国内的医疗保险范文

国内的医疗保险篇1

【关键词】医疗保险；基金；管理机制；内控

随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。

一、何谓“内控制度”

我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。

二、医疗保险基金管理制度实行现状

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

2.医疗保险基金利用不合理

依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。

3.医疗保险基金管理不完善

医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。

三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施

要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。

1. 加快医疗保险立法

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2. 整合社会医疗保险资源

一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。

3.配备高素质的医疗保险工作人员

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制

“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。

四、小结

医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。

参考文献

[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.

[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.

[3]刘宏. 完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[J].法制日报，2009（07）：1.

[4]李文英. 医疗保险基金风险的防范对策[J]. 财经界（学术版），2013（09）：107.

国内的医疗保险篇2

关键词：医疗保险法律；使用范围；原则；使用问题

一直以来，在医疗保险法律使用的过程中都会出现问题和矛盾，在相关司法部门出台相应的解决措施以前，最主要的解决办法有两种：第一，人身保险中包含补充型的医疗保险，因此不应该适用于损害填补的具体原则，所有说在保险合同之中，和医疗费用扣除相关的规定是做无效处理的；第二，补充型医疗保险可以适用于损害填补相关原则。政府所提供的社会医疗保险以及商业医疗保险共同组成我国的医疗保险系统，其中，社会医疗保险在社会保障制度中扮演着重要角色，也是我国国家规定的五种基本社会保险之一。但是在医疗保险使用过程中，其矛盾和问题的出现也从学术理论说明了现阶段我国对于医疗保险的研究还比较落后，其立法司法过程还不够健全和完善。

一、医疗保险法律概述

（一）医疗保险法律内容在针对医疗保险进行立法的过程中，其基本内容包含医疗保险服务对象，医疗保险适用范围，医疗保险进行基金筹集的范围、方法以及比例，人们享受医疗保险待遇的支付条件、支付标准、支付期限、支付项目、支付方法以及支付比例，进行医疗保险管理的主要机构职责，进行医疗保险基金管理的相关要求规范以及监督和管理的主要规则等内容[1]。除此之外，在进行医疗保险立法的过程中，基本医疗保险诊疗的具体项目、基础医疗保险药物使用的范围和价格、基本医疗保险服务的内容范围以及支付标准、医疗保险定点医院和定点药店的资格以及医院医生的医疗服务价格标准等，都是医疗保险立法的内容。

（二）医疗保险法律特点1.基本宗旨为实现公民的物质帮助我国相关法律法规是这样规定的，当中华人民共和国公民处于疾病、年老以及基本劳动能力丧失的情况之下时，有权利享受国家以及社会的物质帮助，而国家在不断进步发展过程中有义务为公民所享受的这些权利提供社会保险、救济以及医疗卫生服务。总的来说，我国法律规定了公民所享有的一系列的能够获得相关物质帮助的权利。对于医疗保险法律来说，这是一种基础保证，是我国公民在患病时能够享受物质帮助权利的保证。2.权利和义务之间存在不对等关系法律制定的核心内容救赎规定了公民的权利和义务，并且从根本意义上来说权利和义务之间的关系应该是对等的，也就是说在法律监督管理下的主体其所享受的权利以及所必须承担的义务应该是一致的。但是对于医疗保险法律来说，权利和义务之间却存在着不对等的关系，其根本原因是保险金的筹措以及支付的制度和方式。需要注意的是，医疗保险法律所体现出来的不对等关系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，这是保障医疗保险体系顺利实施的重要基础前提和必要条件。3.法律的形式和内容存在强制性任何类型和内容的法律其实施过程都是由国家强制进行的，也包括医疗保险法律。但是与其他法律相比，医疗保险法实施的强制性还表现在其基本内容规定方面。比如，对于参保人来说，只要属于法律规定范围内的个人都必须参与投保，并且医疗保险的承办部门或机构也必须接受其投保内容；而从保险利益方面进行分析，并不存在多投多保的基本原则，其本质就是将国民的基础收入进行强制分配再分配。4.法律规范具有科学技术性质和其他类型的保险一致，医疗保险在实施过程中必须以先进的科学技术以及管理知识作为执行依据[2]。所以说在针对医疗保险进行法律指定的过程中，其中的许多条款和项目都能够很好地体现出其中的科学性质，若不是以此作为基础前提，那么就很难实现本质上的公平和合理性，并且对于医疗保险制度体系的建立存在阻碍制约作用。5.法律规范存在变动性与其他类型的法律规范相比，医疗保险法律规范最显著的特点就是其变动性，也就是说缺少一定的稳定特点。一般来说，因为法律本身具有严肃性以及权威性，这也就要求任何类型的法律规范都能够存在一定的稳定性，不能够被多次修改。但是对于我国的医疗保险来说，因为其保险事业正处于初期发展阶段，所以说各个方面的工作以及法律的制定还正处于探索时期，其执行过程中主客观方面的经验并处成熟，因此需要对实施过程中出现的具体问题进行随时解决、补充和完善。

