时间：2023-12-20 16:56:31
〔关键词〕老龄化；养老模式；医养结合；新常态
随着我国的经济文化水平的不断提高的同时，人们对如何改善现有的生活状态和质量也产生了更高的要求，对于如何更好的改善老年人的晚年生活被社会各界所关注。在新常态下，对于医养结合这一养老模式也得到各级政府的支持，高度重视现在人口老龄化的状况和老年人现在的生活质量，并且先后出台了多项政策和意见[1]。
1医养结合的界定与标准
1.1医养结合的界定
我们所说的医养结合，“医”就是指的是老人所能享受的医疗卫生服务方面，其中包括对老人身体的健康检查，疾病的提前预防和诊断，以及对老人的照顾护理等；所谓的“养”就是指的是老人的日常生活方面，包括个人的精神和物质等方面。医养结合可以将老年人的身体以及心理的医疗养护方面与老年人的日常生活起居，有机地融合在一起，从而使老年人在余生的身体以及心理等方面得到更好的医疗服务和养护，也能解决一些患病老人的治疗和日常养护的难题。
1.2医养结合的标准
为了能够让医养结合的效率得到全面性的提升，需要采用多种方式，对其养老标准进行细化。在新常态下的医养结合养老服务模式是一种更能体现现代养老模式变化的重要模式，既可以实现老年人的日常生活需求，同时也能在生病的时候能及时对老人进行治疗和照顾，是使老年人得到更充实的新常态下的现代养老模式，实现老年人能够有病治病，没病养老，是使得老年人能够实质性感受到养老与医疗完美结合的医养养老模式，同时还能够充实老年人的日常生活需求和质量[2]。
2“医养结合”养老服务现状
2.1我国人口老龄化现状
我国现在已经进入处于人口老龄化的快速发展阶段，资料显示，截至2014年底，我国60岁及以上的老年人口已达2.12亿，占总人口的15.5%，空巢和独居老年人近1亿人，其中，一些老人处于失能和半失能状态，达3700万余人；人们进入老年后，对于一些易发、常发的老年病使得老年人丧失生活自理的能力，对于这些老人的看护和照顾一直影响着千家万户。然而对于人们常参与的传统的养老院服务模式过分单一，只是单纯的提供一些生活护理等，而且部分人员专业性欠缺，经验不足，难以满足老年人的日常生活的护理和照顾，更重要的是难以满足老年人的医疗需求。见封三图1为我国人口老龄化趋势：根据国家卫生部门的调查报告显示[3]，在我国60岁以上的老人患有慢性疾病发生率的占53.9%，并且基本上人均得患有2到3种不同的疾病，这种慢性疾病患病时间长，需要长期的医疗护理。而现状中许多地方的偏中小型的医院越来越难以生存，在乡镇中的卫生院、社区里的医院等基层医院、医疗机构中具有闲置的医疗设备和病床等，这些设备的利用率较低，以及一些医务人员的超额和给予薪资不高等现象。假设将这些医院或者医疗机构的资源整合，适当的用于养老机构，既能解决设备的限制问题和医院生存问题，同时也能实现与养老机构的有机结合，实现在新常态下的医养结合。
2.2新常态下养老服务趋势
对于新常态下医养结合的发展趋势也是刻不容缓，急需一套完善的养老模式。2013年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出，要推动“医养结合”发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。在2016年3月的“两会”期间，养老话题的关注度更是名列关注度的前列，多次在人大代表和政协委员中的提案中涉及，现在多个地方也陆续出台了相关政策，对于现如今医养分离的模式急需解决，医养结合的出现才是未来老人享受晚年生活的最佳良策。为了破解养老这一当下全社会广泛关注的重大民生问题，实现“养”和“医”无缝对接，促进养老服务业健康有序发展，“医养结合”应运而生。医养结合是实现全面建设小康社会这一目标的现实路径，它打通了健康养老的“最后一公里”，化解了“供需矛盾”，优化和盘活了医疗和养老资源，是积极有效应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点，是养老服务业发展的一盏明灯，必将推动养老服务业向更深层次发展。
3医养结合养老服务模式在新常态下的思路和分析
3.1结合养老政策，做好体制创新
当前我国社会中新常态已经成为发展的一个重要依据，同样新常态也将在我国各个方面的新旧交替中发挥作用。对于在新常态下发展我国的医养结合的养老模式，其重点需要解决的便是在养老和医疗的资源分配的问题。针对此系列问题，我国在发展医养结合的养老服务模式的同时，应该指明医养结合的发展方向，在医养结合的体制和政策中加强我国在着重推动养老问题上的制度和政策的努力。结合国家政策，我们应该在体制上不断完善以及创新。新常态下实施医养结合须从这些固有的机制中入手，搭建出适合我国新常态下的医养结合的体制，只有这样才能使我国的医养结合能得到长足发展，使得医疗卫生机构和养老机构可以一起为老年人的生活发挥作用。对于此种问题，相关部门应该出台一些有利且具有实际作用的法律法规意见等。规范相关职责，整合其管理制度，实现医养结合的养老事业的长足发展，从而为新常态下的医养结合的养老模式创造良好的整合和法规。
3.2提升医养服务水平
在新常态下的医养结合养老服务模式的发展下，对于这种新兴的养老服务模式必须积极出台严格的标准。医养结合所涉及的内容非常的宽广，包含着医疗、护理、起居、康复、文化生活照顾、医疗保险的运用等多方面，其体现了多样性和综合性。在实际运作过程中，需要医疗和养护的双重融合，达到相互配合的状态，实现医疗和养护的相互作用和共同发展[4]。对于此方面，有关部门应该针对其制定有利于新常态下的医养结合规范与标准，在“养”的过程中“医”的界定，从而能够对现在的医养结合养老服务模式进行规范化和制度化。从而在实现改善老年人生活水平和生活质量的前提下能够对于医养结合有个良好的评估和管理，无论在操作还是责任方面能够有章可循。
3.3创新医养结合的服务模式
要想医养结合的养老服务模式能够取得成功，并在实践中得到落实和响应，还需要掌握相关的理论知识。理论方面包括对于制度的制定，医养结合的系统分析，医疗卫生机构和养老结构的相关规划，医养结合方面的最适合的模式，以及在管理、行业标准和技术等方面的相互结合。除了理论知识的提高，更需要引进相关第三方的监督与评估，以免出现医疗卫生机构和养老结构之间的合作不畅通，相关人员的不作为，从而导致医养结合模式的推行运行受阻，影响医养结合的发展和资源浪费。其次要专注医护专业人员的培养，从而提高医养结合的养老服务模式的融合和质量。同时为了保障医养结合模式中医护人员的稳定性等，要建立健全相关医护人员的相关制度，从而保证在医养结合下的养老模式能有一个稳定良好的队伍进行支撑，实现新常态下医养结合养老模式的长足发展。
3.4提升医养服务人员素质养
老机构要注重提升服务质量，不光注重日常生活照料，还要增加休闲项目促进老人的身心愉悦；要注重人力资源管理，不仅在招聘时严格要求，在平时也要搞好培训，设立服务标准，搞好标准化服务；要做好基础设施的配套服务，提升硬件设施质量，搞好服务环境，提升在群众中的口碑。对于床位空闲率和就诊率较低的一、二级医院和社区服务中心，鼓励其转型为医养结合型养老机构，比如康复院、护理院、临终关怀院等，充分发挥其技术优势，提供医疗养老双重服务，这样可以降低成本，人尽其才，物尽其用[5]。医养结合养老机构还可以在内部设置不同的功能区，比如慢性病护理区、失能护理区、临终关怀区等，通过服务需求评估，将老人分配在不同的功能区里，可以实现因人而异，优质服务。
4讨论
总而言之，新常态大力实施医养结合的养老服务模式将是有效解决我国逐渐加重的人口老龄化问题的关键举措。在整个的准备和推行中，要积极借鉴国外相关案例，学习其优秀的工作经验，结合我国的情况，制定更加符合我国国情和现状的良策。一个政策的实施和一个模式的推广不是一蹴而就的，需要时间的积累和不断地改善，从而能从体制，制度和政策等发面得到完善且有效的解决方法.
