时间：2023-03-01 18:37:24
“神木医改”，一石激起千层浪，引发了各界贯穿全年的争论。批评者指“神木医改”有“乌托邦”之嫌，且制度设计上存在漏洞， “遭遇公民道德困境”。赞同者则认为，神木是公益医疗的先行者，代表着新医改的方向，切实解决了“看病贵”的积弊难题。
无论争论如何，我们依然要肯定神木在医疗改革上迈出的这坚实一步，至少改革不再停留在纸面，在“或将”和“有望”中矜持，而是走上前台接受媒体和公众的检验。
“神木医改”的背景是全国范围内的新医改讨论。2009年1月21日，国务院原则通过了新医改方案；4月6日，历经三年酝酿与争论，新医改方案终于正式公布，医改原则回归公益，改革重点放在基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革等五个方面，力争让全民共享改革的实惠。
事实上，对于新医改的讨论，在制定、公布、甚至如今实施过程中一直都没有停止。采取税收筹资的直接举办医院免费提供医疗服务模式，还是采取购买服务的社会保险模式；界定“基本药物”会不会与基本医疗保障制度所强调的“保大病”基本原则发生冲突等问题一直存在争议，而基于此的公立医院改革自然成为改革的试点和难点。
目前的情况是，进行了近一年的医改，原定的21个医改配套文件，大多数姗姗来迟；面对中央政策的模糊，各地医改方案或尚无实质性的动作，其中包括四大直辖市，或简单复制、缺乏创新和地域特色；具体医改措施在监督、绩效、考评方面几为空白，难于问责。
民众对热烈欢呼的“文件图景”原就兴味索然，大多数人更关注午夜排队挂号、挂号慢甚至是挂号难、号贩子横行；看病五分钟排队五小时、划价收费取药逢队比排，住院等候两三周的困扰，大医院拥挤异常、小医院门可罗雀、社区医院叫好不叫座，全国患者奔北京等，一系列问题究竟何时才能解决?
一年前，神木“全民免费医疗’引发全国关注，这个陕北资源强县的民生实验，能否为中国艰难的医改带来一种成功模式?
5月30日，陕西省神木县委书记郭宝成率神木医改小组，在北京师范大学一间会议室里，向来自内地和香港共5所学校，7家国家智囊机构的专家举行了一天的推演。
“如果算经济账的话，政府其实是赚了一大笔。”郭宝成引以为豪地说。
政府赚钱的逻辑
不过，尽管专家们对于这个“全民免费医疗政府赚钱”的命题饶有兴致，却一时找不到一个好的突破口来提问。因此，郭宝成应答有余。
“对于这个高回报的问题，以后会组织具体研究。”北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰适时解围。
当然，这个论点也并非郭宝成随口而出。
会后，郭宝成向《望东方周刊》列举了神木经济在医改第一年的相关数据：“神木县是2009年陕西省受金融危机影响最大的县，但是我们的消费增长22％，财政总收入净增21亿元，农民人均纯收入保守来说增长1000元，城镇居民人均可支配收入保守来说增长3000元。”
郭宝成认为，这些数字增长与“全民免费医疗’’改革有“直接或者间接”的关系。“结合医改实际运行一年来的情况，以及就我个人的感觉和认识，算经济账的话可以证明民生投资是高回报投资。”郭宝成还补充了一个条件：我们不仅有免费医疗，还有12年免费教育等“民生十大工程”。
神木全民免费医疗自去年3月实行，其基本规则是：住院治疗的病人实行住院报销起付线制度，起付线以下住院医疗费用本人自付，超出部分予以报销，但每人每年累计报销医药费不超过30万元。起付线标准为：乡镇医院每人次200元，县级医院每人次400元，县境外医院每人次3000元，超出部分全部报销。
截至今年2月底，神木县实施“全面免费医疗”累计报销住院医药费1，43亿元，全县居民人均补贴400元左右，远高于我国新医改方案中到20lO年人均补贴达到120元的标准。
“花了1，5个亿，把老百姓看病的问题解决了。民生保障上来之后，老百姓无后顾之忧，敢消费、敢投资，生产和工作积极性都调动起来了，”郭宝成对本刊记者说，“从政治建设，从和谐社会建设这些方面来讲，民生投资也是一个高回报的投资。”
中国医疗保险研究会副秘书长李静湖对《望东方周刊》表示：“这个结论应该是成立的，逻辑上也说得通……只是神木医改时间才一年，还很难拿出足够的数据。”北京师范大学社会发展与公共政策学院副教授金承刚对《望东方周刊》表示：“从人力资源的角度来看，‘民生投资是高回报投资’是成立的。”
北京大学光华管理学院教授刘国恩等人曾经以国务院城镇居民基本医疗保险入户调查的数据为基础，取了三万人的数据作为样本研究，得出结论：城镇居民基本医疗保险后家庭总消费增长了5％～9％。
神木医改的面子和底子
郭宝成的“高回报论”引来欢呼者众多。也有人将信将疑。
一些评论认为，神木医改的成功不在于医改本身，而在于坚持医疗事业的公益性，加大政府投入，赢得了民心。但同时也有人担忧神木医改重蹈英国免费医疗被民众“先扬后抑”的覆辙。
神木医改中，“医保”“医疗”“医药”三医联动的后二者，被人关注得相对较少。
比如，对于药品生产、采购、销售等涉及药品改革环节，在神木这样县一级层面上并无太多制度创新和发挥的空间。医疗方面，由于城市社区卫生服务体系建设和乡镇卫生院建设，神木基本上按照国家、陕西省等各级政府的政策落实。
神木医改选择以“老百姓的需求”为突破口，避开了“医疗”和“医药”两方面改革的困扰。
郭宝成对本刊记者解释说：“我个人觉得搞医改不能首先从医改(指医疗机构改革)和药改下手，而是直接从老百姓的需求下手。”在他看来，医疗和药品的改革是个非常麻烦的事情，神木一直在避免被绕进去。
在医疗市场上，神木县已经具备很充分的竞争。在最终入围神木县‘‘全民免费医疗定点机构”的7家县境内医院中，只有神木县医院一家公立医院。
“这种供方格局挺有意思!”卫生部卫生经济研究所医院改革与管理研究室主任李卫平不由得发出这种感慨，“这可以减少政府对供方控制的成本，有些东西是市场能解决的。在实践过程还可以着重观察。”
中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团则将这种体系和市场格局称为神木医改的“天赐良机’’。
当然，对于神木医改的操刀者来说，由于“大气候”所限，有些方面也是无能为力。“医药”“医疗”的一些更微观层面，也是他们涉及相对较少的。
神木县康复办主任张波对《望东方周刊》举例表示：“有些药品价格被人为抬高，利润空间太大，但是只要符合国家限价，县级层面只能照办。尽管知道这里面有一笔很大的浪费。”
研讨会上，卫生部一处级官员突感与会专家讨论“苗头”不对，且因不适应“有公开媒体在场”而早早离场。
学习神木好榜样
“高回报论”被大众热议之前，就已经有很多人呼吁“学习神木好榜样”。学习神木，我们到底该学什么?