二、医疗保险法律的作用和地位

（一）医疗保险法律作用1.是改革我国医疗保障制度的基础保障从建国初期开始，我国就已经开始建设医疗保障制度，其中包含基础劳保制度、公费医疗制度以及合作医疗制度。目前随着我国社会的进步以及经济的发展，人民的生活水平显著提升，因此需要对医疗保障制度进行继续改革，而改革的进程将会对社会发展的许多方面产生利益的影响，因此也会遭受到来自各个方面的压力和阻力。要想实现医疗卫生改革的顺利进行，需要依靠法律的强制性来对其进行基础保障。2.体现和贯彻国家意志目前，我国建设发展的根本任务是建立健全社会主义市场经济体制，在任务建设过程中包括了针对社会保障体系的改革，而这其中包含了对于医疗保险制度的改革目标和内容，这也是实现社会稳定以及保障市场经济体制建设的重要条件。所以说，我国的发展战略中，建立健全以医疗保险在内的社会保障体系为重点任务，这也是国家意志以及未来发展建设的重要目标，保障这一切顺利进行的基础就是强制性的法律法规。3.对医疗保险体系中的各种利益关系进行规范和调整从本质上来对医疗保险进行分析，其实质就是将国民的基本收入进行重新地分配[3]。首先，在对于医疗保险金进行筹集的过程中，医疗保险承担机构、用人单位以及参保人之间存在着权利和义务的关系；其次，在进行医疗服务的过程中，规定的医疗单位和病人之间存在着与医疗服务内容相关的关系内容；同时，在进行医疗保险费用的支付过程中，医疗保险承办单位、规定的医疗单位以及参保人之间存在着利益关系；最后，对于整个医疗保险体系来说，中央与地方还涉及到权利与义务之间的关系。综上，在复杂了权利、义务与利益的关系网络下，需要通过法律对此进行规定和调整，促进我国医疗保险事业的持续健康发展。

（二）医疗保险法律地位对于一个国家来说，其全部法律应该是统一并且整体的存在。在我国实行社会主义市场经济这一目标前提之下，各个部门通过以宪法为中心，并且与之进行有机结合，进行针对于市场经济的法律体系的建立和完善工作。社会保障法是我国整个法律体系的重要组成部分，而分析医疗保险法的地位就是指医疗保险法律在我国整个法律体系中所处的地位。作为社会保障法中的重要组成部分，医疗保险法律主要是保障我国劳动者以及其他的国民在患病过程中尽量避免可能出现的生活困难等情况，其与失业保险法、工商报保险法以及养老保险法等一起，为劳动者在出现的经济水平波动、企业公司破产以及本身退休、事业以及患病等情况提供保障，使其能够实现基本的生活水平。

三、医疗保险法律适用问题

（一）保险商品与保险类型之间的矛盾商业保险公司在针对医疗保险产品进行设计销售的过程中，其主要目的是为了满足市场的需求，并且符合保险人本身的成本要求，其保险商品的推出时符合经营自主权范围之内的具体事项。但是从法律角度进行分析，这是一个从实际出发的抽象的过程，因此也就导致了保险商品自由化，但是保险类型却是规范存在的矛盾。与其他的财产损失保险相比，对于医疗保险来说，其本身并不存在重复保险以及保险代位权的相关规定。从一方面来说，系统分析保险的成本和市场需求，在此次基础下保险公司为了满足实际需求将医疗保险作为财产损失保险进行处理；从另一方面来说，在科学理论的制约下，商业保险公司面对未来的争端矛盾不能够将使用损害填补的原则在合同中进行具体展示。

