临床医学的特征范文

临床医学的特征篇1

[关键词] 胜任力；中医临床教师；培训体系

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0139-04

Discussion of TCM clinical teacher training mode based on the theory of competence

MA Hua WANG Changqing SHEN Junlong CHEN Liang

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China

[Abstract] Based on the theory of competence and the competence of clinical teacher， to analyze the existing problems and training status of clinical teacher in traditional Chinese medicine college， expound the importance and significance of the competency mode of TCM clinical teacher， discuss the specific program design， training content and evaluation methods of TCM clinical teacher training system based on the competence mode. It provides a new perspective for the reform of Chinese medicine clinical teacher training.

[Key words] Competence； TCM clinical teacher； Training mode

随着经济社会的发展和国家对于中医药事业的大力扶持，中医类高等院校的招生规模不断扩大，专业设置日益细化，课程设置更趋合理化，诸多有利措施为中医药的事业发展培养了大批高层次人才。迈向21世纪，医学边界逐步被延伸，基础与临床知识量呈爆发式增长，中医药院校人才培养面临着挑战与机遇并存的现状。此外，群众对于中医药类服务在数量和质量上的需求逐步提高ax，这就要求中医药院校培养的人才质量要紧密符合当展需要。要培养适应当前时展的中医药人才，就必须有雄厚的、与时俱进的师资队伍。如何通过培养优秀的中医临床医学教师，以达到切实提高中医药院校的临床教学水平的目的，这不仅决定着教学质量的优劣，同时也影响着中医药院校发展的持续后劲和竞争力。在常规教学过程中，多种角色的定位使得中医临床教师的培训工作较其他专业高校教师培训更加复杂，难度也更大，而中医临床教师胜任力模型的构建与实践，为其培训体系提供了全新的视角、思维方式和运作机制。

1 胜任力与临床教师胜任力

胜任力（compotency）这一理念源于拉丁语competere。1973年美国哈佛大学心理学教授David Mcclelland首次提出“胜任力”这一概念，其定义为在某一工作中能将表现优异者与普通者区分开来的、个人的深层次特征，涵盖动机、特质、自我概念、态度或价值观、某领域的知识、认知或行为技能等任意可以被可靠测量或计数的，并且能清晰区分优异与一般绩效的个体特征[1]。知识、技能、自我概念、特质和动机这五大部分共同构成了胜任力的基本结构，进一步又可分为基准性胜任力（threshold competency）和鉴别性胜任力（differentiating competency），习惯采取“冰山模型”加以示意。具体而言，位于“冰山”的水面上的是基准性胜任力，这一部分知识与技能显而易见，也较容易提高，通过学校的不断学习或相关职业培训便可获得，通常以学历或证书的方式来加以证明；而位于“冰面”以下的部分称之为鉴别性胜任力，这部分是隐藏在深层不易观察到的，多指自我概念、特质、动机，此部分即便通过训练使之加以改变也相对较困难。在实际应用过程中，基准性胜任力是对胜任者基础素质的要求，以及区分绩效优异与平平者的关键因素。此外，运用胜任力这一方法来评价工作能力，就必须首先建立胜任力模型（competency model），它是某一职位所应具备的胜任力要素的组合[2]，其基本原理是通过收集、分析、处理数据，辨别一般者与优秀者在在我概念、特质、动机、知识与技能等方面的差异。

我国开展教师教学质量的系统评估起步较西方国家晚，直到2009年教育科学“十一五”课题指南中才将教师胜任力研究纳入其中。临床医学教师，身兼教师与临床医师的双重身份，无论对我国医学事业还是教育事业的发展都具有深远的影响，因此临床医学教师的胜任力模型的构建是非常有必要的，而目前针对这一特殊群体的胜任力特性及相关胜任力模型还没有标准化定义，这一问题亟待解决。预测准确、选拔有效、易于应用等特点是基于胜任力的人力资源管理系统的优势。目前，普遍认为医学院校教师的胜任力特性是基于特定的医疗环境与背景，教师的医学基础知识、临床诊疗技能、人生价值观、工作态度与热情和动机均应涵盖在内。而现阶段大多数临床医学教师同时肩负着教学、临床、科研工作，三者之间的平衡直接影响着他们的教学质量以及医疗工作水平。而中医临床教师又因其与西医临床教师的差异性，对中医院校临床医学教师队伍建设的问题可以通过建立以胜任力为导向的人力资源管理系统来解决，这是建立在充分的理论基础与现有实践基础之上总结提出的。结合中医类学科的专业背景知识，通过中医临床教师胜任力模型的构建，对某些特定的、绩优的中医临床教师的素质进行客观全面评估和遴选，科学客观的评估绩优与绩平者的个体差异，从而制订针对性较强的的培训方案并付诸实施，以此来提高中医临床教学质量，特别是实践教学的比重与质量，只有这样才能够培养出更多优秀的、能够满足时展需要的中医人才。

2 构建以胜任力为导向的中医临床教师培训体系

2.1 中医院校临床教师培训中存在的问题与现状

2.1.1 教师与医师角色的差异 中医临床教师大多数毕业于医学院校或与之专业相关的综合类学校，通常由于个人或者工作需要同时扮演着教师与临床医师的双重身份。临床教师大都具备扎实的临床知识和实践技能，但相比于一般专门接受过专业培训的高校教师，结合中医药类课程的特点，临床教师在实际工作开展过程中存在着诸多问题，如教学时间分配相对不合理、讲课缺乏感染力、语言组织与交流欠佳、授课方法选择不恰当、课件设计缺陷、教学活动组织松散、课堂调控能力差、中医理论不能够很好地形象表达等问题。究其原因一部分是由于缺乏专门的教学训练，尤其是专业化的师范技能培训及教育学、心理学相关的培训[3]，由此导致了中医临床教师在教学能力与水平较有教育背景的高校教师相比存在先天不足的局面；另一方面是由于相当一部分教师队伍直接由临床医师“过渡”而来，这样的群体培养单纯依靠“师带徒”传承模式，其教学效果欠佳；此外，一些院校的教学医院的兼职带教老师，虽然也承担了一定的教学任务，但实际上“教学”对医院而言就是一个附带的任务，其教学意识淡化[4]。随着医学知识日新月异的不断发展延伸，加之中医文化的博大精深、古籍书目众多，这就要求中医临床教师要不停地自我学习、自我更新、自我提高。由于此类诸多问题的存在使得教学质量自然难以保证，更加凸显了中医临床教师培训的重要性与必要性。

2.1.2 中医临床教师培训体制不够完善 教学医院的师资培训，特别是中医临床教师的培训，普遍存在临时性、短期性和片面性。这类培训大多数没有科学的培养目标，培养体系不够健全，缺乏长远的培养规划，更缺乏有效培训与评估的机制保证。另外，其培训的内容、形式并没有随着时代的发展而及时更新，模式相对陈旧单一，内容相对老套，形式偏于僵化。具体而言，其培训多作为一种突击行为，其内容多是对教学方法、教学经验等方面的简单指导，其形式多为集中式面授。此外，由于中医临床工作能带来相对更多的经济收益，在缺乏硬性条件保证的情况下，中医临床教师更乐于把精力投入于临床工作中。种种因素导致当前条件下中医临床教师的教学能力与水平很难真正切实提升、教学热情难以被激发。

2.1.3 中医临床教师评价体系欠完善 当前国内各高校中医临床教师绩效的考核、评价相对简单，现有评价体系无法客观、全面、科学地评价教师的实际教学质量。具体到中医临床医学教师中，所开展的评价主要集中于课堂授课的形式、内容和效果，而对于课堂外的其他时间，精力投入却很少或没有开展评价。如中医实践课程中，教师在课前需要投入大量的时间、精力去准备，而这部分教学在评价时通常易被忽略；另外，临床教师通常隶属于医学院某部门或学科组，其个人成果与团队业绩的划分归属较模糊，现有评价体系很难细分。其他方面，如中医临床教学质量评价体系几乎等同于理工科院校，忽视了中医学科的专业性、异质性和特殊性，所以现有的整体评价标准用于评价中医临床教学时，其可信度不足、缺乏专业性。另外，即便通过现有评估后发现实际教学中存在的不足与问题，也很少开展评估后的针对性培训，对医学教学工作的指导作用有限。因此，有针对性地加强中医临床教师教学能力的评价与培训显得尤为重要。针对以上诸多问题，胜任力模型正是很好的解决途径[5]，其不仅可以明晰岗位对个人能力的具体要求，还可为人员岗位培训提供内容和方法上的指导，同时也为中医临床医学教师的师资管理提供了一个全新的视角，提出了有益的探索空间[6]。