作为研讨会“神木医改与政府创新”议题的主持人，国家民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀始终保持很大的激情。他花了十多分钟的时间，讲了他对神木医改考察后获得的四点启示：
改革应该以老百姓的需求为出发点、突破口；神木医疗保障不仅打破了城乡二元结构，还拉平了公务员与普通老百姓的报销待遇，其中涉及诸多体制和机制的创新，神木医改涉及的很多方面都有数据测算作支撑，而现在很多地方政府不愿意算账，靠经验主义，习惯人云亦云；神木医改过程中摒弃了传统的行政管理方法，开始静悄悄地探索向以“标准化管理”为要义的现代化行政管理转型。
讲完之后，王振耀感慨万千，起身向坐在对面的“神木医改梦之队”郭宝成一行表示敬意：“神木医改是中国福利建设史上的―个圣典，”神木医改让官民站在了―条线上，促进了和谐社会的建设。
按照王振耀的计算，如果采用神木的标准实行改革，全国只需要4300亿元就可以实现全民免费医疗。
这种积极公布答案的行为是需要勇气的，王振耀坦言，为此他受到很多认识的和不认识的人的质疑，甚至嘲笑。
但是，对于王振耀的四点启示认同者却不少。对神木医改有过长期实地调研的张秀兰，就特别看重神木医改在科学管理上的创新和突破。
神木县与西安交大合作研发的慢病管理系统受到张秀兰很高的评价。通过这套精细化的管理系统可以得到很多医疗诊断数据，进而可以测算出诊断费用。“这套体系是可以复制的。至
于报销标准和比例等，各个地方应因地制宜。”
神木的解题思路并不繁琐，甚至只能用“朴素”来形容。为什么其他的地方的精英就想不出来呢?
在一些公益性事业被当作赚钱利器的时候，医院也未能幸免。
在五月底的一篇新闻报道中，广东省卫生厅副厅长廖新波就直言不讳地指出，“最关键的一点，就是错误地把医院当成企业来管理，认为医院是要赚钱的。但医院实际上是公益机构，短期是要花钱的，长远来看是增强国力的。”
廖新波为广东医改想了一个模式一“神木的理念，香港的方向”：政府埋单请医术好又敬业的医生，像神木一样全民免费医疗，制定一系列配套政策，买便宜又有效的药。“这种体制下，谁不想技术提高，谁不想有好口碑，谁想治死人?”
这位卫生系统带理想主义的地方要员，说出了各个利益相关者的心声。但是何为“香港方向”却并不明了。
香港大学社会学系博士刘欣说：“香港的医疗制度可能不是太差，但也不是太好，那只是一个可以参考的模式。”香港的“富可敌国”没有人会怀疑。然而，香港高报销率的医疗模式，由于近年来医疗费用的持续快速上升已经对政府造成很大的压力。
2006年内地医改呼声呈现蓬勃之势时，对医改模式的讨论也非常多。时任香港医院管理局专业事务及运作总监张伟麟在一次论坛上直陈难处：“过去十多年医疗融资一直是备受讨论的课题，我们的公共医疗体制高补贴低收费的情况是难以持续的。”
神木县将各种医疗保险制度加以整合，然后统一向医疗服务机构进行采购。这一点在一些专家看来，具有可取之处。金承刚就认为，“这具有可推广性。”
神木模式的风险
风险同样蕴涵其中。
北京师范大学《神木医疗卫生体制改革基础调研报告》列举了主要风险点：费用转移风险、诱导需求、对外转诊费用的不可控性等。
另外，与“消费者道德风险”类似，作为医改重要参与方和利益相关方的医务人员群体的道德，同样可能给改革带来风险。按照郭宝成的说法，神木医改中唯一的利益受损方是一部分“收红包的”医生。
李卫平对“医院这边的反应”更为关注：“我觉得现在医院那边还有东西没释放出来。”
西安交通大学医学院党委副书记王明旭对神木医改做过三次实地调研，他也对《望东方周刊》记者表示相似的担忧：“政策实施还不长，一些医生可能还没有反应过来。要是反应过来以后，可能改革还是会遇到些阻力。”
北京大学医学部教授陈娟则特意提到神木医改采用的单病种付费(英文简称DRG)机制所存在的风险。
这阵子，陕西神木县8家全民免费医疗定点医院格外忙碌。除了面对络绎不绝的患者，从6月28日起，他们将接受县卫生局康复医疗办公室(以下称“康复办”)的综合考评。“这项综合考评每半年进行一次，主要包括检查是否有不合理用药、是否有病床虚挂等十项内容。”康复办主任张波告诉记者。除了这项综合考评之外，康复办每月还对定点医院进行一次规定指标考核，主要是检查医院在费用的各项指标上是否达到了县里的要求。在考评、考核之外，神木县已经建立起了一整套对定点医院的监管体系。
张波说，“这项改革能否成功，关键在于监管是否有力。如果监管不到位，改革的最初意图很有可能在实践中被扭曲，还会造成公共资源的浪费。”
相比2009年，今年神木县用于全民免费医疗的预算增加了3000万，达到了1.8亿。
全民免费医疗在财政上不存在压力的神木县已是个共识，但如何让这笔钱管得住、用得好，成为了监管部门工作的重中之重。
监管“一条龙”
医院自查是监管制度的第道防线，这也被看作是监管的源头。
神木县已经出台多项免费医疗的政策，关于参保患者身份确定、是否需要住院治疗、出院报销等各个环节都有严密的管理措施。医院需要按照这些规定，逐一进行审查。
在神木县医院和高新、大兴等民营医院的大厅里，最惹人注意的就是摆放于醒目位置的神木县关于全民免费医疗的相关规定。
第二道防线则是医保办、合疗办组织人员定期开展的检查，同时卫生局、康复办每天会收集相关数据并按月统计分析。
在医疗卫生体系之外，监察局也加入了免费医疗的监管队伍。“监察局组织了支全民免费医疗监察大队，他们的工作主要是对定点医院进行抽查。”张波说。
目前，神木县对免费医疗的监管主要还是依靠人力进行，致使只有6名日常工作人员的康复办工作压力非常大。张波正在努力改变这样的现状。
康复办配置简单的办公楼内有间专门的机房，它是正在筹建中的神木县全民免费医疗信息管理系统的中枢。“这台机器价值200万，是有人捐赠给我们的。”张波指着机房中的那台IBM刀片服务器对记者说。
进入医疗信息系统当中，可以清楚地看到每一名免费医疗服务对象的姓名、照片等信息。这是康复办耗时两个月的工作成果。
“我们让各乡镇提供符合免费医疗资质人员的资料，这些东西拉到康复办几乎装了一卡车，然后我们把这些资料、照片扫描进电脑。”张波说，“当时抽调了50个人，每天工作十几个小时，两个月才弄完。”
“我们正在做一个警报系统，一旦有定点医院超标违规，它可以自动向监管人员发出警报。”张波说，“这样就可以省去监管人员很大的一块工作量。”
“我们要做的是合理控制”
按照规定，每月对定点医院进行的规定指标考评中，每项规定超出一个百分点将罚款2000元。在全年各项指标考核中得分差的医院，将被处以3万元以上至12万元以下的罚款，或者给予黄牌警告乃至取消定点医院资格。
大兴医院去年11月曾因为不达标被取消了定点医院资格。在资格被取消后，医院的住院量几乎减少了一半。尽管在整改之后恢复了定点医院资格，但大兴医院仍受到了很大影响。
在这样的制度下，无论是医院还是医生都面临着很大的压力。
医生要用什么样的药、采用什么样的治疗方法，很大程度上会受到神木县各项考评指标的限制。甚至有人质疑，这种行政命令下的考评指标剥夺了医生的自主决定权。
但张波并不以为然。“整体上讲，以前医院是存在乱用药现象的，特别是乱用抗生素。这是需要我们管理部门解决的问题。”张波说。
实际上，康复办正在逐渐探索改善各项已有标准，并非简单的行政“一刀切”。
以人均住院费用为例。2009年神木县开始实行全民免费医疗时，全部定点医院人均住院总费用不能超过4000元。但实践中，县医院技术资源雄厚，医疗服务项目多；而民营医院力量薄弱，服务项目相对较少。这导致了同是4000元的标准，县医院超出指标以致违规，而有些民营医院却与标准相去甚远。
今年，康复办对这个标准进行了调整。县医院的人均住院总费用提高到了4600元，其它定点医院的标准则依据此前的统计数据，分为4000元、3500元等几个不同的档次。
“医院只需要在平均数值上达到要求就行了，我们不会去干预每个医生的标准。”张波说，“我们要做的是合理控制，通过给出一个标准，来逐步规范医疗市场。”有着三十多年医药系统工作经验的张波，带领康复办进行了一年零三个月的调研测算后，给出了这样一套标准。
即便如此，这套标准仍面临一个挑战。
定点医院在面对重病患者时很有可能产生消极情绪，因为对这种患者的医治很有可能使他们违反考评指标的规定。于是有人提出过建议，对类似心脏病、癌症等重大疾病单独制定费用标准。
“可能个别医院有这样的问题，但这是否具有普遍性还有待进一步观察。”张波说，“作为政策的制定者，我们不能因为几个声音而使政策朝令夕改。”