（二）在医疗保险运营过程中缺乏对投保人和保险人的地位认知分析保险的保险关系，保险人与投保人逐渐存在着信息的差异化。投保人的自由意志的体现受到了制约甚至是否定，究其原因，就是保险合同格式的专业性导致的。一般来说，投保人本身是属于一般消费者的，因此需要对与医疗保险相关的法律属性、赔付方式以及保险类型等内容进行全面系统的了解和掌握；而对于保险人来说，其本质是商事主体，其根本目的的利益的获得，因此对于医疗保险的基本的内容有一个全面系统的了解，方面自身进行业务的具体开展。在针对医疗保险进行运营的过程中，保险人因为利益的诱导，因此再向投保人进行保险产品销售的过程中可能存在不当的诱导动机，使得投保人与保险人之间存在了信息偏差[4]。

（三）没有对保险类型法定的法律效果进行正确认识在成文法中，类型化的价值以及判例法中的类型化价值存在相似的地方。对于判例法国家来说，最重要的就是类型化，这是因为在进行司法裁判的过程中，往往是以先例为主要的判断依据，根据类型相似的事实进行进行相同结果的裁判；而对于成文法国家来说，采用哪一种适用法律法规的前提和保障是类型化，这是因为其基本制定标准和规则是类型的划分，在此基础上进行不同制度体系的建设。对于保险法律来说，其规范性具有任意性的特点，因此也经常被看做是私法的一部分。保险法在功能上，主要表现为不同的法律类型对应不同的保险制度。保险商品在改革和创新的过程中，逐渐对保险市场的持续发展起到推动作用。但是若是因为保险法使得保险的分类受到了限制，那么将不利于保险产品的多样性发展，这也是对保险类型法定的法律效果没有进行正确认识的主要体现。

四、结语

国内的医疗保险篇3

    (一)德国的农村医疗保险制度

    1.法律德国是世界上最早颁布法律、实施社会保障制度的国家,早在1883、1884和1889年德国就分别颁布了《疾病保险法》、《劳工伤害保险法》、《伤残与老年保险法》3项立法。这些法律对德国以及其他国家社会保障制度的发展产生了重要影响。1972年德国出台了《农民医疗保险法》,这是一部针对农村医疗保险的专门法,德国农村医疗保险的主要制度即由此法确定下来并依据此法加以实施。2.保险对象德国农村医疗保险制度的保险对象比较广泛,包括农民及其家属、农业退休人员及其家属、农业失业人员及其家属。另外,没有参加农民医疗保险义务的人,在符合特定条件的情况下,也可以自由选择参加农民医疗保险。3.保险项目德国农村医疗保险制度的保险项目比较全面,主要包括疾病预防、疾病治疗、病人生病期间的帮助和补助、母婴保健和死亡抚恤金等。4.管理机构德国的农村医疗保险制度具有全国统一的管理机构,即农业社会保险联合总会。在总会之下,还有代表9个不同区域的地方农业社会保险联合会。5.保险费用德国农村医疗保险需要由投保者缴纳一定的费用,德国的医疗保险机构按照收入替代标准为农民确定了20个保险费等级,为每一个等级确定了应缴纳的保险费数额[1]。德国农村医疗保险费主要取决于经济收入,而不取决于健康水平。缴纳的保险费越高,享受的待遇越高。6.政府责任德国农村医疗保险制度实施过程中,政府要为农民提供医疗保险津贴,这是法律确定的基本原则,津贴的标准根据各地的经济发展情况和农民的承受能力确定。7.结算程序德国医疗保险的结算程序比较简单,主要由第三方付费。参加保险的人发生疾病,可以自由选择到诊所、医院以及康复机构等进行就诊,诊治发生的费用由所投保的保险经办机构直接与医疗机构结算支付。德国农村医疗保险总体报销比例较高,但不同的项目报销的比例不同。例如当一个农民家庭的孩子在18周岁以下接受牙齿畸形治疗时,保险公司首先承担其治疗费用的80%。