2.2 构建以胜任力为导向的中医临床教师培训体系的意义

胜任力模型可以全方位对教师工作绩效进行测评，包含了个人生存动机、个性价值观、自我形象及教学态度等内容。有学者从教学意识特征（动机）、教学认知特征（特质）、教学影响特征（自我概念）、教学互动特征（社会角色）、教学策略特征（技能）、教学逻辑特征（知识）等方面诠释了临床教师胜任力模型区别于其他教师模型的独特之处，认为这种模型具有鲜明的学科特色[7]和工作角色定位[8]。曲海英等[9]通过对临床教师胜任特征平均分数的比较发现，专业知识与技能、关注学生、工作兴趣、责任感、稳定的情绪是优秀临床教师五大特征。由此可见，通过对临床教师优秀特征的分析，可为中医院校教师的全面系统培训指出方向，是培训开发需求、开发内容与进行培训开发评估的有效工具[10]。

结合中医临床专业知识背景，构建中医临床医学教师的胜任力模型，探索符合我国中医临床教育的胜任力崭新的思路与方法，探讨其在中医院校人力资源管理、优秀临床医学教师选拔中的应用，围绕以学生为中心的临床教学工作的开展意义重大。如何兼顾注重培养中国传统医学理论与现代西医理论相结合的扎实理论基础，建立临床中医思维与西医思维相融合的思维方式，弘扬中医人文关怀精神、传播中医药文化，通过教师的言传身教，引导学生认识医学、热爱医学、立志投身中医事业，达到中医教育的目的，是一直困扰中医教育工作者的难题。当前要达到以上的教学要求，培养新形势下满足临床工作中所迫切需要的中医人才，只有以胜任力为导向建立中医临床教师培训体系，结合岗位基本要求与人力资源条件，制订可操作性强、符合实际条件的培训计划，针对自身的不足加以弥补，尤其是教育学方面的不足；在具体实施中要能够突出每一项培训的重点，提高培训效率，取得理想的培训效果。只有注重对中医临床医学教师的潜力开发，中医临床医学教学质量得以提高，才可能培养出合格的中医临床医学生[11]。

3 以胜任力为导向的中医临床教师培训体系设计

3.1 确定具有针对性的培训目标

对于不同层次、学科、专业的中医临床教师，应细化、量化其培训目标，针对不同的培训对象进行与之关联度较高的培训规划，以达到理想的培训效果，拒绝“千人一面”等定位不够明确的培训。通过建立胜任力模型，岗位表现优异与普通的区别项目便一目了然，因此所需进行的培训项目便简洁明了。不同人群、不同阶段、不同层次所进行的培训项目应有所不同，具体而言，对于学科带头人及临床科主任这一层次的中医临床教师更多的是管理能力方面的相关培训，这有利于加强他们对学科人才的重视与培养，有利于促进科室或学科的进一步发展，从而对整个学科的发展起到推动与引导的作用；对于青年教师除了注重教学方法的培训外，医学理论、专业知识技能、科研创新的培训也显得尤为重要，特别是对师德、医德的培养；对于刚毕业参加临床教学工作的教师，应按要求逐步进行住院医师规范化培训和高校教师岗前培训，使其尽快成长为具备丰富临床技能、扎实理论知识和较高职业素质的中医临床教师。不可否认，不同专业、不同学科的要求与素质也有所不同，如中医内科医师偏于强调分析判断能力，而外科医师偏于果敢、仔细、自信的动手能力。因此，要注重个体与群体的差异性，在培训中需要分别构建不同人群的胜任力模型，尽量做到“各取所需”、“按需施教”，真正做到培训目标的针对性和效果的实用性。

3.2 确定具有针对性的培训内容

中医临床教师因角色与专业特殊性，其主要培训涵盖教育素质和临床实践两个方面。教育素质可分为理论素质、能力与技巧等。针对中医临床教师专业发展的不同阶段与层次所具有的知识结构与特点不同这一特征，在培训中要尽力做到分层次、有序进行。应对拟任青年教师进行教育方针和教育理论的培训，要求掌握教育工作的基本原理、要求、方法和手段，并掌握教育法规和政策，使青年教师具备作为一名合格教师的基本素质。在经济信息飞速发展的今天，医学教育也在迅速发展，不同的教育理念、教育模式不断出现，临床教师胜任力的培训内容必须包含适应新教学模式、教学理念的培训。作为临床教师，除具备教育素质外，还需要有丰富的临床阅历与较强工作能力，所以临床教师还必须是一名合格甚至优秀的临床医师。而目前主要通过住院医师规范化培训及“三基”训练来加强临床实践能力的培训。

结合胜任力的重要性与可塑性的高低标准，中医临床教师胜任力的培训内容可分为四类，即重要性低、可塑性低的内容可以通过自我培训；重要性高、可塑性低的内容，难以通过培训提高但又非常重要，可作为选拔人才的考察点；重要性低、可塑性高的内容，在不影响工作的情况下下，适当开展小规模的组织培训；重要性高、可塑性高的内容，作为重点培养能力，选取最好的师资和课程，进行集中培训[12]。总之，以胜任力为导向的中医临床教师培训体系要更加具有针对性，这样才能收到理想的效果。

3.3 确定培训方式

目前行之有效的培训方法有学术沙龙研讨、PBL教学法、病例讨论、情景模拟等。另外，举办部级、省级继续医学教育培训班，开展境外培训或选派中医临床教师参加此类培训班，这是接受本专业领域新知识、新理论、新观念、新技术的有效途径。中医临床教师培训方式多种多样，但在实际操作中，培训设计要尽可能是顺其自然的，趋于结构化、有计划，尽量收到全面、事半功倍的效果[13-15]。

3.4 以胜任力为导向的培训评估

实施培训评估，就必须建立一套层次清晰、关系合理、结构完整的评估指标体系，这是培训效果评估能够科学、合理、有序实施的重要前提，也是实现有效管理回路的重要方法。中医临床教师培训评估也应围绕胜任力的提高这一基本前提来设计，大体可分为过程评估和结果评估两部分。具体而言，过程评估可参考美国斯塔夫比姆的CIPP评估模型，它由四部分组成，分别为背景评估、输入评估、过程评估、成果评估，从不同方面提供评估决策信息；对于结果评估可借鉴美国柯克帕特里克的效果评估模式[16]，它由反应层、学习层、行为层、结果层等四层评估组成。借鉴前人经验，取长补短，结合中医临床教师的实际，制订一套切合符合我国现状的评估体系。

3.4.1对中医临床教师反馈的评估 通过选取问卷调查法、观察法及座谈走访等方式，综合考评临床教师对院校设置的培训项目是否感兴趣、满意，另外也可以通过他们收集培训内容、方法、授课教师水平、培训管理等方面的反馈评价与建议。

3.4.2 对中医临床教师培训成果的评估 通过对培训的内容的考评，对比知识结构、临床技能和工作态度等在培训前后的变化，也可通过临床教学情景模拟、笔试、问卷、论文、课题等方法评估是否达到培训目标。

3.4.3 对中医临床教师的行为变化及其效果的评估 对临床教学工作水平提高程度进行评估，对教学水平工作态度等方面是否发生了变化，往往采用诸如观察法或者一些定量的指标，然后由医学院校领导及职能部门负责人、同事、学生及教师本人来进行评估。

3.4.4培训前与培训过程中评估 虽然中医临床教师培训后的评估很重要，但也不能忽视培训前准备与培训过程中的评估。在培训前应评估培训对象是否存在培训需求、制订个性化的培训目标以及培训的配套资源设施等可行性因素；过程评估是CIPP模型的重点内容，可以通过问卷调查、访谈等形式来收集对培训内容、组织、师资、环境等的评价信息。结合这一评价结果，可对培训过程进行针对性的调整，改进后续培训项目，从而不断完善与丰富培训工作。

人才的培养需要具有实力的师资，只有优秀的中医临床教师才可能培养出优秀的中医临床人才。新形势下，以胜任力为导向的中医临床教师培训体系为中医院校的临床教师培训提供了新的思路与方向。

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临床医学的特征篇2

[关键词] 电子标准化患者；临床实践；标准化患者；改善性建议

[Abstract] This article discusses the effect of electronic standardized patients （ESP） in the medical clinical practice teaching of traditional Chinese medicine （TCM） college and university through analyzing advantages and disadvantages of the ESP，and puts forward some meliorative advice such as increasing the joint of student standardized patients and ESP，increasing ESP in the TCM college and university，changing thoughts and concept，strengthening the early clinical practice education of medical students.

