神木启示 第11期

应当承认,“神木模式”远非完美,短期内亦难复制,但其在改革思路和制度设计等层面的经验,却值得肯定和借鉴

《财经》记者 王晨

仅在5月,地处毛乌素沙漠边缘的陕北小县神木,先后迎来两支颇具份量的调研队伍。

一支是西安交通大学医学院的20人团队――他们受陕西省卫生厅和卫生部的双重委托。另一支是全国人大城乡医保专题调研组,成员12人,由全国人大教科文卫委员会副主任委员带队。

两支队伍目的相同:对神木免费医疗模式进行调研。自2009年3月1日至今,神木全民免费医疗制度已实行一年有余,虽运行平稳,却饱受争议。

对于神木模式,高层也公开发表不同看法,卫生部部长陈竺称,这一模式可在全国复制,“不仅在百强县做得到,前三百到四百强的县都可以做到。”财政部副部长谢旭人则有所保留:“神木是一个矿区,当前财力充足是得益于‘资源’,财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业,要考虑长远发展。”

争议声中,神木县仍决定在2010年投入财政资金1.8亿元用于全民免费医疗,这个数字比2009年增加了26%,或可视为当地执政者兑现当初的承诺:“将坚定不移实施全民免费医疗”。

事实上,神木模式并非真正的“全民免费医疗制度”,实为“全民医保”。两者的根本区别在于,“全民免费医疗”的对象,无须缴费即可获益,而参加“全民医保”者,必须缴费,方可受益。

审视神木模式,应当承认其远非完美,比如,费用控制标准和报销比例皆由政府单方制定,在缺乏第三方参与的情况下,科学性难以有效保证;长远来看,政府主导的竞争机制,是否能稳定而积极地运行,尚需观察;此外,由于地域发展差异巨大,以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法,短期内恐难在更大范围内复制。

但是,神木模式“高标准、广覆盖”的改革思路,引入市场机制等制度设计的经验,却是值得肯定和借鉴的。

被误读的全民免费

2010年5月18日,52岁的白叶叶正准备出院。半月前,这位神木县高家堡镇崖狮则村的村民因胃出血进入县医院治疗。经诊断,白叶叶患有严重的胃溃疡,随后医生对她实施了胃切除手术。

经过结算,白叶叶的住院费和诊疗费共计1.6万元,这对靠种田为生、一年仅有4000元收入的她是一笔不小的费用。但她不必为此顾虑,在办理出院手续时,“免费医疗住院报销”窗口会将其四个儿女凑出的1.6万元的大部分,以现金的方式还到他们手上,最终,白叶叶实际只需支付400元。

一年多来,在这个40万人的县城中,已有4万人像白叶叶一样,享受到“全民免费医疗”带来的好处。

神木“全民免费医疗”启动于2008年,神木县康复工作委员会办公室(下称康复办)成立。该机构负责全县的全民免费医疗工作的具体实施。

经过一年三个月的调查和测算后,2009年1月,神木县制定了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》及《实施细则(草案)》。决定从2009年3月1日起,在神木县域内正式推行“全民免费医疗”制度,对象为拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民。凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人,在定点医疗机构进行医疗的,每人可获得每年100元的门诊补贴,一旦住院,最高可享受累计30万元的报销额度。

另外,对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗、县外就医等,患者可将大部分费用报销,比如进行CT、ECT、核磁共振等检查,患者可报销90%;需做器官移植或导管、支架等介入治疗的,国产材料报销90%,进口材料报销70%;对于县外就医的,各种检查费用由患者自负,医药费报销70%。

高额的报销比例,需要有大笔的资金支持。对此,制度设计者已考虑在先,设立“全民免费医疗”基金,该基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金几大块构成。参加城乡合作医疗的人员,每人每年需缴纳10元的参保费,县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员,则继续执行职工医保制度的规定,由单位和个人缴费。

2009年,神木“全民免费医疗”基金的数额约为1.52亿元,其中,县财政投入1.5亿元。

一年多以来,神木官方对“全民免费医疗”运行情况颇为满意,县康复办主任张波表示,“到现在为止,一切未超出调研时的设想,免费医疗预算资金、住院人数等都处于可控制的范围内。”

实际情况也似乎如此,2009年3月1日开始至当年底的10个月,覆盖神木县户籍人口33万人的神木县政府“全民免费医疗”总支出金额为1.49亿元,住院报销医药费为1.12亿元,县财政投入的1.5亿元,尚结余2300万元。