    (二)法国的农村医疗保险制度

    1.法律法国的医疗保险制度开始于19世纪末期,后来经过数次改革。第二次世界大战之后,法国制定了普遍的医疗保险基金制度,1960年覆盖到了农业从业人员[2]。1928年法国政府就对“疾病社会保险”进行立法,1956年法国政府颁布了《社会保险法》,对1928年“疾病社会保险”的立法进行了修正与完善,1971年法国政府又颁布了《医院改革法》。这些法律明确了法国农村医疗保险的内容,为农村医疗保险制度的运行和实施提供了法律依据,促进了法国医疗卫生事业的发展。2.保险对象法国农村基本医疗保险的对象,包括农业工薪者、农业经营者及其家属,占全国人口的7.84%。3.保险项目包括通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、辅助器具及交通费用等[3];怀孕、疾病预防、计划生育、特种疾病筛查等也都在保障范围之内,并且投保者有权选择医院和医生。4.管理机构管理机构较为复杂,在国家设有就业与互济部,在大区和省设有社会保险和社会事务行政主管部门,在各地设有农村基本医疗保险的经办机构,具体负责农村基本医疗保险事务的办理。5.保险费用法国农村基本医疗保险并不免费,农民仍需按照法律规定缴纳一定的保险费。6.政府责任法国政府对农村基本医疗保险基金给予一定的财政资助,但近年来逐渐减少。7.结算程序法国农村基本医疗保险的结算程序采取事后报销制,先由患者自己支付医疗费用,再凭收据向当地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在2/3左右,1/3的费用由患者个人负担。但是,在特殊情况下对于患者医疗费用自理部分可以给予适当减免。例如,接受复杂手术且费用达到一定数额的患者,以及癌症、糖尿病、艾滋病患者等。

    (三)韩国的农村医疗保险制度

    1.法律韩国实行全民医保,但是经历了一个发展的过程。1963年韩国颁布了《医疗保险法》,由于当时的经济基础较为薄弱,强制医保受到反对。随着韩国经济的发展和崛起,强制医保开始实施,1988年1月开始在农村地区实施医保,逐渐覆盖到所有国民。《医疗保险法》颁布并经修改完善后为韩国农村的医疗保险制度的实施和运行提供了法律依据,1997年韩国国会通过了《国民健康保险法》,完备的医疗保险法律是韩国农村医疗保险的法理基础。2.保险对象根据法律的规定,韩国实行全民强制入保,因此韩国农民都要加入农村社会医疗保险,农民及其被赡养者都是医保的加入对象[4]。3.保险项目韩国农村医疗的保险项目,既包括住院费用,也包括门诊费用。参保人可以享受医疗保健机构提供的疾病诊断、检查、药品、康复治疗、住院、护理以及交通等各方面的服务。同时,参保人还能享受免费的定期健康检查以及各种癌症筛查。4.管理机构韩国农村医疗保险的管理与城市一样,采用社会团体管理形式,称做保险社团,全国共有农村医疗保险社团156个,在行政管理和资金上都是独立的,每个社团都有自己的管理机构,自主经营[5]。5.保险费用韩国农村医疗保险费用按照《国民健康保险法》确定了100个等级,根据不同的等级以及个人的收入和财产、家庭成员的性别和年龄等因素来确定保险费的数额。6.政府责任韩国政府给予农村医疗保险一定的财政支持,占农村医疗保险总费用的40%。韩国政府对约占农村人口10%的贫困农民提供医疗费用救济[6]。7.结算程序患者支付自己应付的部分医疗费用,剩余部分由医疗机构向全国健康保险公司结算。自付费用比例:在诊所看门诊病人自付30%费用,在医院看门诊病人自付50%费用。

    (四)泰国的农村医疗保险制度

    1.法律2001年泰国政府提出了“30铢计划”(100泰铢约合19.11元人民币,2013),又称为“全民健康保险计划”,向国民承诺建立一个新的全民医疗保险制度。由于是全民医疗保险,因此农民也在此计划之内。经过试点,2002年泰国颁布《国家健康保险法》,在全国推行该计划。《国家健康保险法》的颁布为计划的实施奠定了法律基础,保证了全民医疗保险制度依法、有效地运行,保护了广大国民特别是农民的利益。2.保险对象由于“30铢计划”是全民医疗制度,因此所有农民都可购买,而且与其他的医疗制度相比,“30铢计划”费用低廉,所以购买的农民较多,覆盖率较广,已经达到现有人口的95%以上。3.保险项目“30铢计划”的保险项目包括预防保健、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿、口腔疾病治疗等医疗服务[7]。4.管理机构“30铢计划”由国家卫生委员会和国家健康保障办公室管理,国家卫生委员会负责相关政策的制定,国家健康保障办公室负责分配预算及监督。5.保险费用参加“30铢计划”医疗保险的农民可以免费获得一张全民医疗保险卡,每次持卡到定点医疗机构就诊时,只要交纳30铢(收入2800铢以下的农民可免交)的手续费,就可免费享受预防保健、门诊和住院等医疗服务,医药费用由国家拨付到医疗机构。6.政府责任“30铢计划”的基金基本全部来自政府,参保人所承担的部分就是每次就诊时所交纳的30铢。7.结算程序农民就医后,国家直接向医疗机构支付相关费用。