[Key words] Electronic standardized patient；Clinical practice；Standardized patient；Meliorative advice

1 电子标准化患者在医学生临床实践中的引入

2 ESP在医学生临床实践教学中的利弊分析

ESP作为临床实践教学资源已被国内多数学者和教育工作者应用，从中也发现了其优点和不足。邓娅莉等[8]认为，ESP能在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，可让学生反复操做，但是心律失常、肝脾肿大等症状不一定在患者身上全都出现，可用电脑给ESP设计出某个急危重病例的体征，编排出诊疗路径，当学生在某一时段内未给出准确的诊疗措施时，则只能眼看着患者的病情继续恶化。此外，ESP是仿真人，不能引导学生和患者进行病史和其他方面的交流。李阳阳[9]将ESP应用于护理学实训教学中，认为ESP在目前护理学生实训教学中的训练资源不足起到了一定作用，弥补了真人示教和练习中无法表现阳性体征这一缺憾。ESP具有无风险性、操作可控性、练习可重复性等特点，能够使学生在练习时没有心理负担，敢于操作，确实增加了学生的动手机会，提高了学生的动手能力，但也正由于此，使得学生容易忽略医患间的交流以及“爱伤意识”的培养。此外，ESP在技术上存在局限性，很难完全表现阳性体征，在整体表现上不如真人生动，没有体现出现代护理的整体性。郭大英[10]将ESP应用于《健康评估》实训教学中，认为ESP教学系统具有传统教学法无法比拟的优势。ESP能在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，并可反复练习，而这些是在学生之间相互练习中不可能做到的。软件中的呼吸音、心音系利用先进的音频采集装置，在典型患者身上采集，解决了模拟音教学中的失真问题，更贴近于临床。但是ESP也存在手感与真实人体有一定差距等缺陷。郭华林[11]使用电子模拟人心肺听诊、腹部触诊考核程序，建立了临床技能考核综合评估体系，并将实践考核引入实践教学之中，提高了《诊断学》的临床技能教学质量。

ESP在中医院校医学生临床实践中具有以下优点：①弥补了临床实践中的教学资源不足；②ESP提供了多种阳性体征，且可供多人反复练习，提高了实践教学效果和教学质量；③ESP使用时间灵活，可控性强，消除了医学生面对患者时的紧张感，增加了实践操作学习的信心；④ESP为临床技能考核提供了资源和软件系统，可以较客观地评价医学生的临床技能水平；⑤ESP可以综合模拟多项病理体征，也可以通过程序加重病情或临时改变病理体征状况，有利于加强医学生临床诊治思维及临床综合技能的培养。其也具有以下缺点和不足：①ESP利用的是仿真模拟人，与临床病例的真实体征存在一定差异；②虽然ESP可以同时模拟多种阳性体征，但不具有临床典型病例的整体观；③随着ESP使用人次的增加，操作时会出现异常工作现象，稳定性有待提高；④医学生无法与ESP进行语言交流，不能通过问诊全面了解“患者”的状况，同时也不能培养和提升其医患沟通能力。 3 改善性建议

2011年，教育部和原卫生部联合在北京召开全国医学教育改革工作会议，会议指出“实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的主要途径。”临床实践作为高等医学教育中的重要内容，是医学生将理论学习转化为实践操作能力的重要环节，是医学生巩固医学知识、掌握临床操作技能的必由之路。我国临床实践教学资源主要是SP和ESP，而SP和ESP又存在上述问题，其数量和质量整体无法满足目前临床医学生的实践需要。目前，我国医学生特别是中医院校医学生面临着临床实践资源严重匮乏的局面。笔者通过对多年临床带教经验的总结，提出了以下改善性建议。

3.1 培训学生标准化患者（SSP），加大SSP和ESP的联合

SSP是指经过培训能够恒定、逼真地复制临床患者情况的学生，一般是高年级医学生或临床实习生。将其应用于低年级医学生的临床实践教学与考核中，能够明显减少在校学生的SSP教育经费支出，缩短培训时间，而且SSP相对集中，便于管理和培训，可控性较好，提高了培训效率[12]。SSP来源于学生本身，其培训强调主动性学习，可以提高学习兴趣和学习热情，培养有效的解决问题、自主学习和终生学习的技能，并提高学习的内部动力，提高其临床技能。SSP模拟的病种较多，作为“活体”考卷，更能锻炼和反映出医学生的实际反应和操作能力，而且解决了SP标准差异较大的缺点，为标准化的考核和教学提供了条件。SSP作为一种辅助教学手段，给医学生模拟了一个医患之间面对面交流的平台，为医学生以后的临床学习及解决医患纠纷奠定了基础，提高了医学生的沟通能力和临床能力，能够为其将来的临床工作打下良好基础，进而促进医疗水平的提高。

ESP与SSP相结合可增加模拟疾病和模拟患者的真实性。经过培训的SSP能够叙述患者的全部病史和模拟大多疾病的症状，而且还可表现出忧伤、恐惧、愤怒等情绪特征；ESP可提供模拟疾病特定的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，拓宽了SP模拟疾病的范围[13]，使医学生能够掌握和学习全面的医学知识和医学技能。

3.2 开展“政府引导、校企合作”的临床实践基地建设，增加中医院校ESP的投入

“政府引导、校企合作”临床实践基地建设，可解决教育资源不足及资源分散等问题。“政府引导、校企合作”的主要内涵是在政府及相关部门的引导下，创新医学院校与企业的合作机制，搭建医学院校实践基地建设平台，使政府和企业的资源及设备为学校所用，共同培养服务于民众、服务于社会的高技能人才，不断提升医疗行业的服务水平[14]。

临床实践基地是医学生与医疗相关技术岗位接触的起点，也是高等医学院校提高医学生临床实践能力的重要部分，为医学生巩固和提高医学理论知识和技能、全面提升实践性综合素质提供了平台。建设临床实践基地耗资较大，且又受到各高等医学院校现有办学条件的制约，因此建设较好、较完善的实践基地难度很大，需要引进“政府引导、校企合作”的临床实践基地建设模式，即在临床实践基地建设和实施过程中政府牵头，积极而充分地利用区域内行业、企业先进的生产设备、实践场地以及优秀的企业师资，调动企业参与临床实践基地建设的积极性，鼓励医学院校与相关企业进行合作。在合作过程中，政府积极进行统筹和引导，做好与企业及医学院的沟通工作，核算企业参与实践基地建设中的经济效益及人才培养成本，并给予适当补贴，同时政府应加强对现有实践基地的管理，拓宽临床实践基地的功能，制订诸如人员配置、资金、财物、税收等方面的优惠政策，建立校企合作领导体系、校企合作评估、激励体系，做好人事、劳动部门与相关职能部门的协调沟通工作，制订相关法规，明确企业支持和参与高等医学教育的权利和义务，加快临床实践基地建设步伐，使校企合作能够健康、快速和可持续发展。

同时，在“政府引导、校企合作”的临床实践基地建设模式下，应增加中医院校ESP的投入，完善中医院校实践实训系统，如完善实训系统综合模块中的中医各科常见典型病例，制订中医辨证思维程序，突出中医特色，提高医学生的中医诊断能力。利用较完善的ESP系统开展多样化的医患沟通实践教学模式，指导学生观察患者、安慰患者，消除患者的顾虑，取得其信任并建立良好的医患关系[15-16]。

