国内知名兄弟医院，就评审内容进行参观、交流和学习，借鉴其他医院同行先进的管理经验和工作方法。积极参加相关交流和培训，如PDCA案例分享会、内审员培训、品管圈培训班等。在院内进行全员培训，包括邀请专家讲学、组织专题培训、开展科室内部学习。
2.6深入检查，发现问题，及时整改 评审办分为临床医技科室、行政后勤科室、院感护理三大组，根据《评审细则》内容对全院各科室进行检查。临床科室方面，主要检查医疗核心制度的落实情况进行检查如查运行病历、医疗登记本、临床合理用血、合理用药等，对检查过程中发现的问题书面反馈相应科室并限时整改。行政后勤科室方面，进行水电、消防、设备和基建等方面的检查，注重细节，讨论解决方案和落实整改时限，跟踪落实。院感护理方面，主要检查执行患者的十大安全目标的落实情况、消毒隔离、手卫生、医疗废物的管理等等，针对发现的问题，立刻讨论解决方案并及时反馈，落实整改。
2.7组织演练，提高应急能力 应急能力是本次等级评审的一大内容，也是检验医院综合管理水平的重要标志。评审办联合各有关科室，对重点部门进行了多种急救演练，包括全院消防演练；部分临床医技科室应急演练，包括：放射科进行急救、放射安全事件演练；核医学科核素泄露应急演练；急诊科批量伤员处置演练、绿色通道（急性冠脉综合征与急性脑卒中）演练、非计划性停电应急演练、中心负压故障应急演练等。
2.8进行数据分析，举办RCA分析会、PDCA案例分享会 应用PDCA等管理工具是医院管理走向科学化、专业化和精细化的必然选择。医院评审办针对我院统计的异常数据进行分析，组织召开"非计划再次手术根本原因分析暨质量改进会议""病区装修工期延长根因分析会"。此外，还收集了重点科室的PDCA案例，举行PDCA案例分享会，希望通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。
通过实施以上措施，使我院的等级评审有序开展开来，并推动了医院质量管理水平的迅速提升。具体体现在：①思想根本转变：以往的评审重心在资料查阅上，新一轮等级评审重心为实地检查，光靠"临时抱佛脚"准备资料已经没有任何。②化被动为主动：以往的评审多为应付检查，此次迎评工作，使各科室主动开展多次自查自纠，强化了内部"发现问题，认识问题，解决问题"的意识，加快了问题处理进程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎评工作中将管理工具、质量改进工具向各科室普及，并利用管理工具进行实操。如：全院开展护理品质管理圈61个；运用PDCA工具开展了"充分利用麻醉恢复室资源提高手术室利用率"、"全面缩短平均住院日案例分析"、"降低留置导管的意外拔管率"的案例分析。
参考文献：
[1]中华医院管理学会医院评审课题研究组.《我国医院评审工作评估》研究报告[J]，中国医院，2000.4（3）：149-151.
[2]赵升田.许守刚.贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2012.6（6）：473-474.
等级医院评审细则篇2
创建“省二级妇幼保健机构”是加强医院内涵建设、提高管理水平和服务水平的良好途径。市妇幼保健院申报创建“二级妇幼保健机构”以来，全院上下联动，齐心协力，在全力保障正常业务工作及医疗保健安全的前提下，全力抓好创建，确保创建工作顺利开展。
一是层层动员，营造氛围。为了使创建工作顺利通过，院领导班子召开了三次专题会议，认真研究了评审细则，对照细则找差距，并讨论制定了“市妇幼保健院创建省二级妇幼保健机构工作方案”。同时组织召开了两次科主任会议、一次职工大会，全方位地进行宣传发动，使全院职工个个知晓、人人参与，营造了创建工作的浓厚氛围。
二是加强领导，明确责任。为了确保创建工作的顺利实施，医院成立了以院长为组长，副院长为副组长，全体中层干部为成员的创建工作领导小组。抽调六名人员组成创建工作专班，使创建工作紧张有序地展开。结合班子成员的分工情况，创建办将评审细则一一分解，各分管院长又进一步细化分值分配到相应科室，并由各科主任与院方签订了创建工作责任状，形成齐抓共管、人人参与的局面，全面落实“二级妇幼保健机构评审”的各项细则。
三是借鉴经验，推进工作。为了在资料的整理、职工的培训及卫技人员技能考试考核等工作中，将评审细则的各项要求全面落到实处，不走弯路，提高创建工作效率，医院组织分管领导及专班成员共25人次，分别到宜都、长阳参观学习，对照别人找差距，对照细则查不足，结合实际赶进度，进一步提高医院服务质量和管理水平。在资料整理方面，目前已经完成了三分之二的工作量，“三基三严”的培训考试考核已基本完成；添置设备、改善院容院貌已同步实施。十一月底将全面完成创建工作的软、硬件准备工作，力争十二月五日顺利通过终级评审。
四是加大投入，改善环境。二级妇幼保健机构的创建，将大大提升医院的品牌形象，丰富内涵建设，促进两个效率的稳步提升，为明年的整体迁建及今后的规范化建设奠定坚实的基础。因此，医院在资金短缺的情况下，拟投入50余万元用于改善医疗服务环境，主要用于购买医疗设备、改善病房环境等，为群众提供优质服务。
等级医院评审细则篇3
第一条为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务，特制定本办法。
第二条建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。
第三条医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。
第二章医院分级与分等
第四条医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
第五条各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。
第六条在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
第三章医院评审委员会
第七条医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。
第八条医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地（市）级评审委员会三级。
1．部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。
2．省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。
