时间：2023-11-11 01:44:28
关键词：县级医院 公立医院改革 神木模式 推广性
公立医院改革是医改的一项重点难点工作，受到社会各界的广泛关注。在整个公立医院改革实践中，由于县级医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大，直接服务9亿群众，是我国公立医院服务体系的网底，是农村医疗卫生服务体系的龙头，是联结城乡医疗服务的枢纽，建设发展好县级医院对于推进我国公立医院改革，促进医药卫生事业发展，缓解群众看病难看病贵问题具有重要的作用。很多市级公立医院在改革中开展了富有成效的探索，为县级公立医院改革提供了宝贵的经验。但是由于县域经济发展状况与城市有很大差距，不能生搬硬套城市公立医院改革的模式，应结合实际情况认识自身优势和劣势进行新的探索。
1.县级公立医院改革概述
1.1县级公立医院概况
县级医院是我国公立医院服务体系的重要组成部分。除台湾省以外，我国现有县级行政单位2003个，县域居民超过9亿，占全国总人口的70％。全国共有县级医院9238所，占全国医院总数的46％[1]。可看出县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，明确“政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院”，为此中央财政安排700多亿元，重点支持农村2000多所县医院建设，保证农民群众能及时获得高质量的基本医疗卫生服务，逐步缩小医疗卫生服务的城乡差距。
1.2 重点推进县级公立医院改革的必要性
首先，公立医院是提供医疗服务的主力军，是医疗卫生领域各种矛盾的“集合体。县级医院是人民群众看病就医的主要场所，承担着县域居民基本医疗服务，是与群众关系最为密切的公立医院。其次，县级医院是我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头。县医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障农民群众身体健康等方面发挥着重要作用。最后，县级医院是联结我国城乡医疗卫生服务网络的枢纽县医院承担着农村地区患者大病诊疗，同时，承担着城市大医院“守门人”的任务，上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室，在我国医疗服务体系中起着承上启下的重要作用。
2.神木模式分析
2.1 神木模式的概况
2009年3月，陕西省神木县开始执行《神木县全民免费医疗实施办法》。根据《办法》，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元[2]。神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，这无疑是此次医改的最大亮点之一。神木县把神木县医院等7所医院作为县级定点医院，西安交通大学医学院第一附属医院等5所医院为省级定点医院。此外，北京的6所医院也被列入定点医院的名单。2010年，神木县又着手制订预防体系，一套走预防为主、治疗为辅的健康的神木医改模式正逐渐呈现在我们面前。
2.2 神木模式存在的问题
虽然神木医改的大方向值得肯定，然而我们也必须看到，这项改革举措还存在很多问题。首先，人们对于“免费”公共物品的需求是无止境的，如果在制度上没有一定的约束，就会导致资源浪费。神木医疗改革进行困难的主要原因在于医疗保障相关法律法规的缺失。一套完善的医疗体系必须有与之配套的成熟机制，才能保障模式的可持续性发展。其次，《办法》将西安的5家医院和北京的6家医院均列为定点医院，这样可以有效地利用外地医疗资源解决本县医疗水平不能解决的病症。但是由于缺少医疗费用控制机制，政府买单的过度医疗风险不可避免。因此，如何建立一套有效的资源引入机制且能够较好的控制医疗费用是神木县政府应该考虑的问题之一。最后 预防、健康教育与健康促进工作不够完善。预防为主，是我国医疗卫生工作长期坚持的基本方针。但神木县医改制度主要解决的是当地居民求医治病问题上，对城镇的公共卫生投入不足(人均公共卫生服务经费不到1元)，这有悖于“预防为主”的原则[5]。政府应合理安排预防与治疗的资金投入，多做预防、多做健康的管理和促进工作，实现降低费用、节约资源、增加收入的共赢局面。
3.神木模式对我国医改积极的启示和意义
3.1 强化政府责任，转变政府执政理念
政府在医改中是主导力量。“神木模式”明确了医疗卫生保障和优医疗卫生服务的提供是政府的责任，建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制也是政府的职责。神木县虽然经济实力雄厚，但在全国并不是最富裕的，在西部各省的县级地区中排名第五，与东部发达地区的一些县相比有一定的差距。然而神木县为民造福、执政为民的执政理念，切实落实科学发展观的坚定信念，成为推动医疗改革的关键力量，为营造和谐社会造就了一片沃土。
3.2 医疗卫生体制和机制创新
医疗卫生体制和机制创新是神木模式成功的核心，只有制度的创新才能更好地引发效应，在“神木模式”中，神木县政府明确作为医疗服务的买方，其核心是代表公众利益，不仅要防范需患者过度医疗消费，更要监督医院提高服务质量。
3.3 科学手段的应用
利用医疗信息技术控制需求，神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。
3.4 建立约束机制，优化资源配置，提倡理性就医。