3.3 转变思想观念，完善相关制度，加大医学院校SP的投入

医学生只有通过实践医学才能真正掌握所学知识，成为一名合格的医疗工作者。随着社会的发展和民众法律意识的增强以及医疗法规制度的健全（如《执业医师法》《医疗事故处理条例》等明确了患者具有知情权、同意权、隐私权），作为传统教学的主体――患者，有权拒绝作为教学的对象，故临床实践教学中很多患者不愿意作为教学对象参加辅助医学生的教学工作，更不能接受尚未取得行医资质的学生对其进行问诊和查体，特别是一些隐私部位的检查，甚至很多患者认为培养医学生临床实践能力是学校和国家的事情，自己在医院就诊的过程属于个人隐私，不想被太多人知道，更不能被医学院校或医学生利用。在学生方面，由于受传统教育思想的影响，医学生习惯于教师“满堂灌”式的教学方法，动手能力较差，再加上受到当今社会就业形势的影响，部分学生为了准备“考研”“托福”“雅思”等考试而放弃临床实习和技能训练机会。以上多方面因素致使目前医学生的临床实践技能相对较差。研究显示，临床实践教学中引入SP可解决以上部分问题，但由于我国的实际情况，国内一些高等医学院校的SP工作发展还不尽人意，因此，可从以下几个方面转变思想观念，营造更有利的社会氛围：①直接承担SP工作的人员应转变思想，通过岗前培训、思想教育及不断交流等方式，逐步改变SP人员中存在的一些“仅仅为了挣钱”“疾病模仿是否到位无关紧要”“SP工作给医学生显露身体不好意思”等错误观念，树立“为培养医学人才，牺牲自我，服务光荣”的理念，强化“干一行爱一行”的敬业精神，使SP人员能全身心地投入临床实践教学和医学生技能培训工作中。②从事SP工作的教学科研人员应及时转变思想，充分认识SP工作在医学生临床实践中的积极意义，积极主动地投入到医学生人才培养工作中，认真负责地组织和教授每一次教学科研活动及临床实践相关课程，同时牢记“以人为本”的理念，授课中把尊重SP人员的思想意识灌输给医学生，保障SP人员的合法权益。③参与SP工作的医学生应及时转变思想，正确认识到SP作为教学工具的重要性，模拟不同疾病及病种，模拟不同临床情境，供学生反复操作练习，以提高其临床实践技能，故医学生在操作SP时不能扭捏、不好意思甚至放弃操作练习机会，在操作中像对待真实患者一样多给予SP充分的尊重。④转变观念涉及到SP工作的各个环节，学校领导层面要更加重视SP工作在医学生临床实践中的重要意义，有意识地对SP进行正面宣传和介绍，让更多的人了解SP，支持SP工作，从人员、场所、经费、资源等各个方面为SP在临床实践中的顺利开展提供有力保障和支撑，加大用于SP项目的建设经费和物资资源的投入，保证SP工作正常运行的必要物资条件和基本设施需要；加大SP工作专业技术力量的投入，组建职称、年龄、专业结构合理的师资队伍，用于承担SP的相关实验和研究工作；加大对SP工作的社会资源投入，通过协调同类资源的共建、共享、共用，缓解经费和物资等资源的不足，为高校与医疗机构在SP的利用、科学研究、对外交流等方面的广泛合作提供更多的条件与保障。 同时，为使SP工作健康迅速持续发展，政府部门需完善相关法令、法规，使高等医学院校及医疗机构组织的SP工作在法律的轨道上更加规范，如在应用SP培养医学生临床实践技能过程中，有关SP的定位、权益、标准等问题需要政府主管部门制订和颁发部门性规章、SP工作规范、SP行业标准和考核评定标准等，以规范和完善SP，确保高等医学院校SP工作的科学性和规范化，适应我国SP工作迅速发展的需要。

3.4 加强医学生早期临床实践教育

临床实践是医学生在临床带教老师指导下，以参与临床实践教学基地的临床诊疗活动为核心的一种医学教育方式，而“早期临床实践”的“早期”在传统意义上是指医学教育的前一阶段即最初两年。国内中医院校通常采用“基础课-临床课-医院实习”三段式传统医学本科教育模式，即第一阶段基础理论知识学习（通常在一年级和二年级完成）、第二阶段医学专业理论知识学习（通常在三年级完成）和第三阶段临床见习和实习（通常在四年级和五年级完成），此种医学教育模式使医学生能够掌握较为牢固的医学知识，但随着社会经济的迅速发展和健康意识的不断提高，人们对医务人员提出了更高的要求。医学生在学习医学理论知识时缺少必要的临床实践，缺乏医患沟通能力，这使患者投诉医务人员的事件频频发生，致使出现医患关系紧张的局面，同时也严重制约了医学人才的质量，故应尽早地开展临床实践教育，以帮助医学生在实践中更好地理解理论知识。提倡早期临床实践教育不应拘泥于某一形式，而要“百花齐放”，提倡多种形式，可以是课堂内的临床医学总论课程开设、医院临床课程观摩，也可以是节假日的“预见习”（即低年级医学生在节假日提前到医院进行临床课程观摩，提前了解临床相关实践知识）。低年级医学生在节假日到社区基层医疗单位进行患者访谈、健康档案建立、病例搜集、患者病情检测等活动，加强了其对疾病和患者的理解，提前营造了疾病的诊治氛围，及早培养了医患沟通能力。早期临床实践将成为医学教育改革的必然趋势，各医学院校可根据自己的办学条件开展各种形式的早期临床实践活动，以提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力，促进我国医疗水平的提高。

4 小结

临床实践教学是医学教育的核心环节，能够激发医学生的学习热情及学习兴趣，培养医学生的逻辑思维能力，提高医学生的临床技能，而ESP作为临床实践教学的主要手段，需要扩大其规模、数量、应用场所及应用范围，需要医学院校、教育管理机构及政府财政等多个部门联合建立水平高、质量优的临床实践基地，从而更好地提高医学教学质量和医学生临床基本技能，促进医学教育的进步和医疗水平的提高。

[参考文献]

临床医学的特征篇3

1 循征医学在疗养工作中的特点

1.1 提高效率 节约时间 由于知识迅速增长以及网络技术的发展，加上传统医学模式解决临床问题的局限性，旧的临床诊治指南已无法满足解决现存问题。而运用Medline，Cochrane图书馆，CINAHL等，可提高效率检索，在最短时间内找到最新、最有价值、最可靠的证据来改进疗养工作。

1.2提高疗养技能水平 循征医学要求具备扎实的临床医学理论知识，同时为跟上医疗领域日新月异的变化，须不断汲取最新知识，尤其在疾病疗养中，根据系统文献回顾和实证查寻，可以得到一些医学问题的新的观点，从而促进疾病疗养技能的提高。

1.3提高疗养服务质量循征医学不只是基于高质量的调查研究及证据的最佳处理，更重要的是有助于使有限的医疗资源得以发挥出最大效用。它采用信息技术和逻辑思维对研究结果全面综合评价，提供科学的证据来指导疗养活动。可根据疗养员健康状况制定出个体化的疗养方案，使疗养资源更有效地分配和利用[2]。

2 将循征医学引入疗养管理工作体系的三方面好处

2.1 充分利用疗养院自身及外单位现有的科研成果，按照循证医学的要求和原则，总结既有的研究成果，使之产生质的飞跃。

2.2 按照循证医学的规则，指导今后的科研工作，使本单位的科研成果能并入世界医学的大体系中去。

2.3 与临床相关的成果马上就可以应用到临床一线，克服临床科研难做、结果缺乏说服力的弊病，真正做到科研为临床服务。

3 循证医学在疗养工作中的构成

由于循证医学的开展涉及的面比较广，因此需要临床医生、临床流行病学、医学情报专业人员及统计学专业人员的共同参与，同时要求科研管理工作者需要有非常强的组织和协调能力及相关的背景知识。由于循证医学的研究内容多为动态，因此需要机构内人员在自己的专业领域不断学习新的知识，故机构的设立应以松散型为宜。

3.1 开展机构内人员的循证医学及临床的专业培训 循证医学要求临床医生应善于查证和独立评估原始文献，善于发现新的临床科研苗头。应用信息技术和逻辑方法查证、评估和运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分[3]。循证医学认为权威意见不是临床实践的唯一主要依据，但并不是否定权威与专家，他们长期积累的宝贵经验、对病人准确的诊断是循证医学的基础和前提。没有正确的诊断，再好的证据也没有价值。因此，循证医学不能取代个人专长，而要求临床医生必须经过更严格的基本训练，掌握熟练的基本技能。

