实施循证医学的基本步骤范文

实施循证医学的基本步骤篇1

关键词：心肺复苏；院前急救；团队协作；医护司协作

面临的最严峻挑战之一。基于《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[1-2]中关于"强调高质量、持续胸外按压及培训、实施、团队"等理论基础，结合实际工作经验，笔者所在科室制定出《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》。通过对医生、护士、救护车司机组成的院前急救小组进行规范化培训及考核合格后，于2013年1月开始将该模式应用到院前临床工作中，并取得一定成绩，现将具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本科室2011年3月～2014年10月院前接诊的心脏、呼吸骤停患者作为研究对象。纳入病例标准为符合临床心脏骤停诊断标准；心脏骤停至开始心肺复苏时间在10min以内者。排除标准为肿瘤晚期，多脏器功能衰竭，严重创伤等原发伤病完全不可逆的心脏、呼吸骤停患者；未行系统心肺复苏及资料不全影响判断者。共收集66份病例，其中男42例，女24例；年龄4～85岁，平均（48.5±4.3）岁；疾病分类：心脑血管疾病32例，呼吸衰竭6例，重症胰腺炎1例，严重创伤12例，有机磷农药中毒4例，助壮素中毒2例，电击伤2例，溺水2例，原因不明猝死者5例。

1.2分组方法 以笔者科室开始执行《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》的时间2013年1月为分界点，将选择病例按有无行医护司协作模式心肺复苏而分为观察组36例及对照组30例。

1.3复苏方法 对照组：医护二人配合心肺复苏术。以《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》为标准，立即胸外心脏按压、开放气道、吸呼气囊辅助呼吸、电除颤等。观察组：医护司三人协作心肺复苏术。以本科室《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》为标准执行。 具体流程见讨论。

1.4观察指标 两组患者自主循环恢复率及时间点，入院后第一时间动脉血乳酸值，复苏成功率，复苏患者存活出院率。

1.5复苏效果评判标准 ①自主循环恢复标准： 复苏后出现自主心跳，且血压≥90/60 mm Hg，维持半小时以上者。②复苏成功标准：达自主循环恢复标准，有或无自主呼吸者。③存活出院标准：恢复自主心跳及呼吸，有或无神经系统损伤后遗症，能存活出院者。

1.6统计学方法 应用SPSSl8.0软件行统计学分析。两组间数据比较采用t检验，率的比较采用χ 2检验，P

2 结果

观察组自主循环恢复时间短于对照组，恢复率高于对照组，乳酸水平低于对照组，复苏成功率及出院存活率均高于对照组，差异有统计学意义（P

表 1 两组患者观察指标比较

3讨论

心脏、呼吸骤停是临床上最危重的急症，及时、高效的心肺复苏是最关键、有效的抢救措施。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[1-2]强调需实施高质量心肺复苏，尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在l0 s以内。建议：对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3 min。而传统的院前医护急救模式难以保证中断胸外按压的时间少于10s及尽早的电除颤，难以保证高质量的心肺复苏。本研究中对救护车司机重新进行角色定位，不仅是一名驾驶员，同时是一名急救者，通过系统规范培训后，能很好地配合医生、护士，执行《医护司协作模式心肺复苏术抢救流程》。因司机的法律资质问题，本流程中，司机以辅助、配合操作为主。具体流程如下：①评估现场环境安全，医生判断患者心跳、呼吸骤停，启动基础生命支持流程，开始胸外按压。②护士负责准备呼吸气囊、除颤监护仪、气管插管盒、急救药箱等抢救用品，司机帮助携至患者旁边，除颤

监护仪、气管插管盒、急救药箱等抢救用品，司机帮助携至患者旁边，除颤监护仪放在患者右侧头旁，急救箱放在患者左侧身旁。③司机配合医生按30：2按压通气比例给予患者人工呼吸气囊辅助通气。④护士准备除颤监护仪，连接监护后患者心电呈室速或室颤，则配合医生行电复律。⑤首次除颤后，医生与司机继续行心肺复苏，护士迅速建立静脉通道，遵医嘱给予肾上腺素等复苏药物，必要时再次电除颤。⑥若环境许可，护士替换医生行胸外按压，医生行紧急气管插管术，司机配合拔导丝，辅助通气等。⑦为保证复苏质量，约2min（5个循环），医护二人互换行胸外心脏按压。⑧复苏终点：患者自主循环恢复，记录恢复时间，救护车转送入院进一步高级生命支持；或30min积极复苏，患者仍未复苏成功，心电图呈一直线，宣布临床死亡。

心脏、呼吸骤停患者全身各组织器官缺血、缺氧，细胞氧代谢障碍将导致产生乳酸增加，同时因为肝脏的灌注不良，对乳酸的代谢障碍，机体内乳酸水平将高于正常。而血乳酸水平升高是组织灌注不良及氧代谢障碍的早期敏感生化指标[3]。并且早期动脉血乳酸水平能有效地评估重症患者病情的严重程度及预测预后[4]。本研究中观察组复苏成功患者入院后第一时间动脉血乳酸水平低于对照组，一定程度上证明三人协作心肺复苏能够减轻组织器官缺血缺氧的损伤程度，提高复苏成功率及存活出院率。分析原因医护司协作模式较传统医护模式主要有以下优势：医护司协作流程里医生、护士、司机分工明确，各司其责，配合协调，保障各种抢救步骤有序、无缝隙地进行；避免护士来回救护车与急救现场准备急救用品的情况，减少不必要的时间浪费，争分夺秒抢救生命；充分调动救护车司机的工作积极性，增强其对急救工作的参与感，责任感及荣誉感；定时换位、持续胸外按压，尽早电除颤、气管插管、建立静脉通路应用复苏药物等，保证了心肺复苏术的高效性。但是该模式的实施，必须建立在规范、系统的培训，严格的考核制度下，才能保证其在临床工作中的效果。因为这不仅要求较高的个人技能操作水平，同时也注重团队配合，任何一个人技能不熟练或配合不协调，都将影响复苏质量。

综上所述，医护司团队协作模式较传统医护协作模式更能保证高质量心肺复苏术地实施，能够提高院前心脏、呼吸骤停患者抢救的时效性，提高患者的复苏成功率及存活出院率；医护司协作模式在院前急救工作中具有可行性，将是国内院前急救的发展趋势之一，有推广意义。

参考文献：

[1] 余湛，张利远.《2010心肺复苏指南》解读[J].实用医学杂志，2012，8：1225-1226.

[2] 陈平，钟永. 《 2010 美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）及心血管急救（ECC）指南》要点速递与释义[J]. 中国医药导报， 2011，8（5）：6-7.

[3] 邱春红，邱春东.血乳酸检测的临床应用研究[J].检验医学.2013，28（4）：337-340

[4] 马春霞，曹相原.早期动脉血乳酸评估重症患者病情严重程度及预后的临床研究[J].宁夏医学杂志.2010，32（10）：894-896.