民营医院的角色扮演
神木县总共有15家县级医疗机构。县医院是公立医院，其余14所则全部是民营医院。其中，包括县医院在内的8家医院是神木县全民免费医疗的定点医院。
按照我国医疗改革的大方向，公立医院应该作为免费医疗的运营主体。神木县引入民营医院，主要是应对医疗资源方面的需求。
据测算，神木县大致需要1500张病床，而作为唯一一家公立医院的神木县医院仅有400张病床。尽管与免费医疗刚刚启动时激增的住院量相比，目前的情况已有很大的改观，但病床紧张仍然是一个亟待解决的问题。
目前，县医院已经搬进了新的医院大楼。按照政府的计划，县医院还将增加400张病床，使总病床数达到800张。
县医院扩大后，病床数将超过了神木县需求总量的一半，这又让人们多了一个新的忧虑：民营医院是否会边缘化。
“我们首先应该考虑的是如何充分利用现有资源使更多的老百姓获益。”张波说，“县医院拥有我们这里最好的医疗条件，应该让更多的人享受到这个条件。”
关键词：县级医院 公立医院改革 神木模式 推广性
公立医院改革是医改的一项重点难点工作，受到社会各界的广泛关注。在整个公立医院改革实践中，由于县级医院在县域医疗卫生单位中实力最强、影响最大，直接服务9亿群众，是我国公立医院服务体系的网底，是农村医疗卫生服务体系的龙头，是联结城乡医疗服务的枢纽，建设发展好县级医院对于推进我国公立医院改革，促进医药卫生事业发展，缓解群众看病难看病贵问题具有重要的作用。很多市级公立医院在改革中开展了富有成效的探索，为县级公立医院改革提供了宝贵的经验。但是由于县域经济发展状况与城市有很大差距，不能生搬硬套城市公立医院改革的模式，应结合实际情况认识自身优势和劣势进行新的探索。
1.县级公立医院改革概述
1.1县级公立医院概况
县级医院是我国公立医院服务体系的重要组成部分。除台湾省以外，我国现有县级行政单位2003个，县域居民超过9亿，占全国总人口的70％。全国共有县级医院9238所，占全国医院总数的46％[1]。可看出县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，明确“政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院”，为此中央财政安排700多亿元，重点支持农村2000多所县医院建设，保证农民群众能及时获得高质量的基本医疗卫生服务，逐步缩小医疗卫生服务的城乡差距。
1.2 重点推进县级公立医院改革的必要性
首先，公立医院是提供医疗服务的主力军，是医疗卫生领域各种矛盾的“集合体。县级医院是人民群众看病就医的主要场所，承担着县域居民基本医疗服务，是与群众关系最为密切的公立医院。其次，县级医院是我国农村三级医疗卫生服务网络的龙头。县医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障农民群众身体健康等方面发挥着重要作用。最后，县级医院是联结我国城乡医疗卫生服务网络的枢纽县医院承担着农村地区患者大病诊疗，同时，承担着城市大医院“守门人”的任务，上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室，在我国医疗服务体系中起着承上启下的重要作用。
2.神木模式分析
2.1 神木模式的概况
2009年3月，陕西省神木县开始执行《神木县全民免费医疗实施办法》。根据《办法》，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元[2]。神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，这无疑是此次医改的最大亮点之一。神木县把神木县医院等7所医院作为县级定点医院，西安交通大学医学院第一附属医院等5所医院为省级定点医院。此外，北京的6所医院也被列入定点医院的名单。2010年，神木县又着手制订预防体系，一套走预防为主、治疗为辅的健康的神木医改模式正逐渐呈现在我们面前。
2.2 神木模式存在的问题
虽然神木医改的大方向值得肯定，然而我们也必须看到，这项改革举措还存在很多问题。首先，人们对于“免费”公共物品的需求是无止境的，如果在制度上没有一定的约束，就会导致资源浪费。神木医疗改革进行困难的主要原因在于医疗保障相关法律法规的缺失。一套完善的医疗体系必须有与之配套的成熟机制，才能保障模式的可持续性发展。其次，《办法》将西安的5家医院和北京的6家医院均列为定点医院，这样可以有效地利用外地医疗资源解决本县医疗水平不能解决的病症。但是由于缺少医疗费用控制机制，政府买单的过度医疗风险不可避免。因此，如何建立一套有效的资源引入机制且能够较好的控制医疗费用是神木县政府应该考虑的问题之一。最后 预防、健康教育与健康促进工作不够完善。预防为主，是我国医疗卫生工作长期坚持的基本方针。但神木县医改制度主要解决的是当地居民求医治病问题上，对城镇的公共卫生投入不足(人均公共卫生服务经费不到1元)，这有悖于“预防为主”的原则[5]。政府应合理安排预防与治疗的资金投入，多做预防、多做健康的管理和促进工作，实现降低费用、节约资源、增加收入的共赢局面。
3.神木模式对我国医改积极的启示和意义
3.1 强化政府责任，转变政府执政理念
政府在医改中是主导力量。“神木模式”明确了医疗卫生保障和优医疗卫生服务的提供是政府的责任，建构医疗卫生服务体系中三方合作和制约机制也是政府的职责。神木县虽然经济实力雄厚，但在全国并不是最富裕的，在西部各省的县级地区中排名第五，与东部发达地区的一些县相比有一定的差距。然而神木县为民造福、执政为民的执政理念，切实落实科学发展观的坚定信念，成为推动医疗改革的关键力量，为营造和谐社会造就了一片沃土。
3.2 医疗卫生体制和机制创新
医疗卫生体制和机制创新是神木模式成功的核心，只有制度的创新才能更好地引发效应，在“神木模式”中，神木县政府明确作为医疗服务的买方，其核心是代表公众利益，不仅要防范需患者过度医疗消费，更要监督医院提高服务质量。
3.3 科学手段的应用
利用医疗信息技术控制需求，神木建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统。这样，不仅可以对医院的医疗行为进行有效的总额控制，对医生和医院的诊疗行为进行个案监管，也可以对供方和需方的行为进行分析，在基础上对供需双方进行费用控制和行为监测。
3.4 建立约束机制，优化资源配置，提倡理性就医。
神木医改本身并不是个人不用支付的完全意义上的免费医疗，而是个人参保、单位纳保、政府财政托底住院报销设有入门起付线的保障制度。部分居民过度享有免费医疗，造成公共医疗资源浪费。因此，应该建立合理的约束机制，及时根据经济情况调整起付线和报销标准，优化资源配置，做到高效、科学[6]。
3.5 完善基本医疗和基本保障制度建设
“神木医改”的性质就是基本医疗制度和基本保障制度的改革与完善。基本医疗制度倡导预防为主、小病及时治疗、大病进医院[7]。这种基本医疗和基本医疗保险制度的良性衔接，更加符合我国广农村地区医疗水平较低、环境卫生条件较差、农民文化程度低等实际，重视卫生政策制定，防止广大农民小病拖成大病，“因病致贫”。
4.结论
在关注神木医改改革举措的同时，更应该对我国医疗体制改革进行深入探讨，可以看出神木医改抓住了我国医疗卫生体制改革的重点。一方面，实现社会公平是我们追求的目标，然而 “看病难，看病贵”的医疗卫生现状完全满足不了人们的需求；我国的卫生投入绩效低下，在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，医疗卫生的公平性受到质疑。神木县推行的“全民免费医疗模式”以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，反映了神木在实现社会公平上做出的努力。另一方面，实现公平效益是医改中重点，而在卫生事业中公平与效益是相辅相成的，两者是医疗卫生体制存在的基本要求和实现的最终目标。追求公平的同时神木医改同时也带来了无法衡量的效益，人民的健康 得到了保障使得人们在提高生活质量的同时更能够更好的工作促进社会的进步。因此，无论是在神木医改还是全国的医疗体制改革中，如何保障人们享有医疗服务的公平性和效益性问题是值得关注的重点。
参考文献：
[1]王生发,县级医院改革和发展必须处理好的五个关系[J]，中医药管理杂志，2011年8月第19卷第八期
