建立医保违规处理制度范文

建立医保违规处理制度篇1

（一）工作重点：坚持整顿与规范相结合，围绕药品研制、生产、流通、使用4个环节，突出重点品种及重点区域，严格准入管理，强化日常监管，严厉查处各种违法行为，坚决打击制售假劣药械违法犯罪活动，查处失职渎职，推动行业自律，全面净化药械市场，保障人民群众用药用械安全有效。

（二）总体目标：通过专项行动，查处一批大案要案，促进药品生产流通秩序明显好转，企业自律意识进一步增强，监管工作质量进一步提升，人民群众用药安全得到保障。

——规范药品注册申报秩序，严厉惩处弄虚作假违规申报行为，使药品、医疗器械注册申报秩序进一步规范，申报资料质量进一步提高。

——规范药品生产秩序，《药品生产质量管理规范》（GMP）得到落实，药品、医疗器械生产企业规范生产，产品质量得到保证。

——规范药品、医疗器械经营秩序，严厉打击违法违规经营行为，整治违法药品、医疗器械广告，保证公众用药用械安全。

——规范医疗机构药品、医疗器械使用行为，加强药品、医疗器械不良反应（事件）报告和监测工作，提高合理用药水平，使人民群众用药安全感普遍增强。

二、主要任务和工作措施

（一）整顿和规范药品研制秩序

1.严厉打击药品注册申报弄虚作假的行为。组织药品注册申请人对20**年1月以来上报的药品注册申请自查自纠，重点审核申报资料的真实性、可行性和完整性。开展专项监督检查，对全市申报药品注册申请的资料规范性、完整性进行审查和重点品种现场核查，依法严厉查处弄虚作假行为。对现有药品批准文号进行调查摸底，整顿药品批准文号。加强药物临床前研究开发机构和药物临床试验机构的监督检查，对不能保证研究工作真实、不能保障受试者安全和权益、擅自开展药物临床试验的，依法予以查处。

2.清理不符合规范的医疗器械产品。根据《医疗器械分类目录》及相关文件，清理不属于医疗器械管理及其违规申报、违规审批的产品。组织生产企业对注册产品不规范的问题进行自查自纠。对辖区内医疗器械注册申报全面清查，严格医疗器械产品在执行强制性标准、临床研究评价、说明书等重点环节的审批要求。对有投诉举报或审批中发现有问题及其他可能存在安全隐患的医疗器械产品的注册资料进行核查，重点核查申报资料及临床研究的真实性。打击医疗器械注册申报弄虚作假的行为。

（二）整顿和规范药品生产秩序

1.进一步规范药品生产、配制行为。监督检查药品生产企业实施GMP情况，对近期被群众投诉举报的企业和药品抽验中有不合格产品的企业进行重点跟踪检查。加强对注射剂生产企业的监督检查。对全市药品生产企业和医疗机构制剂室的质量管理责任落实情况进行监督检查，重点检查人员配备和培训情况、原辅料供应商审核、原辅料购入和管理及质量检验情况、产品检验和产品审核放行等环节的控制情况，严肃查处违法违规生产、配制药品行为，对违反《药品管理法》、《药品生产监督管理办法》以及不符合《药品生产质量管理规范》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》标准生产药品、配制制剂的，依法予以查处。

2.加强对医疗器械生产企业监督管理。组织医疗器械生产企业对质量体系运行情况进行自查自纠，以产品设计、原材料采购验收、生产加工过程、不合格品处理、出厂（周期）检验、产品说明书和标签及包装标识、不良事件监测等为重点，对医疗器械生产企业进行全面检查。对有投诉举报、存在安全隐患、生产重点监控品种的企业和生产橡胶等产品的企业进行全面检查。对医疗器械委托生产情况进行调查。进一步规范其生产秩序，纠正或查处产品标识的规格型号、适用范围与注册证界定的内容不符、一证多用的问题，打击生产未经注册产品行为。

（三）整顿和规范药品流通秩序

1.突出整治严重扰乱流通秩序的违法行为。加强《药品经营质量管理规范》（GSP）认证后的跟踪检查，全面清理药品经营主体资格。组织对企业在行政许可中有关事项的变更情况进行检查，规范药品经营行为，有针对性地检查药品批发企业是否有出租出借许可证、挂靠经营以及零售企业出租出借柜台等违法违规行为，认真查处进货渠道混乱、购销记录不完备等违规经营行为。结合医疗器械经营企业日常监管，加强对医疗器械经营企业的监督检查，纠正擅自降低经营条件、经营地址和质量管理人员等许可事项变动不办理变更等行为，打击无证经营、超范围经营、经营无注册证产品和从非法渠道购入医疗器械的行为。

2.深入开展药品、医疗器械专项整治工作。开展中药材、中药饮片的专项整治，规范中药材、中药饮片的购销渠道，打击中药材掺杂掺假和非法销售中药材和中药饮片行为。开展疫苗流通的专项监督检查，重点检查企业的疫苗质量管理制度执行情况、设备运行状况和疫苗储存、运输中冷链记录管理等情况，打击违法经营疫苗行为。开展橡胶和国家明令禁止销售、使用的水凝胶、博士伦护理液、美容金丝等产品市场专项检查。加大对违法广告、群众投诉多的具有潜在质量隐患的品种的抽验力度，开展药品包装、标签、说明书的专项检查，严格药品包装、标签、说明书的备案制度。加强对品、、蛋白同化制剂和肽类激素药品销售渠道的监督检查，进一步加大对具有一定成瘾性处方药的监督力度，加强含可待因成分止咳口服制剂和盐酸曲马多制剂的监督管理，确保特殊药品安全、合法流通。

3.加快推进农村药品“两网”建设。充分利用现有农村医药卫生资源，将农村药品“两网”建设与新型农村合作医疗紧密结合，与万村千乡市场工程紧密结合。继续完善农村药品监督体系，建立各级领导机构和工作机构，大力开展对农村药品监督协管员和信息员的药品法律法规和业务知识的培训工作，提高其工作能力。继续完善农村药品供应网络建设，鼓励有条件的药品连锁企业在农村偏远地区设置连锁门店，逐步填补农村“空白点”。采取农民喜闻乐见的形式，宣传安全用药、合理用药知识，提高农民自我保护意识。加强地方政府领导和各部门配合，将“两网”建设工作纳入当地社会发展的总体框架中，纳入政府年度目标考核的内容中，建立相应的保障机制，加强各相关部门的协调配合，建立监管责任制，推动“两网”建设向纵深发展。