神木医改本身并不是个人不用支付的完全意义上的免费医疗，而是个人参保、单位纳保、政府财政托底住院报销设有入门起付线的保障制度。部分居民过度享有免费医疗，造成公共医疗资源浪费。因此，应该建立合理的约束机制，及时根据经济情况调整起付线和报销标准，优化资源配置，做到高效、科学[6]。
3.5 完善基本医疗和基本保障制度建设
“神木医改”的性质就是基本医疗制度和基本保障制度的改革与完善。基本医疗制度倡导预防为主、小病及时治疗、大病进医院[7]。这种基本医疗和基本医疗保险制度的良性衔接，更加符合我国广农村地区医疗水平较低、环境卫生条件较差、农民文化程度低等实际，重视卫生政策制定，防止广大农民小病拖成大病，“因病致贫”。
4.结论
在关注神木医改改革举措的同时，更应该对我国医疗体制改革进行深入探讨，可以看出神木医改抓住了我国医疗卫生体制改革的重点。一方面，实现社会公平是我们追求的目标，然而 “看病难，看病贵”的医疗卫生现状完全满足不了人们的需求；我国的卫生投入绩效低下，在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，医疗卫生的公平性受到质疑。神木县推行的“全民免费医疗模式”以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，反映了神木在实现社会公平上做出的努力。另一方面，实现公平效益是医改中重点，而在卫生事业中公平与效益是相辅相成的，两者是医疗卫生体制存在的基本要求和实现的最终目标。追求公平的同时神木医改同时也带来了无法衡量的效益，人民的健康 得到了保障使得人们在提高生活质量的同时更能够更好的工作促进社会的进步。因此，无论是在神木医改还是全国的医疗体制改革中，如何保障人们享有医疗服务的公平性和效益性问题是值得关注的重点。
参考文献：
[1]王生发,县级医院改革和发展必须处理好的五个关系[J]，中医药管理杂志，2011年8月第19卷第八期
[2]神木县人民政府《神木县全民免费医疗实施办法》
[3]马强，医改的评估体系与神木医改[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期
[4]王梅.“神木医改”之争[J].理论参考，2009，(6)：43—45．
[5]黄妹，神木“医改"模式的推广价值及需完善之处[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期
[6]孙福川.神木模式：应该且能够复制的医改伦理创新[J].中国医学伦理学，2010，23(5)：3—5，16．
[7]于德志.健全医疗保障制度是解决看病难看病贵的重要途径[J].中华医院管理杂志,2006,22(2):73-74
作者简介：
张晓燕，武汉大学政治与公共管理学院，教授，女，硕士生导师 研究方向：健康教育与健康促进。
关键词：神木；免费医疗；福利思想
在质疑和非议不绝于耳的媒体环境中，神木免费医疗改革已经坚持了一年多。经过了探索初期的短暂混乱和不断的调整完善，免费医疗在神木基本走上了良性发展的轨道。神木以实践回答了种种猜疑和质询，免费医疗模式很好地解决了居民、特别是农村居民的医疗困难，受到了当地群众的赞扬。医疗保障关系到每个人的健康，是重要的民生问题。抛弃情绪化的冲动表达，更需要我们对此进行深入的理性思考。本文试图通过福利哲学的视角，对神木免费医疗进行分析，以期深入理解这种模式的优势和重要性。
一、神木免费医疗的基本情况和社会影响
为了深入研究神木免费医疗，首先我们简要总结其一年多的实施效果，并在此基础上分析其重要的社会影响。
（一）神木免费医疗模式的实施效果
神木免费医疗运行一年下来，很好地解决了当地居民的医疗问题。在费用控制方面，也没有超出设计者的预想。一年人均医疗费用350元，全县近40万人，总费用为1.5亿。这个财务状况没有超出预算，更没有造成人们普遍担心的财政负担。客观地说，经济效益、社会效益都非常好。
（二）神木免费医疗的社会影响
神木免费医疗的实施不仅受到了当地居民的赞誉，而且引起了全国各大媒体的普遍关注和广泛报道，更重要的是初步得到了学界和政府的肯定。2010年初，神木模式被社会政策领域的专家评为2009年度中国社会政策十大创新事件之首。评审团认为：“神木模式基本实现了全民医保的制度公平，当地政府履行了对公共事务的义务和责任，建立了科学的健康及卫生服务管理模式和有效的医疗费用控制机制。”2010年两会期间，卫生部长陈竺肯定了神木模式的破题意义。他认为：“平均每个人400元，一年运行下来的情况相当好。如果都像神木那样的话，按照300元的标准，大概五分之一的县里可以先做起来。”
二、免费医疗与社会福利之间的关系
健康是个体幸福的重要内容和基础。因此，保障健康是社会福利的重要内容之一。如何妥善解决医疗问题，不仅是个复杂的社会难题，也是发展社会福利的重要方面。对于神木免费医疗的评析目前主要集中在其医疗层面，但是我们不能忽视其重要的社会福利思想价值。我们从免费医疗与社会福利，免费医疗与福利社会两个层面进行分析。
（一）免费医疗与社会福利
社会福利是政府和社会为提高国民生活质量而有针对性地提供服务和设施的一种社会保障制度。发展社会福利的根本目的是提高人们的生活质量。社会福利供给的特征是收费低廉或者免费。健康是人们正常生活和幸福的重要基础。健康保障是社会福利的重要内容之一。因此，一个社会的健康保障水平也反映了这个社会的福利发展状况。神木免费医疗制度的实施，不仅改善了当地的医疗状况和健康水平，也激发了人们对于社会福利的探讨。神木的免费医疗，我们可以理解为一种福利发展。因为，免费医疗具有医疗资源配置的平等性和公共财政支出的共享性，所以它的提出和发展具有重要的福利思想价值。