[2]神木县人民政府《神木县全民免费医疗实施办法》
[3]马强，医改的评估体系与神木医改[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期
[4]王梅.“神木医改”之争[J].理论参考，2009，(6)：43—45．
[5]黄妹，神木“医改"模式的推广价值及需完善之处[J]，中国医学伦理学2011年6月第24卷第3期
[6]孙福川.神木模式：应该且能够复制的医改伦理创新[J].中国医学伦理学，2010，23(5)：3—5，16．
[7]于德志.健全医疗保障制度是解决看病难看病贵的重要途径[J].中华医院管理杂志,2006,22(2):73-74
作者简介：
张晓燕，武汉大学政治与公共管理学院，教授，女，硕士生导师 研究方向：健康教育与健康促进。
关键词：全民免费医疗；中国全民医保；神木模式
中图分类号：R197.1
2009年4月6日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）的序幕。毋需赘言，新医改的正式启动是中国社会经济发展史上的一件大事。正当人们为如何理解“新医改方案”的内容并就新医改究竟应该如何推展而展开热烈讨论之时，原本寂寂无闻的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。
其实，实施“全民免费医疗”的构想，早在2007年就浮现在神木县领导人的脑中。2008年1月，神木县康复工作委员会成立，负责“全民免费医疗”的政策制定、指导与协调、基金的使用和管理等工作。经过一年多的可行性调研和论证，在2009年2月9日，神木县人民政府颁布了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，正式拉开了当地医疗体制改革的序幕。依照这一政策文件的规定，所谓“全民免费医疗”制度自2009年3月1日开始在神木县正式实施。然而，这一举措当时没有引起舆论的关注。直到两个月过后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，“神木模式”才横空出世。5月17日，陕西《华商报》率先报道了神木县的改革之举，首先引起了媒体的大轰动，继而引起了医疗改革政策研究者的关注，最后还引起了中央和地方医改政策决策者的注意。关于“神木模式”的大讨论几乎在媒体上持续了一年之久，而到神木县进行采访、考察、调研的人络绎不绝。客观上，神木的实践和经验成为了中国新医改的一个新标杆。
一、走向“全民免费医疗”是新医改的新方向？
“神木模式”之所以引起广泛关注、轰动甚至争议，其原因无外乎以下两点：
第一，“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经，而敏感的点却大相径庭。
一种是对“神木模式”的可持续性保持怀疑态度。无论是在公共政策研究者当中，还是在专业媒体评论者当中，很多人对于各种各样的“免费”制度保持相当谨慎的怀疑态度，担心免费提供的物品和服务会遭到受益者的滥用，最终会陷入财政的无底洞。西方福利国家的经验教训以及中国公费医疗体制的弊端，容易强化这一怀疑立场。实际上，在建设福利国家的进程中，如何应对来自需方的道德风险，是全球性社会事业发展所面临的一个共同挑战，而应对这一挑战的简单之道就是引入一定的自付；换言之，不能实行百分之百的免费。就医疗保障体制而言，即便在实行全民免费医疗制度的国家和地区，大多要么引入更高的自付率，要么设法引入其他的制度安排，例如守门人制度、付费者与服务提供者分开、新医疗服务项目和药品的准入等等。
在“神木模式”曝光之后，不少媒体沿着这一思路刊发了一些评论，质疑其可持续性。例如，《京华时报》发表评论“神木免费医疗疑似”，《北京青年报》评论“‘全民免费医疗’是一种财政幻觉”，红网评论“乌托邦式的‘不差钱’：神木医改”；而中央电视台“新闻1+1”栏目制作的“陕西神木县免费医疗致医院爆满，惠民政策遇尴尬”一经播出，更使“神木模式”的怀疑声音放大。
另一种声音则出自对社会事业（或民生）发展的殷切渴求。自改革开放以来，我国长期将经济增长视为发展的主要目标，形成所谓“GDP主义”，而包括医疗保障和医疗服务领域在内的社会事业发展长期受到忽视。然而，自2003年以来，中国政府的发展战略逐渐从以经济建设为中心的一元模式转变为推进社会与经济协调发展的二元模式。随着新发展战略的确定，中国公共财政的运行在结构上发生了一定的转型，其突出表现之一就是在民生领域增加了投入。但总体来说，中国的政府财政距离以支持社会发展与公共服务为主的公共财政，还有一定的距离。
因此，舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱持殷切的期望，自然也对公共财政对公共服务的支持力度不足怀有深切的不满。正是在这种殷切的期望和深切的不满之中，“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球，其赞扬者也同其怀疑者一样情绪高涨。除了媒体上的激扬文字之外，神木医改在具有民间或官方色彩的一些评选中也获得殊荣。在一次民间性评选中，神木医改被评为“2009年度中国社会政策十大创新”之首；而在另一次官方色彩较重的评选中，神木县时任县委书记郭宝成被评为“2009年中国改革年度人物”。基本上，随着神木改革的推展，质疑声浪渐渐退潮，赞扬之声渐成主流。
第二，在大家的印象中，陕西是欠发达地区。欠发达地区的政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。很多人开始就此指点其他地区，“非不能也，是不为也”。由此，神州大地能否实行全民免费医疗，被视为各地政府的执政理念问题。仿佛“神木模式”一下子就可以变成“神州模式”，经济发展水平无关紧要了。后来人们逐渐发现，虽说地处西北，但神木县却是富庶之地，其经济规模在全国百强县中排名第44位，而且人口规模相对较小。所以，世间有神木，却没有神话，“神木模式”无非再次证明了一个简单的道理：要建立一个普惠型的社会福利项目，经济发展水平还是不可或缺的条件。
同时，“神木模式”的横空出世还必须放在中国走向全民医保的大背景下才能得到充分的理解。2009年4月中国政府公布的“新医改方案”，明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。众所周知，“基本医疗保障体系”由三个公立医疗保险所组成，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。因此，“全民医保”意味着“全民医疗保险”。那么，“神木模式”的横空出世并且激起广泛的赞誉，是否意味着“全民免费医疗”将在不久的将来取代“全民医疗保险”而成为神州模式？
大家已经知道，新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议多多，但许多参与新医疗争论的专家毕竟达成了一项可贵的共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有基本的医疗保障，即“全民医疗保障”，简称“全民医保”。
然而，这一共识本身非常薄弱，因为缺乏实质性内容。关键在于，无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择。那么，中国新医改所确定的“全民医保”，究竟将选择何种制度安排，或者说哪些制度安排的组合呢？具体而言，中国全民医保的主干性制度安排，究竟是走向全民公费医疗或全民免费医疗，还是走向全民医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这些关键性问题，争论各方并没有达成共识。
事实上，国家“新医改方案”最终选择了走向全民医疗保险的战略方向，这似乎会让这一争论尘埃落定。其实不然。对于全民公费医疗与全民医疗保险制度孰优孰劣，以及哪一种应该成为中国基本医疗保障制度架构的主干，始终争论不休。“神木模式”在“新医改方案”之后横空出世，之所以能引起广泛的关注和讨论，无疑同这一大分歧有关。有关“神木模式”的种种议论，大多集中在“全民免费”这四个字上，这充分折射出有关新医改战略大分歧的历史背景。“神木模式”的诞生及其引发的讨论，敦促我们必须回答一个紧迫而现实的问题，即“全民免费医疗”究竟能否成为中国走向全民医保的方向？