3.2获取互联网上循证医学资源 我院图书馆指定专人负责，设立专栏介绍Cochrane协作网和中国Cochrane中心的概况及其网址，提供了方便临床快速检索循证医学信息的网站地址。对基于证据的网上数据库和电子期刊进行跟踪，如果有更新的证据出现，那么就将其内容及时下载更新；如果没有新的证据发表，那么就保留原来的结果，并不断地补充新的内容[4]。培训信息也及时地进行更新，使临床医生一目了然地了解最新的循证医学教育信息，从而有机会接受循证医学知识的继续教育。并根据目前循证医学的发展，增加新的栏目，如循证保健、循证信息实践等内容。将收集到的循证信息分别放入各科栏目下，再将它们分为RCT研究、系统评价和循证指南，这样就使临床医生能够将循证医学信息与本科临床实践紧密结合，从而提高了他们对循证医学的直观认识，增强了他们进行循证医学实践的主动性。临床医生对循证医学的认识逐步提高，很多医生已经应用网页上的循证医学信息为病人提供优质的疗养服务。

3.3 在疗养实践中个人经验和推理仍不可或缺对照临床实验结果无论大小总是有限地适应于某一特定的人群范畴。尤其在疗养医学里仍有一些缺乏足够可靠证据的领域需要严密地推断，个体化评估证据的质量，并提出正确的诊断和疗养方案。这样，临床推理就显得尤为重要。

展望未来，科学技术飞速发展，医学新知识层出不穷，疗养医学的发展相对滞后，我们迫切需要以循证医学的概念、内含和方法来全面提高疗养工作质量。这要求我们医务人员尽可能提高自身理论知识与临床实践水平，以适应新形势疗养医学的需求，创造EBM实践的支持环境，掌握并应用EBM检索证据，借助EBM的桥梁，在其指导下规范科学疗养，结合实际，注重实效，进行再评估，开发具有区域特色新的疗养方式，总结出更为合理的疗养诊治指南，使其趋于完善，在新世纪为人类医疗保健做出新的贡献。

参考文献

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3李富军，袁军，姚战鹏,等.关于临床科研管理引入循征医学思维的探讨[J].医院管理杂志，2006，12(4)：182

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临床医学的特征篇4

【关键词】 高血压；老年；临床特征

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.34.031

Observation of clinical characteristics of 50 senile hypertension patients GU Hong-mei. Department of Cardiology， Jiangsu Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital， Nantong 226001， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical characteristics of senile hypertension. Methods There were 50 senile hypertension patients as observation group， and another 50 young and middle-aged hypertension patients as control group. Differences of related indexes were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference of gender between the two groups （P>0.05）. The observation group had systolic blood pressure （153.25±11.28） mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）， pulse pressure as （62.08±7.23） mm Hg， incidence of postural hypotension as 28.00%， incidence of isolated systolic hypertension as 32.00%， incidence of complications as 84.00%， and incidence of good psychological reactions as 38.00%， which were all higher than （142.56±10.23） mm Hg， （43.23±5.45） mm Hg， 10.00%， 8.00%， 22.00% and 16.00% in the control group. The observation group had good compliance proportion as 50.00% and standard rate of blood pressure control as 42.00%， which were all lower than 76.00% and 68.00% in the control group. Their differences all had statistical significance （P

【Key words】 Hypertension； Senile； Clinical characteristics

高血压是临床常见的多发疾病之一， 是老年人生活自理能力降低、致残、致死的重要原因[1]， 近年来随着人民生活水平提高， 医疗卫生条件改善， 人类寿命延长， 人口老化的进程加速， 老年高血压患病率明显增加。正确掌握老年高血压的临床特点和防治策略， 并针对其特点进行健康指导， 对延缓或防止高血压损害起着重要作用[2]。本文分析老年人高血压的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月～2016年6月的50例老年高血压患者作为观察组， 符合世界卫生组织所颁布的高血压临床诊断标准。其中男23例， 女27例， 年龄60～86岁， 平均年龄（71.67±4.78）岁。选择同期50例中青年高血压患者作为对照组， 其中男24例， 女26例， 年龄34～59岁， 平均年龄（54.34±6.98）岁。

1. 2 方法 分析两组患者的临床资料， 比较性别、血压、性低血压、单纯收缩期高血压、并发症（糖尿病、脑卒中、冠心病、心功能不全等）、治疗依从性、心理反应、血压控制等差异。

1. 3 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

两组患者性别比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组收缩压为（153.25±11.28）mm Hg、脉压为（62.08±7.23）mm Hg、

位性低血压发生率为28.00%、单纯收缩期高血压发生率为32.00%、并发症发生率为84.00%、良好心理反应发生率为38.00%， 均高于对照组的（142.56±10.23）mm Hg、（43.23±

5.45）mm Hg、10.00%、8.00%、22.00%、16.00%；观察组治疗依从性好所占比例为50.00%、血压控制达标率为42.00%， 均低于对照组的76.00%、68.00%， 差异均具有统计学意义（P

3 讨论

老年高血压是指年龄>60岁患者， 血压持续或非同日3次收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg的患者， 如收缩压≥140 mm Hg而舒张压

本文结果显示老年高血压患者的特点包括如下：①观察组收缩压为（153.25±11.28）mm Hg、脉压为（62.08±7.23）mm Hg，

均高于对照组的（142.56±10.23）mm Hg、（43.23±5.45）mm Hg，

差异具有统计学意义（P

④并发症多， 观察组并发症发生率为84.00%， 高于对照组的22.00%， 差异具有统计学意义（P

综上所述， 老年高血压患者的发病原因、症状表现形式及临床治疗方法均具有特异性及特殊性， 对老年高血压患者的治疗一定要遵循科学合理、小剂量再视情况酌情增加的用药原则， 有效防止靶器官损害；同时老年高血压是一种心身疾病， 心理因素是高血压的一个重要致病原因， 需要实施心理干预改善患者不良的心理状态， 以利于高血压的治疗， 提高服药依从性。

参考文献

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临床医学的特征篇5

关键词：住院医师导师；带教；胜任力

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-02

Objective： To explore the model for the competency of resident teacher based on the Mc C lelland competency model.Method： Describe the concept of competency by literature reviews. Results： Establish the model by competency of resident teacher. Conclusion： This paper establishes a model for the competency of resident teacher， which is helpful for researching the system of evaluating resident teacher and improving the quality of resident training.

Key word： resident mentor； teaching； competency

住院医师培训质量保障的核心在于根据带教导师的特质，恰当选拔、任用、培养和考评一支优秀的临床师资队伍，这是确保住院医师医师带教质量，完成培训要求的关键。然而，导师的带教行为一般基于简单经验主义模式，都是在摸索中培养住院医师，未做到规范性和客观性。同时，医院对导师的绩效考评也缺乏客观评判标准。

近年来，针对临床带教的文献研究逐渐增多，但并未在导师岗位胜任力行为研究上着过多笔墨，更未建立完善的住院医师导师教学考核评价体系。严谨的研究须有理论基础，对胜任力理论的研究日渐成为人力资源管理关注的新热点。本文旨在研究住院医师导师的岗位胜任力特征，不仅丰富胜任力内涵，又可在管理工作中对医院导师的遴选、培训、绩效考核、职业发展等管理工作起到指导作用。

一、胜任力概念

胜任力的概念首次出现于泰勒对科学管理的实验与研究中，当时将此项研究称为“管理胜任特征运动”[1]。正式提出胜任力概念的是麦克里兰，他于1973年在《测试胜任力而非智力》的文献中提出[2]。麦克里兰系美国哈佛大学心理学教授、著名心理学家，他曾在美国国务院使用胜任力模型选拔外交官。麦克里兰指出胜任力和胜任特征有助于提高测验的预测效度，是区分个人条件和能力的最关键资料。1982年，麦克里兰与理查德・博雅兹斯出版了《胜任的经理：一个高效的绩效模型》[3]一书，使“胜任力”开始在美国、英国、日本等发达国家企业人力资源管理中得以广泛使用。

多年来关于胜任力特征的概念众说纷纭，应用比较广泛的是Spencer夫妇诠释胜任力的概念，即“将某一工作中有卓越成就者与表现平平者区分开来的个人的潜在特征，它可以是动机、特质、自我形象、态度或价值观、某领域知识、认知或行为技能――任何可以被可靠测量或计数的并能显著区分优秀与一般绩效的个体特征”[4]。简单来说，胜任力是可以显著预测员工未来工作绩效并且可以区分优秀员工和一般员工的业绩差异[5]。这一概念使当代的人才观发生了巨大转变，由单纯以智力高低为标准转变为个人综合素质为标准，将人员的素质特征与实际岗位特点直接联系起来，突出实际工作中解决问题的能力。