实施循证医学的基本步骤篇2

心跳呼吸骤停是临床上经常遇到的最紧急的危重症情况，具有病死率高、致残率高、复苏成功率低的特点。有关资料研究显示：院内复苏抢救的成功率仅有12％～40％，院外的复苏成功率更低，只有4％。因此，探讨影响心肺复苏成功的相关因素，提高心肺复苏成功率显得非常必要。本文回顾性分析了我院2003年1月―2006年4月成功复苏的13例各种原因所致呼吸心跳骤停病人，探讨影响心肺复苏成功的相关因素，现报道如下。

1　临床资料

1.1 一般资料13例病人中，男11例，女2例，年龄8岁～78岁(43岁±8.9岁)。病因包括冠心病、急性心肌梗死8例，慢性格林－巴利氏综合征l例，电击伤1例，糖尿病、酮症酸中毒1例，慢性肺源性心脏病、心力衰竭1例，外科疝气术后心跳呼吸骤停1例。

1.2　抢救措施遵照2000年国际心肺复苏指南和急诊心血管指南，13例病人在医护人员第一时间发现并确认为心跳呼吸骤停时，首先心前区叩击1次或2次，无反应开始胸外按压。同时开放呼吸道，紧急准备除颤，除颤仪到达后首先实施盲目电除颤(1～2)次，电量(200～360)WJ，有2例病人在第1次除颤中恢复为自主心律。胸外按压的同时，紧急行气管插管，实施人工机械通气。建立中心静脉通路，开始静脉注射。肾上腺素、阿托品等药物，(3～5)min病人1次。对随着复苏时间延长，自主循环尚未建立的病人，肾上腺素按标准剂量使用即每次0.5mg～1mg，最多使用2次无效时，即采用递增剂量使用，每次递增(1～2)mg，最大单次用量4 mg。13例病人住院期间心跳骤停9例10次。院外停跳4例，其中电击伤1例，急性心肌梗死3例。在院外的3例急性心肌梗死病人中，门诊就诊中发生骤停1例，余2例发生在家中。1例入院复苏中发现窦性停搏、缓慢室性异搏心律，紧急床旁植入临时起搏器。13例病人心跳骤停到开始复苏时间(1～25)min，平均5.2 min。胸外按压到自主循环恢复时间(8～70)min，平均19 min。在复苏中全部使用了电击除颤，除颤次数(1～12)次，平均3次，电量(200～360)WJ，从复苏开始到除颤时间(2～9)min，平均4.4 min。9例病人进行了气管插管，呼吸机支持通气，机械通气最短时间50 min，最长达104 d。复苏中使用。肾上腺素剂量(3～28)mg，复苏到开始使用大剂量肾上腺素时间(6～8)min。13例病人中按压直接恢复自主循环者2例次。复苏中除。肾上腺素外均合并使用了阿托品，部分病人根据病情合并使用了利多卡因、胺碘酮、地塞米松、碳酸氢钠、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等药物。

2　结　果

13例病人经心肺复苏抢救，在不同时间均建立了自主循环。生存最终出院者6例(46％)，其中心肌梗死5例，糖尿病、酮症酸中毒1例，其余的7例病人中，复苏成功后自主循环维持时间最短约15 min左右，是1例疝气术后约4 h突发不明原因心跳呼吸骤停的8岁病人。3例急性心肌梗死病人在复苏中虽能恢复自主循环，但不能维持，均在复苏约1 h左右放弃抢救死亡。慢性肺源性心脏病病人经过约30 min的复苏抢救建立了自主循环，约4 h后恢复了自主呼吸，但不能维持有效的呼吸功能，仍给予呼吸机支持。3 d后因昏迷脑功能未能恢复家属放弃抢救死亡。电击伤病人经约20 rain的复苏抢救建立了自主循环，3 d后恢复自主呼吸，1周后撤离呼吸机，病人呈植物状态，治疗1个月后回家。格林－巴利氏综合征病人经约70 min抢救恢复自主循环，3 h后恢复自主呼吸并意识逐渐转清，且未发现有脑功能受损、肢体功能障碍等。但因原发病致呼吸功能不全持续进行机械通气达104 d，最终因肺部感染、血糖升高死亡。

3　讨　论

心跳呼吸骤停病人的复苏抢救是临床上经常遇到的问题，能否在较短时间使心跳复苏，自主循环建立是复苏早期首要达到的目标。但能否成功地做到这一点取决于诸多方面的因素。根据13例病人的成功抢救经验，认为能否早期建立自主循环，取得复苏成功，病人最终痊愈出院，与以下多方面的因素相关：

3.1 心跳呼吸骤停到开始复苏的时间是建立自主循环最主要的决定因素之一 国内何新华等[1]研究，发现，成功复苏组和存活出院组的骤停时问明显短于失败组，说明在越短的时间内开始复苏，效果越好。谭晓红等[2]报告5例全部麻醉术中出现心跳呼吸骤停的病人，因停跳即刻就采取复苏措施，5例全部复苏成功。均说明骤停时间长短对复苏成功率的影响。本组13例病人发生心跳呼吸骤停14次，骤停到开始复苏时间平均5.2min，复苏成功出院的5例急性心肌梗死病人及1例糖尿病、酮症酸中毒病人，从骤停到开始复苏平均时间更短(平均2.7min)，未超过3 min，自主循环在10 min左右(平均12.6 min)建立。骤停到开始复苏之间搁延的时间越短，不仅自主循环建立的越快，病人最终的生存率也高。说明复苏开始的时间不仅决定病人能否及时建立自主循环．也决定病人的最终预后。

3.2　尽早实施电击除颤也是建立自主循环必不可少的条件心室颤动是心跳呼吸骤停最常见的表现形式，约占到60％左右，而终止室颤最有效的方法就是电除颤。有研究认为若能在心跳呼吸骤停发生后(6～10)min内行电击除颤，同时，再采取其他复苏措施，则可以提高心肺复苏的成功率。且除颤的时机选择越早越好，每延迟1min除颤，复苏成功率将下降7％～10％[3]，因此，指南中指出应尽早实施电击除颤转复心律。本组13例病人均进行了电击除颤。首次除颤均在开始复苏后的10min内予以实施(平均4.5 min)。6例最终出院病人从复苏到除颤更短，均在8min以内实施(平均3.4 min)。其中，3例病人直接进行胸外按压，在(2～8)min之内首次实施电击除颤即复苏成功，而未实施气管插管等措施，说明实施除颤越早越容易恢复自主循环。

3.3　骤停发生后首先应实施有效的胸外按压有效的胸外按压是心肺复苏成功必不可少的条件。对于心肺复苏的顺序、方式以及用药等方面，近年来国内外又有了一些新的评价和认识，有人认为应将既往CPR的ABC顺序改为CAB顺序。既首先行胸外按压，建立人工循环，再开放气道，人工通气[4]。一般情况下，医生首先判断是否发生了心跳呼吸骤停，若是，复苏者的第一反应首先是心前区叩击(1～2)次，无效行胸外按压，部分病人短时间内胸外按压的同时，除颤即可复苏成功。若未能复苏，接下来再实施开放呼吸道、人工通气等措施，并不搁延抢救的时间。有研究认为在骤停发生后，若立即进行胸外按压，此时心脏

内有氧合的血，即使出现心室颤动也会在数秒恢复正常，且心脏按压及其后的胸廓回弹还有助于肺通气[5]。本组有3例病人骤停发生后，即刻采取胸外按压，紧接着实施除颤复苏成功。其余病人在持续胸外按压的同时，积极的开放气道，气管插管，进行人工通气，复苏成功。1例格林－巴利氏综合征、心跳呼吸骤停的病人，胸外按压抢救70 min复苏成功，约3 h后恢复意识，并未出现大脑功能及。肾功能等受损的表现，说明有效胸外按压既可以保证心脏的有效灌注，也可以保证大脑等重要脏器的有效灌注。

3.4　对在短时间内经胸外按压、心脏电除颤等措施不能恢复自主循环者，应立即开放气道，提供有效的呼吸支持对经过较长时间复苏成功的病人，有效的人工通气支持是抢救成功必不可少的环节。本组病人中除3例急性心肌梗死病人在非常短的时间内心跳复苏，呼吸随即恢复，其他病人均实施了气管插管。尤其对慢性格林－巴利氏综合征的病人，复苏时间长达70 min左右才建立了自主循环，除了有效的胸外按压、合理使用相关复苏药物，机械通气给予有效的呼吸支持，对复苏这么长时间最终建立自主循环可能是其最基本的支持因素之一。电击伤病人在院外脏停搏达20 min，入院后在机械通气等有效复苏措施实施下，约20 min后也建立了自主循环，有效的人工给氧也是成功的因素之一。