（四）整顿和规范药品使用秩序

1.加强医疗机构使用药品和医疗器械的监督管理。组织医疗机构开展自查自纠，监督医疗机构规范进货渠道，建立健全供应商资质档案，完善仓储“五防”设施，确保购进药品安全。依法查处非法购进药品、擅自配制制剂、变相销售或违法使用制剂等违法违规行为。对医疗机构采购医疗器械渠道的合法性、产品使用的规范性、储存（环境）条件的符合性等进行监督检查，依法查处使用未经注册、无合格证明、过期失效、淘汰医疗器械违法行为。

2.规范医疗机构药品处方行为，加强临床合理用药的宣传、教育、管理与监督，提高临床合理用药水平。实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作；执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导医疗机构实施抗菌药物用量动态监测的超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。加大对医疗机构药房的基础建设，重点解决农村医疗机构药房设施简陋、管理不规范等薄弱环节，提高医疗机构药品规范管理水平。

3.加强药品、医疗器械不良反应（事件）监测。完善药品不良反应报告制度，及时填报《药品不良反应/事件报告表》、《可疑医疗器械不良事件报告表》。深入开展药品不良反应监测工作，加强对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂、疫苗等品种进行重点监测。加强市、县药品不良反应监测报告网络的建设，切实发挥药品不良反应监测网络作用。及时处置群体性不良反应事件，迅速落实上级有关部门已决定采取的警示、公告、召回等措施。

（五）整顿和规范药品广告秩序

大力整治虚假违法的药品、医疗器械广告。严格执行药品、医疗器械广告审查制度，建立新闻媒体违法广告责任追究制和行业自律机制；加大对药品、医疗器械广告的监测力度和对广告业主、广告经营者、广告者等广告活动主体的监管力度，尤其要加强对资讯服务类和电视购物类节目中有关广告内容的监管；建立违法广告公布制度和广告活动主体市场退出机制。

（六）依法查处重大案件

突出查处危害公众安全、涉及面广、危害严重、影响恶劣的大案要案。重点打击制假售假、无证经营、出租（借）许可证、出租柜台、非法渠道采购药品等违法犯罪行为，对重大典型案件及时予以曝光。建立健全药品打假治劣工作机制。严格假药案件上报制度，公布举报投诉电话，畅通群众举报和渠道，落实举报奖励政策，调动社会各界和公众参与专项整治行动的积极性。进一步强化各部门联合打假协作机制，建立重大药械案件的督察督办和事先通报制度，对符合移送条件的案件，依法及时移送司法机关或其他行政执法部门处理。把药械案件查处与治理商业贿赂专项工作相结合，在药械案件查处过程中发现涉嫌商业贿赂的，应及时转交有关部门处理。

三、工作要求与保障措施

（一）提高对专项行动重要性的认识。各级各有关部门要从保障人民群众生命安全和讲政治、讲大局的高度，充分认识整顿和规范药品市场秩序工作的重要意义，牢固树立科学监管理念，认真贯彻国务院和省政府关于整顿和规范药品市场秩序工作的部署，将此次专项行动作为今明两年整顿和规范市场经济秩序工作的重要内容，采取切实有效措施抓好落实，确保专项行动各项任务的完成。

（二）加强专项行动的组织领导。各级政府要切实加强对专项行动的统一领导，做到精心组织、周密部署、狠抓落实，各有关部门要各司其职，协调配合，实施综合治理，形成“全国统一领导，地方政府负责，部门指导协调，各方联合行动”的整顿和规范药品市场秩序工作格局。市政府成立整顿和规范药品市场秩序专项行动领导小组。孙东克副市长任组长，市食品药品监督管理局、市发展改革委、市卫生局、市工商局、市公安局、市监察局等有关负责同志为组成人员。领导小组办公室设在市食品药品监督管理局，牵头负责专项行动的组织、协调和领导小组的日常工作，各成员单位要确定专人参与办公室工作。各县（市）区政府也要相应成立专项行动组织机构，负责组织领导本辖区的专项行动。

（三）加强部门的协作配合。这次专项行动以食品药品监管部门为主，各有关部门要密切配合，加强沟通与协作，增强工作的合力。食品药品监管部门要充分发挥主力军的作用，加强对专项行动的指导与督查。发展改革、卫生、工商等有关部门要围绕专项行动的主要任务，认真履行工作职责。公安机关要深挖制售假劣药品和医疗器械的犯罪网络，加大对制售假劣药品和医疗器械犯罪活动的打击力度。监察部门要依法加强监督，对拒不执行国家法律法规、违法违规审批，以及制售假劣药品和医疗器械问题严重的地区和部门，严肃追究有关领导和人员的责任；新闻宣传单位要配合做好相关宣传工作，营造良好舆论环境。

（四）严格规范行政执法行为。要建立药品安全责任制和责任追究制，将专项行动的工作目标和具体任务逐级分解落实到各级各有关部门和单位，确保责任落到实处，确保专项行动取得实效。要以规范企业行为、推动企业发展为目的，及时向被检查单位反馈检查结果，研究整改措施，防止检查工作的随意性。要严格按照廉洁勤政有关规定，严厉查处有法不依、执法不严、违法不究的行为，严惩行政执法中、、等行为，确保专项行动全面完成。

（五）加快药品监管和卫生系统基础设施建设，逐步改善相关药品监管行政执法和技术支撑条件。加快市、县两级药品监管部门执法装备的建设步伐，加大对药品检验设备的投入力度，提高打击假劣药品的准确率。加大对医疗机构药房建设的投入，重点改善乡镇卫生院和农村卫生所药房的条件，加大对民营医院、门诊部和诊所药品监管，进一步规范医疗机构的药品管理。完善药品、医疗器械安全应急工作体系，提高应急处置能力。推动药品行业信用体系建设，建立行业自律机制。

五、工作步骤与时间安排

第一阶段：动员部署（20**年10月）。各级政府各有关部门要按照国务院、省政府专项行动方案和市政府专项行动实施方案制定具体工作方案。市食品药品监督管理局牵头制定药品研制、生产、流通和医疗机构用药用械等各环节工作方案，市卫生局牵头制定促进医疗机构合理用药、规范处方行为工作方案，市工商局牵头制定整治虚假违法药品、医疗器械广告的工作方案。