1、免费医疗的制度设计体现了平等性
神木免费医疗制度的重要突破，或者说创新，打破了在医疗资源配置方面的身份界限，实现了在医疗领域公民的平等性。我国现有的医疗体系不是一个完整的系统，而是按照身份界限分割为不同的板块。其中政府公务员实行公费医疗制度；城镇职工实行职工医疗保险制度；城镇居民实行居民医疗保险制度；农村实行新农合制度。这种体系设计表现出了强烈的身份界限，实际上反映了公民在医疗保障领域的不平等性。神木免费医疗制度，打破了这种身份界限。神木规定，拥有神木户籍的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。它打破了城乡之间的界限，也打破了公务员、职工和居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中。这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则。
福利哲学的永恒主题是社会正义，无论社会正义被解释为民主、平等还是自由，平等都是人类最基本的追求。医疗领域的不平等，实际上是特权思想在医疗方面的突出表现。神木的突破，不仅具有重要的医疗意义，也具有重要的福利思想价值。因为，神木免费医疗制度体现了中国人对于社会福利的更高追求。社会福利不是西方发达国家的专利，也应该成为我们建设社会主义现代化国家的重要追求。正因为如此，神木医改，被人称为“中国福利建设史上的一个圣典”。民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀高度评价了神木免费医疗。他认为，神木医改是中国福利建设史上的一个圣典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设。
2、免费医疗制度的实施体现了公共财政的共享性
发展经济的根本目的是改善人们生活。社会主义和谐社会应该是一个共同建设，共同享有的社会。经济社会发展的成果，理应由全体人民共享。但在我国经济高速发展的同时，很多普通民众却很难享受到经济发展的成果。贫富差距问题的加剧就是这种趋势的突出反映。如何实现公共财政的共享性？加强社会福利建设是一个重要的途径。神木免费医疗的实践应该是这方面的一个成功的探索，它通过为民众提供免费医疗，让人民享受到经济社会发展的成果。经过30多年市场经济的探索和发展，人们已经普遍认识到市场机制在促进经济发展中的基础性激励作用。共享经济发展成果不可能是走平均主义“大锅饭”的回头路，而应该由政府着力提供公共产品和公共服务。因此，在教育、医疗、就业、住房、养老和环境保护等方面，政府要有所作为，积极投入公共服务，改善民生。基本公共服务的免费提供，是一个很好的发展方向。
（二）免费医疗和福利社会
从历史发展来看，社会福利的发展经历了剩余型和制度型两个阶段。在我国的社会福利建设过程中，存在着福利发展模式的争议。一般认为，我国应该避免高福利国家的教训，即由于高福利所造成的就业不充分和激励不足等福利病。但我们应该看到，我国现在面对的情况主要是福利供给严重缺乏、社会保障不足，而不是过度的问题。所以，我们应该建设一个适度普惠型的社会福利制度。所谓适度普惠型，就是一方面尽力使广大人民享受到经济社会发展的成果，而另一方面通过科学的制度设计和严格的监督机制规避发达国家的福利病，使社会在保持充足活力和动力的同时，实现基本的社会正义。
神木免费医疗制度的实施，我们认为是一种适度普惠型的福利建设。所谓普惠是指它面向全体民众，打破了身份、城乡的界限，是一种制度性的社会福利。所谓适度是指它通过科学的制度设计和严格的运行监管，合理控制费用支出，避免了过度医疗和严重的费用负担。事实上，神木在实施免费医疗制度以前，已经实施了免费教育。教育、医疗虽然需要投入社会资源，但是这些不是单纯的消费领域，实际上也是一种社会投资，教育增加了社会的文化资本；医疗增加了社会的健康资本。在这些方面加强福利建设具有重要的社会投资价值。因此，我们认为免费医疗、免费教育等都是建设适度普惠型福利社会的发展方向。
三、神木免费医疗对构建福利社会的启示
通过对神木免费医疗制度的分析，我们可以得到一些关于构建适度普惠型福利社会的启示。首先，要积极发展社会福利，让人民共享经济社会发展成果。发展经济是手段，不是目的。发展经济的目的是改善人民生活，提高人民的物质文化生活水平。在市场经济体制下，不是每个人都能在市场竞争中获得成功。为了缩小贫富差距，应该通过发展社会福利，让大家共享经济发展成果，使群众的生活品质伴随经济发展相应提高。其次，社会福利重在建设。发展社会福利，不在于提出多么完美的理论，也不在于喊出多么诱人的口号，关键要拿出实实在在的行动。像神木这样不断推出免费教育、免费医疗等举措，虽然制度设计需要在实践中不断完善，但是却能够为百姓带来实实在在的利益。再次，发展社会福利缺少的不是资金，而是执政为民的理念。神木免费医疗的投入，并没有造成人们普遍担心的财政困难，但取得了非常好的社会效益。目前，我国社会矛盾日渐突出，维护社会稳定成了政府的重要任务。与其事后花费巨大财力去维护稳定，不如事前着力去发展社会福利、解决民生问题，从而减少、化解社会矛盾。因此，解决民生问题缺少的不是资金，而是理念和责任，我们希望有更多地方政府能够以切实行动发展福利、改善民生。
参考文献：
1、王家敏.陕西神木免费医疗模式施行1年获肯定[J].中国新闻周刊,2010(4).
2、佚名.医改:从神木学到什么[J].中国新闻周刊,2010(5).
3、欧阳景根.背叛的政治――第三条道路理论研究[M].上海三联书店,2002.
4、刘武.神木医改“政府赚钱”的真实语境[J].望东方周刊,2010(6).