    二、中外农村医疗保险制度对比

    中国的新型农村合作医疗保险制度在保障农民获得基本的医疗卫生服务、缓解无钱治病的困难、提高人民的生活水平等方面发挥了重要作用。但是,中国的新型农村合作医疗保险制度有很多亟待修改和完善的地方。

    (一)立法

    从立法方面看,德国等4国都颁布了统一的农村保险立法,形成了比较发达和完善的医疗保险体系。而目前中国没有统一的农村医疗保险立法,为农村医疗保险提供依据的是《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》及卫生部、国家发改委等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》等行政法规或规章。由于立法层次低,因此缺乏强制性和权威性,影响农村医疗保险作用的充分发挥。其次,由于行政规章和地方政府规章缺乏统一协调,相互矛盾冲突,不同地区的农民享有的权利不同,导致不公平现象的出现,影响了农民参保的积极性。再次,现行的法规中很多内容没有规定,措施也不到位,以致很多问题出现时往往找不到法律依据,造成医疗保险制度实行中出现很多困难,影响了实施的效果。

    (二)保险对象

    德国等4国农村医疗保险对象较为广泛,包括所有的农民,有的国家甚至允许农民家属参加保险,并且国外大多实行强制保险,即要求所有农民必须参加保险,对于实在没有能力购买的低收入者由国家为其购买保险。因此,国外农村医疗保险的覆盖率较高,有的国家已经达到100%。通过这种方式,极大地减轻了农民的负担,保障了农民的身体健康,稳定了社会秩序。中国新型农村合作医疗保险对象是非城镇职工基本医疗保险范围内的农村居民及经辖市、区人民政府或同级合作医疗管理委员会批准的其他居民。换言之,只要户口在农村的居民都可以购买这种保险。但是,由于中国的农村医疗保险是自愿购买,加之有些农村居民没有充分认识到医疗保险的重要性,因此部分农民并未购买,这就导致中国农村医疗保险的覆盖率较低,因病致贫的现象尚未彻底消除。

    (三)保险项目

    德国等4国农村医疗保险项目既包括平时的体检,又包括门诊和住院费用,有的国家甚至连分娩、牙齿矫正以及住院期间的食宿等也包括在医疗保险项目内。当农民身体出现问题时,他们就会积极地到医院去检查就医,早日发现疾病并且进行有效治疗。这样既保障了农民的身体健康,又降低了医疗费用。中国新型农村合作医疗保险是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,其报销的范围仅包括门诊补偿和住院补偿,而且门诊和住院的费用中有些项目报销的比例极低,有的根本不予补偿。另外,由于县级医院的医疗水平难以保证,有些农民患了大病直接到市(地)级医院就诊,这种情况县里也不予报销。鉴于这些原因,目前中国农村医疗保险的项目偏少,报销比例偏低,限制了其作用的发挥。

    (四)保险费用

    德国等4国的农村医疗保险都要求参保者缴纳一定的保险费,不同国家要求缴纳的保险费用不同,但都在农民能够承受的范围之内。有的国家规定对于实在没有能力缴纳保险费的农民,由国家为其缴纳,以保证其能够享受农村医疗保险待遇。有的国家对于保险费还设定了不同的等级,等级不同,缴纳的保险费不同,享受的待遇就不同。由于保险费的门槛较低,基本保证所有的农民都能购买,充分发挥了医疗保险的作用。由于中国新型农村合作医疗保险制度各地并不统一,因此不同地区缴纳的保险费有所不同[10~20元/(人?年)]。虽然缴纳的保险费不同,但享受的待遇基本相同,这就造成了地区之间的不公平。另外,中国在缴纳保险费时并未设定等级,同一地区的农民缴纳的保险费都一样,与农民的经济收入没有任何关系,部分农民无力承担购买医疗保险的费用,而放弃购买。

    (五)管理机制

国内的医疗保险篇4

厦门市人社局介绍，参加居民基本医疗保险的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生，都纳入了补充医疗保险的投保范围。

城乡居民补充医疗保险的保险费是每人10元/年，直接从居民基本医疗保险基金划出，个人不缴费，不增加个人负担。而且，它并不局限于大病，不设病种，在一个社会保险年度内，只要是发生封顶线以上医疗费的所有病种的参保人都可以进入补充医疗保险的理赔范围，享受大额医疗费的保障。