3.5　合理使用肾上腺素等复苏药品 指南中建议使用标准剂量肾上腺素，即每次(0.5～1.0)mg，(3～5)min 1次。根据临床使用体会，这一用法自主循环恢复率偏低。目前，有一种观点是首剂或开始几次肾上腺素的用量为1 nag静脉推注，无效时可逐渐加大至0.1 mg/kg～0.2 mg/kg[6]。采用递增剂量肾上腺素使用，可以明显提高自主循环恢复率。本组13例病人在复苏早期先使用标准剂量。肾上腺素，每次0.5 mg～1 mg，(1～2)次无效时，采用递增大剂量肾上腺素应用，每次递增(1～2)mg，次最大用量4 mg，最终6例病人出院。采用递增大剂量肾上腺素使用，既可以提高自主循环的恢复率，又可以避免副反应的发生。

3.6 ICU病房复苏成功率高 由于ICU医护人员大多经验丰富，训练有素，呼吸心脏停搏的发现和CPR的实施几乎同步。分析本院心肺复苏自主循环恢复率及病人生存率发现存在相似情况，心脏病房病人复苏成功率及病人存活率要明显高于其他科室。一方面可能是心脏病房病人的原发疾病与其他科室不一样，另一方面可能与心内科相关抢救设备配置齐全，医护人员对心肺复苏技术掌握应用熟练，心跳呼吸骤停发生时能够实施及时、有效、准确的抢救有关[7]。

3.7　及时识别引起心跳呼吸骤停的原发病因，采取积极措施予以干预，有利于复苏成功　心外因素所致的心跳呼吸骤停病人，较易建立自主循环，如本组的电击伤病人及格林－巴利氏综合征病人。无基础心脏疾病史、无心功能不全的病人自主循环恢复率高。原发疾病、促发心跳呼吸骤停的因素是否能在短时间内予以有效的解决也影响着自主循环恢复率，如本组急性心肌梗死和酮症酸中毒的病人，一是因为发生急性心肌缺血所致，一是因为电解质紊乱－低血钾所致。在复苏的同时进行静脉溶栓，纠正电解质紊乱，最终复苏成功。因此，病人自主循环的恢复和预后离不开对原发疾病、相关因素的积极干预。

综上所述，心跳呼吸骤停病人能否在短时间内建立自主循环，能否复苏成功取决于诸多方面的因素，其中开始复苏的时间、开始除颤的时间、持续有效的胸外按压、有效的呼吸支持、复苏药物的合理应用等各个环节缺一不可。同时，病人最终能否出院还要视病人原发疾病、是否伴有心脏疾患、心功能状态、是否有可以逆转的致心跳呼吸骤停的相关因素等。本组还显示急胜缺血的病人伴随着缺血的逆转较易建立自主循环，且病人最终的预后较好。也可能由于专业的关系及病例数较少存在局限性，有待于进一步观察。

参考文献：

[1]　何新华，李春盛，许丽，等．影响心肺复苏预后的相关因素分析[J]．中国急救医学，2005，10(25)：709―711．

[2]　谭晓红，张可贵，李桂芳，等．5例全麻术中心跳呼吸骤停复苏成功的临床分析[J]．中国急救医学，2004，24(1)：77―78．

[3]　沈洪，赵世峰，庹炎．自动体外除颤(LED)与除颤方法[J]．中国危重病急救医学，2001，13(4)：253―257．

[4] 何荣华，岳新荣．对心肺复苏顺序的重新认识[J]．国外医学：心血管病分册，1998，25(4)：216．

[5]　Well MH，Racrow EC，Trevino TR，et al．Difference in acid－basestate between venous and arerial blood during cardiopulmonary resusci-tation[J]．NEngl J Med，1986，315(2)：153―156．

[6] 杭燕南，曹建国．心肺脑复苏的新概念[J]．中华麻醉学杂志，2000，2(20)：126―128．

[7]　杨兴易．心肺复苏研究的几个热点问题[J]．第二军医大学学报，2004，25：1161―1163．

实施循证医学的基本步骤篇3

【关键词】循证医学;循证检验医学

近年来,越来越多的医务工作者将循证医学应用于医学实践。而根据循证医学的理念,有学者提出循证检验医学的概念[1]。循证检验医学给检验人员带来了新的挑战,但怎样才能把其科学应用到实践,这需要我们从以下几个方面认识循证医学与循证检验医学。

1循证医学的内容

循证医学是加拿大麦克马斯特大学的David教授于1992年正式提出的概念。循证医学意即“以证据为基础的医学”,是遵循科学证据的临床医学。其核心是任何医疗决策的确定都基于客观的临床科学研究依据。指导思想是以临床医学的科学研究为最可靠依据,结合临床医师的专业技能,从而针对不同的病人进行医疗决策。循证医学在不断发展,目前循证医学协作网包括大约50个专业协作组,通过数据库的系统评价结果可为整个临床医学领域服务。

2循证检验医学的内容

循证医学在检验医学的应用,即为循证检验医学,在1998年美国临床化学协会和1999年国际临床化学联合会大会上都有专题讨论。循证检验医学就是遵循循证医学的核心思想,通过大量文献复习和临床总结,不断地对本专业的实验项目进行方法评价、临床价值评价及经济学评价,最直接、最有效、最准确、最合理的结合实验项目,最终获得可靠的检验信息,为医学决策提供循证。

3实践循证检验医学

3.1基本过程循证医学的实施通常为以下步骤:(1)明确一个需要解决的临床问题。(2)检索一次问题相关的现有文献,根据第1步提出的问题,确定“关键词”,应用检索系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。(3)对收集到的文献进行有效分类和等级评估。(4)将研究结果运用于临床实践。(5)对结果在临床上的应用进行评估和改进。在循证检验医学的实施过程中,不仅要按照循证医学实施策略进行,并且强调:善于发现和提出问题;客观、大量的寻求实验室或者文献中有价值的证据;正确、严格地进行试验方法学的评价;在评价基础上将最佳方法应用于临床检验实践,客观的评价实践结果。

3.2系统评价系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其过程是全面收集全世界所有有关研究,对所有研究按照标准逐项进行评价,联合所有合格的研究,进行综合分析,得出可靠的结论,该结论将随着新的研究出现被不断更新。循证医学的资源,最主要来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一致及可能存在的发表偏倚,需要有严格的质量评价,对符合标准者可取为最佳证据。

3.3卫生技术评估诊断技术评估通常包括以下内容:(1)技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如某抗体的特异性、某方法的稳定性、等都是严格评价的参数;(2)诊断性能,某方法具有好的诊断灵敏度和特异度是被采用的先决条件;(3)临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务结果。(4)经济效益,虽然某实验室检验项目技术和诊断性能很好,具有好的临床效应,但所需费用使患者及政府都难以接受,也降低了其实用性。

4循证检验医学的临床检验应用

4.1规范标本处理程序 为保证临床医疗决策的科学性,循证检验医学要求检验医生在实验室处理病人标本的过程中必须将个人经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)在接受病人的标本前对病人信息进行认真核对,确定样本的采取符合程度;(2)按照临床检验的操作常规,做好室间、室内质控;(3)根据自己的临床检验经验和技能,同时结合临床知识,对异常的结果要认真复查,查找原因,科学决策方可报告,必要时与临床医生沟通,提供临床诊疗的意见。

5.2维护仪器及试剂稳态检验系统的维护和功能检查需建立维护方案,保证仪器和系统处于良好运转状态。校准是一个测试和调整检验系统,以及提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。室间、室内质量控制,是实验结果准确的有力保障,即所循的证据是可靠的,也是循证医学的目的所在。