〔参考资料〕
〔1〕尹吉东，曹立前．新常态下医养结合养老模式发展探究〔J〕．枣庄学院学报，2015，12(4)：100-104．
〔2〕邹纯青．新常态下“医养结合”养老服务模式发展路径探讨〔J〕．中国卫生产业，2015，18(14)：17-19．
〔3〕本刊编辑部，丁朋．“医养结合”：让老人活得有尊严〔J〕．中国民政，2015，26(24)：13-31．
〔4〕余道鋆．基于新常态下“医养结合”养老服务模式的研究〔J〕．商，2015，36(46)：83．
〔5〕周颖颖，薛兴利．“医养结合”养老模式研究综述〔J〕．合作经济与科技，2016，16(10)：184-186.
[关键词]分级；照护；医养结合；养老；体系
现在，我国的医疗保障和养老保障制度存在明显的不衔接，当老年群体发病后，需要在医院、家庭和养老院等机构来回往返。加上老年人群本身对医疗服务的需求逐渐增加，如此周折增加了老年人的负担，也贻误了最佳的治疗时机。如何更好的解决老年人群的医疗和养老问题，达到医养结合的资源合理配置和长短互补，使老年人群更好的安度晚年生活，成为当下被广泛关注的热点问题。分级照护医养结合养老社区服务体系，实现了居家养老功能的最大化，遵从老年群体养老服务和医疗服务的需求差异，为我国社区卫生服务体系的建设提供了优秀的发展蓝图。现在，本研究就该体系建设中的内容、发展必要性、问题及改进措施等综述如下。
1.分级照护医养结合社区服务养老体服务体系的内涵
1.1医养结合社区服务养老体系
医养结合社区服务养老体系中，医是医疗保障服务，医疗保障服务的内容兼具老年人的身体健康检查、疾病诊断、治疗和护理、医疗知识咨询、医疗设备保障和临终关怀等，帮助老年人远离疾病的侵害，提升生活质量。养是老年患者日常生活的主导，包括日常生活看护、开展趣味文化活动、精神心理照顾等服务，给老年人增添生活的乐趣，帮助老年人开心、舒适的度过每一天。医养结合利用医养一体化的发展策略，将老年患者的健康放在首要位置，将养老、医疗、养生、康复等结合为一体。这种老年人的日常康复治疗和生活关照融为一体的新型模式，能够实现资源的合理配置和最大化利用。
1.2分级照护的医养结合社区养老服务体系的论证
分级照护的医养结合社区养老服务体系的论证是结合了国外的一些先进经验，并结合我国社区老年养老和医疗的基本特征，基于养老服务相关理论和政策背景，结合服务体系涉及各方人士深度访谈，明确分级照护医养结合居家养老社区服务体系内涵结构及相应责任主体，形成体系中配套制度，论证制度的衔接、运行机制及保障。通过与国外发达国家的横向比较及国内历史的纵向比较，并参照地方经济发展现状，阐述发展长期护理保险的合理性与可行性，进一步论证长期护理保险与医疗保险、养老保险、老年意外伤害保险以及涉老政府补贴政策间关系，提出适合我国国情的以长期护理保险为主的养老服务体系经费保障制度建议。
1.3分级照护的医养结合社区养老服务体系的构建
医养结合需要医院的医疗专业水平达到一定的等级，具备有完善的诊疗项目、健全的科室、足够的硬件设备和经过专业培训的医疗人才。同时，也应该有专业的养老机构。两者统一合作，将老年人的生活方式和健康管理等结合，提高老年人尤其是有慢性病、身体孱弱的老年人群的生活质量。医养结合通过社区内医院和养老机构签订合作计划或在养老机构设定内置医院，实现医院和养老机构的资源共享，将医疗、养老和康复全程紧密结合，使老年人群享受到从养老机构到医院治疗的全套服务。
2.我国分级照护医养结合社区养老服务体系的发展必要性
2.1人口老龄化加重，老年人医疗养老需求增加
我国从20世纪初开始进入老龄化社会，在发展中国家中，是较早的进入老龄化社会的几个国家之一。据统计，现在我国60岁以上的人口占人口总数的15%左右，在65岁以上的人口约占人口总数的10%左右，而这一数字将在21世纪中期达到30%。我国老年人口基数大，老龄化速度逐渐加快，因此，我国在相当长的时间内，老龄化还在不断发展。而与此同时，家庭结构在不断变化、年轻人群同比减少、人们工作生活节奏加快等导致家庭养老能力不断削弱，养老的社会需求不断增加。老年人群还是多种疾病的高发人群，其慢性病的患病率是其他人群的3倍以上。老年人群对医疗卫生服务的需求也十分强烈。我国当下急需合理的措施和制度促成医疗卫生和B老服务体系的结合，以适应老龄化的发展趋势。
2.2我国医疗机构难以提供精致的养老服务
在我国，即使是一些大型的医院也主要以各类疾病的诊治为主，相关的护理服务也多集中在病人治疗后的康复期，无法完成长期的、细致的生活护理。医疗机构本身的基础资源未涉及到老年人群的非疾病期的养护，加上医疗机构本身的资源有限，许多老年人的真正需求无法满足。因此，迫切需要医养结合型的养老机构出现，保障老年人的常规合理、治疗和康复的完美衔接。
3.分级照护医养结合社区养老服务体系建设存在的问题及对策
3.1老年人长期照护问题
随老龄化发展老年人群依赖外界支持及长期照护的需求量会明显增加，而长期照护更是养老服务中任务最重、最难解决部分。建立完善养老服务体系，重点应解决老年人长期照护问题。无论从服务的覆盖面，还是养老服务的持续性来看，医养结合的立足点和重心都应在社区、在居家。而从慢性病和老年失能失智的防治特点来看，诸多研究证实尽早预防的积极意义，基于社区的医养结合模式将有利于主动预防策略措施的实施。同时，社区卫生服务机构是居家老人最易获得的卫生资源，为建立发展以社区为基础的医养结合模式提供了有效途径。
3.2医疗卫生资源的有效融入问题
由于老年人群的特殊性，医学专业服务不仅是养老服务重要组成部分，更因其专业性强，使其成为制约养老服务系统质量的关键环节。我国养老和医疗分属不同部门管理，构建医疗卫生资源融入的有效机制和适宜途径是当前迫切需要解决问题。部分的养老机构、社区医院等资金条件有限，医疗设备不完善，不能够满足高质量医养结合的老年服务。当老年患者突发疾病需要治疗时，不能够得到及时的救助，健康无法得到正常保障。针对这一情况，需要政府和社会加大资金支持，鼓励有能力的养老机构和医院联合起来，举办有一定服务质量的医养结合养老机构，参与合作的各个单位需要明确自身的义务、责任，构建有效的双向转诊体系。条件较好的养老机构可设立内部医疗机构，保障老人的养老和医疗需求。
3.3居家养老照护的分级标准问题
目前老年照护分级标准多参照临床护理分级标准制定，多用于养老机构。这需结合地方养老服务和社区可利用资源现状，制定合理、可行的居家养老照护分级标准，以保证系统的正常运行和可持续发展。
3.4医疗和护理人员不足问题
医养结合的社区养老机构往往需要针对老年人的高发病、常见病实行紧急救治，而社区内养老机构普遍存在人员配置不足的问题。条件不足的养老机构人员往往没受过专业的培训，这些专业人士的缺乏严重的制约了医养结合的养老机构的健康发展。针对这一问题，需要养老和医疗机构重视养老服务人才的培养，在内部设立专门的老年人养护、医疗科室，鼓励相关人员多多学习护理、临床医学等专业知识，提升自身的知识素养和专业技能。同时，养老机构可以利用委托经营等方式吸引社会其他机构的参与，吸纳具有过硬专业知识技能的高级人才，将养老机构做成向学生、社会人员提供实习或生活体验的场所。
《中国医院院长》：重庆医科大学附属第一医院为什么会开展医养结合方面的相关工作呢？
任国胜：主要有五方面的原因。一是人口老龄化，高龄老人对医疗依赖增加。我国步入老龄化社会以来，人口老龄化速度急速加快。据悉，我国不但已成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家，而且正以每年3%以上的速度快速增长，是同期人口增速的5倍多。预计2020年将达到2.43亿，约占总人口的18%。未来20年，我国人口老龄化日益加重，到2030年全国老年人口规模将会翻一番，老龄事业发展任重道远。随着人口老龄化、高龄化的加剧，老年病、慢性病越来越多，对医院的依赖将越来越严重。
二是探索“急慢分治”新模式。为缓解大医院住院难的现状，国家卫生主管部门相继出台了多项政策。《社区护理管理指导意见（试行）》《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》提出，应积极发展护理院、老年病院、康复医院等面向老年患者的延续性医疗服务机构，并指出“十二五”期间要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。再有，2010年由原卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》要求“发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢性病分治”。
三是缓解大医院人满为患、一床难求的现状。老年慢性病康复时间长，往往是在大医院治疗结束，但护理、康复并未结束，老人担心出院后没有保障不愿回家，因此占床情况严重。这样的恶性循环既影响大医院的床位周转，又进一步加剧了医院住院难。
四是补充完善传统养老机构功能不足。传统养老机构功能单一、设施简陋，只能提供简单的基本生活照护，而不能为老年人提供治疗、护理、康复、精神慰藉等多方面服务。
五是人口众多，需求多样化，需要探索不同的机构养老模式。基于以上原因，重医一院顺应形势和发展的需要，创办了全国首家公立医院兴办的“医养结合型”养老院，即青杠老年护养中心。