在基本医保部分的医疗费，参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定点医疗机构刷卡实时结算，无须先垫付再报销，补充医保也是如此。参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费，无需提前垫付，可凭本人的社会保障卡，直接在定点医疗机构刷卡结算，个人只需支付补充医疗保险自付部分的医疗费用。

参保城乡居民通过持卡即时结算，可以得到及时、足额的赔付，整个理赔服务实现“零垫付”“零资料”和“零等待”。

对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员，由社保经办机构将其报销材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗口，直接提供现场理赔服务，既方便又快捷。

开创了全国大病保险的先河 全国首创“补充医疗保险”

早在1997年，厦门市实施职工基本医疗保险制度时，就同步为全体职工基本医疗保险参保人员建立了补充医疗保险制度，开了全国大病保险的先河。

2008年7月，厦门建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度，不论是城镇居民还是农村居民政府补助一致，个人缴费一致，享受待遇一致，真正实现了“全民医保”。

厦门高度重视大病保障，从2010年7月起在全国首创城乡居民补充医疗保险制度，采取“政府主导，市场化运作”的方式，通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立了解决参保城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。

补充医疗保险费每人10元/年 大病报销限额达到31万元

厦门市人力资源社会保障局局长李钦辉说，厦门解决大病医疗保障的创新办法就是“补充医疗保险”：通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务的方式，解决参保人员大额医疗费用的经济负担问题，“每个参保的城乡居民，每年由城乡居民基本医疗保险基金投入10元，一年大病医疗保障的报销限额达到31万元”。

补充医疗保险的具体做法是：厦门市社会保险管理中心作为投保人，以全体参加城乡居民基本医疗保险的参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保补充医疗保险。

补充医疗保险费每人10元/年，全部由城乡居民基本医疗保险基金承担，个人不需缴费。在一个社会保险年度内，参保城乡居民发生封顶线以上的医疗费用，由补充医疗保险赔付75%，个人自付25%，补充医疗保险赔付的限额为21万元，远高于这次国家公布《意见》中城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%的规定。

城乡居民补充医疗保险制度建立后，参保城乡居民在一个基本医疗保险年度内，再加上城乡居民基本医疗保险报销限额的10万元，其综合保障水平达到了31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍，均超过国家规定城镇居民的6倍，农村居民的8倍。

据统计，截至2012年7月，厦门市共有94.09万城乡居民参加了城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。

既能“保基本”又能“保大病” 2012年度起100元就享“双保险”

厦门市的城乡居民基本医疗保险定位在“保基本”上，补充医疗保险定位在“保大病”上：即在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发生的、在封顶线10万元以内的医疗费，由城乡居民基本医疗保险解决；封顶线10万元以上的大额医疗费，由补充医疗保险解决。

国内的医疗保险篇5

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：

内部机制的建立

建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。

改革医疗服务供给制度。建立多层次的医疗卫生服务供给体系。完善医疗卫生体系信息管理系统，建立以控制供方为重点，以控制需方为补充的医疗费用控制机制，采取总额预算制、按病种支付、按人头包干等措施，控制不合理医疗费用的发生；建立医疗服务供给竞争机制，利用市场机制决定医疗服务提供者的生存和发展的适用范围；在改善医疗服务补偿机制的基础上，展开服务价格的竞争，提高医疗资源利用率。一个充分竞争的开放市场是最好的，产品、价格、服务都能够通过市场自动调节到合理的位置，保险公司帮助投保人用最合理的费用得到最佳的医疗服务，促进保险公司、投保人、医院三方既相互满足，又相互制约，抑制道德风险。

国内的医疗保险篇6

【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析

一、医疗保险总额预算管理的主要成效

（一）管理系统的管理范围扩大

在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。

（二）有效的控制医院医疗费的增长

根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。

（三）为医院建立一个良好的发展环境

在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。

（四）加强了医院的监管能力

在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。

二、医疗保险总额预算管理所存在的问题

（一）管理机构内部管理不够规范

医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[3]如果说在全市层面或者至区县层面进行分别的话，根据大数法则，其具有一定合理性的。但是如果是在医疗机构当中，则就降低了其合理性了，并且还严重的违背了医疗保险的原则。除此之外，由于管理机构内部管理不够规范，导致医院出现了不少限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。

（二）费用控制与医疗需求冲突

我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。

三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施

（一）加强内部管理

针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[4]以此来控管我国医院当中所出现的限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。

（二）加强对医疗服务的监管

由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。

（三）建立多元化的付费方式

建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、结束语

综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。

【参考文献】

[1]熊先军,王丽莉,马勇.上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题[J].中国卫生政策研究,2013,09:14-17.