二、全民医保的制度架构：全民医疗保险PK全民免费医疗
无论是从历史还是比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿参加的原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是商业性保险公司，要么是非营利性社区组织；而左边的五种模式均有国家卷入，其中仅有“自愿保险”坚持自愿性原则，其他均具有强制性。
无论是医疗政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么要想实现全民医保简直是难于上青天。就参保者而言，自愿性医疗保险会遭遇“逆向选择”（adverse selection），即参保人群有可能集中很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；就保险方而言，自愿性医疗保险会出现所谓“撇奶油”（cream skimming）的现象，即设法选择那些生病风险较低的人来参保，同时千方百计地把生病风险较高的人排除在外。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕是保费低廉的公立医疗保险，亦即国家给予保费补贴，也总会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保。我国自2007年开始的城镇居民医保也面临同样的问题：在开始的一两年内参保率上升很快，但之后参保率的增长幅度减缓，主要在于所有自我感觉存在医药费用风险的人群都会在这项保险试点期间就踊跃参保，最后会剩下的是健康状况良好因而自我感觉医药费用风险不高的人群，除非医疗保障水平大幅度提高，否则这一人群或许长期不愿意参保。
这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖于纯粹的自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导，乃是推进并建立全民医保的一个必要条件。
从图1还可以看出，尽管动用了国家强制力（征税并使用税收），但公立医疗救助体系只能覆盖低收入者，与医疗保障的全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是强制储蓄制度，也就是政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，而个人账户中的资金所有权为个人所有，只不过其使用权受到一定的限制而已；二是公费医疗模式，即政府直接从国家一般税收（general revenue）中为民众的医疗服务埋单；三是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家（即新加坡）成为全民医疗保障体系的主干，在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会保险制。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。
究竟是公费医疗制好，还是社会保险制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。在某种意义上，全民公费医疗和全民医疗保险的差别也不大。全民公费医疗的筹资来源是一般税收；而全民医疗保险是专门的医保缴费，而且在不少国家，全民医疗保险的参保费也是通过税收系统征收的。对于老百姓来说，纳税和缴费实际上是一回事。因此，全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道，而两种医疗保障制度在医保付费以及在如何推动医疗机构提供性价比高的医药服务上，均面临许多共同的挑战。
三、“全民免费医疗”在中国是否可行？
然而，对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名狼藉。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。这样一来，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而全民公费医疗体制通常被称为“全民免费医疗”。无论是神木模式的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个令人兴奋的字眼。
其实，从逻辑或理论上说，全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是，选择这一制度模式必将面临一大挑战，即医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终还是会转嫁到民众身上。简言之，财政可承受性问题是全民公费医疗制度的特有难题。
实际上，在有关新医改的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。不少人坚信，中国应该模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度。很多人还喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民公费医疗在印度只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25%。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大部分医药费用。印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。在“神木模式”出世之后，同样也有在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁，也有不少人拿印度说事儿。例如，2009年10月20日，《公益时报》报道，时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长的王振耀在听取了神木县试行半年多的情况后认为，神木医改是中国福利建设史上的一个盛典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设；同时他还认为免费医疗就是个印度都能办到的事，不是乌托邦，神木目前的人均是330元，中国13亿人，要在全国推广免费医疗，财政补贴4300亿元即可。
事实上，世界上的确有很多国家和地区，以全民公费医疗作为全民医保的制度主干，而且在北欧、英伦三岛、南欧、中国香港等地运作绩效良好，足可以为中国的新医改所借鉴。但中国能不能走上全民公费医疗之路，不是信念的问题，也不是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。
要建立一个能够正常运转的全民公费医疗或全民免费医疗制度，意味着全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由国家财政来支付，个人支付的比重基本上不能超过20%。表1给出了中国公立医疗机构历年业务收入的统计数据。这里的“业务收入”包括医疗收入和药品收入，也就是民众看病治病时必须支付的费用。目前，在保障水平尚不高的医疗保险体制下，这些业务收入的一小部分由各类医保机构支付，大部分由民众自付。
倘若要建立全民公费医疗体制，这首先意味着公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，全民就不得不看公立医疗机构医护人员的黑脸，这显然不是“全民公费医疗”推崇者和提出者的初衷。其次，全民公费医疗意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入（参见表1中“公费医疗费用估算”一栏），也就是民众看病治病时依然要自付20%的医药费用。