第二阶段：组织实施（20**年11月—20**年6月）。一是组织自查自纠。采用各种形式将专项行动工作方案及有关要求告知本地区的药品研制、生产、流通、使用单位，要求他们对照有关法律法规和专项行动的具体要求，查找本单位存在的问题，采取有效措施，认真整改，并按要求提交自查整改报告。二是组织检查整改。组织对研制、生产、流通、使用的重点单位、重点品种进行检查，依法对违法违规行为进行查处；对不符合条件和规定的，限期整改，并对整改情况进行全面监督检查。三是组织重点督查。市食品药品监督管理部门牵头组织对各地落实行动方案情况进行督查。

建立医保违规处理制度篇2

第一，省内转诊问题。目前，各地医保局或医保中心（政府部门）自行指定或强迫参保者转往某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。也就是参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与各地医保局“搞好关系”，而完全致力于提高医疗服务水平和质量则行不通。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。

现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。吉林省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。

第二，基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。

第三，加强医保政策动态管理是医保制度改革中科学决策的重要前提。基本医疗保险工作涉及面广，与广大人民群众的切身利益密切相关，该项工作开展时间短，各项制度尚在不断完善中，在医保患者费用报销、确定定点医院及药店时，存在靠人情、靠关系等手段解决问题的现象。现行的医保制度和政策需要不断改进和完善才能适应社会发展的需求。

现提出如下建议：

一、完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》（吉医保管字〔2007〕31号文件）中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。希望尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。

二、医保费用结算方式需改进。应按疾病定额结算，这样才更科学合理，才能体现以人为本。例如，小病按社区医院标准定额，大病按三级医院收费标准定额。避免大病小病均值结算，使患大病重病者得不到应有的治疗，无法体现医保制度互助的优越性。

三、依据社会发展需求及时完善医疗保险的相关政策和规定。包括疾病报销的范围、标准、药品目录等。医疗机构是医疗保险工作的主要参与者，医疗保险政策的动态管理及制定相关细则应该有医疗专家和医疗机构管理专家的参与，专业人员的参与将使决策更加科学合理。

建立医保违规处理制度篇3

乡卫生院作风整治专项行动方案

 

为进一步整顿我院作风，着力解决因医德医风缺失在医疗服务中违法违纪违规、侵害患者合法权益等突出问题，按照国家、省、市、县统一部署，根据九江市卫生和计划生育委员会关于印发九江市卫生健康行业作风整治专项行动方案的通知，九卫医字【2018】121号文件要求。经我院院务会研究，决定从2018年11月起在我院开展为期三个月的作风整治专项行动。结合我院实际，制定本方案。

一、工作目标

贯彻落实新时代中国特色社会主义思想和党的、二中、三中全会精神，落实以人民为中心的发展思想，弘扬新时期医疗卫生职业精神，将制度优势转化为治理效能，以提高人民群众的健康获得感为目标，依据现有法律法规，坚持纠建并举的行风工作总基调，通过专项行动的开展，严厉打击损害人民群众切身利益的违法违规违纪行为，切实保障人民群众卫生健康权益。

二、工作内容

坚决纠正医药购销领域不正之风、严厉打击欺诈骗取医保基金行为、严格执行医疗机构内部管理制度、严明行业作风建设要求、严实医疗机构行风制度和组织建设五大方面，围绕重点环节和关键领域，着眼于侵害人民群众切身利益的痛点、难点、堵点，对本院所有医务人员、具体诊疗行为开展专项行动，实现广覆盖、全参与。

三、重点任务

（一）重点开展纠正医药购销领域不正之风专项治理

1.建立工作机制。广泛开展职业道德教育、医德医风教育和纪律法制教育和警示教育，将医德医风情况列入医师考核重要内容。建立和完善投诉处理机制。落实财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度。

2.落实全面从严治党要求。落实我院党组织主体责任、积极开展监督执纪问责，落实中央八项规定和省、市、县工作要求。对2017年以来市委、县委巡察和大型医院巡查反馈问题进行整改。

3.整治查处到位。大力整治乱收费、重复收费和提高标准收费等问题。要严肃查处“红包”回扣行为。

4.全面贯彻落实“九不准”。不得下达创收指标、将个人收入与业务收入直接挂钩、开单提成、对介绍患者来本单位给予回扣、违规接受社会捐赠资助、违反规定医疗广告和参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动。

5.落实药品监管制度。落实药品用量动态监测和超常预警制度，按照国家要求落实麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策。建立重点品种药物的监测、评价制度，规范临床应用监管，不得无指针开昂贵药、开不适应症药；根据省、市、县要求，落实重点药品监控制度、及时调整目录并落实处罚措施。

6.落实药品采购政策。落实药品采购“两票制”，严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，不得违规采购或未经平台招标采购药品的行为，医疗卫生人员不得违反规定私自采购、销售、使用药品。落实基本药物采购制度。

7.规范医用耗材管理。不得违规采购药品器械耗材、未备案采购或线下采购、先使用后备案以及高出批复价采购等；要对医用耗材使用量动态监测，开展医用耗材质量评价。完善医用耗材内部管理制度，不得滥用贵重耗材，重点监控高值医用耗材使用情况。

8.专项整治落实到位。要根据工作要求针对医药购销领域不正之风开展集中专项整治，做到发现一起，查处一起，通报一起，要注重发挥查办案件的警示作用，推动专项治理深入开展。

四、工作安排

（一）组织机构

我院成立了由院长担任组长、副院长担任副组长、相关科室负责人为成员的乡卫生院作风整治专项行动工作领导小组，领导小组办公室设在院长办公室。

（二）实施步骤

专项行动分四个阶段实施:

1.全面自查阶段（2018年12月4日-2018年12月15日）。按照全市行风整治视频会议和专项整治方案的要求，结合工作实际，针对本单位重点环节、关键领域开展一次全面自查工作，对自查发现问题建立问题清单，立行立改，挂图作战、销号管理。

2.集中整治阶段（2018年12月16日-12月31日）按照本方案内容和视频会要求，结合本院工作实际。认真开展专项检查,全面排查案件线索，确保专项行动取得实效。

3.深入巩固阶段（2019年1月1日-2019年1月13日）。开展集中整治阶段“回头看”，巩固工作成效。根据专项整治过程中发现问题的整改落实情况，进一步健全科室联动、齐抓共管的长效工作机制，进一步规范医疗秩序。

4.总结反馈阶段（2018年1月14日-2月20日）。2019年2月中旬前，我院将在集中整治、深入巩固基础上，对各科室专项行动反应问题进行集中反馈，认真总结、及时归纳、有效提炼专项行动中的好经验、好做法、好典型。