《中国医院院长》：想要真正实现医养融合，政府的支持是必不可少的。重庆市在贵院开展医养结合工作时，给予了哪些政策上的支持？
任国胜：重医一院作为重庆市的龙头医院，先行先试进行探索医养结合的养老模式，得到了重庆市政府及各级领导部门在经费、政策等多方面的大力支持。如重庆市人民政府及重庆市发改委、财政局、民政局等给予了资金支持；对青杠老年护养中心的水、电、气给予了优惠政策，均执行居民用价，降低了运行成本；同时给予了税费减免等支持。
在解决养老问题的同时，为了进一步解决失能和半失能老人的问题，经重庆市卫生计生委批准，在青杠老年护养中心又成立了重庆医科大学附属第一医院护理院，也是重庆市第一家护理院。重庆市人力资源和社会保障局给予了医保政策支持，将护理院纳入医保报销体系，成为重庆市首家纳入医保定点单位的护理院。
《中国医院院长》：有了政策支撑，青杠老年护养中心在实际运营过程中还需要解决哪些关键问题？
任国胜：虽然青杠老年护养中心在建设运行过程中面临的资金和医保报销的一些问题得到了政府支持，并在一定程度上得到有效解决，但是目前还面临以下几个方面的问题。
一是针对医养结合型养老机构的定性问题。目前，类似于青杠老年护养中心的“医护型养老院”在全国范围得到了广泛认可并逐渐推广，但是国家对此类机构的性质没有一个明确认定。同时，该类机构的建筑标准、服务标准、功能设置和人员配置等方面也没有明确的标准。同时，医养结合养老机构跨越了隶属民政的传统养老院，又包含了医疗功能，因此医养结合型养老机构的归口管理部门尚不明确。
二是医疗保险尚未覆盖自理老人。青杠老年护养中心的医保目前只涵盖了护理院和慢病区，而在养老区的自理和介助老人的医疗保险问题没有完全解决，他们的医疗费用不能享受住院医保。这一定程度上诱导老人为了降低医疗费用，即使只是一些小病也会选择入住大医院，从而占用有限的优质医疗资源。如果养老区老人的医保能够采取床位费、护理费自付，而产生的医疗费能按住院比例报销，就可减轻大医院的负担。
三是老年人意外伤害频发，运营风险大。老年人因为身体功能衰退，跌倒、坠床、噎食等意外伤害频发，然而目前没有明确的法律法规对此类事故进行责任认定，加之养老机构几乎都是微利甚至是亏损的现状，老人意外伤害成为各类养老机构不能承受之重。这亟需国家、社会和个人三方面建立有效的保障体系，如建议国家相关部门效仿学生入校强制购买学生团体意外险和团体医疗险那样，出台老人团体意外险和医疗险，以及老人团体公共场所责任险，并要求对入住养老院的老人实现政府、机构和个人共同分担强制购买。
《中国医院院长》：全国都在探索实行医养结合模式，请您介绍下青杠老年护养中心在规划、建设、管理、服务等方面有哪些独到之处？
任国胜：自青杠老年护养中心运行以来，在医养结合新型养老模式上已做出了具体的实践，走在了全国的最前列，主要有以下几方面。
第一，大型公立医院主办，具有强大的医疗保障体系。中心充分依托重医一院的医疗、护理、康复、教育培训等优势资源，实行医疗资源的合理配置，让老人在养老的同时不用担心医疗保障问题，真正实现养老与医疗的无缝连接，将青杠老年护养中心打造成为集“医疗、护理、康复、养老和职业培训为一体”的全国一流的“医养结合型”养老机构。中心除了设有与老年疾病相关的临床专业和医技科室，还将医疗活动融入养老的各个环节。重医一院本部为护养中心开设“绿色救治通道”，实施双向转诊制度，有效保证老人的医疗护理和紧急救治。
第二，合理的功能设置与分区，实现了“急、慢性病分治”。中心集医疗、护理、养老、康复于一体，根据入住老人的不同需求和需照护的不同程度，将老人分别安置自理区、护理院、慢病区等不同区域。护理院和慢病区的设置，相当于重医一院本部在功能上划分了一个“慢病区”，减少了综合医院患者长期“压床”的压力。护理院纳入了医疗保险定点医疗服务范围，降低了需要照护老人的医疗费用。
第三，个性化健康评估，开展个性化照护。中心由医生、护士、社工师、营养师、康复治疗师组成健康评估小组，结合老人体检报告并参照国内外综合健康评估测量工具，对老人的健康状况、生活自理能力及社会关系等方面进行综合健康评估。根据评估结果，将老人分为自理、介助、介护和全护不同照护级别，安排老人入住不同区域。根据老人入住时健康综合评估级别或慢病分类，为老人量身制定护养方案或《慢病照护指南》，实施个性化专业照护。
第四，强化康复理疗服务，满足老人特殊需求。中心开设了康复治疗中心和康复病区。康复治疗中心将物理治疗、语言治疗、骨质疏松治疗、熏蒸治疗、运动治疗等与中国传统的针灸、火罐、按摩、磁疗等相结合，一对一为患者提供个性化的功能训练、康复理疗。
第五，注重科学养生，完善生活及文化设施。中心坚持“健康、养生、文化、护养”的理念。经过健康综合评估后，中心根据每一位老人的评估等级或自身的慢性疾病，制定分级分类专业护养套餐，由专家定期举办健康知识讲座，对老人进行营养膳食、中西结合的科学保健、健康养生等专业指导。中心配有齐全的文化娱乐设施，由专职社工师对老人每周的文化生活做出安排，倡导和推崇健康的生活方式。
第六，注重安全管理，建立全智能化老年服务体系。中心充分应用现代化的技术手段，建有无线呼叫定位系统、远程探视系统等，确保老人安全。
第七，建立职业培训学校，完善护理梯队建设。中心设有护理职业学院，护养中心为学院的实习基地。护理职业学院除设置护理专业等传统专业外，还将新开设养老护理专业，建立养老护理员培训基地，为社会培训更多专业的养老护理员。
此外，在院内设施方面，护养中心一区采取“四合院式”设计，相互间用连廊相接而成，底楼镂空，无论刮风下雨老人都可以在连廊上或底楼健身和参与休闲娱乐；房内所有设施均采用无棱角设计；走廊全区域安装扶手，楼梯间采用双层扶手；楼梯按老人行走需求采用缓行设计，每一级梯步加宽为40厘米，高度降低为12厘米；全区域无障碍设计让老人倍感温馨。
《中国医院院长》：请您谈谈青杠老年护养中心的未来规划？
论文摘要:如何深化高等教育教学改革，提高人才培养质量，直接影响到中医药教育和事业的未来。在高等中医教育教学改革过程中，要注意以下几个问题:把握教育方向，尊重中医规律;适合需求，培养复合型多元化人才;抓住关键，改革教学模式;强调源头，提高教师素质:更新观念，教育要与时俱进。
中医药教育是中医药事业的重要组成部分，在国家的高度重视下，经过半个世纪的风雨路程，基本建立了多形式、多层次、多专业的中医药教育体系，实现了中医药人才培养的规模化、规范化和教育管理的科学化、制度化川。在对中医人才的培养和中医事业的发展都起到了不可估量的历史作用。但随着我国高等教育的快速发展和21世纪对高素质中医药专业人才的基本要求，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，对中医药教育提出了新的要求。如何深化高等教育教学改革，提高人才培养质量，直接影响到中医药教育和事业的未来。然而中医药教育教学改革是一项十分艰巨的系统工程，没有现成的规模可以照搬，需要进行大量深入细致的研究与探索。中医药院校作为中医药教育的载体和执行者，在进行高等中医教育教学改革过程中，尤其要注意以下几个问题:
1把握教育方向，尊重中医规律
1.1正本清源，培养中医人才近来有人发起了“促使中医中药退出国家医疗体制”的网络签名活动，虽然终究只是一场网上闹剧，但涉及人数上万人，其中不乏我们中医药院校培养的“人才”。这对我们目前的中医药院校教育提出一个值得深思的问题，有必要正本清源，培养专业思想牢固的真正的中医人才。应该清醒地认识到中医药院校必须按照中医药学自身发展规律办事，必须以中医中药知识的教学为核心，汲取现代多学科知识(包括西医知识)为我所用，发展自己，壮大自己。西医知识要学，其他相关学科的知识也要教，但主从关系一定要明确，中医院校首先强调的是中医思维方式的培养、中医理论及治病技能的掌握，西医也好，其他学科知识也好，都是为了中医发展的需要。
作为中医药院校教育教学改革必须首先要解决对中医的思想认识问题，明确立场观点。培养的人才要信守中医，否则只能培养假中医和自己的揭墓人。在中医药教育教学过程中必须强调以中为主，西为中用，衷中参西，不能盲目地舍本逐末，反客为主，甚至甘愿屈于从属地位。
1.2尊重规律，服从中医理论体系，中医学是我国独有的一门医学类应用专业学科，在自然科学高等发展的当代有，其独特而完整的理论体系，也不能为现代医学所诊释，而与西医学按各自的客观规律而彼此独立的自我发展。中医学所具有的强大生命力，是其在独特理论体系指导下的强大的防治疾病能力。作为一门学科都有其内在的必然联系与规律，任何专业的教学均必须服从其专业知识结构的特点，中医学也不例外。从一定意义上说，在专业教育中，学科的专业知识是内容，教学方式是形式，在教学内容与形式矛盾统一中，应是内容决定形式，形式服从内容。同时中医学又是一门实践性极强的应用学科。所以在中医教育教学改革过程中，不能单纯追求教学形式上的完美，必须充分尊重和服从中医学的特殊规律，体现中医学的理论为出发点，以增强学生的中医学理论知识为根本，以掌握、提高临床治病能力为指导思想。脱离中医学基本规律的教育教学改革，其研究出的人才培养模式，会严重影响中医学人才培养质量，甚至培养的学生不再是中医学生，甚至什么也不是。
2适合需求，培养复合型多元化人才