依照2009年的基数来测算，建立全民公费医疗或全民免费医疗制度，政府必须新增6575.7亿元的财政支出。当然，实行全民公费医疗制度之后，政府财政给新农合和城镇居民医保的补贴，也就没有必要了，可以在新增财政投入中刨除。2009年，新农合与城镇居民医保参保者人数达到了10.1亿人；按照人均参保费最低补贴120元来计算，政府财政支出额为1212.0亿元。总之，可以肯定的是，要建立一个全民公费医疗体制，政府财政必须新增支出5363.7（6575.7―1212.0）亿元，全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入总额（4685.6亿元）的114.5%。
上述估算只是一个低水平的估算。如果建立了全民公费医疗制度，民众看病治病的可能性必然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推进全民公费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍，才能达成目标。实际上，政府财政中所谓“卫生投入”栏目不限于对医疗服务的投入，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学与卫生科研、计划生育等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上一下子新增原卫生投入的1.5倍，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。更何况，如此巨额的新增财政支出只投入到公立医疗机构之中，现有公立医疗机构在医疗服务市场上已经拥有的主导权甚至垄断权将进一步巩固甚至加剧。在缺乏竞争的环境中，公立医疗机构医疗服务质量的改善恐怕将遥遥无期。
关键词：神木模式；三大核心；全民医疗保险；医保购买医药服务；医疗服务市场化
中图分类号：R197.1
国家“新医改方案”把“全民医疗保险”确立为中国医疗保障体系改革的方向，而“神木模式”的创建者和激赏者则挥舞着“全民免费医疗”的大旗。难不成神木县要走出一条新路？
实际情形全非如此。通过实地考察，我们发现，由于机缘巧合，神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而，这条新路的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，神木县建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，神木县的医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，神木县形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。
可以说，神木医改中的所作所为，恰恰就是我们多年来所倡导的“有管理的竞争”，或“有管理的市场化”。所谓“有管理的竞争”，可以用三句话来概括：（1）走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；（2）公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；（3）医疗服务体系走向市场竞争，其中政府以购买者（通过医保机构）、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。在很大程度上，“有管理的竞争”就是国家“新医改方案”为中国医改指出的一个战略方向。
“神木模式”恰恰就是“有管理的竞争”的一个具体实践，但由于种种原因，无论是“神木模式”的创建者还是其颂扬者，均有意无意地回避着“竞争”或“市场化”这类字眼。
神木县为“有管理的竞争”建立了相对完整的制度结构，而这种制度结构在中国的范围可谓绝无仅有，因此称之为“神木模式”并无不妥。走向全民医疗保险、医疗保险购买医疗服务、医疗服务走向市场化，这三大制度安排构成了“神木模式”制度结构的整体。忽视其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若将“神木模式”刻画为“全民免费医疗”，并且进一步视之为计划经济时代公费医疗体制的全民化，更具有误导性和危险性。
一、神木模式特征之一：走向“全民医疗保险”
讨论“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免费医疗”？早在“神木模式”声名鹊起之时，本文第一作者曾通过对其政策文件的考察指出，在新医改的大背景下，神木医改的制度模式并不是“全民免费医疗”而是“全民医疗保险”。这一判断现在已经得到了充分的证实。
一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家（一般为前英国殖民地）实行“全民免费医疗”，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》（神政发〔2009〕3号），“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。
其实，神木县同全国其他很多地方（尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方）大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，其中在其他地方一般以“城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费。无论缴费水平是高是低，只有参保者才能享受医疗保障待遇。即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所接受的某些医疗服务或药品基本上“免费”，也不过表明这是一种医疗保险制度。
在2011年之前建立覆盖城乡民众的基本医疗保障体系，正是国家“新医改方案”提出的改革目标之一。可以说，神木医改提前实现了国家“新医改方案”的目标要求，即至少在户籍人口范围内真正实现了“全民医疗保险”。但是，这一点并非“神木模式”的独有之处。从理论的角度来看，全民医疗保险中的 “全民”不应限于户籍人口，而应扩及所有居民；从实践的角度来看，中国很多地方基本医疗保障体系的覆盖面已经从户籍人口扩及常住居民了，尤其是覆盖了在当地工作的外来务工人员。而且，将城镇居民医保与新农合合并，建立城乡一体化的城乡居民医保，这已经成为很多地方的实践，而且很多地方居民医保的城乡一体化早在几年前就已开展起来了。因此，无论就“全民”与否，还是在医保的城乡一体化上，“神木模式”并没有任何神奇之处。
“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增多为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销，其给付规则如表1所示。
与全国各地基本医疗保险相比，神木“全民免费医疗”的住院给付在结构上可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施“全额报销”。所谓“免费”的特色，正是体现在这一点上。当然，“全额报销”并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的“正面目录”（positive list）。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。
简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。从2009年3月开始到2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%上下。实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。
从制度比较的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度。两大模式的主要区别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险则来源于专项税收（或缴费）。尽管筹资机制的不同会对医疗保障的公共管理带来一定的差异，但是从公众的角度来看，两种模式并无显著的不同。无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼。当然，倘若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为“全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不可。