神木县是陕西省面积最大的县，共辖15镇4乡629个行政村，总人口42万人。如今这里美丽富饶，煤炭资源得天独厚，已探明储量为500亿吨，占神府东胜煤田总储量的五分之一。
神木曾是中国历史上著名的边陲要塞，胡骑汉兵逐鹿的主战场。经过几个世纪的战争和屯垦，这片曾经肥沃的土地变得遍地荒沙，伤痕累累。纵观神木地形地貌，东部黄河沿岸为土石山区，约占全县总面积的11%。沿河两岸地形狭窄，基岩，直立陡峭，该区山大沟深，石多土薄，水土流失严重。县境中部为丘陵沟壑区，约占全县总面积的38%，总体特征为梁多峁少。而西部则为沙漠草滩区，也是该县农牧业比较集中的地区。
在建国前，神木人基本以务农为主，然而由于自然条件的原因，往往“十年九不收”，人们不得不背井离乡，“走西口”成了唯一的出路。“走不完的西口，掉不完的泪，做不完的牛马，受不完的罪”道出了走西口人的辛酸与无奈。这是神木人悲凉的记忆，是过去神木不能给家乡人提供就业谋生机会的见证。
今天，当年走西口人们的后代，随着煤田、天然气开发、西部能源化工基地的建成，再也不用满怀悲凉地背井离乡。今天的神木，已经吸纳了本县几乎所有劳动力，以及全国各地省市区来此淘金的人们，并全身心投入到工业建设中。为了提高全民生活水平和提高低收入群体的收入水平，神木采取了转移农民，减少农民；培训青年，提高素质；创造就业岗位等各种就业措施。
神木富裕了，神木发展了，很多人在争议过后不由得问一句为什么。这其中固然有资源优势，但究其根本还是人文精神的转变，是以文化事业为基础、文化创意为先导、文化产业为主体、文化贸易为标志的神木的创造力、凝聚力和影响力的作用。由此可见，“软实力”是一种制约和影响城市发展的无形力量，体现的是一种创新的、能够吸引人才聚集的环境和氛围。
神木最先引起人们广泛关注的是12年免费教育。在县一级的城市里，义务教育可以说是县财政的沉重负担，所以神木县的12年义务教育是分步推进的。2005年，国家开始实施农村义务教育免收学杂费和课本费并补助生活费，2006年，神木将“两免一补”扩大到了所有义务教育阶段的学生；2007年推行“五免一补”，实现了学校零收费；2008年，神木在全县实施了12年免费教育，让孩子们切身感受到了“经济发展带来的好处”；时至2011年，“力争用3年时间实现普及学前3年教育目标”已写入了神木的“十二五”规划里。
规划中规定，神木县12年免费项目及补助标准为小学阶段免杂费、食宿管理费、电教教材代办费、课本费、作业本费，补助寄宿生每学期的生活费。初中、高中阶段的免费项目除以上相同项目外，另外还免除计算机上机费、冬季取暖费等。
2008年，神木将原来的麻家塔中学改建成全市规模最大、以聋哑儿童和智障儿童教育为主的特殊教育学校，专门为特殊学生提供人性化教育；2010年9月，榆林职业技术学院神木校区揭牌成立，填补了神木高等教育的空白。
神木还有一项开国内先河、影响深远的“全民免费医疗”保障制度正在积极运行，2009年，神木出台了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》（以下简称《办法》）。对比目前国家千呼万唤始出来的新医改方案，无论是从深度还是胆识上，神木人都超出了人们的心理预期。
制度设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推行医改，让人人享有福利性质的公平和统一的医疗服务。而对于大病患者，他们视此为“重生的机会”。
神木县实施的“全民免费医疗”制度突出城乡一体化思路。根据《办法》，在有神木户籍的城乡居民中，实行门诊医疗卡和住院报销制。而神木医改的最大亮点，是把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围。
把医疗服务作为一个“免费”的公共产品提供给全民，百姓看病，政府买单，这么大一笔财政支出，神木的这次医改显示了超常的勇气和胆识。
继12年免费教育、全民免费医疗之后，神木县又一项“惠民工程”――新型城乡居民养老保险待遇发放，标志着该县新型城乡居民养老保险工作已进入全面实施阶段。
“农民也能领养老金，和城里人领工资一样，晚年生活有了保障，再也用不着为养老发愁了”。一直以来，农村养老都是个“老大难”，但这个问题在神木县却得到了彻底解决。这一开创全国先河的惠民举措，让农民和城市居民享受到了同样的养老福利，从而受到国家的高度关注，并被列入全国首批新型农村养老保险试点县，成为全国养老保险改革的一面旗帜。
这项从2009年1月就启动调研的制度规定，参保对象的个人缴费标准和县财政的补贴会逐年上调，按标准交足15年的，男性年满60周岁，女性年满55周岁后，可将原来每月可享受的养老金保险待遇提高。本人家庭成员按规定参保正常缴费者，享有基础养老金，且高于国家规定标准。该县的基础养老金远高于周边地区，甚至是全省最高。截至目前，神木城乡养老保险应保对象有19.8万人，实际参保17.3万人，综合参保率87.4%。
神木一路走来，用自己的优势实现了一次次的蜕变，把自己从贫困中解放出来，实现了一次次的转型向前。笔者认为神木之“神”体现在一次次敢为人先的改革中，落实在人们幸福美满的生活中。
2009年全国财政收入大约68477亿元,3500亿元仅占政府收入的5%左右。而接近七万亿的财政收入数字事实上还未包括政府的举债部分。因此,郭宝成的建议是有事实依据的。
具体到各县,以大多数县的实际情形而论,1.5亿元资金是可以拿得出来的。不过,仔细分析不难发现两类隐忧。
中国许多县级单位的财政支出达到数亿、十几亿甚至上百亿元,而有些县自有收入仅是几千万元甚至刚刚突破亿元大关。资金缺口大多靠上级政府的转移支付来补足。而转移支付中很大部分是有资金用途要求的。尽管一个县最缺的可能是学生宿舍,不过给县里盖教学楼的资金却不能挪用到学生宿舍上。这也是专项资金的特点。在专项资金仍占大头的背景下,即使大多数县政府手里有资金,也不可以投入到免费医疗上。这是县级政府的难处之一。
二是对政府官员的考核由上级做出。设想每个县都有免费医疗,那么官员很难通过改善医疗服务脱颖而出。退一步说,在全国大多数县级单位仍然没有免费医疗的背景下,郭宝成主推了神木免费医疗,这显得很突出。