5.3指导如何临床循证循证的具体实施步骤有:针对病人的临床问题,检索、查找有关医学文献;严格评价有关文章;选定最佳临床成果,用于临床决策;通过实践提高学术水平。譬如,肌酸激酶(CK)是诊断急性心肌梗死的条件之一,但是,如果当你面对CK实验的检验报告或临床咨询时,立即确定诊断,这很可能是一个错误的决定。因为CK是一个非特异性标志物,许多非疾病及疾病因素均可对其产生影响,如果不了解此,就可能误导自己或贻误病人。因此要注重讨论出现某一结果的原因。上述例子就是在“循证”,但“循证”医学不仅仅是这样,它的内涵体现在其思维理念的更新和对病人及疾病更深层次上的认识。

参考文献

实施循证医学的基本步骤篇4

[论文摘要] 目的:探讨现场急救中应用紧急气管插管的时机和原则。方法:现场急救中对8例危重患者行经口紧急气管插管。结果:本组插管成功7例，失败1例，成功率为87.5%，复苏成功5例，成功率为62.5%，插管并复苏成功者予皮囊给氧，接回医院进一步抢救治疗。结论:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好，弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则。医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚，并征得同意后方可执行。

院前急救所进行的是遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者抢救，医护人员必须树立“时间就是生命”的急救意识，随时处于应急状态，同时要有较为全面的医疗、护理知识，熟练掌握气管插管、心肺复苏等急救技术。紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、循环呼吸骤停等危重患者的一种常用方法。一般认为，循环呼吸骤停是紧急气管插管指征，但对某些意识不清，呼吸未停，处于弥留状态的危重患者来讲，是否常规行气管插管，是目前临床危重患者急救中一个值得探讨的问题。现场急救中应用紧急气管插管往往能挽救患者的生命、提高心肺复苏成功率并为患者的后续治疗赢得时间，作为危重病急救医学工作者，身处死生之地，决断于存亡之间，必须在很短的时间内对患者病情做出判断，把握好紧急气管插管的时机及原则。

1资料与方法

1.1临床资料

我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务，各级医师经严格培训，均掌握了紧急气管插管技术，2004年以来在现场急救中应用紧急气管插管救治危重患者8例，年龄21～72岁，男3例，女5例，急性呼吸衰竭3例，急性左心衰竭1例，不明原因心跳、呼吸骤停4例，均在现场行经口紧急气管插管。

1.2气管插管方法

为了随时应付院内外出诊插管，救护车上常备气管插管盒，盒内所需物品齐全，性能良好， 配备型号齐全的喉镜，且强调物品的定位、定数、定时、定人检查，及时补充漏缺物品，确保物品齐全，随时应急之用。由于患者多为突然发病，多为躺在地上或沙发上、床上，根据现场条件，只能采取伏卧位，双肘支撑地面，或跪在地上，如果气管打开困难，可请另外一人帮忙，抬高患者肩部5～10 cm，使头后仰。8例患者均行经口紧急气管插管，气管插管前须简短地向患者家属解释病情，并取得患者家属同意。

2结果

对急性呼吸衰竭患者，在经鼻导管吸氧或面罩吸氧后病情未缓解，并出现呼吸减慢或出现终末呼吸，或心跳减慢者，急性左心衰竭经强心、利尿、吸氧病情仍进一步加重，并出现呼吸减慢或出现终末呼吸，或心跳减慢者，即行紧急气管插管;心跳、呼吸骤停者，在明确时间较短，有复苏可能时，在心肺复苏同时，行紧急气管插管;本组插管成功7例，失败1例，成功率为87.5%，复苏成功5例，成功率为62.5%，插管并复苏成功者予皮囊给氧，接回医院进一步抢救治疗。

3体会

我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务，各级医师经严格培训，均掌握了紧急气管插管技术，本组插管成功7例，失败1例，成功率为87.5%，复苏成功5例，成功率为62.5%，插管成功率及复苏成功率均较高。就地抢救，现场复苏位于绿色通道的最前端，对循环呼吸骤停患者的抢救应是刻不容缓，成功的现场抢救可能决定了患者能否最终获救[1]。根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则[2]:①患者已出现死亡的继发特征(尸斑、身体僵硬);②患者被发现时已无生命征象并心脏已无起始收缩节律;③已超过15 min未对患者进行任何方式的复苏治疗，患者心脏已无起始收缩节律; ④患者为创伤性，心脏已无起始收缩节律;⑤患者携带禁止复苏的文件;⑥患者为疾病的终末期[2]。排除以上情况，在不影响除颤的情况下，尽快尽早的进行气管插管，气管插管应在30 s内进行。气管插管指征:①呼吸、心跳停止;②急性呼吸衰竭;③大量呼吸道分泌物需气管插管气管内吸引;④中枢性或周围性呼吸衰竭。对于心跳呼吸停止及严重缺低呼吸衰竭患者，单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口呼吸不可能纠正低氧状态，必须进行气管内插管。经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会刺激迷走神经，引起一些严重的心血管反应，这些反应对循环功能正常的人来讲，一般只造成痛苦，不构成危害，但对处于循环呼吸衰竭，或者其他多器官功能都有不同程度衰竭的危重患者来说，气管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。心肺功能衰竭患者，对低氧耐受时间短，气管插管可引起心跳骤停及死亡。但经口紧急气管插管有利于充分吸痰，保证气道通畅，利于充分供氧尽快纠正低氧状况，有利于接呼吸机行机械通气，有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓解，其好处显而易见。故须选择好紧急气管插管的指征与时机，气管插管的延误往往使急性呼吸衰竭患者错失治疗时机，延误治疗，增加病死率[3];呼吸衰竭患者处于昏迷状态，呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或黏稠阻塞呼吸道者为紧急气管插管指征。在临床实践中，呼吸衰竭患者拖到此时行气管插管抢救已为时已晚。从临床实践中看，在条件允许的情况下，气管插管物品及人工通气设备齐全，施行气管插管宜早不宜晚。对危重患者的气管插管救治，应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行。危重患者早期插管既能一定限度地耐受气管插管，且气管插管后多可使患者病情转好，弊少利多。而待到晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症，甚至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏[4]，对心跳、呼吸骤停时间过长的患者，已无复苏可能，紧急气管插管不会带来任何益处。对于那些临床存在呼衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重患者，若临床上不存在急性上呼吸道梗阻影响通气状况，切勿轻易匆忙施行气管插管。当临床确实需要施行气管插管进行抢救时，应毫不犹豫地去施行。对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭患者，紧急气管插管可能仅仅是“实行革命人道主义”的一种表现，或者说可能只是对患者家属及亲朋好友的一种安慰而己。是否施行气管插管，可征求患者家属的意见，或根据临床具体情况而定。医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚，并征得同意后方可执行。

本人观点:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好，弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则，医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚，并征得同意后方可执行。

[参考文献]

[1]沈洪.心血管急救绿色通道中的拐点[J].中国危重病急救医学，2008，20(4):191-192.

[2]杜捷夫，李银平.基于循证医学证据的《急诊医学指南》[J].中国危重病急救医学，2006，18(1):1-4.

[3]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常规应用无创正压机械通气治疗[J].中国危重病急救医学，2007，19(2):125-128.