2.1注重能力，构筑新型中医人才中医药院校教育的目的是为社会培养中医人才。中医教育改革的目的是提高人才培养质量，能够适应社会需求。因此，在具体人才培养上，必须注重从知识、能力、素质三方面协调发展来构筑新型复合型中医人才，以提高学生竞争能力，缓解就业压力。首先教学中，要构建以中医药学科、中西医结合学科为主体，与现代多学科相结合的综合知识体系。其次教学中，注重培养学生的实践能力与创新能力，具体举措有:第一，调整课程设置与教学方式，许多教研室结合各自特点，认真抓好课程的整体设计，在理论、实践教学内容上重新进行了构建和改革，加大实践教学投入和实践教学比重;增设综合性、设计性实验。使医学生能够“早临床、多临床，早实践、多实践”。第二，改革教学内容，注重理论与实践、知识传授与能力训练结合。第三，提高教师教学水平，尽可能地使教师具有扎实而系统的理论功底，丰富而有用的实践积累和经验，科学而有效的教学方法，善于总结和升华实践经验。第四，加强实习基地建设，增加临床教学基地。加强与各级中医院、中药厂、饮片厂及中医药研究机构联系，建立稳定持久良好关系，拟在非直属附属医院、教学医院、实习医院及中药教学基地、中药实习基地等不同层面，建立教学基地网络，同时注重实习过程管理，严格考核制度，确保临床实践教学质量。第五，开展创造性教学活动。理论教学要注重发挥学生的自主学习和问题学习的积极性，改变以往存在的以“三个中心”(即以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心)为主的灌输式的教学方法，突出对学生独立思考和自学能力的培养，开展以问题为中心的启发性教学。临床教学中将继续推进高水平的临床病例分析和疑难病例讨论，坚持实习医师值班制度，门急诊小手术尽量安排实习生作第一助手等，培养学生临床实践能力和创新能力。第六，积极开设选修课和第二课堂活动。每学期都为学生开设近20门选修课。教师尊重学生的个性，承认学生兴趣和性格的多样化。在教师正确引导，学生自主选择、自主学习的基础上营造民主、宽松的教育氛围。第七，指导学生进行课外科研学术活动。通过这一实践活动增强学生的实际动手能力、培养学生的综合素质。
另外医学生素质教育包括思想道德素质、专业素质、心理素质、身体素质教育等几个方面。现代高等医学复合型人才的素质应该是综合全面的。高等医学院校的教学工作，不仅是对医学专业知识的传授，还担负着培养具有全面素质并适应社会发展的复合型人才的重要使命。从中医学的现代化与国际化发展趋势看，高素质的复合型人才将是人才需求的重点。为此，高等教育应强化基础学科，拓宽专业口径，培养基础宽厚、适应力强的实用型复合人才。注重不同学科间的交叉渗透，通过开设综合性课程、增设选修课等方式全面提高人才素质。同时，注重科学精神、人文素质的培养，帮助学生树立追求真理、锲而不舍的科学精神，形成认真踏实、一丝不苟的科学态度，铸就实事求是、崇尚真理的科学品质，训练填密严谨、辨证创新的科学思维，掌握符合实际、揭示规律的科学方法。突破培养“专门高级人才”的教育观念，实现专门的知识、能力、素质与广泛适应性和全心全意为人民服务的意识能力结合的高素质医学服务型人才。
2.2人才培养，突出层次类型教育的价值取向实质是教育的社会功能和个体功能的体现，也就是说教育要满足社会的需要，适应社会的经济，政治要求，促进社会的进步发展，但同时也要满足受教育者个体的需要，为实现求职和成长创造条件。因此，中医药教育教学改革的最终目的是培养适合社会需要的不同层次的各类中医人才。由于中医药教育价值取向受中国传统教育价值取向的影响很深，长期忽视整体价值，压抑个性发展，不利于中医药创新人才的培养，同时也带来了发展的盲目性，培养模式的单一性和人才培养的不全面性。中医药事业蓬勃发展的今天，需要更多元化中医人才，包括专科、本科、研究生多种层次，中医、中药、中西医、管理、营销多种方向，科学研究、临床医师、管理、国际交流多种类型，因此，作为中医药院校在人才培养过程中，必须突出层次，区分类型，设置相应的教学计划，开设合适的课程。
3抓住关键，改革教学模式
中医药教育教学改革的核心内容是采取什么教学模式及其配套的学制、教学内容和方法、课程体系及教材等方面。中医学的教育由中医学、西医学和社会科学、外语、计算机等通识教育课程组成。在5年制本科要学完和掌握这些知识，非常困难，因此在学制要增设7或8年制，以培养高素质的中医人才。中医药院校教材的分科越来越细，但在基本理论、辨证论治及理法方药方面存在大量重复内容，因此必须，紧紧围绕培养目标，优化课程和教材体系。同时也可以参考国外教学模式，实行pbl(以问题为中心)教学，打破学科和课程限制，发挥学生的自主学习和问题学习的积极性，提高学生解决问题能力。减少课时总数，减少必修课门数，大量增设选修课，实行学分制，以人为本。注意加强学生临床能力的培养，包括加大临床实习和见习时间，加强临床教学基地建设，引入sp(标准化)病人进行临床考核等。
4强调源头，提高教师素质
致天下之治在于人才，成天下之才在于教化，行教化之业在于教师，“大师比大楼更重要”。正如周济部长指出:高校的发展，第一位的、起关键和根本性作用的是人才，是教师队伍。从某种程度上说，教师素质决定人才培养质量。目前，我国中医院校中普遍存在一种客观情况，教师的中医学临床素质及其对中医学的深入理解和掌握程度不高，十分有悖于培养高质量中医学人才的目的。因此，如何有效育才、引才、聚才和用才，也成为制约中医药教育的环节。要坚持教授讲课制度，建立了青年教师岗前培训制度，强化教师考核制度，鼓励教师脱产学习或在职进修，鼓励院校之间及国内外教师间进行交流，着眼培养素质全面、专长明显的新型师资。
5更新观念，教育要与时俱进
面对社会主义市场经济逐步完善和改革开发的形势，面对高新技术飞速发展及知识经济时代的到来，院校充分吸收国内外医学教育的经验，着眼于培养高素质创新人才，对现有的教学观念和方法进行系统化改革和创新性建设。面向市场，以社会需求为依据，结合就业市场调整专业结构，广泛使用并优化各种可用教育资源，树立厚基础高素质的教学观念，树立“以专业基础教育和人文教育为支撑，专业教育与通识教育有序结合，强化实践教学，注重能力培养，延伸学生发展空间”的办学理念。可以开展研教结合，拓展视野，以科研推动教学;医教结合，优势互补，以临床丰富教学。
关键词 医养融合 老龄化 全科医生 养老机构 角色作用
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）18-0019-04
Analysis and exploration of the role of the general practitioners in the “integration of medical care and pension service”
WANG Kang， QIU Yanqing， CHEN Ying， HUANG Wuquan
（Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）
ABSTRACT As China has entered the phase of rapid population aging， the country puts forward the concept of “integration of medical care and pension service”. It is hoped to establish a new pension agency integrated with the functions of pension service， nursing， medical service， rehabilitation and hospice care to further promote the integration of medical care and pension service. Now the medical staff in the pension agency can not develop or complete the service items and contents of the new type pension agency. To solve this problem has become a top priority. The general practitioner（GP） is the health gatekeeper of community residents， whose duty， function and service content have a great degree of overlap and extension of the post requirements of the new pension agency. GP as a bridge of the community health service center and pension agency can play an important role in resolving the contradictions between medical needs of the elderly and the lack of medical supply capacity of the pension agency.