然而，需要指出的是，在中国的社会舆论和政治环境中，“免费”字眼有着特殊的意涵，其使用也会产生特殊的功用。所有人都知道，在医疗政策领域，“全民免费医疗”这个提法远比“全民医疗保险”更具有轰动效应，当然，其轰动效应所带来的后果也具有很多不确定性。在轰动效应淡化之后，我们可以得出结论，神木所谓的“全民免费医疗”，实际上就是一种政府补贴水平较高、给付水平较高的全民医疗保险制度。
二、神木模式特征之二：医疗保险购买医药服务
医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度。至少还有两个其他的维度特别重要：其一是医疗保障体系对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”（provider payment）；其二是医疗服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局。“神木模式”的第二大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。
实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。当民众的医药费用汇集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式购买医药服务，其团购的具体方式体现在医保机构对医疗机构的各种支付方式。医保供方支付的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务提供方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制，促使医疗机构关注医药服务的成本―效益比（cost-effectiveness，俗称“性价比”），就变得至关重要。
传统的付费方式是按项目付费，其特点是服务提供者 （即医疗机构）对于费用控制缺乏积极性。由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制容易使得供方诱导过度消费出现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致。
世界各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的按项目付费。就医保付费改革，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。这些付费方式看起来五花八门，但其共同特色，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已。
“神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革。神木医保付费改革主要针对住院服务，基本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费。需要指出的是，神木的医保付费改革还有很多不尽令人满意之处，在改革的实践中出现了一系列新的问题，包括：（1）市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按项目付费相适应，因此医疗服务的人力成本在其他新医保付费模式无法得到适当的体现，从而极大地挫伤医疗机构接受新付费方法的积极性；（2）医保机构对医药服务的购买行为出现了行政化趋势，即依靠形形的行政检查来推进新付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱；（3）谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开透明性；（4）付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。
当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。
三、神木模式特征之三：医疗服务市场化
与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。试想：如果某些医疗服务提供者由于种种原因而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在一定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高（亦即无论如何“免费”），无论医保机构的供方支付方式多么巧妙，整个医疗体系的运转都不可能顺畅。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力（亦即取消某些医疗机构的医保定点资格），那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这显然为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是“基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。
正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？
一旦医保机构取消公立医院的医保定点资格，在医疗服务高度行政化的格局下会出现一系列后续问题。公立医院在医疗服务市场上会面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？因此，一旦公立医院垄断医疗市场，哪怕其服务质量再差，管理再混乱，药价虚高的事情再层出不穷，它们也基本上是铁定且终身的医保定点医院。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。
在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。
众所周知，医疗机构的主办者与医疗服务的监管者不分开，亦即“管办不分”，是中国新医改的一个大障碍，因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的体制根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。由此，改革开放已经三十年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年，但是，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构仍然十分弱小。
在推行全民医疗保险制度之际，历史机缘巧合，神木已经形成了一个以民营为主体、市场机制为主导的医疗服务市场。医保机构作为第三方购买者，没有自己的“儿子”需要照顾和袒护，可以放手行使第三方购买者职能，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用挑选相对来说质量最好的医院。
关键词：和谐社会；地方公共产品；神木；医改
中图分类号：C91文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）03-0233-03
构建和谐社会有一个最基本、最重要的任务，就是解决社会失衡，加大公共产品供给的力度。可以说，构建和谐社会，既抓住了社会失衡的主要矛盾，也找到了解决公共产品短缺问题的关键。党的十七大指出加快推进行政管理体制改革的目标是建立服务型政府，政府的基本职能逐渐转向提供公共产品和服务。在这种背景下，完善公共财政制度建设，增强公共产品和公共服务供给能力，是地方政府利用再分配手段保障社会公平、促进社会和谐和可持续发展的内在要求，也是政府强化公共服务和社会管理职能的必然要求。
一、陕西神木县全民免费医疗概况
陕西神木县实施全民免费医疗制度并非仓促而行，而是根据神木县县情的特点深入调研，进而出台这项惠民政策。