3．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。
第九条评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。评审委员会下设办公室，负责日常工作。
第十条各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。
第四章评审程序
第十一条自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。
第十二条资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。
第十三条考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。
第十四条评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。
第十五条审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：
1．三级特等医院，由卫生部审批；
2．二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；
3．一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。
第十六条申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。
第十七条评审费。申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费标准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。
第十八条评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成评审。
第五章评审结果
第十九条经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按年度公布评审结果。
第二十条实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近一、两年内可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。
第二十一条各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至停业。
第六章附则
第二十二条各省、自治区、直辖市卫生厅（局）可根据本办法制定实施细则。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。
第二十三条中国人民系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。
等级医院评审细则篇4
关键词：等级医院评审 契机 可持续发展 推动力
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0378-02
等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，不断提高医院管理水平和能力的抓手。通过医院等级评审，可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化，指明了医院科学可持续发展的方向，是持续创新医院管理、持续改进医疗质量、提升医院综合实力的重要推动力。
在新一轮等级医院评审标准出台后，我院积极开展创建三级乙等医院工作，目的是通过创建三级乙等医院工作，进一步明确“以病人为中心”的办院方向，切实提高医院管理水平和内涵建设，提高医疗质量和技术水平，进一步促进医院“质量、安全、服务、管理、绩效”的可持续发展。现结合我院实际，就等级医院评审工作谈谈笔者的观点：
1 创建三级乙等医院对我院可持续性发展的重要意义
1.1 创建三级乙等医院是我院推进现代化管理进程的重要手段。随着医学的进步及我院的发展，规模越办越大，各种诊疗技术项目得到全面开展。要管理好这样一所大型综合性医院，使医院发展步入良性轨道，各个部门都在有效控制之下有序运转提供优质的医院服务，必须要依靠现代化的科学管理方法。三级医院评审细则涵盖了医院管理的方方面面，制定了详尽的宏观、微观测评指标，确保医院的管理从过去的传统的经验管理向科学管理转变，从终末质量管理向环节质量管理过渡。通过积极参加评审，创建三级乙等医院，将会推进我院现代化管理进程向前跨越一大步。
1.2 创建三级乙等医院是提升我院内涵建设的需要。随着时代的进步和社会的发展，对医院在医疗质量、医疗安全、服务水平和医院管理等方面提出了更高的要求。而我院目前的发展状况，如学科建设、科室管理、服务水平、科研能力、执行力等方面与现代化医院都存在一定的差距，这些问题的解决需要借助外部力量的推动来实现医院质的飞跃。因此，对医院来说，当前创建三级乙等医院最现实的意义就是以此为契机，推动医院在自身管理、技术、服务等方面的自我改进，使全院职工的整体医疗服务素质有明显的提升，使医院的医疗质量和科研技术水平有明显的提高，从而使医院的内涵建设得到提升，为实现医院科学可持续发展奠定坚实基础。
1.3 创建三级乙等医院是跨上新台阶的需要。按照国家对县级公立医院综合改革总体要求，明显提升县级医院服务能力、充分发挥县级医院城乡纽带作用、县级龙头作用是重要工作目标。我院在1995年就已经是二甲医院了，经过二十年的建设和发展，医院在硬件和软件方面已经是今非昔比，要实现医院的可持续性发展，必须要达标上等，使医院获得更大的发展空间和发展平台！因此，我们必须把握好这个时机，对照评审标准，严格要求，不断整改，争取早日通过评审，成为名符其实的部级三级乙等医院，更好地为大石桥地区人民群众的健康服务。
2 将评审标准要求转化为医院日常工作的基本规范，并不断持续改进
医院评审过程是一个质量持续改进与提升的过程，而持续质量改进的过程不仅存在于迎接评审工作的始终，还将一直持续到评审工作结束之后的长期日常工作中，因此通过医院评审不仅要提高医院的医疗质量和管理水平，并将三级乙等医院的标准要求转化为医院工作的基本规范，使之常态化。结合我院具体实际，必须要注意以下各项工作的持续改进。
2.1 建立及健全各项规章制度，增强依法治院、依法行医的意识。医院所有工作均要有法可依，有章可循，有记录可查。修订和完善各种规章制度、职责、诊疗护理常规、突发事件应急预案。逐步做到科学建立制度，制度管人、管事，从而实现科学管理。