二、胜任力概念的推广

胜任力概念引入教育领域集中于教育管理者。曾玲娟[6]从内隐和人格特质入手对学校心理健康教育的教师胜任力进行探索，曾晓东[7]提出教师胜任力是指教师知道的、能做的、信仰的的具体内容。

而医疗领域的推广应用是于2005年由原卫生部人才交流服务中心正式启动 “卫生机构管理者胜任力研究”课题，将胜任力引入卫生领域。后来胜任力模型被用于临床医生、护士、教师和学生的培养体系。闫晓丽[8]的研究结果表明，护士长岗位胜任特征包括概念与特质、知识与技能、思维与能力等方面。其中，概念与特质主要指职业道德、个人素养、人际关系、团队协作、交流沟通等；知识与技能主要指护理学、管理学、人文学科相关理论知识以及基础和专科护理技能、急救技能、计算机操作应用技能等；思维与能力主要指分析性、评判性思维，领导、管理、服务、决策、教学科研能力等。2012 年由教育部、原卫生部主办的“中国临床医师岗位胜任力模型构建及培养模式改革项目”启动[9]，其研究结果表明，中国年轻临床医师在工作中必须达到的各种能力和要求包括医生人文素养、医患沟通能力、临床基本技能、团队协作能力、持续学习能力、科研创新能力和公共服务能力[10]。董海瑛[11]提出了全科临床师资岗位胜任特征，包括“带教能力、构建全科临床思维、全科医学专业知识、医学基本知识”4个领域。

三、讨论与思考

综上所述，笔者认为住院医师导师岗位胜任力概念可以定义为“在临床实践与住院医师规范化培训过程中表现的综合素质、专业知识、教学能力与沟通能力的综合”。导师应该在不断提高自身专业知识、专业技能和专业价值观的基础上，应有针对性地制定教学计划并安排教学内容，从知识导向性教学转变为能力导向性教学，从注重住院医师单纯临床技能转变为注重综合能力培养，锻炼并提高自身的教学驾驭能力、亲和力、培养住院医师临床意识、沟通协调能力、应变能力、合作精神、责任感和宽容性等[12]。具体来说胜任力特征应包括以下几个模型：

1.临床带教老师在不同环境下表现的综合素质，这里说的综合素质包括带教老师的人格特质、职业精神与素质。

2.专业知识，临床带教老师应具备扎实的专业知识，包括丰富的理论内涵、娴熟的专业技能、敏锐的临床诊断思维、正确的专业价值观等。

3.教学能力，带教老师的教学能力主要体现在教学态度及驾驭力、教学内容设计、课程设置，教案准备以及教学创新能力等。

4.沟通能力，包括医患沟通能力、师徒沟通能力、团队合作能力以及管理协调能力等。5.作为临床医师还应具备的学术研究能力和基本公共服务能力。

临床医生只有符合以上模型特征才可担任住院医师导师。当前医院对住院医师导师的遴选、绩效考核、评价比较简单划一； 同时，某些临床教师的不良素质和怨气等内在品质也干扰了正常的教学秩序，导致其教学意识薄弱、教学能力不足[13]。因此有针对性地加强临床教师教学能力的评价与培训显得尤为重要，而胜任力模型正是这样很好的工具[14]。作为住院医师规范化培训基地，医院应着力于加强师资队伍建设，着力于临床带教导师的绩效考核与评价，着力于临床教学内容与课程体系的创新，逐步捋顺医疗与教学的关系，改善临床教学环节，唯有遴选、培养、考评出优秀的导师方可培养出规范、合格、适用的住院医师。

参考文献：

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临床医学的特征篇6

关键词典型病例库；医学生；医学教育

随着医患关系的变化，伴随医学生人数急剧增加，教学任务加重，示教患者不足的矛盾日益尖锐。多媒体教学系统的建立，可以通过采集典型病例的视频资料，文字、图片、影像学资料、动画和摄像材料，以病例为基础，以问题为引导，以多媒体交互为形式的教学手段，层层深入演示疾病的发展，剖析症状体征的表现，培养学生良好的临床思维能力，可以在一定程度上缓解教学资源相对不足的局面。因此建立妇产科基本病案库，依据常见妇科疾病临床表现特点，每一种疾病收集4-8例病例，每例病例反应出疾病的某一特征，试图通过4-8例典型病例，囊括该疾病的全部临床特征。在临床资源不足的情况下，实习医师先通过基本病案库中典型病例的分析，认识疾病、诊断疾病，逐渐培养良好的临床思维[1-2]。本研究是在妇科基本病案库建立的基础上，分析实习学生通过对基本病案库中典型病例的分析、处理后对疾病特征的认识、疾病诊断和鉴别诊断的思路、临床处理的策略及基本理论、基本知识的掌握情况，探讨基本病案库在教学资源补充中的应用价值。

1材料与方法

1.1一般资料

2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习的五年制中国医学生123人，按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。

1.2研究方法

研究组实习生对基本病案库中5例异位妊娠病例进行病史询问（代教老师作为标准化患者）、查体（模型），得出可能的疾病谱，并提出需要做哪些检查，代教老师给出相应辅助检查的结果及影像学图片，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。5例病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。5例异位妊娠囊括不同临床特征的同一种疾病，包括破裂型异位妊娠、输卵管妊娠流产型、未破型异位妊娠、药物流产后腹痛、间质部妊娠。对照组实习生由带教老师带领床边对1-2例术后异位妊娠或异位妊娠保守治疗患者进行病史询问、查体（模型），得出可能的疾病，并提出需要做哪些检查，带教老师给出相应辅助检查的结果，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。对异位妊娠病例的分析后，两组实习生接受同一命题考试：包括病案分析、异位妊娠的基本知识、基本理论、研究进展。对两组学生考试成绩进行比较。

1.3统计学处理

计量资料采用t检验，用（x_±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＞0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

两组实习生的年龄21岁～23岁，研究组年龄22.13±1.02岁，对照组年龄22.09±1.11岁，经t检验两组年龄显著无统计学意义（P＞0.05），两组实习生性别比经χ2检验比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1.

2.2学生临床思维建立的作用比较

研究组和对照组考试总得分均数比较：命题总分数60分，研究组实习生得分50分～59分，平均57.09±3.49分；对照组实习生得分49分～59分，平均49.54±6.21分，经t检验两组实习生实习后考试总得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组临床病案分析题得分均数比较：病案分析总分数20分，研究组实习生得分18分～20分，平均19.23±2.12分；对照组实习生得分13分～20分，平均16.32±5.67分，经t检验两组实习生病案分析得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3学生学习兴趣及医学理论的影响比较研究

组和对照组基本知识题得分均数比较：基本知识总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组基本理论和研究进展题得分均数比较：基本理论和研究进展总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3讨论

3.1多媒体典型教学病例库建立的意义

妇科多媒体典型教学病例库的建立是研究组成员在日常工作中依据真实病例筛选出能够反应疾病某一特征的病例，选择病例数依据疾病本身的特征，比如本研究所采用的异位妊娠5个病例分别代表了不同分型异位妊娠的特征。通过不同特征典型病例的分析，使学生能够立体的理解疾病的特征，通过几个典型病例的分析后使学生对异位妊娠的临床特点有了全面的理解，不同病例其诊断思路和鉴别诊断不同，使学生开动脑筋，主动的学习基本理论和基本知识，能够有理有据的完成诊断和鉴别诊断，临床思维逐渐建立。本研究中实验组学生由于接触到更多的实际病例，通过不同特点病例分析，临床思维更活跃，在病例分析中明显占据优势，与对照组学生相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在对不同病例的处理策略制定中，学生必然提出各种方法，其中不乏完全脱离常规治疗的方法，也暴露出学生思维的局限性和灵活性，也因此提出可能的研究进展，使学生在临床实习中了解临床科研的基本方法。多个不同特征典型病例的分析使学生懂得医学的复杂性、规律性，可探索性，因此提高学习兴趣。研究结果也显示经过多个典型病例分析后学生对相关的基本知识、基本理论和研究进展都有了明显改善，相对于缺乏多方位讨论条件的对照组同学，实验组同学更具有探索精神，而对医学的兴趣和责任感是一个医学生最需要的品质[1-2]。但Faramarz等人的随机选取的临床病例纳入病例库未能显示其在医学教育中的积极作用，考虑与病例的优选有关[3]。通过研究认为典型病例库的建立，对临床教学有着非常重要的意义，尤其在弥补临床资源不足的情况下。但是建立典型病例库需要付出艰辛的努力。典型病例必须具有代表性、侧重性，病例库病例必须能够囊括疾病的全部临床特征、不同的治疗方案，尚有不能解决的临床问题。通过不同临床特征的典型病例的分析，学生在病例资源不足的情况下依然可以对一种疾病有比较全面、立体的认识。典型病例库建立过程中经过多次、多层次医师的讨论，严格筛选，在临床教学中起到了很好的作用[1-2]。