KEY WORDS integration of medical care and pension service； aging； general practitioner； pension agency； role function
1 “医养融合”基本情况
1.1 “医养融合”概念
2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》第一次明确提出了“医养融合”的概念[1]。所谓“医养融合”，实际上就是医疗卫生资源融入养老机构、社区和居民家庭，通过与养老资源的融合、促进，进一步满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，使养老的整体服务水平得到提高。它反映了"持续照料"的理念[2]，是医疗养老一体化基础上的老人个性化医养服务[3-4]。
1.2 目前“医”“养”主要矛盾
1.2.1 家庭养老功能不断弱化，急需医疗卫生服务强化养老功能
随着失能老人数量和老年抚养系数的快速增长，家庭养老功能不断弱化。到2 0 1 5年，上海6 0岁及以上失能人口将占老年人口的14.6%，其中完全失能人口占失能人口的32.8%[5]，这其中又有近一半老年人罹患慢性疾病[6]，大量的老年人需要获得专业的治疗和护理。
1.2.2 养老机构医疗服务水平较低，无法满足就医需求目前22.3%的养老机构既没有单独医疗室，也没有专业的医疗人员[7]，只能为老年人提供简单的生活照顾和部分医疗服务，无法进行全面的医疗服务，这对老年人的身体健康和自理能力造成影响，也给其家属带来严重的负担[8-9]。
1.2.3 养护人员无法胜任新型养老机构工作要求
“医养融合”是缓解养老压力的重要途径[10]，新型养老机构增加了医疗诊治、健康检查、健康咨询、大病康复及临终关怀等服务，这些项目是其重要的服务内容。但目前养老机构中的养护人员无法胜任岗位要求，没有能力开展或不能很好地完成新增服务项目与内容。
2 全科医生的能力及职责
2.1 全科医生应具备的知识与技能[11]
①与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能；②了解与患者健康问题的发生、发展及与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑患者情境、遵医性、成本效益等；③与医疗体系相关的知识与技能，如医疗服务体系利用、医疗管理、团队合作等；④职业价值观形成相关的知识与技能，如诊疗的态度、价值观、职业责任感等；⑤与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终生学习能力、参与科研和教学的能力、评估/质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等。
2.2 全科医生应能胜任的工作[11]
①建立并使用家庭、个人健康档案（病历）；②社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊；③急、危、重患者的院前急救与转诊；④社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询；⑤社区慢性病患者的系统管理；⑥根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；⑦社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；⑧人群与个人健康教育；⑨提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）；⑩开展医疗与伤残的社区康复；⑾计划生育技术指导；⑿通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。
2.3 全科医生的工作职责能够满足新型养老机构的要求
目前新型养老机构的工作实施者要求与全科医生的职责和服务内容有很大程度的重叠与延伸，全科医生作为社区居民的健康守门人，具有多方面综合能力，他的职责和功能可以满足新型养老机构的岗位要求。
3 全科医生在“医养融合”中承担的角色作用
按照社区首诊、双向转诊、分级医疗、方便老年人就医的原则，社区卫生服务中心全科医生提供常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性病治疗；建立和整理健康档案，开展饮食与健康指导、监测生命体征、培训操作技术、免费体检、建立家庭病床、与老年人沟通等服务[12-13]。全科医生不仅仅是疾病的治疗者，还需要承担健康管理者、协调者、执行者、指导者、收集者、观察者、传播者、促进者等多方面角色，在卫生服务系统及其服务内涵所提出的要求和标准的前提下，在养老机构工作中可以承担多种角色。
3.1 健康管理者
在新型养老机构中，能以简易门诊形式处理老年人的一般医疗需求，对老年慢性病，如高血压、糖尿病等进行健康管理，并能对养老机构中老年患者出现的急症做出及时必要的处理。
3.2 双向转诊协调者
日常工作过程中，对老年人的身体情况进行观察，定期检测生命体征，对不能明确诊断病情、需要进一步检查确诊者及时通知家属或立即安排转院诊治，使患者得到及时救治；对于医院中病情稳定的患者需协调再次转回养老院进行后续随访及康复锻炼。
3.3 健康干预执行者
整个过程中，包括疾病治疗方案制订、执行及治疗后总结，慢性病管理和随访，全科医生应该在其中起到关键作用，是整个治疗过程的执行者。
3.4 生活习惯改善指导者
养老机构的老人大多高龄，理解及执行能力相对较差，需要全科医生在医疗行为中，比如如何服药、如何注射胰岛素等做出具体的指导。
3.5 医疗资料收集者
全科医生还要做好各种健康档案及慢性病资料的统计管理工作，及时整理归档机构中老年人的各种体检报告、检查单、化验单，存储于计算机内或病案室，并注意保护隐私，为评估养老机构老年人的整体健康状况提供可靠依据。
3.6 医疗效果观察者
在老年人病情变化时，要根据受检者的各种检查结果综合进行判断，及时发现现存疾病及潜在的健康隐患，动态观察疾病的发展、变化及转归。
3.7 健康知识传播者
老年人对身心健康、生命质量有更高的期望，但又不具备较多的医学常识，容易导致盲目保健、听信广告宣传等现象。全科医生应在平时的工作中不断向患者灌输健康理念，传播医学知识，如疾病的预防、一般用药常识等，使老年人掌握更多的医学常识。
3.8 心理健康促进者
养老院中老人的年龄通常比较大，而且其家属无法长时间在身边进行照护和陪伴，导致部分老年患者出现轻度、中度抑郁症状，在一定程度上增加了健康管理的难度[14]。全科医生应加强与老人的沟通与交流，了解他们的需求并及时给予协助，体贴、耐心、热情的工作能够缓解老年人的紧张和心理压力，促进其身心健康。
3.9 流行病监测者
养老院老人聚集，身体抵抗力差，应密切监测传染病的发病情况，如诺如病毒感染、流行性感冒等在一个单位中具有聚集性与多发性，应及时发现、及时报告，并做好传染病的消毒隔离工作。
综上所述，全科医生可以作为联系社区卫生服务机构与养老机构的枢纽桥梁，全科医生定时将基本医疗卫生服务送入养老机构，让养老机构的慢性病患者得到与社区居民相同水准的慢性病管理服务，延缓疾病的发展和预防并发症的产生，从而在一定程度上减轻社区养老工作的压力。另一方面，社区养老机构通过全科医生提供的相关医疗服务，加强社区人力资源的健康教育培训，通过双方定期的协商合作制度，交流养老、康复等医疗技术，以提高社区老人的生命质量为目的，从而减轻社区卫生服务机构的工作量，使合作进入良性循环。
4 新型养老机构的发展制约与模式探索
当前，新型养老机构的发展面临着多方面制约，主要包括医护人员严重短缺且专业化水平低、没有相应法规细则保障老年人健康需求、缺乏完善的风险规避与问责机制、养老机构医保覆盖率低、缺乏快速和便捷的转诊与会诊渠道等[15]。为解决这些问题，国内各省市在加强医疗资源和养老资源融合发展方面进行了多方面探索，目前主要有3种模式，分别是合作模式（双向转诊模式）、内设模式和转化模式[15]。
5 全科医生发挥角色作用的探索分析