今年用于“全民免费医疗”的预算费用为1.8亿元,据张波解释,预算增长主要在于前一年有两个月未纳入预算,另外,根据近三年统计,药费自增率为23%,还有600万元增加在慢性病报销方面。

神木县事实上实行的并非“全民免费医疗”,而是“全民医保”,但这项制度得以实施,财政的巨额投入致为关键。以2008年为例,当年神木县地方财政收入17.2亿元,其在“全民免费医疗”上投入的1.5亿元仅占其收入的不到9%。这也引发了外界对“神木模式”是否具有可复制性和可持续性的巨大争议。

应当看到的是,在目前中国的医疗体制中,个人自付比例过高、政府投入不足,始终为舆论所诟病。在新一轮医改推行伊始,增加政府对医改投入,便被列为未来重点改革内容。神木县加大财政投入的做法,正与此吻合。

有竞争的医疗市场

要理解“神木模式”,当地县域经济的市场发育过程是不可忽视的背景。

上世纪90年代时,作为当地的主要收入来源的国有企业效益不佳。1997年郭宝成奉调主政神木,在他的主持下,县内国有企业几乎全部被改制,仅剩下自来水厂、供暖厂、燃气厂等带有公益性质的企业保留国有身份,同时,郭还大力扶持民间资本发展。在此执政思路下,民营经济在神木获得飞速发展。至2009年,神木县可支配收入里的80%都是来自于民营经济,在整个县域经济总量上,民营部分所占比重接近65%。

这股“民营风”同样吹向了医疗领域。1998年以前,神木县拥有三家公立医院:县医院、妇幼保健院和中医院。1998年,在国企改制大潮下,妇幼保健院率先改制成民营医院,并更名为第二人民医院,此后,县医院将中医院合并,成为神木县惟一一家公立医院。由于市场需要,越来越多的民营资本进入医疗领域。如今,神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营。

民营资本大量投资办医院,使得神木县不必付出巨额财政投入,便可拥有相对充沛的医疗资源,最终为“全民免费医疗”出台创造了供方市场条件。一直以来,公立医院改革始终难以推进,而在新一轮医改中,公立医院改革被列为重点之一,其成败可能直接关系此轮医改的命运。就此层面而言,神木全县仅有一家公立医院,也降低了当地可能付出在公立医院身上的改革成本。

神木县同时设计出竞争机制,以使医保选择可优胜劣汰。县康复办主任张波在圈定“全民免费医疗”定点医院名单时,力主对公立和民营医院一视同仁。最终,按照人员情况、设备设施、科室设置等六项标准,对各医院打分,并按高低确定定点医院名单。

按规定,只有在定点医院就诊的患者,才能报销费用,这意味着取得定点医院资格的医院才能获得稳定的病源,从而自“全民免费医疗”基金中分得应有份额,并转化为收入。以神木一家拥有150张病床的民营医院为例,进入名单仅半年后,收入便由2008年1000多万元增至2000多万元。

配套的考核机制使医院即使进入定点名单,也非一劳永逸,需持续提供优质医疗服务。根据神木县《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》,按照人均住院时间、住院费用、日均住院费用、药费比例、自费药比例等指标,康复办每个月会对超标的单位进行考核,另外,还有半年一次的综合考评,指标连续不合格的医院,将被罚款甚至可能被剔出定点医院名单,对医院来说,这是相当严厉的惩罚。

大兴医院就曾在2009年9月因考核不合格被剥夺定点医院资格,院长李增厚表示:“取消资格之后,原来100多张病床一下空了一半。”在三个月整改期过后,再进入名单的大兴医院,虽然住院患者一直没有达到高峰期水平,但也恢复到七八十人。

另一家精煤医院已经二度失去定点医院资格,如今,新装修的病房一个住院人员都没有。大厅里,零星有几个患者在输液,一位医生告诉记者,“患者一听说在这里看病不报销,扭头就走。”

2010年3月25日公布的《关于确定全民免费医疗县级定点医疗机构的通知》中,最新确定了包括县医院在内的八所定点医院,而另外六家民营医院则未进入名单之中,对于它们来说,一旦有医院因不合格而失去定点资格,它们就可能取而代之,当然,它们须在前述六项标准评估中取得高分。

曾有观点认为,“免费医疗定点医院”的出现已经破坏了当地医疗机构的竞争生态,但据《财经》记者了解,免费医疗定点医院的圈定,并未挫伤民营资本进入医疗领域的积极性。据了解,除了之前提过的13家民营医院,仅去年一年,就有五家民营医院等待审批。