[2]杨虹宇.医疗保险总额预付效应理论与实证研究[D].复旦大学,2014.

[3]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学,2014.

[4]于佳妮.深化上海市医疗保险分类支付改革研究[D].上海工程技术大学,2016.

国内的医疗保险篇7

一、我国医疗保险基金运行现状分析

经过多年的发展，我国目前已经基本形成“三加一”的医疗保障体系，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大公立医疗保险和城乡医疗救助制度。目前国内基本医疗保险覆盖率已达到95%，医保基金的管理也越来越趋向于制度化和规范化。在医保基金运行管理和控制方面，由于医保基金制度的不完善，相关部门在医保基金征收、使用和管理上缺乏有力的协作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部门责任划分方面还存在严重的责权利不清，无法有效的落实各自责任，对基金运行管理缺乏有效的监督管理，导致医保基金无法发挥其应有的作用。

二、医疗保险基金运行风险分析

医疗保险基金运行风险主要包括内部风险和外部风险两大部分。内部风险主要包括业务经办风险、基金收入风险、基金支出风险。业务经办风险主要集中在医保基金的征缴、支付以及对参保人员信息资料的整理等环节。业务经办风险和医保基金的完整性、完全性紧密相关，关系到参保人员享受医疗保险的真实性和合规性；基金收入风险包括参保登记风险和变更登记风险，指用人单位发生新设、合并以及变更等情形，由于相关资料不真实对医疗保险基金造成的影响；基金支出风险则主要产生于对参保人员进行待遇核定、医疗保险备案登记和费用结算等环节；外部风险则主要包括参保人员结构变化风险和医疗保险道德风险两部分。参保人员的结构变化主要体现在老龄化进程和城镇化进程不断加快，以及参保人员在转移接续过程中所产生的风险。人口的极速老龄化将会导致医疗保险费用支出迅速上升，而在城镇化进程中所产生的基金调剂风险也是基金运行所面临的主要风险之一；医疗保险道德风险主要是指在医疗保险条件下医患、医药以及患保之间的关系风险。我国医疗行业的垄断性是造成国内医疗保险基金运行道德风险的主要原因之一，同时，结算方式的单一以及医疗保险缴费标准的逐年递增进一步增加了基金运行的外部道德风险。

三、基于风险管理的医保基金运行控制策略

（一）完善医保基金健康运行制度规范，建立药品流通竞争机制

从风险管理角度出发，为确保医疗保险基金稳定运行，应不断建立健全医保基金安全平稳运行的制度规范，加强对基金运行的监管职能，通过严格的内控约束机制，切实做好风险防范工作。同时，运行过程中通过医药分离、独立核算，建立药品流通竞争机制，以打破医药不分的垄断格局。根据国内外实践经验，医院药品实行“收支两条线”管理、引入市场竞争机制有助于抑制医疗系统腐败现象。

（二）不断加大定点医疗服务机构以及市场的监督管理力度，实施医保动态监控

为了确保医疗保险基金运行的透明、规范，应通过药监、物价、卫生部等多个部门联合，严格执法，实现对医疗、药品使用等环节的监督检查，同时不断完善对医疗保险机构的监督考核管理办法，建立健全监督激励机制。在对医保基金运行进行监督管理过程中应注重信息技术手段的应用，通过稳定可靠的信息管理系统对基金运行过程中实施动态监控管理，有效的遏制医疗保险基金诈骗行为。

（三）建立医保诚信体系，提升参保者服务管理水平

科学的医保诚信体系有利于提升医疗保险事业的服务质量，提升参保者服务管理水平。对定点医疗服务机构甚至机构内的医生等从业人员建立诚信服务评价体系，能够有效的实现对医疗机构和人员的监督管理，对提升参保人员服务管理水平，规范化就医行为具有明显的作用。除此以外，建立健全科学的医疗保险制度法律法规体系对于防范和规避医保基金风险，保证医保基金平稳运行也具有重要的现实意义。

四、结语

目前我国医疗保险基金运行过程中仍然存在潜在风险和缺陷，只有运用风险管理理论进行好分析和研究，积极提出可行的医保基金运行风险控制对策，制定医疗保险事业的健康发展和医保基金的正常运行方案和措施，才能保证好医保基金平稳运行。