目前的“医养融合”养老模式，不管是合作模式、内设模式，还是转化模式，都需要实现养老机构与社区卫生服务中心的良好衔接。在这一过程中，不管是养老机构和社区卫生服务中心建立合作关系、建立双向转诊制度、或者进行深入合作，关键在于加强社区养老过程中的医疗卫生服务能力，加强全科医生的服务能力和覆盖率是其重要环节[16]，完善全科医生在新型养老机构中角色作用的过程尚需不断的探索、研究。
5.1 全科医生服务模式探索
目前主要有两种模式，一种是团队服务模式，组建由医生、护士、生活护理员组成的诊疗团队，以团队固定驻扎或者轮班驻扎在养老机构，为养老机构老人提供多层次、全方位医疗护理服务的模式。一种是签约上门服务模式，全科医生与养老机构入住的老年人签约，定期及有需要时为签约老人上门提供基础医疗服务[17]。何种服务模式能更好的满足新型养老机构的需求，具有更好的成本效益，需要进一步的实践
5.2 全科医生服务制度探索
为养老机构服务的全科医生团队制定专门的医疗护理制度、分级护理标准、安全管理制度[18]，严格规定并执行医护人员持证上岗制度，完善老年医护人员的职业资格认证制度、岗位教育培训制度，细化岗位职责和工作时间安排，调整和规范全科医生工作流程，将机构的日常工作制度化、流程化、清晰化，做到有章可循，规范医护人员的行为和工作。
5.3 连续性医疗流程探索
上海将在下一阶段的医改中重点组建以区域为基础的医疗联合体，实现医疗体系内的多级双向转诊和居民相对有序的分级就医格局。养老机构对接区域医疗联合体，与社区卫生服务中心建立双向转诊机制。首诊在社区，病情严重的则转诊进入更高级别的医院治疗。病情稳定后，返回社区卫生服务中心或进入老年护理院进行康复治疗，完全康复后回到家庭。通过这种全过程无缝连续性医疗，可以提高老年患者疾病治疗的效率，减少重复检查，减轻其医疗消费负担。
5.4 全科医护人才队伍建设探索
鼓励和支持高校开设全科或老年医疗护理专业，培养能满足新型养老机构医护需求的人员队伍。建立职业发展体系，制定中、长期规划，逐步形成科学合理的全科医生职业培训及资格认证体系，全面提高人员队伍的专业化、规范化水平[19]。
5.5 全科医生的薪酬、激励考核机制探索
研究制定在新型养老机构服务的社区全科医生的薪酬支付管理机制，制定合理的人员分级薪酬水平。通过完善激励机制、建立优惠政策制度、引入绩效考核机制及老年人客户测评体系，进一步激励医养养老机构医护人员的工作积极性和质量。
5.6 全科医生业务能力探索
“医养融合”养老机构中的全科医生要利用多渠道、多角度的方法与手段对自身基础理论、技能及操作水平进行有效加强，不断提高综合业务能力[20]，努力打造一支人员调度有序、服务质量优良、专业化程度高的多学科职业化全科医护队伍。
6 小结
“医养融合”新型养老机构是养老机构发展的必然趋势，是实现“健康老龄化”的重要举措[21]。医养融合工作刚刚起步，需要政府及社会各界的不断努力探索[22]。要鼓励多种形式养老模式的实践，为社区卫生服务机构与养老机构进行“医养融合”服务提供借鉴。全科医生需对自身所承担的角色作用有充分的理解和掌握，在工作中不断摸索、创新，提高开展工作和履行职责的主动性、积极性，更好的发挥全科医生在“医养融合”养老机构中的作用，满足老年人多样化养老需要，促进医院与养老机构之间的资源共享、合作共赢，真正实现老有所养、老有所医。
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[关键词]：医学高校 医学专业 人才培养模式
1乡村医生培训的特色内涵
1.1 乡村医生免费培训为突破口。医学高校医护类专业应突出高职院校的特点与宗旨，立足地方，面向基层、面向社区、面向农村，开展乡村医生免费培训工作，这样不仅可以在回报社会中育人，在服务社会中发展，而且还能成为学校与医院结合办学的突破口和桥梁，成为办学特色和构建人才培养模式的最亮点。
1.2 学校与医院结合。实行乡村医生免费培训，不仅可以拓展学校与医院结合办学之路，开启学校与医院合作之门、互通之门，成功搭建了校院结合的平台，而且还会促进校院合作，优化人才培养模式，扩展育人环境，实现校院人才、技术、信息和设备等要素资源的合理利用，推进学校人才培养工作和医院专业技术建设。
1.3人才培养模式创新。人才培养模式要适应和服务于办学目标、办学定位和就业需求。医学高校在办学实践中应把改革人才培养模式作为教育教学的着力点和落脚点，积极推行与工作实践和社会服务相结合的学习模式，以乡村医生免费培训为突破口，构建学校与医院结合的人才培养模式，从而在教学中体现实践性、开放性、职业性和一致性的特点，强化实验、实训和实习等关键环节和条件建设。
2培养模式的特点
2.1医学高校就是要强化“三实”，即：实验、实训和实习，培养具有“四种”能力的人才，即：实践能力、创造能力、就业能力和创业能力都强的高技能人才。而要实现这个目标，就要改革和建立相适应的人才培养模式。以乡村医生免费培训为突破口，实现院校结合。通过院校结合模式，医护类专业教育教学就可以构建以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、教学医院为重点、临床基地为支线、基层社区及乡村卫生室为片区的实践教学网络体系，使医护专业类学生在实践中得到更好地锻炼。
2.2 医学高校在学科专业、师资队伍、教学设施、实验条件以及人才培养等方面具有承担乡村医生培训工作的先天优势。以乡村医生免费培训为突破口、校院结合的人才培养模式就是为实现开放性办学理念、拓展服务社会空间应运而生。面向农村免费培训乡村医生是开放性办学的成果，聘请校外专家教授和技术骨干担任学院兼职教师是医学高校开放办学、服务社会的体现，建立与校外技术服务机构互动的实践教学网络体系是重要路径。
2.3 这种培养模式是以培养学生的职业能力为重点，通过“三实”平台和“双师”教师，努力培养面向生产、建设、管理和服务第一线需要的“下的去、留得住、用得上”的职业能力和实践能力强、具有德技双馨的高技能人才。
2.4 以乡村医生免费培训为突破口，校院结合的人才培养模式，重视了教育培养目标与乡村医生为重点的短期培训目标的一致性，两者都是培养面向基层的实用人才。以乡村医生免费培训为突破口，校院结合的人才培养模式，重视学生校内学习与实际工作的一致性。无论是长育还是短训，无论是校内学习、模拟训练，还是一线工作岗位实习与实训，始终坚持和秉承了培养职业能力的一致性和共同性。把课堂和实习点都作为人才培养不可分割、不可缺少、互为依存、互为促进、环节不同、目的一致的一体化教学体系，有效促进了学生的职业能力和实践能力提高。既要重视学生在校内学习成绩的考核，又要注重学生在校外实习实训成绩考核，使它们在考核的分量和机制上相结合、相一致。
3培养模式的运行
3.1建立校外实训基地。把参加培训的乡村医生所在医院和乡村卫生室都作为医护类专业学生见习和实习的基地。校外实训基地的建立和扩大，为很好地解决学生的实习实训问题和培养学生实践能力创造了良好条件。医学高校不仅应与医院卫生室共同合作，研究制定实习计划，科学安排实习任务，而且还应成立实习工作领导小组，专门负责学生实习工作，并选派优秀的带教老师负责实习管理，提高实习学生满意率与实习项目完成率。
3.2聘任兼职教师任教。为搞好医护类专业教学，医学高校可以从省级医院和教学医院聘请既有理论功底又有临床经验的中高级职称的医护人员担任学院医护类专业的兼职教师，这些兼教师，不仅能够担任医护类专业学生的教学工作，而且还能为乡村医生短训班授课。
3.3建立临床教研室。组织好校外临床教学和实习实训，在乡村医生所在医院和卫生室建立教研室，教研室主任由医院科室主任担任。教研室要做到“四有”：有教学场所、有教学制度、有教学课件、有教研活动。
3.4开展校院技术合作。医学高校医护类专业教师可以分批分期到乡村医生所在医院和卫生室进行临床实践、开展课题研究；同时这些医院的医生也可以不定期到学院参加业务培训、理论深造、实验研究和学术活动等。例如，山东协和学院组织乡村医生所在医院和卫生室的有关专家参与编写了《中西医临床医学高职高专系列教材》（共18册），此教材填补了我国高职高专中西医临床医学教材建设的空白。
3.5发挥技术优势帮扶。医学高校和乡村医生所在医院、卫生室都应充分发挥学院教学资源优势，积极开展服务帮扶活动。比如，组织教师到附属医院帮助培训卫生技术人员，为他们出考试题，指导考试工作，乡村医生所在医院和卫生室也可以安排专家教授到学校进行专题讲座，学术交流等活动。