2.2 抓重点部门建设，严格落实核心制度。医院评审的核心是医疗质量与医疗安全的管理和持续质量改进。不仅在迎接医院评审准备工作中，就是在今后工作中，也要紧紧抓住这个核心。相关职能部门要狠抓“重点部门”、“核心制度”、“重要岗位”、“关键环节”的管理。科主任和护士长作为科室质量管理的第一责任人，要落实医疗缺陷责任追究制，形成医务人员自主管理、科室督导管理和医院强化管理的三级医疗质控网络。
2.3 加强管理，优化服务流程，打造医院服务新品牌。医院评审标准对“服务好”又有了新的诠释和内涵，“服务好”不仅是表层的“态度好”，更细化到了合理的服务流程，医院须加强对急救绿色通道的管理，优化流程，最大限度地争取抢救时间；门诊病人就诊逐渐实行“一卡通”服务、门诊划价、收费、取药“一站式” 服务等。
2.4 积极开展新技术、新项目，提高科技创新能力。科技创新能力是医院可持续发展的原动力，对照三级乙等医院评审标准，我院在医疗技术开展方面还有一定的差距。我们必须从现在做起，加强学科建设和人才队伍建设，积极开展医学科研和新技术新项目，引进适宜新技术项目和新疗法，推动医院技术创新，满足日益增长的不同层次的医疗服务需要，使众多患者受益，让医院成为名符其实的三级乙等医院。
2.5 加强人力资源管理，重视人才队伍建设。医院评审标准对医院的人力资源有着严格的要求，主要体现在：一是对高职称人才的要求，如对学科主任和学术带头人的职称要求；二是对医院规模与人员的比例的要求，如床、护比等。
参加医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全面大检查，而且是利用外力推动医院质量改进的有效方法，更是医院发展、创品牌、提高核心竞争力的良好契机。我们只有牢牢把握《评审标准》的基本理念，从标准内容及评审方法入手，在创建三级乙等医院的过程中提升我们自己，才能借此契机，将医院建设推进到新的阶段，才能实现医院的可持续性发展。
参考文献
等级医院评审细则篇5
论文摘要：介绍三级医院评对实验室的要求，包括科室任务、科室管理、实验室管理、室内及：三问质控、组织机构、技术水平、教学科研、实验室防护等方面来考核实验室的综合能力以及编写全科的管理性文件系统(GOP)和各专业标准化操作文件系统(SOP)到各种制度的落实记录的过程，目的是将医院等级评审作为科室工作的动力，切实提升检验科的标准化质量管理和服务质量体系。
我院检验科下设5个临床检测专业实验室，在院领导全方位的大力支持和科室全体成员团结一致的努力下，依据甘肃省二、三级中医医院评审标准及临床实验室质量督查细则的相关规定，终于通过了省卫生厅医院等级评审组的评审。现就我科在这次评审工作中的经验与体会介绍如下，以与同仁分享。
1甘肃省二、三级医院评审标准中临床检验部分从科室任务、科室管理、实验室管理、室内及室间质控、组织机构、技术水平、教学科研、实验室防护等方面考核实验室的综合能力，从而评价能否达到三级医院对实验室的要求。
1．1技术水平的仪器设备方面，我院在2004年为检验科增添包括HITACH7080全自动生化仪、法国梅里埃细菌鉴定仪及德国LUMINU化学发光仪等大型仪器，从而在硬件方面完全达到了考核要求。
1．2科室管理中，我科编写了全科的管理性文件系统(GOP)和各专业标准化操作文件系统(SOP)，其中GOP包括急诊制度、标本管理制度、预防医院感染制度、仪器管理制度、试剂管理制度、继续教育培训制度与临床沟通信息反馈制度及事故登记制度等共2O个文件，并且每个制度有落实的记录。SOP包括每台仪器、开展的每个项目都有详尽具体的标准操作，而且不断根据具体情况做改进和更新。每月进行两次与临床科室随访及征询意见工作，并在每月的总结会中分析解决，并分为三级：A当前立亥4能改进的；B通过努力可改进的；C通过努力不可改进但在以后的发展中才能改进的。对A事件责任到人，当即改进并向临床通报；对B事件在规定的期限内责成相关人员协调解决并在改进后通报临床；对C事件向院领导及相关部门报告，时时关注改进的可能性，在条件允许后改进并通报临床。
1．3实验室管理中，我科从人员资质、科室各专业分组管理、仪器试剂的性能评价、检验报告单的审核、标准化及发放、质量控制等方面人手，遵循“高标准、精技术、优质量、亲服务”的精神。特别是在质量控制方面，以质量控制为核心，建立健全的全程质量控制管理制度、质量管理组织结构及人员职责、检验质量抽查制度、质量控制失控处理程序等16个管理文件，切实落实室内外质控工作，对科内开展的各个项目，有商品质控物的项目使室内质控成为每天报告结果真实可信的基础和前提；对无商品质控物的项目以试剂标准校准仪器或进行定期的室间比对监测措施，从而保证结果的准确性。
1．4教学科研、实验室防护方面，我科建立了检验科人员培训制度、检验科应急预案及实验室生物安全通则等8个文件；医院感染为我科的薄弱环节，特此在消化道、呼吸道突发传染病的应急预案从编写到演练，经过多次修改，制定了符合我科实际情况的应急措施。
等级医院评审细则篇6
近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。 然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。 在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。
我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。
“天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！
护理创二甲心得体会2
在创“二甲”期间，我科每个医护人在员科主任的主持下多次召开“关于创二甲评审的工作”的会议，阐述了二级甲等医院复审对我院以后长期在医疗系统中生存和发展的重要性，让大家知道，医院等级评审是促进医院医疗质量和安全持续改进的重要手段，也是医院寻求自身发展和自身完善和可持续、良性发展的必然要求。医院分级管理与等级医院评审，是运用现代科学性医院管理的理论，根据医院的自身功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化、完整化、更加科学化的管理制度，对于促进医院的长远发展和临床医疗水平的提升具有极其重要的必然性。自去年以来我院在院领导的正确领导及全科室全力配合下，同时认真解读《关于二级甲等综合性医院评审标准》，分解标准，制定切实可行的实施方案，有目的、有计划地分布逐续进行，将工作细化到个人我科加班加点，准备需要资料，将等级评审要求的技术项目、资料备齐，同时在日常医疗工作中，全面提高各项工作质量，每项工作的开展都以二甲标准为准绳，规范执业行为，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到二级甲等医院的评审标准。