国内的医疗保险篇8

【关键词】基本医疗保险；改革

改革开放以来，中国医疗保险制度从计划经济时期的劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗，到现阶段以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度为主体的城乡基本医疗保险制度，全民医疗保险制度逐步形成，基本医疗保险制度实现全覆盖。据国务院的《2013年国民经济和社会发展统计公报》，截至2013年底，参加城镇职工基本医疗保险人数27416万人，比上年增加930万人；参加城镇居民基本医疗保险人数29906万人，比上年增加2750万人；2489个县（市、区）实施了新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗参合率99.0%；人数合计超过13亿人。

一、城镇职工基本医疗保险的改革进程

1998年，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定了城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，个人缴费为本人工资的2%全部进入个人账户，单位缴费为在职工工资总额的6%左右，其中30%进入职工的个人账户，70%进入社会统筹账户，个人账户用于医院门诊检查、治疗、处方药；定点药店买药；住院自付部分。社会统筹账户用于住院治疗的自付部分之外、统筹范围之内的费用，同时规定起付线和封底线，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

我国职工医疗保障制度是在20世纪50年代初期建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国营企业单位的劳保医疗制度。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。2003年，将灵活就业人员纳入医疗保险范围。2004年，出台了推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的政策。2006年，明确了农民工参加医疗保险“低费率、保大病、保当期、雇主缴费为主”的原则，组织农民工参保专项行动。2009年，要求将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险；要求加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务；要求基本医疗保险参保人员流动就业时能够连续参保。2010年，社会保险法颁布，使城镇职工基本医疗保险制度进入法制化轨道。2013年底，参加城镇职工基本医疗保险人数27416万人。

二、城镇居民基本医疗保险的改革进程

城镇居民基本医疗保险制度是继建立职工医疗保险和新农合制度之后又一重大举措，主要解决城镇非就业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等特殊群体医疗保障问题。城镇居民医保是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障城镇居民住院医疗和大病门诊，并将意外伤害纳入保障范围。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》要求，从2007年起在全国启动城镇居民医保试点。2009年，人力资源社会保障部、财政部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，在全国范围内全面开展城镇居民医保工作。截至2011年，各地均出台了城镇居民医保政策并启动实施，实现了基本医疗保险制度对城镇居民的全覆盖。

城镇居民医保采取以家庭缴费为主、政府适当补助的筹资方式。城镇居民医保从2008年的每人每年80元提高到2013年的280元。所有统筹城镇居民医保最高支付限额都提高到了当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。2007年参加城镇居民基本医疗保险人数达4068万人，2008年参加城镇居民基本医疗保险人数11650万人，2009年参加城镇居民基本医疗保险人18100万人，2010年参加城镇居民基本医疗保险人数19472万人，城镇居民基本医疗保险人数29906万人。

由于政策规定的弹性化，个别群体可以灵活选择参保制度。例如，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。这在一定程度上打破了三项制度的城乡分割和人群分割状态，促进了三项制度之间的人叉和业务衔接。

三、新型农村合作医疗制度的改革进程

我国农村合作医疗制度先后经历了20世纪50年代初创，60年展，70年代鼎盛，80年代衰落解体，90年代难以为继，21世纪新生的曲折发展历程。农村合作医疗是我国自行创造的互助共济的农村医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。新中国建立后相当长一个时期内，农村合作医疗曾经是与当时的城镇公费医疗及劳保医疗并列的三大医疗保障制度之一。20世纪70年代，农村合作医疗覆盖率曾达到全国行政村（生产大队）的90%以上。改革开放后，由于农村体制改革等各种原因，合作医疗一度难以为继。

2002年，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要逐步建立起以大病统筹为主的新农合制度，到2010年在全国农村基本建立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合试点工作在全国陆续展开，到2008年，新农合制度基本实现了对农村居民的全覆盖。

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助结合的筹资机制。从2013年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年280元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助60元；农民个人缴费每人每年30元。2013年，2489个县（市、区）实施了新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗参合率99.0%。

目前，“全民医保”在制度层面己经实现，所有的中国公民均可通过参加相应的医疗保险获得基本的医疗保障。建立有中国特色的医疗保险制度，对于保障全体公民的基本医疗、促进社会稳定有着重大的意义，也需要全社会长期的共同努力。

参考文献：

[1]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望.湖北社会科学，2009，（7）