实施循证医学的基本步骤篇5

1.1有助于调动医学生对文献检索课的积极性

在进行医学文献检索的教学中，学生们是教学的主体，教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力，不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中，学生们对于医学文献检索存在着一定的误解，认为这是一种工具。现如今，将循证医学模式引入到医学文献检索中，学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式，主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节，在这一过程中，学生们的自主学习能力得到有效的改善，调动了学习的积极性。

1.2为医学生将来临床实践奠定基础

由于循证医学的起步较晚，将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段，因此，有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上，医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系，其专业性和实践性都相对较强，要经过不断的研究和发展，才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看，其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后，所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此，将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中，为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础，进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。

1.3提高医学生对文献的检索和分析技能

以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找，而查找到相应文献后，其分析利用其文献一般讲授的比较简单，缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中，体现循证医学遵循最佳科学证据，让学生通过临床问题，制定严谨的检索策略，选择数据库时，除书目型数据库外，还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等，检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献，再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能，建立科学的检索思维，提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。

2循证医学融入医学文献检索课的教学改革

2.1加强教学实践环节

实践教学是培养学生信息素养能力的重要环节。循证医学的实施具体包括以下5个步骤：a.确定和形成需要回答的临床问题；b.寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的文献；c.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性；d.使用最佳的证据，指导临床决策，并获得反馈信息；e.对所做的工作进行评估。利用实践环节建立和加强EBM思维，有利于进一步提高学生的科研能力和奠定临床实践能力。

2.2有针对性的介绍可供医学研究证据查询的来源

在文献检索课程教学过程中除了传统的检索方法、对象、手段等基础概念的讲解之外，还应有针对性的多介绍一些可供医学研究证据查询的来源，包括数据库、期刊、指南等。特别是Cochrane协作网中“Cochrane图书馆”的使用，以及通过各国Cochrane中心网站检索临床证据的方法。在介绍文献计量学法时应着重于循证医学常用的荟萃分析(Meta-analysis)方法的内容，此节内容应该与本校统计学教研室老师进行联合承担教学任务。

2.3改革考核方式

改革考核方式是今后医学文献检索课程的重点，现如今多数的医学院校在进行考核课程设置时，忽略了循证医学，只是将其作为医学文献信息检索工作的一个重要组成部分。因此，学生在课堂上的实际接受能力和运用程度就成了空谈。可见将其作为考核课程的一部分的必然性和可操作性。但从现如今医学院校的发展现状上看，为了进一步促进资金的有效应用，可以将这一内容和学生平时的作业相结合，提升学生的创新能力和操作能力。

2.4增强教师的综合素质

教学效果及质量的好坏，关键在教师。目前，许多的医学文献检索课教师是图书情报、英语、计算机专业教育背景，而医学专业教育背景的寥寥可数。如果要讲授循证医学知识，不仅需要有丰富的临床和基础知识，而且要较高的英语水平和情报学知识。总体而言，授课教师不断加强自身知识储备，有利于提高综合素质。

3结论

总之，EBM相关知识融入医学文献检索教学中，有利于为学生循证医学思维的形成奠定基础；也使教学不仅仅停留在教会学生简单地检索文献，更重要的是为医学界输送具备现代医学文献检索与分析能力的循证医学人才，以进一步推动EBM的发展。

实施循证医学的基本步骤篇6

沈阳医学院附属第二医院，辽宁沈阳 110002

[摘要] 目的 分析并研究人性化护理干预在心肺复苏自主循环恢复后患者中的应用效果，以帮助我们探讨其价值。方法 选取我院2012年3月—2013年9月收治的心肺复苏自主循环恢复患者60例，按照患者的入院顺序进行1~60号的编号，然后抽取，奇数者为对照组，偶数者即为观察组，两组各为30例。对照组给予一般护理，观察组则应用我们要研究的人性化护理。然后收集所有患者的临床资料，从存活率、死亡率者两个方面对效果进行评估比较。结果 观察组30例患者存活者22例，死亡8例，死亡率为26.7%，相应的对照组则为12例、18例，死亡率达到了60.0%，组间的差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 人性化护理干预能够做到以患者为主，明显提高了心肺复苏自主循环恢复后患者的生存质量，降低了死亡率，应在临床上大力推广。

[

关键词 ] 人性化护理；心肺复苏自主循环恢复；应用价值

[中图分类号] R654.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0060-03

经济迅猛发展、医学不断改革，必然造成了护理模式的进一步改革，这就使得人们在享受着物质生活的同时，精神层次的需求程度不断加深。所以人们对医疗的服务质量的要求越来越高，人性化护理模式应运而生。临床上对人性化护理的定义是护理人员要转变护理的工作态度，将患者作为第一服务对象，从其角度出发，满足患者的需求，进一步加强为患者思考、时时关心患者的服务理念[1]。多年的实践证明，人性化护理是符合绝大多数患者的心理需求和身体需求的，同时不断提高了医院在社会中的形象，吸引了更多就医患者。我院自开展人性化护理以来，成功救治了许多危难患者，包括心脏骤停者[2]。对此，为了分析人性化护理干预在心肺复苏自主循环恢复患者中的临床价值，本文选取并对其中的30例患者采用了人性化护理，效果比较显著，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究选取了我院2012年3月—2013年9月收治的心肺复苏自主循环恢复后患者60例，按照患者的入院顺序进行1~60号的编号，然后抽取，奇数者为对照组，偶数者即为观察组，两组各为30例。对照组中男34例，女26例，年龄为19~87岁，平均年龄为（45±3.6）岁。致病原因：急性心肌梗死33例，溺水3例，急性过敏4例，肺栓塞10例，急性心衰5例，气道梗阻者5例。观察组中男36例，女24例，年龄为20~89岁，平均年龄为（46±4.1）岁。致病原因：急性心肌梗死29例，溺水2例，急性过敏6例，肺栓塞11例，急性心衰4例，气道梗阻者8例。两组患者在性别、年龄和致病原因方面存在差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

对照组给予一般护理，即将患者安排在重症病房监护室，进行24 h的生命体征监测，主要观察内容为患者的心率、呼吸、脉搏和血压状况。同时给予氧疗，事先准备好所需的急救药箱和器材。观察组则应用我们要研究的人性化护理，人性化护理干预具体操作如下。

1.2.1 呼吸系统的护理 ①对需要进行插管治疗的患者，护理人员需固定好患者的插管，确保气囊内的气体量充足。依照患者的病情、身高考虑插管所要达到的深度，正常情况下成人距门齿22~24 cm之间。插管固定后需密切观察，定时换班。②气管被切开者在接受呼吸道护理的基础上，还要在其气管切开处敷药，定期更换，每天2次。分泌物比较多的时候也可酌情更换敷药，为了给临床治疗方案提供依据，我们每天都对此类患者进行痰培养。③定时清理患者鼻腔、口腔内的分泌物，保证呼吸道的足够通畅。如果在呼吸机具备的前提下，患者每天都需要接受雾化吸入治疗。④呼吸机治疗的同时医护人员要观察患者的胸廓起伏，采用心电图监测其心率和呼吸频率等。⑤对于处于急躁状态下的患者，医护人员可以绑住其双手，确保气管插管的位置和固定良好，避免插管被强制拔出。⑥依据气管是否被切开将患者进行分类入住，气管切开患者适宜居住于单人病房。同时做好每日病室消毒的工作，严格控制人员的出入[3-4]。

1.2.2 循环系统的护理 ①接受心肺复苏治疗的患者仍然会有再次心脏骤停的威胁，也存在心律失常的不良后果，因此加强观察特别是心率、血压、呼吸的监测在预防心律失常方面起着极为重要的保障作用。②如果突然出现心律失常者，医护人员要立即进行胸外心脏按压，必要时可以采取除颤器辅助治疗。③建立静脉通路，尽早施行中心静脉穿刺，将血管活性药物（类似多巴胺）、胶体液（低分子右旋糖酐、全血）、脱水剂分别置入三腔中。④使用心电监测系统的过程中，我们严格控制了医护人员对手机的使用，一般情况下是要求严禁使用手机的。这样可以有效防止手机干扰正常的监护图形，进而影响诊断的正确性[5-7]。

1.2.3 中枢神经系统的护理 ①仔细监测患者意识、瞳孔的变化情况，适当的过度通气是可以有效保护患者脑部的。使用呼吸机的时候要将Pac02设置在25~35mmHg范围内，这样的安全范围可以有效缓解脑水肿症状。②在保护脑部的措施中，亚低温是比较有效的。因此我们给予患者头部冰袋冷敷治疗，但是要避免冻伤皮肤。③血压检测已经恢复到正常范围内的患者，我们建议其抬高头部10~30°，这一措施可有助于颅内外静脉引流，防止颅内压过高。