全院医护人员在院领导的统一部署、指导下，从思想上统一认识到：一个医院医疗水平的高低、服务质量的好破坏和管理体制的优劣，必须接受上级主管部门及广大患者的检验、证实，医院要生存，要发展，就必须要抓住这次难得的机遇全员医护人员积极努力配合全力通过审核。二甲工作虽然给每个职工增加了工作任务，但它绝不是阻碍
工作的绊脚石，相反，它是每位员工从自我提升到全院前进的前进指引的奋斗目标，通过“二甲”评审，既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各科室之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗系统的地位及等级。
于今年7月份我院领导邀请范科长为我们讲解创建二甲工作的具体工作的实施，并对存在的普遍问题、薄弱环节，逐条对照、分析，通过学习，各科室认真进行总结，并尽快整改，以充足的信心和饱满的热情确保创建工作有序进行。二甲评审工作是我们20xx年的工作重点，我们将全力以赴完成各项要求，争取完成“二甲评审”这个伟大而光荣的工作任务，我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们辛勤奋斗一定会创造医院更辉煌的明天。
护理创二甲心得体会3
经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共
同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多。
等级医院评审细则篇7
第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。
第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。
第三条医疗机构的类别：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）妇幼保健院；
（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；
（四）疗养院；
（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；
（七）村卫生室（所）；
（八）急救中心、急救站；
（九）临床检验中心；
（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；
（十一）护理院、护理站；
（十二）其他诊疗机构。
第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。
第五条中国人民和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生行政部门按照条例和本细则管理。
中国人民后勤卫生主管部门负责向地方卫生行政部门提供军队编制外医疗机构的名称和地址。
第六条医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。
第七条卫生行政部门依法独立行使监督管理职权，不受任何单位和个人干涉。
第二章设置审批
第八条各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。
《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内实施。
《医疗机构设置规划指导原则》另行制定。
第九条县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域《医疗机构设置规划》，定期评价实施情况，并将评价结果按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告。
第十条医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。
第十一条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的设置审批权限的划分，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定；其他医疗机构的设置，由县级卫生行政部门负责审批。
第十二条有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：
（一）不能独立承担民事责任的单位；
（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
（五）因违反有关法律、法规和规章、已被吊销执业证书的医务人员；
（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
（七）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
第十三条在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：
（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；
（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他条件。
医师执业技术标准另行制定。
在乡镇和村设置诊所的个人的条件，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第十四条地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。
第十五条条例第十条规定提交的设置可行性研究报告包括以下内容：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；
（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；
（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
（十三）拟设医疗机构的投资预算；
（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