                                          乡卫生院

建立医保违规处理制度篇4

1　定点医疗机构医保基金处理中的违法、违规情况

1.1　定点医疗机构主要违法、违规行为

医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医保基金的现象时有发生，主要的有：编造、涂改病历等医疗资料，骗得医保待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”(“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”)规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒其他参保人员之名就诊。

1.2　定点医疗机构违法、违规行为的严重后果

据报道，安徽省医保中心仅2005年第一季度就查处了92起骗保行为(其中尤以三级医院居多，达到50人次)，核减30多万元。合肥市医保中心2004年核减500万元医疗保险金，2005年上半年核减了70多万元医疗保险金。2006年武汉市劳动和社会保障局等部门对骗保的5家社区卫生服务中心和6家二级以上的医院进行了查处。长春市对定点医疗机构采取违规办法侵吞医保基金等现象进行严格治理，截至2007年7月共查处“定点医院、定点药店”违规、违法行为91起，扣罚违规资金达642万元。2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元；安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。骗保医院数不胜数，骗保金额也越来越大。

医保基金大量流失，后果十分严重。它将严重损害城镇参保职工的利益，使其个人权益不能得到有效保障。定点医疗机构长期违法、违规套取城镇职工基本医保基金，如不严惩，一旦出现赤字，医保经办机构就难以维持正常运转，无法及时、足额报销参保患者的基本医疗保险费用。医保经办机构甚至有可能采取提高缴费标准或降低报销比例的办法来维持医保基金整体收支平衡。毫无疑问，城镇职工的基本医疗保险权益、健康权益、经济利益很难得到有效保障。另外，从定点医疗机构角度来讲，原本是“悬壶济世、妙手回春、救死扶伤”，其医务人员也被冠以“白衣天使”的美名。而这些机构一旦骗保，势必损害医疗卫生行业原本良好的声誉和社会形象，经济利益相应也会受到不小影响，不利于医疗机构长远发展。总之，医保基金失衡使参保患者各种权益都难以得到保障，破坏了医保诚信原则，挫伤了人们参保缴费的信心和积极性，导致基金不能顺利足额收缴，影响旨在“利国惠民”的城镇职工基本医疗保险制度正常运行，不利于社会整体和谐。

2　强化定点医疗机构监管，保证医保基金安全运行

定点医疗机构的管理是医保管理的重点。作为基金的主要流出通道，定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者。它起着“阀门”的作用，控制着医保基金的流出量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。因此，必须强化监督管理。

2.1　网络监测与实地调查相结合，弥补医保基金监管漏洞

要充分利用现代信息技术，加强医疗保险管理机构与定点医疗机构的信息系统建设，强调系统设计的统一规划、统一标准，发挥网络管理准确、安全、连续的优势，保证医保信息及时、安全、联网运行，重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控，实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，使参保人员的医疗保险费用清晰明了，满足医疗保险费用审查的要求。通过网络监测发现有疑点费用、高额费用，便可展开实地调查，检查住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为，尽力堵住因不合理用药、不合理检查造成的医保基金流失的漏洞。

2.2　建立医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度

政府应对医保基金处理中的违法、违规行为实行举报制度和奖励机制。可在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。必要时，还可聘请社会责任感强、业务水平高的医疗保险工作社会监督员随时到定点医疗机构监督其服务质量、收费标准及医务人员执行医保政策等方面的情况，对定点医疗机构违规行为提供准确线索的监督员，可以给予相应奖励。对公众反映的问题要高度重视，及时派人调查，一旦查出问题，立即作出相应处理，以此充分发挥社会监督的作用，确保基金安全。

2.3　奖励与惩罚相结合，提高定点医疗机构保护医保基金的积极性

医保部门以其与定点医疗机构签订的合同内容为基准，以社会举报案例为依据，定期对定点医疗机构进行考核，并制定考核奖惩办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。

根据综合考核结果，对严格执行医保政策、认真履行协议、服务优良、诚信度高的定点医疗机构给予通报表彰，继续保留其定点资格，并酌情予以奖励。也可设立医保诚信奖，颁发给规定时期内未发生骗保行为的医疗机构与参保人，并向社会宣传。而针对定点医疗机构出现违规问题的状况，视情节轻重给予相应惩处。轻者给予警告、扣款；重者则责令限期整改；拒绝整改或者整改达不到要求的，可采取终止协议、取消定点资格等严厉措施予以处罚，并予以公布。同时，政府要对非定点医院进行全面、公正的考察，对于那些有条件和能力的医疗机构予以充分肯定，并创造条件让其尽快进入定点医疗机构队伍。上述奖惩分明的动态管理模式会促使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。

2.4　完善基本医疗保险及其基金管理的相关法律

建立医保违规处理制度篇5

一、指导思想和总体目标

（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，切实把药品安全工作作为民生工程的重要内容，以确保公众用药安全为目标，以解决影响药品安全的突出问题和深层次矛盾为重点，坚持标本兼治、重在治本的原则，通过提高标准、严格准入、强化监管、落实责任，进一步规范药品市场秩序，健全药品安全监管机制，促进医药产业又好又快发展，提高公众安全用药水平。

（二）总体目标。通过2年左右的深入整治，进一步构建完善“地方政府负总责、监管部门各负其责、企业是第一责任人”的药品安全责任体系，优化医药产业结构，规范药品生产经营企业质量管理，强化药品市场准入管理和安全监管，切实提高药品质量安全控制水平，增强企业安全责任意识和诚信意识，规范药品生产经营秩序，杜绝重大药品质量安全事故发生。

二、重点整治任务

（一）整治违法药品广告。把整治违法药品广告作为药品安全专项整治工作的重点任务之一，明确药品生产经营企业、广告经营商和媒体的责任，建立协查机制，加大对广告药品的抽验力度，重点监测和打击利用互联网虚假广告、进行虚假宣传的行为，依法查封违法违规网站。

（二）整治非药品冒充药品。大力整治以食品、消毒产品、保健食品、化妆品和“无文号”产品冒充药品上市的违法行为。按照谁审批、谁负责的原则，规范相关产品的上市许可。开展打击在具有降糖、减肥等功能的中成药、保健食品中非法添加化学药物专项行动。