3.2多媒体典型教学病例库的应用及发展

将建立的多媒体典型教学病例库应用于临床教学，将典型病例多媒体资料用于理论授课中，加强医学生对理论知识的理解和记忆。在临床见习、实习阶段，将典型病例提供给医学生，并积极配合PBL等自主学习方式，加强医学生的自主学习能力，培养医学生分析问题及解决问题的能力。将建立好的多媒体教学病例库放到教学网页上，使医学生在课后学习及复习阶段能够通过网络查询到学习的病例资料，可极大方便学生对临床知识的学习[4-5]。未来多媒体将在临床教学及教学效果评价中发挥越来越多的作用[6]。随着医学科学的发展，多媒体典型教学病例库需要不断丰富、调整和扩充，其中一部分病例组建考核病例库，用于临床能力考核。在考核过程中，将某一真实病例的多媒体资料作为考题发放给学生，比较试卷考试更能够真实反映学生的实际能力。今后需要建立针对住院医师、专业型研究生及主治医师的典型病例库，弥补临床教学中病例不足的问题，重点训练不同阶段医学生、研究生及主治医师的临床思维和临床科研思路。

临床医学的特征篇7

关键词：儿科学；临床见习；教学方式

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0045-02

临床医学是一门实践性很强的学科，单纯的理论讲授和学习无法培养出好的临床医生，如何通过临床见习让医学生从对儿科基础理论知识的理解、验证，到建立起正确的临床思维分析方法，真正将课堂上所学的知识化为己有变得非常重要。随着社会发展和医学模式的转变，尤其是目前家庭及社会对独生子女的溺爱和重视等，原有的教学方式在一定程度上已不再适应现代医学的发展。本文就儿科见习过程中教学方式的实践进行探讨，以寻找更适合儿科临床见习的教学方式。

一、根据每次临床见习课内容的特点灵活采用不同的教学方法

医学生在第一次进入儿科见习时，对儿科常见疾病的认识还非常肤浅，临床见习目的主要是通过对最典型病例的学习，让学生能将感性认识与大课讲授的理论知识结合起来，形成对儿科疾病的一个正确的整体认识。为了让学生在有限的时间里能见习到较多的临床症状和体征，可根据教学内容的不同和实际情况，灵活采用参观法、实践法、床旁观摩示范教法、病例分析法、模拟诊疗法、精讲复习等不同的教学方法[1、2]，使在同一单元见习中也可根据见习内容灵活选用多种教学方法交替应用。例如参观法多用于对某些基本症状、体征如黄疸、贫血貌、血尿、过敏性紫癜皮疹的认识、新生儿NICU病房参观等，主要目的是给予学生感性认识，这时主要由教师示教，在示教过程中讲授症状与体征的意义及相关知识。对于儿童生长发育见习多采用实践法，选择病房或门诊5岁以下小儿，要求学生亲自动手，以学生为主角，分组实际测量不同年龄小儿头围、身高、体重、胸围等指标，根据测量结果判断小儿的生长发育是否正常并作出书面评价，学会使用生长曲线，如果是婴幼儿尚需通过询问小儿辅食添加情况判断辅食添加方法是否正确等，带教的老师只在必要时给予适当的指导或修正学生错误。对于肾病综合征、呼吸系统啰音、循环系统先心病杂音的听诊等的见习则多采用床旁观摩示范教学法，根据临床选择的典型病例，教师对患儿家长进行病史采集，快速地进行体格检查，边查边讲解发现阳性体征，如肾病综合征“三高一低”的临床特征以及凹陷性水肿的检查方法和特点，对于肺部啰音或心脏杂音听诊则可采取固定听诊器位置，让同学挨个迅速听诊，尽量减少患儿痛苦。呼吸系统、泌尿系统疾病、血液系统疾病等见习时还可采用病例分析法或模拟诊疗的方法，如临床有典型的病例，学生在完成病史询问和体检后，要求结合已有的实验室资料进行分析与讨论，提出诊断及治疗原则，最后教师点评总结，如果临床没有典型病例，则采用模拟诊疗的方法，应用典型的教学病例作为诊疗对象，由教师扮演“病人”，学生扮演“医生”。“医生”询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结。对于一些大课的难点重点或需对大课未讲授的内容进行补充时，如小儿液体疗法的见习常采用精讲复习法，以教师讲授为主，结合住院病例重点对液体疗法的原则、具体补液方案、方法步骤、常用液体如4∶3∶2液等的配制进行精讲，然后给一个病例让学生实际操练，最后教师总结。

二、在见习过程中，合理设计见习课内容，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法

1.合理设计见习课内容。根据病房病种情况，尽量选择典型、病情受见习影响小以及无医疗纠纷倾向的临床病例，让学生能在最短的时间内掌握尽量多的临床知识。但儿科的病患多为14岁以下儿童，患儿配合程度差，尤其是婴幼儿一见穿白大褂的人就哭闹，且现在都是独生子女，家长非常宝贝溺爱，常常对见习生有持抵触情绪，不愿意配合教师示教或消极对待临床教学活动，加之医学院校扩招学生数目明显增加而临床教学资源有限，尽管带教老师努力创造机会使见习学生直接接触患儿，但大部分学生在遇见患儿哭闹不配合或家长有抵触情绪后便不知如何应对，再者儿童疾病变化迅速，像腹泻脱水患儿来的时候有非常明显脱水征，但经过一夜的补液脱水基本纠正，第二天见习的学生根本看不到脱水征，某些疾病如轮状病毒肠炎有明显季节性，夏季见习的学生很难见到。针对临床教学资源有限、某些示教困难的疾病和目前存在的患儿年龄小、病情变化快、配合度差，无法适应大量学生同时、反复进行体检等，我们采取模拟诊疗的方法，模拟诊疗教学就是应用典型的病例作为诊疗对象，由教师扮演病人，学生扮演医生。医生询问病史和进行体格检查（教师提供阳性体征），然后提出该病例所需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则，并进行讨论，最后由教师总结[3]。通过让实习同学扮演病人或家属，进行问诊训练和病历资料搜集，让学生感受医患双方不同的心理状态，培养学生学习医患沟通技巧。在根据所收集病例资料提出需进行的辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则的过程中，充分复课重点内容，引导学生了解了实验室检查在疾病诊断中的重要意义，并训练了学生临床分析问题及处理问题的综合能力[3、4]。

2.注重培养学生建立正确的临床思维分析方法。临床见习不单纯是要求学生掌握系统的医学基础理论知识，还应注重培养学生正确的临床思维分析方法及灵活运用所学知识的能力，以提高其综合理解分析能力。我们通过典型病例结合利用PBL教学方法[5]，同时采用启发式教学，培养学生独立解决问题的能力。在见习中我们选取具有典型意义的常见病及多发病的难度适中病例，如支气管肺炎、肾病综合征、先天性心脏病等等，以其临床症状为主线，引导学生去探究疾病发生的病因、病理生理，面对患儿各种症状、体征及各种检查结果，引导学生如何根据所学知识建立起正确的临床思维分析方法，最后推断出诊断及治疗原则。小儿先天性心脏病为何在左向右分流型一般情况下无青紫而在右向左分流型会出现青紫？为什么动脉导管未闭出现的青紫是差异性青紫？为什么动脉导管未闭会出现周围血管征？以及先天性心脏病患儿心脏杂音是如何产生的？等等。这时可抓住先心病的病理生理这个重点，引导学生自己反推出先心病的临床表现、体征，进一步可以做的辅助检查以及这些辅助检查可能有的改变等，从而全面解释上述问题。又如小儿急性肺炎见习，我们提供给学生一个典型重症肺炎病例（肺炎合并心衰），以这一病例的临床表现为主线，引导学生主动思索出现这些临床表现病理生理基础是什么，体检中应注意的重点项目、相关体征（尤其是一些重要的阳性或阴性体征）是什么。根据病例提供的临床症状、体征、实验室资料引导学生一步步反推出诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则，通过这样的训练，有利于学生系统掌握所学过的知识，将被动学习变为主动参与学习的过程，从而培养学生的临床医学意识、临床医学思维和临床医学判断能力[5、6]。