第十六条条例第十条规定提交的选址报告包括以下内容：
（一）选址的依据；
（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
（四）占地和建筑面积；
第十七条由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。
第十八条医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。
第十九条条例第十二条规定的设置申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十条县级以上地方卫生行政部门依据当地《医疗机构设置规划》及本细则审查和批准医疗机构的设置；
申请设置医疗机构有下列情形之一的，不予批准；
（一）不符合当地《医疗机构设置规划》；
（二）设置人不符合规定的条件；
（三）不能提供满足投资总额的资信证明；
（四）投资总额不能满足各项预算开支；
（五）医疗机构选址不合理；
（六）污水、污物、粪便处理方案不合理；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十一条卫生行政部门应当在核发《设置医疗机构批准书》的同时，向上一级卫生行政部门备案。
上级卫生行政部门有权在接到备案报告之日起三十日内纠正或者撤销下级卫生行政部门作出的不符合当地《医疗机构设置规划》的设置审批。
第二十二条《设置医疗机构批准书》的有效期，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第二十三条变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目，必须按照条例和本细则的规定，重新申请办理设置审批手续。
第二十四条法人和其他组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），由设置单位在该医疗机构执业登记前，向当地县级卫生行政部门备案，并提交下列材料：
（一）设置单位或者其主管部门设置医疗机构的决定；
（二）《设置医疗机构备案书》。
卫生行政部门应当在接到备案后十五日内给予《设置医疗机构备案回执》。
第三章登记与校验
第二十五条申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并向登记机关提交下列材料：
（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；
（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；
（三）医疗机构建筑设计平面图；
（四）验资证明、资产评估报告；
（五）医疗机构规章制度；
（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录
及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第二十六条登记机关在受理医疗机构执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。经审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。
《医疗机构执业许可证》及其副本由卫生部统一印制。
条例第十九条规定的执业登记申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起。
第二十七条申请医疗机构执业登记有下列情形之一的，不予登记：
（一）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；
（二）不符合《医疗机构基本标准》；
（三）投资不到位；
（四）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；
（五）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；
（六）医疗机构规章制度不符合要求；
（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第二十八条医疗机构执业登记的事项：
（一）类别、名称、地址、法定代表人或者主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）注册资金（资本）；
（四）服务方式；
（五）诊疗科目；
（六）房屋建筑面积、床位（牙椅）；
（七）服务对象；
（八）职工人数；
（九）执业许可证登记号（医疗机构代码）；
（十）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他登记事项。
门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除登记前款所列事项外，还应当核准登记附设药房（柜）的药品种类。
《医疗机构诊疗科目名录》另行制定。
第二十九条因分立或者合并而保留的医疗机构应当申请变更登记；因分立或者合并而新设置的医疗机构应当申请设置许可和执业登记；因合并而终止的医疗机构应当申请注销登记。
第三十条医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：
（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（二）申请变更登记的原因和理由；
（三）登记机关规定提交的其他材料。
第三十一条机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，必须按照前条规定申请办理变更登记。
第三十二条医疗机构在原登记机关管辖权限范围内变更登记事项的，由原登记机关办理变更登记；因变更登记超出原登记机关管辖权限的，由有管辖权的卫生行政部门办理变更登记。
医疗机构在原登记机关管辖区域内迁移，由原登记机关办理变更登记；向原登记机关管辖区域外迁移的，应当在取得迁移目的地的卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》，并经原登记机关核准办理注销登记后，再向迁移目的地的卫生行政部门申请办理执业登记。
第三十三条登记机关在受理变更登记申请后，依据条例和本细则的有关规定以及当地《医疗机构设置规划》进行审核，按照登记程序或者简化程序办理变更登记，并作出核准变更登记或者不予变更登记的决定。