（三）严厉打击制售假劣药品的违法犯罪行为。建立联合打假工作机制，重点打击利用互联网、邮寄等方式制售假药的行为；加强行政执法与刑事司法衔接，严厉查处重大案件。

三、工作措施

（一）落实药品安全责任。各级政府对药品安全负总责，负责组织开展药品安全风险评估，制定并实施药品安全年度工作计划，将药品安全工作纳入政府目标责任考核；加强组织协调，完善工作机制，将辖区内重点地区、重点单位、重点环节、重点产品的监管责任落实到人，加强对辖区内药品生产、流通、使用的监督检查，依法取缔制售假劣药品的黑窝点，确保辖区内无非法药品集贸市场；建立药品不良反应监测和预警网络；完善药品安全突发事件应急处置机制，健全应急处置工作程序，适时开展应急演练。

（二）完善医药产业发展政策。经贸部门要会同有关部门制定全县医药产业发展政策，鼓励医药企业科技创新。积极发展现代医药物流，鼓励同行业兼并重组，支持药品零售企业连锁经营，加强药品供应网络建设。药品监管部门要切实执行企业开办标准，严格控制新开办药品生产和批发企业数量，按照合理布局的原则从严审批零售药店。

（三）建立联合打假工作机制。公安、卫生、工商、药监、广电等部门要加强组织协调，完善机制，形成合力，严厉打击生产、销售假药、劣药行为，健全案件移送和联合办案制度，严厉查处制售假劣药品的重大案件。县工商行政管理部门要会同有关部门建立完善联合打击违法药品广告机制，加大对虚假违法药品广告的查处力度。

（四）建立基本药物供应和质量保障机制。根据国家建立基本药物制度的要求，强化对基本药物生产流通、配备使用、定价报销等环节的监管。经贸部门要加强行业管理，保证基本药品足量供应；药品监管部门要加强质量监管，确保基本药物质量达标；药品招标采购机构要加强对基本药物招标采购的管理，督促中标企业保质保量及时供应；物价部门要在国家基本药物零售指导价格规定的范围内，合理确定基本药物统一采购价；卫生部门要加强对基本药物使用的管理，确保各医疗卫生单位按规定配备并优先合理使用基本药物。

（五）强化药品生产、流通监管。药品监管部门要加强对高风险药品和医疗器械的监管，督促药品生产企业加强原辅料供应的质量管理，确保原辅材料质量可控、来源可追溯。严格实施药品质量管理规范，加强跟踪检查和质量管理体系专项检查，完善派驻监督员制度和质量受权人制度。坚决淘汰质量不能保证、存在较大风险的药物。加强对药品经营企业购销行为的监管，进一步完善药品营销人员登记备案制度，严厉查处“挂靠经营”、“走票”等违法违规行为。规范药品生产、经营企业委托非药品物流企业储存配送药品的行为；推行药品电子监管，监督企业完善质量追溯体系，严格执行产品召回制度。

（六）强化药品技术监督。要加大药品技术支撑能力建设投入，完善药品和医疗器械质量抽验机制，加强对上市药品的质量抽验，尤其是对基本药物、高风险产品和质量可疑产品的抽验力度；加快药品和医疗器械标准实验室建设，进一步完善药品不良反应和医疗器械不良事件监测与报告制度，不断提高风险监测和预警能力。

（七）加强临床用药管理。卫生部门要加大对医疗机构用药管理力度，加强合理用药知识的宣传培训，推进临床药师制的实施，规范用药行为，确保临床合理用药。要监督医疗机构和医务人员严格按照《处方管理办法》和说明书使用药品，禁止超适应症、超剂量用药。

四、工作要求

（一）加强领导，精心组织。县里成立了药品安全专项整治工作领导小组，各有关部门也要从保增长、保民生、保稳定的高度，深刻认识开展药品安全专项整治的重要意义，把药品安全专项整治作为一项重要任务纳入议事日程。要结合实际，制定切实可行的实施方案，明确任务、突出重点、强化措施、创新机制、狠抓落实，确保专项整治工作取得实效。

（二）加强协作，明确责任。各有关部门要认真履行职责，加强沟通协作，形成整治合力。经贸部门负责牵头制定医药产业发展政策，卫生部门负责牵头制定医疗机构合理用药整治方案，工商行政管理部门负责牵头制定违法药品广告整治方案，药品监管部门负责牵头制定非药品冒充药品整治方案，并认真组织实施。严格落实药品安全责任制和责任追究制，对在专项整治中责任不落实、监管不到位、失职渎职、包庇纵容制售假劣药品行为的有关责任人要严肃查处。

（三）标本兼治，健全机制。药品安全专项整治工作要本着标本兼治、重在治本的原则，坚持整顿和规范并重，打击与建设并重，处罚与教育并重，积极探索治本之策，建立健全长效机制。要进一步完善药品安全风险评估和预警机制，及时发现并消除隐患；要建立健全药品不良反应和医疗器械不良事件监测评价制度；大力推进电子监管，提高全过程监管能力；进一步完善应急管理机制，确保发生药品安全突发事件时能够迅速应对，妥善处置。

（四）督导检查，扎实推进。各有关部门要加强对整治工作的督导检查，确保整治工作不走过场。县政府将适时组织督查组，对全县药品安全专项整治工作进行检查。对整治工作不力、效果不明显、药品安全问题突出的地区，要通报批评，督促整改。

建立医保违规处理制度篇6

各乡镇卫生院、县直各医疗卫生单位、民营及行管医院：

为打击和整治医疗违法违规执业行为，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，按照县卫生健康委、县网信办、县发改委、县公安局、县市场监管局、县医保局、县中医管理局《关于印发社旗县医疗乱象专项整治行动方案的通知》(社卫〔2019〕87号)文件精神，决定组织开展为期一年的医疗乱象专项整治行动，现就有关事项通知如下：

一、总体目标

通过开展医疗乱象专项整治行动（以下简称“专项整治行动”），打击违法违规行为，整治医疗乱象，整顿医疗秩序，探索建立医疗机构监管长效机制，进一步营造良好就医环境，促进医疗机构健康有序发展，推动我县医疗卫生事业高质量发展，切实维护人民群众健康权益。