三、积极运用多媒体辅助教学

由于生活水平不断提高，人们的健康保健意识不断提高，在见习时一些疾病的典型症状与体征如重度营养不良、佝偻病X型（O型）腿、漏斗胸（鸡胸）等已难见到，在见习某种疾病时病房往往缺乏相应教学病例，而且5次见习时间很难让学生见到儿科所有的典型病例。因此教师平时应注意收集典型病例，尤其是一些病例的典型体征的照片、X线片、CT、MRI等，充分利用多媒体或网络资源，以弥补临床病种的不足，对学生难理解的内容尽量利用适当的图片、动画展示，让同学有形象直观感性认识。而对于肺部啰音、心脏杂音听诊，可应用多媒体播放各种典型啰音及杂音，刺激学生听觉，加深记忆，提高教学效果。

总之，儿科临床见习对儿科临床教学是非常重要的一个环节，带教老师应精心组织、充分准备，灵活运用各种教学方法及手段，使学生能把临床实践与大课所学知识有机地结合起来，注重培养学生建立正确的临床思维分析方法及独立解决问题的能力。

参考文献：

[1]易著文，王秀英.儿科学临床教学方法研究[M].北京：人民卫生出版社，2002：90-99.

[2]刘晓艳，张建江，胡劲涛，等.儿科学课程见习教学方式的探讨[J].中国现代医学杂志，2008，18（1）：127-128.

[3]李巧毅，唐宗玲，陈虹，陈岩峰.应用模拟诊疗提高儿科见习带教的质量[J].中国高等医学教育，2007，（6）：91-92.

[4]马立燕，赵芳，陆彪.模拟诊疗结合标准化病人在儿科见习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（4）：93-975.

[5]李华君，秦丽娜.新时期儿科学临床教学中的思考[J].中国高等医学教育，2006，（11）：61-62.

[6]李静，侯伟，黄绍平.参与式教学方法在临床儿科见习中的应用[J].中国高等教育，2010，（7）：108-109.

临床医学的特征篇8

关键词：针灸 疗效评价 循证医学 目标成就评量

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0002-01

针灸学是中医学的重要组成部分,其存在与发展的基础在于临床疗效。数千年的临床实践证明:针灸对数百种疾病有治疗作用,尤其在痛证、神经系统疾病和功能性疾病等治疗方面具有明显优势。然而,针灸学到目前为止仍未完全建立起符合自身规律的临床疗效评价体系。因此,探索新的疗效评价体系、发现新的评价方法,是使针灸学既能保持自身特色,又能加速融入国际主流医学的关键所在,是目前针灸界亟待解决的重大问题。

1 针灸临床疗效评价研究的现状

临床疗效的评价包括评价什么和怎么评价两大方面的内容,也即评价体系和评价方法的问题。针灸学在长期的临床实践中,一套系统完整的理论体系和独特的诊疗方法虽已建立,但传统的临床疗效评价体系主要侧重于从症状的改善、消失方面进行有效性的评价,评价方法则主要停留在个案报道及病例的临床治疗总结上。

近年来,随着临床研究的不断深入,人们已经认识到传统针灸疗效评价方法的局限性,已开始引入临床流行病学、循证医学等现代方法对针灸临床疗效进行评价,主要包括以系统评价方法为主的、针对临床报道进行的回顾性系统评价和以随机对照试验方法为主的、前瞻性的临床疗效评价。目前,在系统评价方面,已完成了针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、精神分裂症、原发性头痛、偏头痛、肩痛、术后恶心、呕吐、放化疗后呕吐、经前综合征、失眠、哮喘、类风湿关节炎、骨关节炎、慢性便秘、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛、可卡因依赖、阿片依赖、嗜烟、网球肘、血管性痴呆、贝尔氏面瘫、腕管综合征、颈部疾患等的循证医学系统评价。在针灸临床RCT方面,涉及病种主要包括贝尔麻痹、失眠、中风、偏头痛、原发性痛经、带状疱疹、小儿脑瘫等针灸治疗的常见病。在临床疗效评价体系方面,除了从症状、体征等方面进行有效性评价外,已经开始借鉴以量表工具为主的生活质量、日常生活能力等评价方法,以丰富针灸临床有效性评价体系的内容。但是,现阶段针灸临床疗效评价存在诸多问题。

2 针灸临床疗效评价研究的思路与方法

2.1 把握针灸理论与治疗特点是构建针灸疗效评价体系的前提。

中医针灸理论的价值,对疾病的诊断、分类思维和模式已日益受到国际医学界的认同和重视。上述论述认同并强调了中医的诊断思维和方法对指导治疗和评价传统医学干预措施有效性的重要作用。针灸临床必须以中医理论为指导,针灸治疗学同样是建立在“整体观念”和“辨证施治”的理论体系基础上。辨证施针体现了针灸对疾病病理规律的认识及临床治疗的水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。与针灸这些特点相对应,针灸辨证诊断应有其自身的规律,简单套用中医现行的辨证诊断方法是不合适的,更何况目前中医病证诊断标准也很不规范。因此,当务之急就是本着继承的原则,应用多学科交叉的方法建立一套符合针灸学自身特色的临床病证辨治标准。

2.2 借鉴循证医学及量表评价等方法建立针灸临床疗效评价体系。

循证医学是讲求证据的医学。应用循证医学方法开展针灸临床研究评价的目的,主要是停止使用无效的治疗方案,寻找有效的针灸临床治疗穴位、方法、技术、措施等,使有限的针灸研究资源更合理、更有效地被利用。所以针灸临床疗效的评价,其总体思路是在中医针灸基本理论的指导下,从针灸学的临床优势和特点出发,应用包括临床流行病学、循证医学及信息技术在内的方法和技术,借鉴现代医学临床结局研究评价的方法学和成果,建立系统评价所依托的协作网络组织,开展能够充分反映针灸临床疗效优势的综合的针灸临床研究评价方法、指标体系和标准等关键技术的研究。同时开展针灸临床评价中心和数据库的建设以及专业人员的培训,选择有代表性的重大疾病、疑难疾病及其相关证候作为样板,系统、科学地开展针灸临床评价体系的研究。

2.3 个体与群体评价相结合评价针灸临床疗效。传统针灸临床疗效评价以个体评价为主,重复性差,甚至不可重复。已经逐步开展的前瞻性RCT评价和循证医学的系统评价主要都是侧重于标准化的群体评价,与针灸学个体化诊疗特点不相一致。GAS是20世纪中后期形成于服务和精神卫生领域的一种评价方法,基本思路是根据服务对象(患者)的具体情况确定相应的服务目标,制定有针对性的干预措施,然后按照同样的目标定量评价每个人的结果。在病人个体评价指标不同的前提下,保持个体间的可比性。GAS与针灸个体评价相通之处是均注重医生经验和患者感受;不同之处是GAS在方法学上更加科学客观,令人信服。该法既融入了循证医学评价理念,又能较好地体现个体化评价的特色和优势,应用于针灸临床疗效评价,可能将更容易为人们所接受,从而加快针灸走向国际的步伐。

总之,要建立比较完备的针灸临床疗效评价体系,需要借助很多现代科技的手段和成果。现在,我们比任何时候都相信,针灸疗效评价体系的建立已经具备了条件。当然,这项工作前辈没有留下太多的经验,我们需要不断地摸索。

参考文献

［1］ 刘保延.关于建立针灸临床诊断及疗效评价体系的思考.中国针灸,2004,24(4):223-225

［2］ 梁繁荣,吴曦,李瑛.中国循证针灸学研究现状与展望.天津中医药,2006,23(6):441-444