第三十四条医疗机构停业，必须经登记机关批准。除改建、扩建、迁建原因，医疗机构停业不得超过一年。
第三十五条床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。
医疗机构应当于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。
办理校验应当交验《医疗机构执业许可证》，并提交下列文件：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。
第三十六条卫生行政部门应当在受理校验申请后的三十日内完成校验。
第三十七条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以根据情况，给予一至六个月的暂缓校验期：
（一）不符合《医疗机构基本标准》；
（二）限期改正期间；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业。
暂缓校验期满仍不能通过校验的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。
第三十八条县级卫生行政部门应当于每年二月底前，将上年度本行政区域内执业的医疗机构名册逐级上报至卫生部，其中中医、中西医结合和民族医医疗机构名册逐级上报至国家中医药管理局。
第三十九条医疗机构开业、迁移、更名、改变诊疗科目以及停业、歇业和校验结果由登记机关予以公告。
第四章名称
第四十条医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称：地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
第四十一条医疗机构的命名必须符合以下原则：
（一）医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限；
（二）前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用；
（三）名称必须名符其实；
（四）名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应；
（五）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称；
（六）国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。
第四十二条医疗机构不得使用下列名称：
（一）有损于国家、社会或者公共利益的名称；
（二）侵犯他人利益的名称；
（三）以外文字母、汉语拼音组成的名称；
（四）以医疗仪器、药品、医用产品命名的名称；
（五）含有"疑难病"、"专治"、"专家"、"名医"或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称；
（六）超出登记的诊疗科目范围的名称；
（七）省级以上卫生行政部门规定不得使用的名称。
第四十三条以下医疗机构名称由卫生部核准；属于中医、中西医结合和民族医医疗机构的，由国家中医药管理局核准：
（一）含有外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称的；
（二）含有"中国"、"全国"、"中华"、"国家"等字样以及跨省地域名称的；
（三）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中不含有行政区划名称的。
第四十四条以"中心"作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有"中心"字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
含有"中心"字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名。
第四十五条除专科疾病防治机构以外，医疗机构不得以具体疾病名称作为识别名称，确有需要的由省、自治区、直辖市卫生行政部门核准。
第四十六条医疗机构名称经核准登记，于领取《医疗机构执业许可证》后方可使用，在核准机关管辖范围内享有专用权。
第四十七条医疗机构只准使用一个名称。确有需要，经核准机关核准可以使用两个或者两个以上名称，但必须确定一个第一名称。
第四十八条卫生行政部门有权纠正已经核准登记的不适宜的医疗机构名称，上级卫生行政部门有权纠正下级卫生行政部门已经核准登记的不适宜的医疗机构名称。
第四十九条两个以上申请人向同一核准机关申请相同的医疗机构名称，核准机关依照申请在先原则核定。属于同一天申请的，应当由申请人双方协商解决；协商不成的，由核准机关作出裁决。
两个以上医疗机构因已经核准登记的医疗机构名称相同发生争议时，核准机关依照登记在先原则处理。属于同一天登记的，应当由双方协商解决；协商不成的，由核准机关报上一级卫生行政部门作出裁决。
第五十条医疗机构名称不得买卖、出借。
未经核准机关许可，医疗机构名称不得转让。
第五章执业
第五十一条医疗机构的印章、银行帐户、版匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。
第五十二条医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。
第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。
第五十四条标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、名种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让。
医疗机构不得冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等。
第五十五条医疗机构应当按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
第五十六条医疗机构应当定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况。
第五十七条医疗机构应当经常对医务人员进行"基础理论、基本知识、基本技能"的训练与考核，把"严格要求、严密组织、严谨态度"落实到各项工作中。