1.2.4 泌尿系统的护理 ①进入重症监护室的患者仍需留置导尿管，定时测量患者的尿量、尿PH数值。②观察患者治疗过程中的尿色、性状，尿液是评定肾功能的重要指标，也可以帮助我们及时发现存在急性肾衰竭的患者。③留置导尿管的时候每天要用碘伏对女性患者的会阴部进行清洗，尿袋每日更换一次，每个星期对尿管进行更换。为了锻炼和恢复膀胱的功能，我们每天都会夹闭、开放尿管。④确保导尿管固定良好，帮助患者翻身的时候要解开固定带，将导尿管进行有效反折，避免尿液返流出现膀胱感染的不良后果。⑤对处于明显焦躁不安的患者，我们需约束其双手，保证导尿管被固定完好[8]。

1.2.5 消化系统的护理 ①胃管的放置时机要把握好，观察、记录患者胃内容物的量，胃胀气的患者可以采用负压吸引。②胃管的放置位置要选取恰当，翻身的时候同导尿管一样需将胃管打折，促进胃液的顺利引出。③每天都需要接受口腔护理，做好口腔的清洁，固定胃管的胶布、负压瓶都需要每天更换，胃管则是每个星期更换一次。④向胃内注射药物时要吸尽胃液，片状药物在注射之前要碾碎、稀释完毕再注入胃内[9]。

1.2.6 神志恢复之后的护理 ①心理护理：刚接受紧急治疗后，患者内心还是比较脆弱的，受病情折磨、经济的压力以及医院的氛围，常常处于压抑、焦躁的负性情绪中。作为护理人员，我们需要及时与患者进行沟通，建立相互的信任感，对患者提出的疑问进行解读。结合病情向其介绍治疗的必要性，也可以让患者了解自身疾病的基础知识、治疗方案，以便树立患者及其家属的信心。②健康宣教：向患者家属宣传心脏骤停和心肺复苏的相关知识，从病因，症状，预防等方面重点介绍，缓解家属的紧张情绪；指导家属学习心肺复苏之后用药的种类，药理，使用方法和常见的不良反应等知识，让家属有初步了解可以来解决突发情况。③指导患者进行呼吸、咳嗽和咳痰，由于胸外心脏按压导致的胸骨、肋骨骨折的情况需严密监测，每日记录下患者双肺的呼吸音[10]。

1.3 数据收集

进行为期6个月~1年的随访，期间通过电话、上门等方式问询和收集患者生存情况。所有患者均接受了随访，随访率达到了100%。

1.4 统计学处理

采用spss 13.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

经过为期6个月~1年的随访，我们发现观察组30例患者存活者22例，死亡8例，死亡率为26.7%，相应的对照组则为12例，死亡18例，死亡率达到了60.0%，组间的差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

3 讨论

结果分析：观察组22例存活者中10例患者的身体机能已经完全恢复到病前状态，生活和劳作都已正常进行，7例老年患者在接受人性化护理干预之后生活能够基本自理，然而运动机能和病前相比有所下降，其余5例虽存活，但是预后不是很理想，生活方面不能做到自理，身体机能也比较差。对照组12例存活者中6例患者的身体机能已经完全恢复到病前状态，生活和劳作都已正常进行，4例老年患者在接受人性化护理干预之后生活能够基本自理，然而运动机能和病前相比有所下降，其余2例虽存活，但是预后不是很理想，生活方面不能做到自理，身体机能也比较差。总体相比，观察组的生活质量和预后较对照组好，说明人性化护理干预可以有效提高患者的生活质量，降低死亡率，该观点和Saghafinia等的结果相符。观察组和对照组之间的比较结果和张东等的文献报道结果基本一致。

价值分析：心脏骤停是因为各种原因造成的、在无法预期的情况下心脏出现突然停止的状况，进而使得有效心泵功能和有效循环突然中止，造成全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍。对于心脏骤停者需立即接受治疗，心肺复苏是急救的常规方式。人性化护理是我们国家医制改革的必要措施，我院自实施以来，坚持将患者作为治疗的核心，以满足患者的需求为出发点，做好每天的护理工作。本文从呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、泌尿系统、消化系统以及神志恢复之后等方面进行了人性化护理干预，结果显示观察组的生存率为73.3%，明显高于对照组53.3%的生存率（P<0.05），提示人性化护理可以促进患者的身体机能的恢复。

研究体会：除了上述提及的护理措施，研究过程中我们总结出了以下必要护理：①营养均衡摄入：术后，护理人员要鼓励患者积极进食，初期尽量吃流质食物，等肠道功能恢复的差不多再吃普通的高热量、高糖、低脂肪食物，有条件的也可补充营养液来维持蛋白质的必要量，恢复患者的气血，增强抵抗力。②皮肤护理：住院期间，护理人员每天5次协助患者翻身，按摩皮肤；另外进程给患者换洗床单，擦洗身体，更换衣服，保证患者干净卫生。③引流管的护理：患者术后会有多个引流管，定期观察引流液的颜色和性质，并及时更换引流瓶，防止引流管被挤压或扭曲，保证液体流动正常。④对电灼伤的皮肤采用碘伏消毒，烫伤油予以涂抹即可[11]。

综上所述，心脏骤停患者的病情比较危急，心肺复苏是基本的急救方式，但是心肺复苏治疗的效果比较局限，人性化护理是改善预后的关键。

[

参考文献]

[1] American Heart Association．Post-cardiac arrest syndrome[J]．Circulation J，2009（118）：2452．

[2] Aufderheide TP，Sigurdsson G．Pirrallo RG，et a1．Hyperventilation-inducedhypotension during eardiopulmonary resuscitation[J]．Circulation，2011（109）：1960-1965．

[3] Zorzela L Garros D，de Caen AR．The newguidelines for cardiopulmonary resuscitation：a critical analysis[J]．J Pediatr(Rio J)，2009，83(2 Suppl)：S64—70．

[4] 中华医学会重症医学分会．中国宦症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)[J]．中华外科杂志，2006，44(17)：1167-1177．

[5] Shafi NI．Mariscalco MM．Considering the ilge of induced hypothermia in a pediatric patient with traumatic brain injury：A critical appraisal of two meta-analyses[J]．PediatrCrit Care Med，2010（7）：468—472．

[6] 沈洪． 探究 2010 心肺复苏与心血管急救指南主要更改内容的循证依据[J]．中国危重症急救医学，2010（22）：645－648．

[7] 沈红． 扫描 2005 国际心肺复苏与心血管急救指南会议（3）—进一步生命支持：复苏后的治疗[J]． 中国危重病急救医学，2005（17）：323 －325．

[8] 孟新科，石少权，赵志刚，等．APACEII 评分对心肺复苏自主循环恢复昏迷患者预后预测的研究[J]． 中国急救医学，2009，29（4）：2607－2610．

[9] 张东，王育珊，刘德新，等．心肺复苏中机械通气选择时机对院内心脏骤停患者预后的影响 [J]．实用医学杂志，2009，25（21）：3627－3629．

[10] 张豪，梁实，陈清，等． 影响急诊科心肺复苏效果的多因素分析[J]．中国危重症急救医学，2010（22）：617 －618．

[11] 韩莉，吴向东，赵卉.心肺复苏自主循环恢复后患者的护理 [J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（8）：783-784.