从根本上来看,当前这套官员选拔机制对于为民生事业作出重大贡献的个人很难都做出奖励。在当前的人事体制下,GDP数字和大项目才是上级最容易看到的,也直接贡献于领导个人职务的升迁。因此,要推出免费医疗,还需改革目前的官员任用方式,调整政府的议程设置。即使在现有的自上而下的任命体系中加入一些新元素,也可能增进官员致力于民生事业的积极性。全国人大财经委员会和浙江省都在探索民生指数,这估计可改善政府官员的激励机制,也有利于今后免费医疗的实施。
神木免费医疗在推行过程中出现一些问题,有两处明显的硬伤,一是免费医疗体系把农民工排除在外。如果将流动人口包括在内,确实有鼓励他处居民涌入神木的风险,最终将给神木的免费医疗带来严重的负担。二是免费医疗开放后,有许多长期不敢看病的人要求入院。这些病人住院之后就不愿意退出,因此医疗的拥挤度上升了。
这些问题的出现只能说明我国公共医疗缺口太多。如果将来免费医疗常态化,民众或将不会赖在医院不走。从我国台湾的经验来看,免费医疗还需引入一些“惩罚”机制,比如人们不能一生病就去看高规模的医院、使用昂贵的医疗设施等;有效的分流制度可以避免过度占用医疗资源和医疗拥挤的问题。
流动人口的医疗费用则应由中央政府通盘考虑。如果全国都有类似的免费医疗制度,流动人口也将容易获得医疗资助。
当前应该做的事情有两项:一是调整政府的议程设置和官员任命和考核体系,让真正造福民生的官员可脱颖而出;二是既然地方政府是民生工程的操盘手,在确立有效的约束机制后上级政府就应该给地方政府更多的自。在资金分配方面,上级应该鼓励下级用于民生工程,同时尽量让地方自主决定到底是用在哪个方向。
【摘要】目的观察中医辩证论治治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的疗效.方法：将60例患者随机分为2组，对照组30饮食控制，降糖治疗的基础上，应用甲钴胺肌注治疗；治疗组30例在对照组的基础上，采用中医辩证论治分组治疗。结果：治疗组总有效率为86.6%，对照组为56.6%与对照组比较，差异有显著性意义（P
【关键词】糖尿病；周围神经病变；辩证论治
糖尿病周围神经病变是由于大量长期高血糖引起体内代谢紊乱微循环障碍造成神经缺血缺氧而逐渐发生的因此说它的基本病因厉害很会就是长期谩骂控制不良的高血糖。感觉神经病变的症状较多，感觉神经是糖尿病人中受累最早最多的神经早期病人可无明显症状只是在做肌电图检查时发现它的传导速度减慢神经冲动发出的潜伏期延长随着病情的进展病人开始感到肢体麻木感觉减退（似戴手套袜套样感觉）或感觉异常（蚁走感针刺感）有的病人出现感觉消失特别对冷热痛的刺激毫无知觉这是很危险的如果病人脚踩到钉子玻璃片而足受伤却不觉疼痛不会及时发现或热水洗脚烫伤后却不知道这是很可怕的还有的病人感觉皮肤某处或肢体异常剧痛似火烧火烤刀割一样痛使病人万分痛苦但实际上皮肤完好无损这也是由于糖尿病的感觉神经病变引起的笔者在西药治疗的基础上，应用中医辨证论证治疗糖尿病周围神经病变，疗效显著，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 观察病理均为2006—2012年本院门诊与住院病人，共60例，随机分为治疗组30例与对照组30例。治疗组：男18例，女12例，年龄35—78岁，年龄平均55岁病程最短8年，病程最长的30年。对照组：男17例，女13例，年龄33—79岁，年龄平均54岁病程最短9年，病程最长的32年。2组一般资料经统计学处理，差异无显著意义（P>0.05），具有可比性。
1，2 诊断标准 西医诊断标准符合1999年WHO糖尿病诊断标准和下列条件之一：有不同程度双下肢麻木，疼痛及感觉障碍等DPN表现，神经电生理检查神经传导速度减慢。中医诊断标准参照《中医诊断疗效标准》[1]中医痿证的诊断标准，分为1气虚血瘀型，2阴虚血瘀型，3痰凝经络型，4肝肾虚损型，5阳虚血瘀型。主证为四肢麻木不仁，疼痛感觉异常，舌苔白，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉细或涩。
1， 3 排除标准 药物及放疗，感染，慢性酒精中毒，金属中毒，颈椎病，椎间盘脱出，骨关节病变，多发性周围神经病引起的周围神经损伤。
2治疗方法
2.1 所有患者给予饮食控制，适当运动，口服降糖药物或用胰岛素治疗，控制血糖在正常范围之内。
2.2 对照组 给予甲钴胺500ug每天一次，肌注，治疗一个月对照组为一疗程。
2.3 治疗组 在对照组的基础上，辩证论证分5型，治疗一个月为一疗程.
2.3.1 肝肾不足型 腰膝酸软，头晕耳鸣，肢体麻木疼痛重者肌肉萎缩，少苔或无苔，脉沉细，治疗：补肝肾，壮筋骨。应用虎潜丸方加减。
2.3.2 气虚血瘀型 神疲乏力，纳差，自汗，四肢麻木疼痛，有蚁行感，舌质淡，脉沉无力。治疗：补气，活血通络。应用黄芪桂枝五物汤加减。
2.3.3 痰阻经络型 身体困重，形体肥胖，头重如裹，肢体麻木，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，舌质紫暗，脉沉滑。治疗；祛湿化痰，宣通经络。应用茯苓丸加减。
2.3.4 阳虚血瘀型 患病时间长，四肢不温，神疲乏力，纳差，肢体麻木疼痛，舌质淡，脉沉无力。治疗：温经通络，益气活血。治疗：右归丸加减。
2.3.5 阴虚血瘀型 五心烦热，头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，肢体麻木疼痛，少苔或无苔，脉沉细，治疗：滋阴活血，通经止痛。应用六味地黄丸加减。
3疗效标准 参照《中医常见病诊疗常规》[2]中疗效标准评定。显效：临床症状基本消失，体征明显恢复，神经电生理提示神经传导速度明显加快或恢复正常；有效：临床症状减轻，体征基本恢复，神经电生理提示神经传导速度明显加快；无效：临床症状和体征及神经电生理基本无改变。
4治疗结果 治疗一个疗程后观察结果，治疗组：显效21人，有效5人，无效4人，有效率86.6%。对照组：显效11人，有效6人，无效13人，有效率56.6%。与对照组比较，差异有显著性意义（P
5讨论