二、组织领导

成立社旗县卫健委医疗乱象专项整治行动领导小组，人员名单如下：

组  长：谢明伟 县卫生健康委党组书记、主任

副组长: 季松亚 县卫生健康委副主任

牛  超 县卫生健康委副主任

王书湘 县中医药管理局局长

成  员：郑  营 县卫生健康委办公室主任

李海燕 县卫生健康委医政股股长

宋国坡 县卫生健康委防保股股长

郭海玲 县中医管理局综合股股长

梁志伟 县卫生监督所所长

领导小组下设办公室，办公室设在委医政股，李海燕同志兼任办公室主任。

三、实施范围

全县各级各类医疗机构。

四、重点任务

1.医师出租、出借、转让《医师执业证书》等“执业医师证书挂证”行为。

2.医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。

3.医疗机构在床位、科室设置、人员、房屋、设备和制度、职责方面是否符合《医疗机构基本标准》要求。

4.医师是否超执业类别、执业范围、执业地点从事医疗执业活动，医师多点执业是否进行备案。

5.是否违规开展放射诊疗、医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。

6.全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。

7.严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等

方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。

8.依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织

器官的行为。

9.非法行医以及黑陪护、黑救护车、黑诊所等行为。

10.未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定医疗广告的行为。

五、实施步骤

专项整治活动时间为 2019 年 4 月—2020 年 1 月，分为三 个阶段实施。

（一）自查整改阶段（2019年4月—8月）。各级各类医疗卫生机构要围绕此次行动重点任务，按照法律、法规、规章等要求，逐条逐项开展依法执业自查工作，制订实施方案，签订依法执业承诺书；对自查中发现的问题，要建立台账，逐项整改。要求各单位于8月15日之前把自查整改报告、整改台账、承诺书上报领导小组办公室。

（二）集中整治阶段（2019年8月—12月）。委相关股室、卫生监督所要组织检查人员集中力量对全县各级各类医疗机构进行专项检查，检查范围要实现辖区内医院全覆盖，各乡镇卫生院负责辖区其他类型医疗机构(门诊部、诊所、卫生室)的专项检查，覆盖 50%以上。对检查中发现的涉嫌违法或犯罪线索及时移送公安、医保、网信、市场监管等部门查处。检查工作按季度汇总工作情况，完成阶段工作报告，并填写医疗乱象专项整治行动工作量化统计表，分别于2019年9月20日、12月20日报送县领导小组办公室。医疗乱象专项行动办公室于2020年1月10日前，将全年工作总结和年度量化统计表报送市卫生健康委。

（三）检查评估阶段（2020年1月）。各单位要按照工作要求，认真总结本次专项监督检查的成效，总结经验，查找问题，研究对策，务求取得实效。县卫健委将组织开展回头看，对于工作落实不力的，督促整改并严肃问责。                      

六、工作要求

（一）加强领导，完善工作机制。各单位要提高认识，将本次专项整治行动作为一项重大政治任务，列入重要议事日程，要充分认识整治医疗乱象对于深化医药卫生体制改革、保障人民群众健康权益的重要意义。各单位要一把手要亲自抓，亲自研究部署，一级抓一级，层层抓落实，层层签订承诺书，建立问责机制。

(二)严格检查，保持高压态势。委相关股室要组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。同时充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗乱象监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一调查核实，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。对医疗机构和医务人员的违规执业行为，要依法严肃查处，情节严重的，要坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》、吊销医师执业证书。监督执法要实行全过程记录制度，杜绝有案不查，包庇纵容现象的发生。

(三)发挥优势，统筹推进工作。委医政股、监督股、卫生监督所要充分发挥专业优勢，与日常“亮剑一春雷行动”、“患者满意提升工程”、“平安医院”创建等工作有机结合，规范和指导医疗机构健康有序发展，营造良好就医环境。将检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，建立依法执业“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩戒力度。

(四)标本兼治，健全长效机制。针对医疗乱象整治发现的共性问题，进一步完善制度设计，为强化医疗监管提供强有力的法制支撑。在此次专项行动中，卫生健康委将充分发挥牵头作用，加强与部门之间沟通协调、联合抽查执法、信息共享多部门联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医疗监管长效机制建设，加强社会办医监管，兜住医疗质量安全网底，坚守医疗质量安全底线。

联系人：

社旗县卫生健康委医政股    李海燕   0377-83988273

社旗县中医管理局综合股    郭海玲   0377-83972210

邮箱：nysqyzk@126.com

附件:1、医疗机构依法执业承诺书

2、医务人员依法执业承诺书

社旗县卫生健康委

2019年7月28日

医疗机构依法执业承诺书

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：  

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

五、坚决杜绝以虚假诊断、夸大病情和疗效，利用“医托”方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费的违法行为。

六、坚决杜绝违规开展放射诊疗、医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动，违规开展免疫细胞治疗、干细胞研究和治疗等行为。

七、严厉禁止使用黑陪护、黑救护车等行为。

八、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。

九、认真执行医保各项政策，坚决杜绝各类恶意骗取医保基金的行为。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）：

法定代表人或负责人：

年    月    日

医院医务人员依法执业承诺书

为规范执业行为，维护正常医疗秩序营造公平有序的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下：

1、严格遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和医疗规范，依法执业，对社会和大众负责，保证医疗质量，接受卫生健康部门及医保部门、医院和社会监督，承担社会责任。

2、严格按照《医师执业证书》中核实的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业。

3、持执业证书及医师资格证书上岗，不私自带徒从事诊疗活动，依法指导下级医师开展诊疗活动。

4、遵循临床诊疗指南和临床操作规范有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、严格按照《处方管理办法》等要求书写、使用保管处方、门诊日志，认真按时及要求完成其他医学文书。严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证毒麻、精神药品合法、安全、合理使用；严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定合理应用抗菌药物。

6、认真执行医保各种政策，加强参保人员就医行为管理切实履行医保协议各项要求。做到诚信、优质服务、不违规、不违法。

7、按照国家和卫生健康部门相关法律、法规做好临床用血管理、传染病防治管理及院感等工作。

8、本承诺书一式两份，双方各执一份。由承诺人签字后生效

本人将严格遵守本承诺，如有违反主动承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺人：

建立医保违规处理制度篇7

一、总体要求

纠风工作坚持“围绕中心、服务大局、标本兼治、纠建并举”方针，立足保障和改善民生，着力解决人民群众反映强烈的突出问题，为促进社会和谐稳定、实现“十二五”良好开局提供坚强保障。

二、主要任务

（一）突出重点，强化监管，不断加大纠风治理工作力度

1.坚决纠正违法违规强制征地拆迁行为。加强对《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》和《国有土地上房屋征收与补偿条例》执行情况的监督检查，促进依法征地拆迁；重点查处、暗箱操作以及采取暴力、威胁或者中断供水、供电等非法方式强迫被征地人搬迁，损害被搬迁人利益的行为；加大对土地征用、流转的监管力度，纠正“未批先征”、“边批边征”、“以租”及征地补偿款不按时足额发放等行为，保护被征地群众的合法权益。对有令不行、有禁不止的，违规动用警力参与征地拆迁的，因工作不力、简单粗暴、失职渎职引发恶性案件和严重的，要坚决追究责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