实施循证医学的基本步骤篇7

[关键词] 循证医学；机能学

机能学实验是融会了生理学、病理生理学和药理学三门学科实验教学的内容和手段的一门新的综合性实验学科。以培养学生理论联系实际的能力、独立思考，分析问题的能力、解决实际问题（动手操作）和创新的能力为教学目的。传统的实验教学一般来说只要按实验教材，依据年年不变教学内容，学生机械的照搬实验教材上实验步骤操作，得出实验结果，就算完成实验。由此培养学生的基本理论与基本技能一般，但临床实践能力、分析能力、创新能力不足。循证医学（evidence―based medicine，EBM）在高等医学院校的临床教学中已经有了很好的应用并证实教学效果很好，在基础医学教育中运用较少，在实验教学中更少提起。实验的结果就是事实依据，依据又是根据实验的数椐所得。从某种意义上讲，医学科学就是循证科学（1）。循证医学（EBM）是准确、明智的应用所获得最好的研究依据，结合实际教学要求达到教学目的。所以，在实验教学中循证医学教育是不可缺少的。我们在机能实验教学中运用循证医学教育方法取得了一些效果。

1.在机能实验学教学中引人循证医学的背景

20世纪80年代以来，临床医学模式发生了深刻的变化。著名的临床流行病学家Davidsaekett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。其内涵是“最好的证据”、“临床专业技能”、“患者的价值”三者的有机结合（2）。循证医学在临床运用中就是围绕疾病及其治疗，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据，为临床教育改革开辟了一个崭新的领域，是临床医学教育发展的必然趋势，充分体现了现代医学科学性、先进性和系统性要求，其本质也是一种新式高效的终身学习的临床医学教育模式。循证医学（EBM）是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践，具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题；②全面、准确收集证据；③找出当前最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑥后效评价循证实践及其结果。2l世纪高等教育最重要的任务是帮助学生学会学习。以获得解决问题的能力。

2.如何用循证医学教育法开展机能实验学教学

2.1对教师广泛动员宣传循证医学教育法，引起教师对循证医学教育法的重视

在当今知识爆炸的时代，医学研究突飞猛进，知识更新速度快，在学校中学到的知识和技能将因陈旧而逐渐被淘汰。Ramsey等的研究显示，医学生掌握新知识的情况与毕业的年限呈显著负相关（3）。这就说明随着时间的飞逝我们的现有医学知识和技能在逐渐过时。传统的灌注式的教学方法只能在短时间内增加知识，而不能改变实践行为。教师作为教学的主要组织者，应首先在思想上要与时俱进，努力提高自身的业务能力。美国在进行临床医师的教学中就将形态学（解剖学、组织学、病理学）、机能学（生理学、生物化学）、内外环境影响课程（免疫学、微生物学、药理学）的教学内容捆绑在一起集中穿行教学。

2.2对教材进行循证研究，精心设计教学计划，激发学习积极性.

医学生首先接受的是医学基础知识，与临床知识相比，基础学科显得难学，学起来枯燥乏味，如能在实验课寻找突破点，激起学生学习基础课的兴趣，这样就会”双赢”。我院本科生的生理学、病理生理学、药理学的开课分别设在第三学期、第四学期、第五学期。针对这情况，我们把机能学实验开设在第四、第五学期开设，这样学生既学了生理，病理生理学，药理学，能把这三门课程的知识有效的串联起来，综合起来。按照循证学观点精心编写教材，编写了一本适合新形式下高等教育模式的《生理科学实验学》。提前设计教学计划，安排教学内容，下发教学计划书和日历，督促学生以见习生的身份进入临床寻找与实验相关的病例，并在开课前调查每个班级学生完成率。让每个学生带着问题来实验室。

2.3依照循证程序进行教学，培养学生的循证思维，提高教学质量。

教师在实验中应鼓励学生提出问题，并寻根溯源寻求解答，即不含糊也不牵强。问题是创新的源泉。学生提出的每一个同题，教师只能在一定层次和深发上予以解答，对于新的层次积深度师生可以共同查找资料探讨，这样激起了学生的兴趣和好奇心，使学生围绕着如何解决这个问题积极主动地听课、思考、寻找证据、展开学习讨论，最后在问题的带领下，经教师一步步引导，由学生自己归纳、总结，从而得出结果。例如：在上述实例中，以“家兔失血性休克及抢救”这一典型病例为入口。打破常规学习模式，先提出问题：急性大量失血是如何引起休克发生的？为什么输回所失的全部血液后家兔血压仍未能恢复至原来的水平？指导学生利用循证的原理，以问题为中心，广泛查阅资料，通过主动了解此病症的主要临床表现、简单发病机制、主要的治疗原则和护理措施，找到问题答案，最后在教师的引导下总结出结论。显然，此时得出的结论，学生不但旱已记忆牢固，而且日后应用起来更加灵活。

3.结束语

总之，循证医学是一种新的高等医学教育模式。循证医学利用新的最佳证据指导临床实践，对提高医疗质量，对整个医学的发展产生深远的影响，把循证医学模式纳入高等医学的教育体系中具有极其重大的意义。在机能教学活动中，改变传统教学模式，将循证医学理论融入其中，能明显地提高教学质量；更有助于促进学生及早建立良好临床思维模式，加强对实际问题的解决能力；并有助于提高学生学习基础知识的兴趣，也适应新时期社会对高层次人才的需求。

参考文献：

[1]孙国荣.我国循证医学发展应特别注意的几个问题[J].现代预防医学，2007，34（13）：2527-2527.

实施循证医学的基本步骤篇8

[关键词]实验教学；过程调控；PDCA模式；能力培养

[中图分类号] G642.423 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2016）08-0026-03

随着高等教育跨入大众化时代，以往注重规模扩张的外延式发展正转向以注重质量提高的内涵式发展。提高教育质量已成为新时期高等教育的中心任务。[1]为确保教学质量的持续改进，须及时更新教学理念，以学生为本、以能力培养为导向，构建新型的医学院校内部教学质量监控体系，强化教学质量监控特别是教学过程的质量调控。

教学过程的精确调控与有效纠偏是保证教学质量持续改进的关键，而PDCA模式（即PDCA循环）具有促进质量的提高与持续改进的优势，可通过PDCA模式来强化教学过程的质量监控。[2]基础医学院自2008年起，以提升学生创新意识和创新科研能力为改进目标，摸索应用PDCA模式来改进临床医学、生物技术本科生的基础医学实践教学过程的调控方式，通过对教学全过程进行持续、动态的质量监控，摸索持续改进教学质量与创新型人才培养的有效途径。通过两个PDCA循环的实践，取得了较好的育人效果。

一、PDCA模式改进教学过程调控的阶段与步骤

在PDCA模式下，质量的持续改进按照计划、执行、检查、处理这四个阶段顺序循环往复[3]，实现对教学过程的精确调控及主要目标的有效改进。

1.计划阶段（P阶段）：对现状进行分析，确定改进目标，拟定改进方案。这个阶段可分为4个步骤：一是分析教学过程质量监控的现状，找出存在的问题；二是分析教学过程质量监控中存在问题的原因；三是从中找出产生质量问题的主要原因，确定改进目标；四是针对影响质量的主要原因，制订改进方案，提出改进计划及措施。2.执行阶段（D阶段）：执行P阶段制订的改进计划、目标及具体步骤、措施，全面落实改进计划。3.检查阶段（C阶段）：把实施的结果与改进计划的要求作对比，检查计划的执行情况和效果是否达到预期的目标，及时发现执行过程中存在的问题并进行整改纠偏。4.处理阶段（A阶段）：包括两个步骤，一是总结执行过程中有益的经验并转化为标准加以巩固，然后按照新的质量标准来实施质量监控；二是将执行计划过程中存在及尚未解决的问题转入下一个循环再解决。随着下一个以及后续多个PDCA循环的展开，教学质量将会呈螺旋式上升并得到持续改进。

二、PDCA模式改进实验教学过程调控的具体做法

根据我校培养具有岗位胜任力和创新实践能力的复合型人才的目标，为培养创新型医学人才，提升学生的实践能力和创新科研能力，基础医学院自2008年起，尝试应用PDCA模式来改进临床医学、生物技术本科生的基础医学实践教学过程的调控方式，以学生为中心、能力培养为导向，注重岗位胜任力的培养，对教学过程实施动态与精确的质量监控，摸索持续提升教学质量与创新型人才培养的有效途径。其具体做法如下。