第五十八条医疗机构应当组织医务人员学习医德规范和有关教材，督促医务人员恪守职业道德。
第五十九条医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。
第六十条医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。
第六十一条医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。
第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必
要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
第六十三条门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站附设药房（柜）的药品种类由登记机关核定，具体办法由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。
第六十四条为内部职工服务的医疗机构未经许可和变更登记不得向社会开放。
第六十五条医疗机构被吊销或者注销执业许可证后，不得继续开展诊疗活动。、
第六章监督管理
第六十六条各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。
第六十七条在监督管理工作中，要充分发挥医院管理学会和卫生工作者协会等学术性和行业性社会团体的作用。
第六十八条县级以上卫生行政部门设立医疗机构监督管理办公室。
各级医疗机构监督管理办公室在同级卫生行政部门的领导下开展工作。
第六十九条各级医疗机构监督管理办公室的职责；
（一）拟订医疗机构监督管理工作计划；
（二）办理医疗机构监督员的审查、发证、换证；
（三）负责医疗机构登记、校验和有关监督管理工作的统计，并向同级卫生行政部门报告；
（四）负责接待、办理群众对医疗机构的投诉；
（五）完成卫生行政部门交给的其他监督管理工作。
第七十条县级以上卫生行政部门设医疗机构监督员，履行规定的监督管理职责。
医疗机构监督员由同级卫生行政部门聘任。
医疗机构监督员应当严格执行国家有关法律、法规和规章，其主要职责是：
（一）对医疗机构执行有关法律、法规、规章和标准的情况进行监督、检查、指导；
（二）对医疗机构执业活动进行监督、检查、指导；
（三）对医疗机构违反条例和本细则的案件进行调查、取证；
（四）对经查证属实的案件向卫生行政部门提出处理或者处罚意见；
（五）实施职权范围内的处罚；
（六）完成卫生行政部门交付的其他监督管理工作。
第七十一条医疗机构监督员有权对医疗机构进行现场检查，无偿索取有关资料，医疗机构不得拒绝、隐匿或者隐瞒。
医疗机构监督员在履行职责时应当佩戴证章、出示证件。
医疗机构监督员证章、证件由卫生部监制。
第七十二条各级卫生行政部门对医疗机构的执业活动检查、指导主要包括：
（一）执行国家有关法律、法规、规章和标准情况；
（二）执行医疗机构内部各项规章制度和各级各类人员岗位责任制情况；
（三）医德医风情况；
（四）服务质量和服务水平情况；
（五）执行医疗收费标准情况；
（六）组织管理情况；
（七）人员任用情况；
（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他检查、指导项目。
第七十三条国家实行医疗机构评审制度，对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价。县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审的组织和管理；各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。
第七十四条县级以上中医（药）行政管理部门成立医疗机构评审委员会，负责中医、中西医结合和民族医医疗机构的评审。
第七十五条医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查。
医疗机构评审委员会在对医疗机构进行评审时，发现有违反条例和本细则的情节，应当及时报告卫生行政部门；医疗机构评审委员会委员为医疗机构监督员的，可以直接行使监督权。
第七十六条《医疗机构监督管理行政处罚程序》另行制定。
第七章处罚
第七十七条对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械、并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，处以三千元以上一万元以下的罚款：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第七十八条对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》又不停止诊疗活动的，责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。
第七十九条转让、出借《医疗机构执业许可证》的，没收其非法所得，并处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，没收其非法所得，处以三千元以上五千元以下的罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）出卖《医疗机构执业许可证》
（二）转让或者出借《医疗机构执业许可证》是以营利为目的；
（三）受让方或者承借方给患者造成伤害；
（四）转让、出借《医疗机构执业许可证》给非卫生技术专业人员；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第八十条除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；
（二）给患者造成伤害。
有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：
（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；
（二）给患者造成伤害；
（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：
（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。
医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。