2.切实加强保障性住房政策措施落实情况监管。加强对保障性住房建设资金使用情况的监管，督促建设部门及时向社会公布保障性安居工程建设计划、建设进度等情况，并加强对工程质量、分配使用等环节的监管，切实做到建设过程公开透明、分配结果公平公正，坚决纠正保障性住房建设、分配各个环节的不正之风；加强保障性住房资金监管，严肃查处擅自改变用地性质、挤占挪用建设资金等问题。区纠风部门要加强对本级政府住房保障工作的监督检查，按照《自治区保障性安居工程实施情况考核办法》有关规定，建立和实施稳定房价及住房保障工作的约谈问责机制，有效防止房价过快上涨；坚决查处擅自改变用地性质、挤占挪用建设资金、降低工程建设标准和未按规定公开相关信息等违规违纪问题。

3.认真清理规范庆典、研讨会、论坛活动。严格按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于开展清理和规范庆典、研讨会、论坛活动工作的实施意见》要求，按阶段、分步骤扎实开展专项清理工作。按照依据明确、规模适度、数量适当、经费合规的要求，对拟举办的庆典、研讨会、论坛活动开展审核清理，对不符合法律法规及自治区和市文件规定的庆典、研讨会、论坛活动，要坚决予以撤销；及时受理群众投诉举报，重点查处违规举办活动、领导干部违规出席活动、向下级单位和企业转嫁费用等行为；在清理和规范工作的基础上，针对工作中存在的突出问题，结合实际制定具体措施，建立健全规范庆典、研讨会、论坛活动长效机制。

4.坚决纠正损害农牧区居民利益的不正之风。巩固惠农惠牧政策落实情况专项检查成果，深化惠农惠牧资金监管工作，特别是加大对中央拨付的草原生态保护补助奖励资金发放情况监督力度，保证各项惠农惠牧资金有效使用，坚决纠正冒领、克扣、贪占、私分等违规违纪行为；有重点的开展土地排查清理工作，坚决纠正党政机关及工作人员占用土地草场、土地草场承包经营权落实不彻底和因此而产生农区牧区土地草场纠纷等问题，以及在农区牧区土地承包、流转、占补平衡等环节损害农牧区居民利益的问题；全面开展农区牧区低保资金、新型农区牧区合作医疗资金专项检查工作，坚决纠正“人情保”、“关系保”和骗取、套取新农合资金等问题；切实减轻农牧区居民负担，严格规范“一事一议”筹资筹劳行为，坚决纠正向农牧区居民及村级组织乱收费和集资摊派等行为；继续开展农资打假，严肃查处制售假劣农资坑农害农行为；加强对农民工工资支付情况的监督检查，及时解决拖欠农民工工资问题。

5.坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。围绕推进医药卫生体制改革，加强对医改政策和投入资金落实情况的监督。继续推进和完善以政府为主导、以自治区为单位的网上药品集中采购平台建设，积极探索多种形式的带量采购办法，逐步将医用耗材、检验试剂和乙类大型医用设备纳入集中采购范围；进一步规范诊疗服务行为，加强医疗机构收费行为监管和合理用药监测，推进临床路径管理和按病种收费方式改革试点，坚决纠正和查处滥检查、大处方、乱收费、收受回扣、索要和收受“红包”等问题；继续抓好医德医风建设，进一步完善院务公开、医德医风考评及医院内部管理制度建设；加大对医改资金、医保基金及新型农区牧区合作医疗基金管理和使用情况的监督检查力度，对发现的问题要严格追究责任。

6.深入治理教育乱收费。加强对全区义务教育阶段“四免一补”和“零收费”政策以及收费公示制度执行情况的监督检查，确保教育惠民政策落到实处；加强对学前教育收费行为的监管，规范中小学服务性收费和代收费行为，严禁收取与招生、入学（园）挂钩的各种费用，严禁举办各种特长班和兴趣班；完善教辅材料管理办法，切实解决教辅材料散滥、价格虚高、变相强制征订等问题。继续开展教育收费专项检查，查处乱收费行为。

7.坚决纠正食品药品安全领域的不正之风。建立政府负总责、有关部门各司其职、企业履行主体责任的食品药品责任体系，不断强化责任追究；进一步明确和落实食品安全各环节的监管责任，建立综合协调机制，形成工作合力，切实加强对食品药品生产过程的安全监管；建立健全食品安全事故调查处理制度，明确食品安全事故调查处理责任主体、责任认定及程序，建立食品安全事故报告、调查、处理和责任追究机制，严肃查处失职、渎职等行为；强化食品生产企业诚信体系建设，严厉打击食品生产违法犯罪行为；建立药品检验、药品不良反应监测、专业技术评审等技术支撑体系，实现城乡药品监督网全覆盖，进一步规范医疗器械安全监管，开展药品安全专项整治，严厉打击违法药品广告、非药品冒充药品等行为。

8.继续开展减轻企业负担工作。坚决纠正向企业摊派、索要赞助、无偿占用企业财务等行为。进一步规范涉企检查和评比达标活动。严格执行国家取消和停止征收的行政事业性收费，严格执行自治区取消和降低的收费项目和标准。进一步清理和规范各种涉企收费，加强对行业协会和市场中介组织的监管，坚决纠正行业协会、市场中介组织乱收费、乱摊派、垄断服务、强制收费行为。积极探索减轻企业负担的长效治理机制。

同时，继续加强对社保资金、扶贫资金、救灾救济资金以及其他涉及民生的政府专项资金管理和监督，纠正资金分配、管理、使用过程中的违法违规行为，确保资金安全有效使用。

（二）加强部门和行业作风建设，进一步强化民主评议政风行风工作

1.切实加强部门和行业作风建设。各部门、各行业要认真落实岗位责任制、首问责任制、限时办结制、绩效管理制等制度，围绕群众最关心最直接最现实的利益问题开展监督检查，坚决纠正对群众疾苦漠不关心、对群众呼声置若罔闻、对群众利益麻木不仁，甚至与民争利、的行为；以服务窗口和基层站所为重点，以群众满意为标准，规范和优化服务行为，提升服务质量和水平，努力建设人民满意的部门和行业。深入治理公共服务行业侵害群众权益问题，坚决纠正利用垄断地位指定服务、强制服务以及价格欺诈、乱收费等问题。把政风行风建设与业务工作同部署、同检查、同考核，切实解决群众反映强烈的突出问题。