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1增强基础研究人员与临床医技人员的交流，组建联合导师组
为了保证基础医学研究生解决临床实际问题的学术视野和科研技能，在师资力量配备上注重基础医学教师和临床医技人员的交叉与融合。我们利用学校附属医院的资源组建了临床与基础相结合的师资队伍，根据研究方向，由基础医学教师和相关临床医技人员组建联合导师组。例如，联合神经外科、骨科和脑外科等临床科室的教师组建人体解剖与组织胚胎学专业导师组，联合医学检验科、感染科等科室的教师组建病原生物学和免疫学专业导师组，联合病理科、肿瘤科和ICU等科室的教师组建病理学与病理生理学专业导师组，联合放射科、核医学等临床科室的教师组建放射医学专业导师组。导师组根据学生入学前的专业基础、研究方向及学生的研究兴趣，制定基于临床实践与基础研究相结合的个性化培养方案，在基础导师和临床导师的共同指导下，完成学位论文选题、课题设计及实施，并且保证每个研究生可以在与研究方向相关的临床科室调研、实习或实践，充分依托临床医学专业资源为基础医学人才培养服务。
2调整课程设置
为了适应社会发展趋势，近年来我们在研究生课程设置方面进行了优化调整。首先，调整了公共课考试方式和授课学时，在对中国特色社会主义理论与实践研究和自然辩证法等课程的考试方式进行改革的基础上，减少了英语和计算机应用课程的授课学时(分别从108学时和54学时缩减为72学时和36学时)。基于网络信息环境中的文献检索教学内容和方式的新变化，医学信息检索与应用课程由25学时缩减为18学时。公共课的调整为学生提供了更多专业实践的学习时间。专业基础课的设置方面，仅保留了高级生物化学、高级免疫学、细胞生物学、细胞培养技术、医学科研方法学等共同基础课程，其他课程由学生和导师组根据学生入学前所学专业及课程、研究方向等因素共同商定，实现了基于学生个人基础和不同专业、方向培养目标的个性化培养。在基础课程的教学实践中，我们注重加强科研实验技能的训练以及基础课程与临床课程的整合，多开设临床问题相关的专题实验，传授更多的技术方法，以提高学生解决临床问题的基础医学科研能力。
3加强基础医学与临床实践的学术交流，鼓励基于临床问题的选题研究
医学研究的深入发展离不开基础研究人员与临床医生的沟通。我们既鼓励基础研究人员深入临床实践一线寻找有意义的研究课题，也重视临床一线医技人员通过自己的临床实践经验为基础医学教学和研究提供丰富的素材。为此，我们定期组织基础医学教学和研究人员、临床医技人员、研究生进行学术交流会，就肝炎、肿瘤、心血管疾病、代谢性疾病、神经退行性疾病、糖尿病、衰老、感染与免疫等重大疾病及基础与临床研究专题展开经验交流并探讨相关问题，最终实现以发现和解决临床问题为导向的有效沟通和共同攻关。在这种交流中，基础医学教学和研究人员以及研究生可以敏锐地从临床中发现自己所要研究的问题，且可以得到临床实践人员的积极反馈，真正做到基础研究与临床实践的协同发展，并促进医学研究逐渐深入，从而创新了研究生培养模式。
4促进基础医学各学科整合及与临床医学的融合，加强学科建设
基础医学作为医学各学科的重要支撑，加强其学科建设非常必要。为了充分实现基础医学与临床医学之间的交叉融合，我们首先在基础医学各学科之间进行了整合:将原有的人体解剖学和组织胚胎学两个学科合并，将生理学、病理生理学整合为人体机能学，将微生物学、寄生虫学和免疫学整合为病原生物学与免疫学。此外，我们还建设了由人体解剖、组织胚胎、病理解剖及病原生物等标本模块组成的人体科学教育中心和生命科学教育中心，作为医学人才培养、基础医学研究与临床实践紧密结合的重要基地，有效实现了学科间科学研究和教学资源的整合，促进了基础医学内部各学科和人才培养体系的协调发展。同时，在学科群组建、教师申报科研课题和研究生培养过程中建立“以健康和疾病为基础，以解决实际临床问题为导向”的基础医学研究和人才培养新模式，结合学校相关政策支持，注重基础医学教师和研究生的个人发展，不断提高自身专业知识和科研素质，提升基础医学的学科整体发展水平。基础研究与临床实践相结合协同培养模式改革的实践表明:尽管基础医学研究生的生源类别和质量有各种差异，但通过基础医学与临床医学在师资建设、课程设置、学科建设、学术交流等方面的交流和合作，使研究生在学习期间能够得到基础医学研究人员和临床医技人员的联合指导，并通过所掌握的基础医学理论知识和研究方法敏锐发现和解决临床实际问题，充分提高了学生的学习积极性和主动性，很好地促进了基础学科与临床学科的有机结合和学生医学科研素质的提高，为适应医疗卫生单位及医学研究等部门的相关工作奠定了职业技能基础，从而培养出一批符合社会经济发展需要的复合型人才，为基础医学人才培养提供了新的途径。
全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，是积极应对人口老龄化的重要举措，也是实现广大老年人老有所养、病有所医的必要条件。为创新发展我市医养结合模式，根据《中共郴州市委关于批转〈政协郴州市委员会20**年工作要点〉的通知》(郴委〔20**〕3号)安排，市政协副主席王东、熊波带领市政协文教卫体委及部分委员、市直相关部门负责人赴山东青岛、江苏无锡进行考察学习，并赴部分县市区开展了实地调研。现将调研情况报告如下：
一、我市医养结合工作的现状
医养结合是区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，它将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，是养老服务的充实和提高。医养结合服务面向所有老年人，重点面向生活不能自理的老年人。其方式主要有三种，即养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合。我市在推进医养结合方面所做的工作主要有以下几个方面：
(一)党政重视程度在不断加深
近几年来，市委、市政府在加强我市社会养老服务体系建设方面开展了卓有成效的工作，一系列健全养老服务体系的政策文件相继出台，养老服务机构的建设力度不断加大，居家养老服务不断规范，基层老年协会覆盖率达到了90%以上，财政投入力度也在逐步加大，截至2014年底，全市财政共投入1.16亿元用于公办养老服务机构建设。这些都为推进医养结合工作奠定了良好的基础。就医养结合方面而言，我市先后出台了《关于深入开展居家养老服务试点工作的通知》(郴政办函〔2009〕171号)、《郴州市人民政府关于加快推进养老服务业发展的实施意见》(郴政发〔2015〕4号)等文件，明确提出要推进医疗卫生与养老服务相结合。现阶段，市委办正牵头开展关于健全我市健康养老服务的调研，医养结合作为健康养老的重要组成也将得到进一步的重视。
(二)注重医养结合的养老服务机构已成为市场趋势
目前我市民营养老服务业发展势头良好，注重医养结合的老年公寓、托老中心已成为市场投资主流。如在建的太阳城社会福利中心总投资4900万元，床位1100张，计划打造成中国社区养老示范基地和湖南省健康养老产业发展的标杆;在建的桂阳融康乐健康养老养生产业园，总投资2亿元，集3200张床位的老年公寓、老年康复医院、老年运动广场、老年大学等配套设施于一体;北湖区颐心护理中心为失能和半失能老人的养护工作做出了较好的探索;还有在建的北湖区老年公寓、福地仙都老年公寓、十八泉老年公寓、鸣九老年公寓等，都不同程度地向着医疗服务领域拓展。
(三)社会力量的参与程度在不断提高
近几年来，我市社会力量参与社区居家养老服务的积极性在不断提高。社会组织和家政、物业等企业开始参与到居家养老服务行业，公办民营、委托经营等居家养老服务模式不断涌现，专业养老机构和服务队伍加入到了居家养老服务行列，居家养老服务水平和质量得到了提高。如青年路社区、振兴社区，就是社区居家养老服务中心与小区物业管理中心有机结合的典型。
二、我市发展医养结合的必要性与存在的主要问题
(一)老龄化趋势明显给养老服务工作增加了压力