第八十二条出具虚假证明文件，情节轻微的，给予警告，并可
处以五百元以下的罚款；有下列情形之一的，处以五百元以上一千元以下的罚款：
（一）出具虚假证明文件造成延误诊治的；
（二）出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；
（三）造成其它危害后果的。
对直接责任人员由所在单位或者上级机关给予行政处分。
第八十三条医疗机构有下列情形之一的，登记机关可以责令其限期改正：
（一）发生重大医疗事故；
（二）连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施；
（三）连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素；
（四）管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全；
（五）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。
第八十四条当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内向作出行政处罚决定的上一级卫生行政部门申请复议。上级卫生行政部门应当在接到申请书之日起三十日内作出书面答复。
当事人对行政处罚决定不服的，也可以在接到《行政处罚决定通知书》之日起十五日内直接向人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请复议、不又不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的卫生行政部门填定《行政处罚强制执行申请书》，向人民法院申请强制执行。
第八章附则
第八十五条医疗机构申请办理设置审批、执业登记、校验、评审时，应当交纳费用，医疗机构执业应当交纳管理费，具体办法由省级以上卫生行政部门会同物价管理部门规定。
第八十六条各省、自治区、直辖市根据条例和本细则并结合当地的实际情况，制定实施方法。实施办法中的有关中医、中西结合、民族医医疗机构的条款，由省、自治区、直辖市中医（药）行政部门拟订。
第八十七条条例及本细则实施前已经批准执业的医疗机构的审核登记办法，由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据当地的实际情况规定。
第八十八条条例及本细则中下列用语的含义：
诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。
医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容。
特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。
技术规范：是指由卫生部、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。
军队的医疗机构：是指中国人民和中国人民武装警察部队编制内的医疗机构。
第八十九条各级中医（药）行政管理部门依据条例和本细则以及当地医疗机构管理条例实施办法，对管辖范围内各类中医、中西医结合和民族医医疗机构行使设置审批、登记和监督管理权。
等级医院评审细则篇8
JCI是什么
美国从1918年就开始了医疗机构评审的相关工作，是世界上最早开展这一工作的国家。美国医疗机构评审联合委员会（JACHO）一直致力于提高医疗护理服务的质量与安全，是美国最大、最具影响力的医疗机构评审组织，JCI是该机构的国际部，提供针对美国以外的国家和地区的医疗机构的评审服务。
JCI通过实施一系列评审活动（医院、临床实验室、连续医疗、医疗转运机构、非住院医疗、单种疾病如中风等的评审），旨在满足全球医疗领域不断增长的以标准为基础的评价需求。其目的是为国际社会提供标准化的、客观的评价医疗机构的流程。这一项目的目标是鼓励医疗机构应用国际公认的标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进。
目前， JACHO及JCI的医疗机构评审已发展成为全球历史最久、规模最大、影响最深的评审体系，获得了国际上的普遍肯定，包括世界卫生组织的认可。加拿大、澳大利亚、日本等发达国家以及大多数发展中国家在制订本国医院评审制度时，均不约而同地借鉴了美国的医院评审标准。
JCI的特点
作为国际上最被认可的医疗机构评审标准，JCI标准具有如下特点：
一是广泛的国际性。JCI标准由来自世界六大地区（拉丁美洲和加勒比海地区、亚太地区、中东、中东欧、西欧和非洲）共16人组成的国际标准工作组，成员包括经验丰富的医生、护士、管理人员和公共政策专家等，在对世界各国医疗机构进行广泛调研的基础上，编写了JCI国际评审标准。
二是标准的基本理念是基于持续改善患者安全和医疗质量。
三是JCI标准的编排以患者为中心，围绕医疗机构为患者提供服务的功能进行组织，评审过程收集整个机构在遵守标准方面的信息，评审结论则是基于在整个机构中发现的对标准的总体遵守程度。
四是评审过程的设计能够适应所在国的法律、宗教和文化等因素。虽然标准对医疗安全和质量设定统一的高期望，但评审过程仍考虑到在遵守这些高要求方面的国别因素。
五是现场评审工作对日常医疗工作干扰小。现场检查组人员多少和日程安排因医疗机构的规模和服务类型的不同而有所不同。
六是以患者为中心的评审过程。采用“追踪法”进行检查，具体体现在评审过程更加关注患者在医疗机构的经历。这种以患者经历为核心的检查方法将检查中心从以往的关注评审前准备转移到对标准的持续符合上来，评审变成了一种对持续改进过程的现场评价。
我们的借鉴
2009年，天津泰达国际心血管病医院通过JCI认证，并于2012年通过复审。在该院介绍评审经验的《说到做到——从JCI认证到医院评审》一书中提到，卫生部的《三级综合医院评审标准》在评审内容和方法上都借鉴了JCI的模式，既注重本国实际也参考了国际上通行的标准。
“国际患者安全目标”是JCI评审标准的前提，包括正确识别患者，改进有效的沟通，高危药物管理，确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术，减少医疗相关感染的风险，降低患者因跌倒/坠床所致的伤害等六项要求，其中任何一项达不到要求，整个JCI认证行动就会被立即叫停。我国的三级医院评审标准对患者安全同样有着高标准的要求，相关内容单辟了一个独立章节，“凸显‘以人为本’的理念，尊重患者权益，重视患者安全。”