糖尿病周围神经病变（DPN）临床上常见病，易诊断，但治疗困难，中医无与之相应的病名，根据其临床表现符合中医学方面的萎证，痹症，痹血，麻木等范畴。临床有神疲，乏力，四肢酸软，四肢不温或发凉等气虚，阳虚表现[3]；有人认为阴虚燥热是糖尿病发病的基本病机阴虚燥热日久，耗伤气血津液，气血亏损则出现麻木，气血而血运不畅，脉络淤阻不通，不通则痛，是DPN的发病机制。总之糖尿病病程长易出现气血，血虚，阴虚，阳虚肝肾亏损，在虚的基础上产生血瘀，脉络痹阻，筋脉失养发生肢体麻木疼痛。现代医学认为糖尿病周围神经病变是由于大量长期高血糖引起体内代谢紊乱微循环障碍造成神经缺血缺氧而逐渐发生的因此说它的基本病因厉害很会就是长期谩骂控制不良的高血糖。感觉神经病变的症状较多，感觉神经是糖尿病人中受累最早最多的神经甲钴胺是一种活性维生素B12药物，在由同型办胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中，作为蛋氨酸合成酶的辅酶起重要作用，可促进神经组织内的核酸，蛋白质及脂肪的新陈代谢，促进损伤的髓鞘修复，改善神经传导速度，加快损伤损伤神经的修复，改善症状有一定的疗效。中药在辩证的基础上加用一些活血化瘀的药物，如川芎，当归，赤芍。红花，丹参，地龙可以舒经活络，通经止痛，应用补肝肾的药物强身健骨，应用化痰的药物祛湿化痰，宣通经络。随证加减对改善糖尿病周围神经病变（DPN）有较好的疗效。
参考文献
[1]国家中医药管理局ZY/T001.1～001.9-94中医诊断标准疗效标准[S]
[2]庞春生，夏祖昌，郭维准，中医常见病诊疗常规[M].郑州：河南医科大学出版社，1998：49-50
摘 要 目的：观察木丹颗粒治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的临床疗效。方法：DPN患者164例，随机分为治疗组A，治疗组B和对照组。3组均给予基础治疗。治疗组A服木丹颗粒7 g/次，3次/日；治疗组B服木丹颗粒7 g/次，3次/日，弥可保0.5 mg/次，3次/日；对照组只服弥可保0.5 mg/次，3次/日。3组均治疗8周。结果：治疗组A、治疗组B与对照组比较，P
关键词 木丹颗粒 糖尿病周围神经病变 弥可保
Clinical observation of Mu Dan granule combined with mecobalamin in the treatment of diabetic peripheral neuropathy
Lin Jihong
Department of Gastroenterology，the First People's Hospital of Kaifeng County，Henan 475100
Abstract Objective：To observe the clinical effect of Mu Dan granule in the treatment of diabetic peripheral neuropathy（DPN）.Methods：164 cases of DPN were randomly divided into the treatment group A，the treatment group B and the control group.The three groups were given basic treatment.The treatment group A were given Mu Dan granule 7 g one time，3 times one day.The treatment group B were given Mu Dan granule 7 g one time，3 times one day，mecobalamin 0.5 mg one time，3 times one day.The control group only were given mecobalamin 0.5 mg one time，3 times one day.3 groups were treated for 8 weeks.Results：The treatment group A，the treatment group B were compared with the control group， and there was significant difference（P
Key words Mu Dan granule；Diabetic peripheral neuropathy；Mecobalamin糖尿病神经病变（DPN）是糖尿病的常见慢性并发症之一，其发生率40%～60%，其机制目前还不完全清楚，临床上对此尚缺乏特异性治疗方法。木丹颗粒是治疗DPN的6类新药，由黄芪、三七、延胡索、赤芍、丹参等9味中药组成，具有益气养血、通络止痛、活血祛瘀的作用。作者选用木丹颗粒联用弥可保对DPN进行比较治疗，现报告如下。
资料与方法
2010年2月-2011年12月收治DPN患者181例，随机分为3组，其中治疗组A 70例，男42例，女28例，年龄（54.5±10.5）岁，病程5个月～26年，平均（10.5±5.0）年；治疗组B 65例，男40例，女25例，年龄（53.5±10.5）岁，病程6个月～27年，平均（10.5±5.5）年；对照组56例，男36例，女20例，年龄（55.0±9.5）岁，病程4个月～25年，平均（10.0±5.5）年。性别、年龄、病程等一般资料的比较，3组差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
纳入标准：所有DPN患者均符合2010年美国糖尿病协会（ADA）制订的糖尿病周围神经病变指南上DPN诊断标准[1]。患者主要临床症状：对称四肢末端麻木、钝痛、刺痛、烧灼感等多种疼痛表现。主要体征：下肢痛温觉或振动觉减退或缺失，踝反射正常或轻微减退；神经传导功能测定结果异常。均排除：①合并严重心、脑、肝肾疾病；②有急性感染、糖尿病急性并发症；③精神异常、有焦虑症；④其他原因所致的周围神经病变。所有DPN患者均签署知情同意书。