费用控制难题

在中国医疗体制改革中,一个棘手难题就是,如何利用有限的资金,让更多的人从中受益,避免浪费。这便涉及费用控制问题。这个问题,在神木全民免费医疗制度中同样存在。

当地政策制定者出台了《关于全民免费医疗各定点医院费用指标的暂行规定》(下称《费用指标规定》),及《关于制定全民免费医疗定点医疗机构考核办法的通知》(下称《考核办法》),但费用控制具体效果如何,尚待进一步检验。

其中,《费用指标规定》意在控制费用指标,防止资金、资源不必要浪费。

面对全民免费医疗,部分患者和医院的心态均产生了微妙的变化,在这种情况下,避免浪费就成了关键问题。

有医生对《财经》记者表示,实行免费医疗以来,患者最大的改变是,“以前自己掏钱时,会在意药价,等到政府埋单时,就不问钱的问题了。有的患者甚至希望我们开好点的药。”实际上,在全民免费医疗实施的一年多时间里,集中住院、集中报销的情况曾两度出现。

但在神木县委书记郭宝成看来,这并不是太大的问题:“要说小病大养的,顶多是干部,农民不会这样,不可能每天活不做就来医院养病。再说医院并不是娱乐场所,没必要来这里消磨时间。”

相对于患者,如何遏制医院通过提供过度医疗服务谋取利益,则更复杂,有神木的医院人士承认:“一些患者明明不需要住院治疗,但医院仍要求他住院,有的医院理疗科,住满了人。”

对此,2009年试行的《费用指标规定》规定,人均住院医药费用,县级医院不超过4000元,乡级医院不超过1000元;日均住院医药费用,县级医院不超过400元,乡级医院不超过200元。如果定点医院在考核中超过上述标准,可能受到最多1.5万元的罚金,甚至取消定点医院资格的处罚。

有当地民营医院人士认为,这样的规定过于粗放,有“一刀切”之嫌。

大兴医院就曾吃过“一刀切”的苦头,这家医院曾因为人均费用三个月超标,而被取消定点医院资格。院长李增厚对此很无奈,他表示,大兴医院优势科室是创伤科,危重病人比例较多,“以2009年5月为例,在127名病人中,花费8000元以上的危重病人24人,费用在1万元以上的极危重病人14人,除去1万元以上的极危重病人,该月人均住院费为3953元,并没有超标。”

2010年3月25日,神木县公布新版的《费用指标规定》,对人均住院医药费进行调整,其中,县医院人均住院费用提高到4600元;第二医院、电力医院、大兴医院为4000元;其他的层级还有3600元、2500元、1600元和1200元。但对新标准,医院的质疑依旧存在。

《费用指标规定》之外,调控举措还有《考核办法》。其中,《综合指标考评量化分值表》的设置极为细致,分为虚挂病床、轻病人住院、不合理用药、不合理检查、出院时带药、不合理收费、虚高药价、单病种管理、住院病人门诊购药管理和病历综合评比十项。

每项都设置不同分值,考核方式亦有差别。在病历综合评比项中,考评办法是“抽取各定点医院出院人数5%的病历送第三方进行评估”――张波每月将所抽查定点医院的病历送往三级甲等医院榆林市第一医院。

各定点医院也都设立了专门机构,进行费用结算审核、病人资质审核以及费用指标控制。此外,县康复办也在各定点医院派驻审核员,进行控制。

细致的规定或许能起到一定的控制费用作用,但另一方面,假如指标设置不合理,则可能造成医院的困扰,令其对收治花费大的疑难病症有所顾忌,不利于医院长期发展。

县医院一位人士就举了一个例子,该院曾收治一名患慢性胆囊炎的病人,这种病属于康复办规定的30种单病种之一,在县级医院住院的费用定额为3800元,但实际病人花费为6200元,因病人出院,医院暂时垫付资金,当院方申请资金划拨时,却因费用超标被康复办打回,最终超出的费用由医院自付。

在前述人士看来,“每个人的体质不同,恢复时间也不同,单病种定额标准定得较低,医院就比较吃亏。政府为控制费用,把这种压力留给医院了。”

对医院方面反映的种种问题,县康复办主任张波略显无奈:“不管怎么定,他们都会不满意,如果没有一种约束机制,那么监管该如何进行呢。”

同时,张波对“神木模式”的前途依然乐观:“出现问题随时解决,每项措施都有可调整的空间。”■