按照通行的国际标准(60岁及以上人口占总人口比例达10%或65岁以上人口占总人口比例达7%)计算，我市在上世纪90年代中期就已进入人口老龄化社会。目前我市人口老龄化呈现如下特点：一是老年人口基数大。据统计，截至2014年底，我市60周岁以上老年人口为70.24万，占全市总人口的14.52%，高于国际老龄化水平。二是高龄老人数量多。我市80周岁以上高龄老人为10.26万，占老年人口的14.6%。三是人口老龄化速度快。预计到2020年，我市60周岁以上老年人口将达85万，届时将占全市总人口的18%。四是空巢老人比例高。2014年我市空巢老人为28.48万，其中城市空巢老人为10.16万，农村空巢老人为18.32万。我市老年化趋势明显伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多，老年人患病率高、患病种类多、患病时间长、并发症多、治疗难度高，对长期医疗护理服务的需要尤为迫切，且呈逐渐扩大趋势。
(二)养老机构无能力提供医护服务
我市养老服务机构仍停留在传统的养老服务模式阶段，仅提供简单的吃住和日常生活照料服务，大部分没有配备医务室和医务护理人员，更无能力单独设置医疗机构，增加了入住老人的就医成本与负担。部分养老机构出于规避风险的考虑，只接收生活能够自理的老年人，将失能、失智老年人排斥在外，导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷。个别能够提供护理服务的养老机构收费偏高，较高的费用将低收入家庭需要医养结合服务的失能、半失能老人排除在外。此外，养老机构的护理人员多为城市下岗工人、进城务工人员，年龄普遍偏大，文化水平不高，多数没有经过有关部门的专业培训，缺乏专业的管理、护理知识及技能，难以满足老年人日益增长的多元化养老需求，影响了服务项目、内容的扩展以及服务质量的提高。
(三)医疗机构参与养老服务的程度不够
我市的医疗机构和养老机构相互独立、自成系统，综合能力强的大型医院由于自身医疗资源紧张，加之医患关系、医疗纠纷和养老行业的低利润等因素，往往把主要精力放在常规医疗上，不愿参与养老领域。目前我市医疗机构中仅有市精神病院开设了老年病中心，仅限于收治以老年性痴呆患者为对象的老年人，而且仅有50张床位，常年处于预约候诊状态，预约时间长的达一年以上，供求矛盾十分突出。市精神病院规划筹建的康复中心一期工程由于各种原因未能动工。而由第一人民医院开设的郴州市老年人康复医院，目前处于在建状态，还未能发挥作用。虽然大型医疗机构无法提供细致的生活护理，但可以使用医保，而且老年人一旦出现紧急情况也可得到及时治疗，导致老年人频繁押床现象。这加剧了大型医疗机构医疗资源的紧缺，使得许多真正需要住院的老年人住不进来，错过了最佳治疗期，并且导致医疗资源未能得到有效利用。
(四)社区、家庭养老负担较重
一方面，受独生子女政策等因素影响，家庭中能够分担老年人照料任务的成员减少了，而照料负担增加了。同时，老年人与成家子女居住的比例降低导致一部分老年人很难得到家庭的及时照顾，即便老年人与子女居住在一起，由于子女疲于应付学习、工作任务和抚养下一代，也无暇顾及老年人的生活照料、情感交流和社会参与等方面的需求，尤其对失能和半失能老人的医疗、护理、康复和临终关怀等特殊需求更是无能为力。在家庭照料功能大幅度削弱的背景下，如何承接家庭溢出的养老功能，是目前急需解决的难题。另一方面，由于受传统医疗保障模式的限制，我市基本医疗保险主要保障参保人住院治疗、门诊大病治疗的费用，社区和家庭的医疗护理保障尚属空白。这种现状给长期患慢疾病的失能、半失能老人患者和家庭带来了巨大的经济负担和陪护压力，而且给医疗保险基金带来了巨大的支付压力。同时，社区、家庭养老的资源整合不够，家庭聘请陪护人员费用高昂，难以长期维系。在养老服务信息化建设方面，虽然个别县市区如苏仙区已启动了居家养老服务信息化试点，但社区养老的信息平台建设整体滞后，信息平台功能发挥不明显，缺乏医疗、卫生等相关部门的支持，资源整合不够。
三、创新发展我市医养结合模式的对策建议：
(一)加强政策帮扶。进一步清醒认识到人口老龄化问题的严峻性、特殊性和紧迫性，统筹居家与机构、城市和农村、医疗与养老领域的互动发展，将医养融合工作摆在我市经济社会发展的大局中来认识，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，推动医养融合发展。一是严格落实(郴政发〔2015〕4号)文件中每收住一名60岁以上本市户籍老人给予每月50元运营补贴等相关补助标准，借鉴长沙、青岛等地做法，对民办养老机构每张床位的一次性补助提高到10000元。二是积极为养老机构申请设立医疗机构和申请医保、新型农村合作医疗定点提供便捷服务，做到优先受理、优先审核，对符合条件的，优先纳入医保定点医疗机构范围;指导和支持养老机构建立符合要求的医疗机构，进一步简化对康复医院、老年病医院、临终关怀医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格等审批手续。三是积极推进医养结合向居家养老延伸。充分借鉴无锡市虚拟养老院建设的相关经验，建立居家养老服务平台，实行会员制客户准入管理，通过对客户生活需求进行分析，自动生成客户所需服务项目，经客户确认后，养老服务中心指派服务商为客户提供上门服务，让老年人通过一个电话或网络指令，就能足不出户地享受到生活照料、居家安防、康复护理、精神关爱等各种养老服务。
(二)加强管理的融合。医养结合涉及到多个部门的职能，需相互配合，协调推进。卫生、社保、民政等职能部门需进一步加强横向联系，打破条块分割，消除部门结构性的、组织性的、财务性的界限。建议成立全市医养结合工作领导小组，制定和完善统一具体的机构建设标准、设施标准、从业人员上岗标准、服务标准和管理标准。同时，建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构，整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中支付于医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费，以及民政部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合型养老机构给予资金的整体扶持。
(三)加强机构的融合。一是支持养老机构开展医疗服务，推进养老机构配备医务室和医护人员，支持有条件的自办医疗服务机构，让入住老人享受专业、周到的医疗保健服务。二是鼓励我市有条件的综合医院开设老年病房，增加老年病床数量，开展老年康复业务，做好老年慢性病防治和康复护理。鼓励部分一、二级医院和专科医院转型为老年病医院、康复医院、护理院。三是探索医疗机构与养老机构合作新模式，支持鼓励医疗机构与养老机构等建立医疗服务协作关系，积极落实国家卫计委《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》精神，通过主动服务、上门服务、预约服务等方式，提供公共卫生和基本医疗服务，为老年人就医提供便利和保障。四是引导建设医养融合型服务机构，提供治疗期住院、康复期集中护理、稳定期居家照料的一体化医养融合服务。出台扶持和发展护理院及护理型养老机构建设的政策，取消不必要的限制条件。对社会资本投资兴办的护理型养老机构，在建设补贴、运营补贴、定点医疗等政策上要予以倾斜，鼓励招录公益性岗位，放开定价机制，充分发挥市场的自我调节作用。鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。
(四)加强保险机制的融合。理顺养老保险、医疗保险和长期护理保险之间的关系，明确各险种的责任，整合和衔接三者功能，避免功能重叠和错位，促使其各尽其能，相互配合。充分借鉴山东青岛市完善护理保险机制工作的经验，将残疾、失能、半失能等需长期护理的参保老年人的医疗费和护理费纳入护理保险基金支付范围，不同的护理方式对应不同的基金和个人支付方式，实行保险经办机构与定点护理机构之间定额包干结算，超支不补的控费管理办法。建议在我市开展长期护理保险调研，做好与医保政策的有效衔接，在基本医疗保险制度的框架内完善护理保险制度。着眼于公平、公正，确保制度的全覆盖着眼于可持续，建立来源稳定且相对独立的护理保险资金，依托医保基金，形成个人、政府、保险公司共同承担的合力;着眼于保基本，合理确定护理保险待遇标准和结算方式，增强失能老人护理消费能力;着眼于专业化，建立严格的护理服务机构准入制度。建立老年人人身意外伤害保险制度，为全市三无老人、五保老人、重点优抚对象、低保老人、失独老人等五类特困老人购买老年人人身意外伤害保险，并鼓励引导社会老年人自愿参加人身意外伤害保险，提高老年人的抗风险能力。