方法：3组均给予基础治疗，维持原有的口服降糖药或胰岛素治疗对血糖进行控制。治疗组A服木丹颗粒（糖末宁），7 g/袋，1袋/次，3次/日，饭后0.5～1小时服；治疗组B服木丹颗粒同时服弥可保片（0.5 mg/片），1片/次，3次/日，饭后0.5～1小时服。对照组服弥可保片（0.5 mg/片），1片/次，3次/日，0.5～1小时服。3组均以8周1疗程。
观察指标：①疗效指标：临床症状体征、神经传导速度。②观测性指标：肌电图检测，观察腓总神经和腓肠神经变化情况。③安全性指标：血尿便常规隐血、心肝肾功能、不良反应。
疗效判定标准：用肌电图神经传导速度的效果对疗效进行评价（以改善最明显者为准）。①显效：神经传导速度恢复正常或增加>5 m/s。②有效：较前增加>3 m/s。③无效：增加
临床症状疗效判断：①显效：8周内症状消失；②有效：8周内部分症状消失或症状明显减轻；③无效：症状无改善。
统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，P
结 果
临床疗效比较：治疗组A和治疗组B优于对照组，且治疗组B优于治疗组A。治疗组B和治疗组A和对照组临床总有效率分别为90.8%、80%和76.8%，差异均具有统计学意义（P
临床症状和体征比较：治疗后，与对照组相比，治疗组A和治疗组B的四肢发凉、感觉异常、面部晦暗、自汗症状明显改善，而且治疗组B改善优于组A；3组自发性疼痛、四肢麻木改善情况差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
治疗前后神经传导速度比较：3组治疗后神经传导速度均改善显著，差异有统计学意义（P
不良反应：治疗组有3例不良反应发生，头痛1例，腹泻、皮疹1例，肝功能异常1例。
讨 论
糖尿病神经病变的病因与发病机制目前尚不完全清楚，学者们认为是多因素导致的，主要由于长期高血糖对神经微血管舒张产生影响，导致神经血流减少及血液黏度增加，微血管的收缩紧张性增加，舒张性减弱，损害了血液-神经屏障。糖尿病神经病变是胰岛素缺乏和（或）高血糖引起的，无论是1型糖尿病和2型糖尿病中其与病程和高血糖的严重性是有一致关系的，在病程长的患者中，约有50%的患者有神经病变[2]。积极控制血糖在DPN治疗过程中是一个重要环节，此外在DPN治疗过程中，还应该对微循环进行改善治疗，对神经细胞的血供及氧供进行提高治疗，从而对受损的神经细胞起到促使修复和再生的作用[3]。木丹颗粒（糖末宁颗粒）是由黄芪、三七、延胡索、赤芍、丹参等9味中药组成，具有益气养血、通络止痛、活血祛瘀的作用[4]。
药效学试验结果表明，木丹颗粒对链脲霉素糖尿病模型大鼠的尾神经传导速度有加快作用，对模型大鼠的坐骨神经、胰腺、视网膜组织病理学改变有改善作用；能降低急性血瘀模型大鼠的全血黏度、血浆黏度和红细胞压积；能够提高模型大鼠的痛阀值，具有镇痛作用[5]。木丹颗粒对DPN的症状具有明显改善作用，对肌电图神经传导速度具有提高作用，并且在改善感觉神经传导速度方面优于弥可保，使用安全[6]。
弥可保治疗DPN临床上较为常用。弥可保是一种内源性的辅酶维生素B（甲钴胺）的衍生物，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用，可直接进入神经元的细胞器内，促进核酸和蛋白质合成，促进轴突运输功能和轴突再生。弥可保治疗DPN后，神经传导速度较治疗前增加（P
本研究结果显示，治疗组A、治疗组B与对照组比较，差异有统计学意义（P
参考文献
[1] Tesfaye S，BouIton AJ，Dyck PJ，et al.Diabetic neuropathies：updateon definitions，diagnosthic criteria，estimation of severity and treat-ments[J].Diabetes Care 2010，33（12）：2725.
[2] 胡仁明.内分泌代谢临床新技术[M].北京：人民军医出版社，2003：487.
[3] 刘春翠.糖尿病周围神经病发病机制及治疗现状[J].实用医院临床杂志，2006，3（1）：90-92.
[4] 王美，张兰，吴兆利，等.糖末宁颗粒治疗糖尿病周围神经病变100例临床观察[J].中医药学报，2003，31（6）：37-39.
[5] 李长辉，于世家.木丹颗粒对糖尿病大鼠血清致痛物质5-HT，B-EP的影响[J].湖南中医药大学学报，2012，32（5）：25.
[6] 田宏彦，张志国.木丹颗粒与弥可保治疗糖尿病周围神经病变疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2011，（25）：3166-3167.
【关键词】颈椎病；神经根型；卧位拔伸定点旋转法
颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)而产生的一系列症状和体征的综合征。在颈椎病诸型中，尤以神经根型最多见，发病率高达50％～60％[1]，而随着人们生活节奏的不断加快，颈椎病的发生率呈上升趋势，尤其在长期从事低头伏案工作的人群中更为显著,近年来的发病有低龄化趋。神经根型颈椎病在临床上治疗方法各异，笔者在临证中运用卧位拔伸定点旋转手法治疗66例，收到满意的疗效，现介绍如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组66例中,男38例,女28例；年龄最小17岁，最大59岁，平均年龄35.9岁；病程最短3周，最长8年；诊断标准参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要[2]和国家中医药管理局制定的“中医病证诊断疗效标准”[3]，具有较典型的根性症状(上肢麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；伴有颈椎活动受限、肌力减弱或肌萎缩；头部叩击试验、压颈试验、臂丛神经牵拉试验中至少有一项阳性；影像学检查显示相应颈椎关节退行性变。
1.2治疗方法