（一）分析实验教学现状，针对问题与主要原因制订改进方案

首先通过问卷调查等形式，了解基础医学实验全过程和各个环节在学生能力培养方面的现状，然后对问卷结果进行分析。通过分析，发现学生的实践能力较强，但创新意识和创新科研能力较弱。进一步分析发现，导致这些问题的主要原因是课内创新性实验项目偏少、课外科研训练环节薄弱。针对这个主要原因，我们制订了相应的实验教学改进方案，致力于提升学生的创新意识和科研创新能力。1.课内实验增加设计性、探索性等创新性实验项目比例，使医学机能学、医学形态学、细胞与分子医学、病原生物与免疫学四个教学模块的课内创新性实验比例提高到15%。2.增开启迪学生创新思维和提高科研素质的实验课程，如科研设计、暑假科研训练等特色实验拓展课程。3.将课外科研拓展训练作为实验教学的常规环节，制订了实验室开放计划以及科研训练、学科专项竞赛、协同育人实践的计划与措施等。4.实行本科生导师制，让学有余力的学生组成科研兴趣小组，利用课余时间加入导师的科研小组开展实验研究。5.改进教学质量监控体系，构建多层次的实验教学质量监控体系以及多元实时教学评价系统，建立动态、精确和有效的教学质量调控机制。6.构建适合创新型人才培养的多元化实验考核体系，涵盖基础理论考试、实际操作考试、实验报告考评、设计性实验考核、开放性实验考核、课外科技作品考核等内容，实验考核成绩占课程总成绩的50%，而前三项实验考核成绩占总成绩的30%，后三项考核成绩则占总成绩的20%。7.优化实验教学质量标准，加入新理论、新技术融入教学以及科研成果转化为教学等方面的指标，并确定其合理的权重，以促进创新能力培养，制定新开实验课程及课外科研拓展训练环节的质量标准。

（二）全面落实实验教学改进方案，培养创新科研能力

针对提升学生创新意识和创新科研能力的改进目标，全面、具体落实基础医学实验教学的改进方案：1.制定具体措施落实好课内实验增开的创新性实验项目，做好新增项目开课前的各项准备工作；2.安排好科研设计课程、暑假科研训练课程等新开课程的教学团队以及实验室、设备和试剂等教学条件保障；3.扩大学生创新实验室的开放时间和范围，使学生有充分的时间到创新实验平台自主开展创新性实验，摸索实验室开放的预约管理机制，落实好导师制，在导师指导下让学生自主开展实验研究；4.组织学生参加各层次的学科专项比赛，如“挑战杯”全国和省级大学生课外学术科技作品竞赛、广东省生物化学实验技能大赛、基础医学实验技能大赛等，以赛代训，提升学生的创新实践能力；5.组织学生利用假期参与校外大学生实践教学基地以及校院、校企协同育人实践平台的生产实践与产品研发，提升学生的创新思维和产品研发能力；6.开展多元化的实验考核，注重形成性评价[4]，落实好设计性实验考核、开放性实验考核及课外科技作品考核，形成有利于创新能力培养的考核机制；7.开展学校教学督导组、院级教学督导组和实验中心质量监督小组三级教学质量监控，定期深入实验室随堂听课、征求师生意见，了解教改开展情况，根据改进后的实验教学质量标准，对实验教学全过程、各个子过程进行持续、动态的质量监控。

（三）检查改进方案的执行情况与实施效果，对发现的问题及时整改纠偏

为检查改进方案的具体执行情况，及时了解实施效果，并强化教学过程的质量监控，基础医学院组织专家开展常规检查与专项检查工作。1.常规检查主要是对平时实验教学全过程的质量监控与听课评价、师生意见反馈等，重点是动态监控新开特色实验课程以及创新性实验项目、课外科研拓展训练项目等教学过程的质量。2.专项检查包括年度检查与阶段检查，每年组织专家开展一次专项检查工作，阶段检查则为每三年组织校内外专家进行全面的检查。定期检查改进计划的具体执行情况，各项改进措施是否全面落实，教学过程及各教学环节的质量监控是否到位，是否达到提升学生创新意识和创新科研能力的预期目标，实施效果有无提高教学质量和人才培养质量，学生的设计性实验考核、开放性实验考核、课外科技作品考核是否科学、合理，是否有利于创新思维与创新能力培养，等等。3.对于常规检查与专项检查中发现的问题，如实验室开放的管理机制、形成性评价的反馈机制、质量监控的反馈与调控等，及时反馈给相关科室及人员，制定整改方案与配套措施，并限期完成整改与纠偏工作。

（四）对改进的成果固化为标准，持续提升人才培养质量

1.定期总结实施过程中的成功经验，如开设的创新性实验项目、课外科研拓展训练项目、开放内容的科学设计等有益经验，创新实验室的预约管理机制、本科生导师制的实施机制、校企协同育人的有效机制，学生参加学科专项比赛的培训经验以及参与校外基地生产实践与产品研发等拓展环节的经验，及时将这些有益的经验转化为质量标准、规范加以巩固。2.按照新的质量标准和规范来实施质量监控，实行动态、精确的质量监控，确保教学质量的持续改进。3.本着质量持续改进的理念，将执行过程中存在及尚未解决的主要问题转入下一个PDCA循环，以便进一步优化实施方案，力争使教学质量和人才培养质量呈螺旋式上升并得到持续改进。

该教改实践设定每3年完成一个循环，即2008年1月-2010年12月为第一个循环，2011年1月-2013年12月为第二个循环。经两个PDCA循环的实践，“三维”质量评价以及学生的创新科研能力和岗位胜任力逐步提高，教学质量和人才培养质量提升明显。

三、实践效果

（一）“三维”质量评价逐年提高

2009年-2013年四个学年，学生、督导专家、教研室同行的实验听课评价结果见表1。结果表明，学生、督导组、同行对实验课授课教师的教学质量评分呈逐年上升的态势。这说明应用PDCA模式改进实验教学过程调控后，促进了教师授课水平和教学效果的提升，教学质量也稳步提高。此外，学生对教师教学的整体满意度也逐年提高，问卷调查显示，近四年来学生对教学的整体满意度分别为90.6%、91.5%、92.8%、93.6%。

（二）学生创新科研能力提升明显

应用PDCA模式改进实践教学过程调控后，每完成一次循环，学生的实践能力、创新科研能力、综合素质均有较大提升，实践效果明显。通过比较PDCA循环前、第一个PDCA循环后、第二个循环后的教学成效（见表2），结果显示：与实施PDCA循环前比较，第一个PDCA循环后学生的创新科研能力有较大提升，第二个PDCA循环后学生的创新科研能力有更明显的提升，这说明应用PDCA模式能提升教学质量和人才培养质量。

（三）学生的岗位胜任力及社会满意度高

近年，我们为医药行业培养了大批高素质的医学人才，毕业生因基础知识扎实、创新实践能力强、岗位胜任力高，在广东省众多的医疗卫生行业及生物医药公司中广受欢迎，许多毕业生被实习单位优先录取。近年来，临床医学、生物技术专业本科生的就业率为98%-99.5%，用人单位对毕业生的满意度高达98%以上。

可见，构建PDCA下实验教学过程调控的有效模式，实施动态与精确的质量监控，培养学生的创新能力与岗位胜任力，有利于创新型人才培养以及持续提升教学质量。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 赵金龙.高等学校院系教学质量预警机制[J].大学教育，2014（3）：3-4.

[2] 俞继凤.高校教学质量监控PDCA模式的实践探索[J].沈阳教育学院学报，2007（1）：92-95.

[3] 高丹，李国杰.基于PDCA原理的高校内部教学质量监控体系构建[J].中国农业教育，2010（2）：32-34.