2.深入开展民主评议政风行风活动。以基层站所和服务窗口为重点，继续推进民主评议政风行风工作重心下移；规范民主评议周期、范围和评价标准，积极组织对具有行政执法职能的部门和行业开展民主评议。建立健全民主评议结果运用机制，加大对民主评议中群众反映问题的整改力度，强化民主评议结果运用工作。

三、工作要求

（一）明确责任，加强组织领导。各部门、单位要站在以人为本、执政为民的高度，完善纠风工作领导体制和工作机制，认真落实纠风工作的责任，进一步健全党和政府主导的维护群众利益机制。政府要担负起全面领导纠风工作的责任，列入重要议事日程，强化工作指导。进一步加强基层纠风工作，健全基层纠风机构，配齐配强人员，夯实纠风工作基础。各部门、各行业要坚持“谁主管谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，细化工作任务，严格目标考核，确保任务落实。

（二）突出重点，狠抓工作落实。各部门、各单位在实现纠风工作整体推进的同时，要注重突出纠风工作重点，集中精力抓好自治区、市及本意见统一部署的纠正违法违规征地拆迁、防范和纠正保障性住房建设配置等环节不正之风、清理和规范庆典研讨会论坛活动三项新增纠风专项治理工作，以及自治区纠风工作会议部署的草原生态保护补助奖励资金监督检查、农区牧区最低生活保障、新型农区牧区合作医疗资金专项检查和土地排查清理等四项工作任务。每项专项治理工作都要制定切实可行的工作方案并认真组织实施，做到有部署、有落实、有检查、有报告，使各专项治理工作取得明显成效。

（三）创新思路，加强源头治理。把纠正不正之风寓于业务工作之中，坚持解决不正之风问题与为群众办事相结合，做到管行业与管行风两手抓、两促进；把纠正不正之风寓于制度建设之中，坚持用制度管事、管权、管人，通过制度创新解决群众反映强烈的难点热点问题；把纠正不正之风寓于改革措施之中，形成以积极防范为核心、强化管理为手段的科学防控机制，不断铲除不正之风滋生蔓延的土壤；把纠正不正之风寓于科技革新之中，在政务服务、管理控制、电子监察等环节和领域引入以信息网络技术为主要内容的科技监督手段，提高纠风工作的效率和水平。

建立医保违规处理制度篇8

一、为确保医院管理安全，保证医院工作的顺利进行，根据有关安全工作法规规定，结合医院工作实际，制定本规定汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在规定上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

第二章安全宗旨和目标

一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。

三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：

1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。

2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。

3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。

5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、规定的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、规定导致发生的经济案件。

8、总务科：年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。

9、基建科：年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科：年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

11、信息中心：年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规规定发生治安、安全方面的严重问题。

12、医教科：年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗规定、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

13、护理部：年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

14、院感科、预防保健科：年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因规定不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

15、门诊部：年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

16、住院部：年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

17、药浴科：年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷，无因洗浴医疗保护措施不到位及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

18、外治科：年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷，无违反医疗规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

19、外科：年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理规定、患者及家属签字同意规定发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

20、麻醉科：年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

21、内科及各临床专科：年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

22、疫病科（传染科）：年度内无违反传染病管理规定造成严重院内交叉感染的责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医疗核心规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

23、急诊科（普通急诊、icu）：年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊（急救）规定和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

24、放射科、化验科：年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查规定和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

25、药剂科：年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、规定以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。

26、药剂科（包括药材采购）：年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷，无违反gpp管理规范、制剂工作规定、职业道德发生严重工作差错和问题，无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题，无制剂生产安全责任事故。

第三章安全组织和职责

一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。

二、医院成立安全工作领导小组。由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科（后勤）、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。

医院安全工作领导小组的主要工作职责是：

（一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。

（二）及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和规定，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作规定，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

（三）及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。

（四）及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。

（五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；及时调查研究处理各种违反安全规定的人和事，严厉惩处违反安全规定造成的案件、事故和严重问题。

（一）及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

（二）指导医院各安全组织做好安全工作。

（三）搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。

三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：

1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。

行政安全组的主要工作职责是：

（一）负责行政管理方面安全规定的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。

（二）负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。

（三）负责查办各种违纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。

（四）负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的安全工作。

（一）负责做好档案文件方面的安全及保密工作。

（二）负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。

（三）负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。

（四）负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。

2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。

医疗安全组的主要工作职责是：

（一）负责医疗管理方面安全规定和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。

（一）负责对各种医疗文书（处方、病历、检查单、报告单、医嘱等）的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。

（二）负责对各项医疗工作核心规定、急救规定、手术麻醉工作规定、医嘱规定、医患谈话规定、护理工作规定、放射工作规定、检验工作规定、药剂管理规定、药品不良反映监测规定、制剂生产安全规定、机械维修保养规定和操作规程的建立和检查落实工作。

（三）负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。

（四）负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。

（五）负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。

（六）负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。

（七）及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。

3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。

生产安全组的主要工作职责是：

（一）负责后勤保障（包括水、电、气、暖、基建、维修和安全保卫[包括治安、消防、防盗、防灾害事故、外来危险、威胁侵害]等方面的安全管理、规章规定、处置方案[预案]）的制定、检查、落实，使安全保障、安全保卫工作做到有章可循、有据可依。

（二）负责做好对地方政府和治安部门、消防部门、人防部门、环保等部门和组织的协调工作，建立有效的联防、防控、处置机制。

（三）负责对各项基本建设、维修工作、检修工作的安全管理，防止发生基建事故、营房塌陷、墙体脱落、围墙损坏、营房设施出现故障和险情的责任性事故和严重问题。

（四）负责对各类物资、机械设备、水、电、气设备的检修、检验、检查工作，发现不安全隐患及时汇报并组织进行维修，保证各类设备、设施的正常运行，保证各类物资的及时供应和安全使用。

（五）负责对全院消防、人防和防盗、防灾及安全生产情况进行检查，检查结果及时汇报并留好资料。

（六）做好对各种压力容器、消防设施、防盗报警设施的保管使用和安全检查工作。

（七）负责制定和签订各年度安全保卫工作责任制并做好检查考核工作。