患者仰卧于治疗床上，去枕，医者坐于患者头顶部侧，医者以一指禅推法、按揉法在颈项、肩及上背部常规操作，重点揉按颈部督脉和双侧膀胱经，令患者颈部肌肉充分放松。医者一手托患者枕部，另一手扶下颌部，缓缓用力拔伸颈部，持续数秒钟后慢慢放松，重复数次，患者无任何不适，颈肌无明显抵抗。复位时左右侧均可，以左侧C5/6为例，医者站于患者顶头上方，左手四指并拢半屈，轻轻环抱住患者下颌，右手四指并拢，拇指张开，虎口至于C5水平卡住颈部，右手掌固定后枕部，双手同时徐徐用力作牵引，同时逐渐屈颈，当右手感到C5有活动感时停止屈曲，维持此角度，在继续牵引下慢慢旋转头部至左侧最大角度，然后顺从旋转的弧度，左手向左下，右手向右上，同时快速施以一小弧度作用力，会感到有明显的弹响声及右手感到弹跳滑动感后，表示复位成功。医者在做此手法时不宜用力过大，强行扳动。
1.3治疗效果
66例患者用此手法复位后，参照中医病症诊断疗效标准〔3〕，显效58例：颈椎活动完全正常，棘突旁压痛、上肢疼痛麻木等症状完全消失；臂丛试验(一)，x线示颈曲恢复正常。有效8例：各项症状明显减轻，不影响工作及生活，X线基本恢复正常。治疗总有效率100％。
2 典型病例
李某，男，48岁，教师。2011年10月初诊。
主诉：反复颈痛伴左上肢疼痛麻木2年余。颈部及上背部酸痛僵硬，左前臂疼痛、麻木，麻木感放射至手指，尤以左拇指、食指最为明显。查体：颈椎活动受限，左旋明显，颈肌紧张，棘突旁压痛，C5、6尤甚，左臂丛牵拉试验（＋），左拇指、食指皮肤感觉稍迟钝，左上肢肌力正常，腱反射存在。x线片见：颈椎生理曲度变直，棘突排列不整，颈椎4、5、6、7椎体均有骨质增生，C5/6椎间隙变窄。诊断：颈椎病（神经根型）。采用上法治疗2次后症状明显缓解，继续治疗11次后痊愈，随访至今未复发。
3 讨论
神经根型颈椎病亦称痹痛型颈椎病，属于中医学“痹证”的范畴，肝肾不足是发病基础，风寒湿侵袭是重要的诱发因素。《黄帝内经·素问》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。” 现代医学认为，神经根型颈椎病主要是由于颈椎间盘退行性变，椎体骨及后小关节继发性改变，椎间关节紊乱，关节突关节错位以及周围组织肿胀粘连，导致椎问孔变形狭窄，刺激压迫神经及神经反射性引起颈部肌肉痉挛、疼痛及上肢放射性疼痛、麻木和功能受限。卧位拔伸定点旋转手法能改善颈椎生理曲度，缓解或解除对神经的压迫，消除肿胀，分解粘连，解除肌肉和血管的痉挛，对颈椎力学结构平衡达到外源性稳定作用。
参考文献
[1]杨克勤，张潭澄，张之虎，等.脊柱疾患的临床与研究[M].北京：北京出版社，1993：516-518．
[2]孙宇.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993，3l(8)：472．
为推进爱国报国事业，践行雷锋精神，支持老区医疗卫生建设，在雷锋纪念日到来之际，中华爱国工程联合会和北京市于若木慈善基金会来到革命老区河北省易县，通过易县卫生局向老区人民捐赠了一批价值10万余元的药品，为老区人民送去一份爱心。
中华爱国工程联合会常务顾问、总后勤部原生产部部长高增厦少将，北京市于若木慈善基金会秘书长赵华，办公室主任梁茂林，易县副县长王东风，易县卫生局局长张学刚、副局长张学普等相关领导出席了捐赠仪式。
中华爱国工程联合会常务顾问高增厦少将表示，中华爱国工程联合会是由李德生、耿飚、王光英、雷洁琼、程思远、迟浩田等党和国家领导人、老同志于1995年创办的一个以“爱国报国”为宗旨的全国性社会团体。北京市于若木慈善基金会是以中国共产党元老陈云同志的夫人于若木女士命名，以“着眼公益事业，扶持各地发展；资助贫困落后，倡导文明社会”为宗旨的基金会。多年来，这两个单位始终以爱国报国、扶贫助困为己任，从2007年开始联合举办了以“情系、关爱阿里”为主题的活动，先后多次组织爱心医务志愿者赴平均海拔4500米的阿里各县进行调研、免费为藏区农牧民群众义诊，举办了拉萨雪域送爱心晚会募集善款，在上海第二军医大学和总医院为阿里地区培训医务骨干20余名，并向阿里等地捐款近千万元款物。
河北易县是中国古代名将乐毅、军事家孙膑、一代名医张元素的故里，也是聂荣臻等老一辈无产阶级革命家戎马倥偬战斗过的地方，更有狼牙山五壮士英勇跳崖那惊天地、泣鬼神的壮举，彰显出“燕赵自古多慷慨悲歌之士”的英勇气概，这里，将是他们定点挂钩，扶助老区建设的重点。
易县政府副县长王东风代表易县政府对中华爱国工程联合会、北京市于若木慈善基金会向易县无私捐赠药品这一善行义举表示崇高的敬意！近年来，易县卫生事业通过狠抓医疗软、硬件建设，医疗卫生机构的基本装备、基础设施得到较大改进，连续多年被保定市评为卫生工作先进县，群众健康保障水平得到有效保障。但是偏远贫困地区群众的健康保障问题，一直是党和政府以及社会各界关注的焦点，做好农村贫困地区群众的医疗保健工作，是他们义不容的责任。中华爱国工程联合会、北京市于若木慈善基金会为扶助老区医疗卫生建设，为老区贫困群众捐赠药品，体现了中华民族“大爱无疆、乐善好施”的传统美德，展示了对老区人民的一片真情，也激励了每一个医务人员去进一步做好医疗卫生工作。希望中华爱国工程联合会、北京市于若木慈善基金会今后能够给易县卫生工作提供多方面支持，共同推动卫生事业又好又快发展，更多的造福群众百姓。
易县卫生局的负责人表示,他们会将每一剂良药，每一张膏药，每一份爱心尽快传递出去，送到最需要的人手中，使其发挥最大的效应，让老区人民真正体会到中华爱国工程联合会和北京市于若木基金会的关心和关爱。他们也将进一步提高医疗服务水平，继承发扬这种无私奉献的博爱精神，改变老区的面貌，加大为民惠民利民的力度，为建设京南生态旅游文化名城提供坚实的保障。
据悉，去年的9月1日，中华爱国工程联合会和北京市于若木基金会已为易县紫荆关中心小学捐赠了一批桌椅及图书，这次捐赠药品，是中华爱国工程联合会和北京市于若木慈善基金会时隔半年之后，又一次为老区人民积极奉献爱心的行动，这种奉献精神，体现了中华爱国工程联合会和北京市于若木慈善基金会传承革命元勋和老一辈会领导浓烈的爱国主义思想，坚持不懈地推进爱国报国事业的崇高精神。