神木县的县情有两个基本特点，一是快速发展的能源经济为神木县带来了十分可观的财政收入。神木县2008年财政收入72.27亿元，地方财政收入17.19亿元，2009年财政总收入达93亿元，2010年神木县跃居全国百强县第四十四位，神木县“富财政”已成为不争的事实。二是神木县的贫富差距和全国一样，由于体制、机制等方面原因，目前这种差距是越来越大，“穷百姓”是神木县情的又一特点。面对“富财政穷百姓”这一明显的反差，2008年神木县委、政府站在实践科学发展观的角度决定在全县范围内实施教育、医疗、住房、养老等“十大惠民工程”，其中最引人注目的就是全民免费医疗工作。为了使这一全新工作平稳顺利进行，从2008年开始，神木县成立了康复工作委员会并下设办公室（以下简称康复办），负责全县全民免费医疗工作的具体实施，并开展了为期一年零三个月的调研论证、技术评估、经费测算，之后，根据中、省、市政策规定的原则，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》（试行）及《实施细则》（草案）。从2009年3月1日起，在神木县域内正式推行全民免费医疗制度。
神木医改具有破冰性，不仅打破了城乡二元结构，还拉平了公务员与普通老百姓的报销待遇，其中涉及诸多体制和机制的创新：
1.财政选择性。神木医改，当地政府明确地、大胆地承担起主导责任，将一年财政收入的近9％即1.5亿元用在社会医疗保障上，并冠以“全民免费医疗”，以实际行动表明政府对医疗保障这个第一民生问题的重视，而一旦迈出了这一步，形势就发生了令人兴奋的变化，受到人民群众的欢迎与喝彩。
2.保障公平性。神木医改，以全民为目标。打破城乡区别、职务身份背景区别，拉近了不同社会人群的距离，为实现原始平等迈出重要一步。
3.“实践一小步，超过理论一大步”。神木医改，为医改如何回归公益拨正了方向，在实行医改以来，几乎所有的人都看到两点：神木医改大大提高了群众的保障水平；占财政收入9％的投入，对政府来说是可控的。医改三十年，尤其是“医改不成功”结论透露以来的四年，边“反思”边“改革”，证明将全面市场化的改革手段用于医疗卫生领域无论在理论上还是在实践上都是行不通的。神木医改的借鉴作用和示范作用才是新医改的兴奋点，是三十年医改争论的结晶。
二、神木医改存在的问题
审视神木医改，应当承认其远非完美。比如，费用控制标准和报销比例皆由政府单方制定，在缺乏第三方参与的情况下，科学性难以有效保证；长远来看，政府主导的竞争机制，是否能稳定而积极地运行，尚需观察；此外，由于地域发展差异巨大，以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法，短期内恐难在更大范围内复制。主要有以下几个方面的问题：
（一）轻视预防，医疗公共产品的供给与需求的矛盾
由于群众“看病难，看病贵”问题这一普遍性的存在，直接导致全民免费医疗这项政策实施后居民疯狂涌进医院，使得医院的各项医疗服务，各个医疗卫生资源出现供不应求的局面，最为直观的显示是住院人数的狂增和床位的爆满，小病没病的人得到治疗后不出院，真正有病需要急需治疗的人却住不进去院，县政府指定的各个定点医院一瞬间出现了同样的情况，许多病人无法安置，住走廊的比比皆是，更甚于有的没办法给予及时的治疗。这也间接地导致了医疗资源的分配不均和浪费，出现了供需矛盾，整个形势显得凌乱和措手不及。
（二）医疗卫生服务水平偏低，不能满足广大群众不断增长的求医治病的需要
神木作为一个县级的城市，自身通过资源优势和前所未有的契机实现了经济的快速腾飞，但居民健康状况并未随着经济发展和生活改善而发生明显变化，居民的患病率一直居高不下，这说明神木的医疗卫生技术人员提供的服务质量偏低，远不能满足广大人民群众日益增长的求医治病、追求健康的实际需要。特别是优秀医疗人才十分薄弱。在实施免费医疗以来，在医院的“硬件”方面投入比重较大，最为显著的就是新的县医院的建成，在医院的“软件”方面，虽然在各个定点医院常年有来自北京、西安的专家坐诊，但不可否认的是医院中层尤其基层骨干医疗技术偏低，难当重任，这也是现在几个定点医院普遍存在的问题，直接使得群众对于其缺乏信任度。
（三）相关医改的法律法规，医疗报销制度不完善
根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》我们可以对全民免费医疗有个大体的了解，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)，实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3 000元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。我们不难看出，以上的条例基本反映了医疗的报销制度，但一项新的事物的出现时需要在不断地实践活动中来得以印证和检验。同是在最后的医疗报销的运行方面，存在医疗发票管理混乱，开具发票的随意性较大，缺乏发票审核机制及财务核算方面存在弊端等等问题，这些都需要在以后的实践中一一给予解决。
（四）医疗卫生监督工作不足，各医疗定点医院缺乏有效协调
自从实施全民免费医疗这项政策以来，县政府就此专门成立了“医疗康复办公室”，就关于免费医疗政策进行全权负责，虽然该项部门的成立政府在一定程度上监督、组织、协调了这项工作的顺利进行，但基于医疗卫生监督管理工作本身来说，其根深蒂固的体制弊病也显露出来，主要表现为内部职责分工不对称，现有运作模式协调性差。作为一个新型成立的行政监管部门来说，在日常监督过程中经常会涉及到这样那样的问题，当然也需要相关各个部门、医院的配合，但由于潜意识里存在级差，配合起来不太协调，影响监督效果，又加上利益的诱惑，出现避重就轻，也影响了监督工作。在政府所指定免费医疗的定点医院中，由于医院本身的规模，以及医疗资源的配备上，依次有县医院、县二院、电力医院、大兴医院、开发医院、高新医院、麟州医院七家医院，但由于本省的差异性，在免费医疗实施中，患者自主倾向与排名靠前的医院，迅速导致了在某一时间段县医院，县二院的人数激增，人流如潮，从而使得整个医治过程混乱拥挤。
（五）广大居民的公共卫生意识和公众意识淡薄，自我管理能力差
自免费医疗政策实施时也就是3月1日以来，大量的求医者涌入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高数量，几天里，病床爆满。一位政府官员无奈地说“：病床爆满现象是可以想象得到的。受到免费医疗的诱惑，有的患者是生病后非等到3月1日以后来看的；有的是多年看不起病的；还有的是小病非要住院看的。”其次的问题是病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可病人就是住着不想出院，因为他们心里有本账：他们也是经历最短四五天，最长一二十天，实属不易才住了院；而且，办理了出院手续，按规定，“免费午餐”就会戛然断供，与其回家自己花钱休养，还不如再住两个礼拜继续免费治疗。一位医院领导说“有些出院，后面的病人又等着入院，医护人员不得不与患者进行沟通”。由此可见，居民在享有免费医疗的同时，却忘记了自己作为受益者需要的公众意识，自觉性差，给公共的医疗资源造成了浪费。
三、神木医改的对策建议
和谐社会呼唤一个健康的医疗体制，在这个体制中，既要提高社会公平和全民的福利水平，又要保证有限的公共医疗卫生资源的高效率的使用。这就要求我们的政府在医疗体制的改革中，做好自己的角色定位，回归其“经济调节、市场监管、公共管理、社会服务”的公共职能本位，完善地方公共产品供给机制。
（一）进一步健全医疗卫生体系，完善医疗改革的管理体制和运行机制加快推进神木医疗改革的管理体制和运行机制改革
首先，加大立法力度，以法律法规的形式来规范免费医疗政策的推进工作。神木医改告诉我们的是，政府在医疗公共服务提供上应该做些什么，做到什么程度。当然，政府的投入不是无限的，因此，需要界定医疗的范围，比较具有可行性的，其范围应当是基本医疗。还需要建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，以此作为基础，政府的投入进入基本医疗领域，一部分投入公立医疗机构，另一部分分解到个人医保账户。
其次，完善公共卫生医疗改革工作的管理机制。鉴于全民免费医疗政策的实施和推动，是需要各个部门之间的通力合作和积极配合，为做好公共医疗卫生的服务管理工作，神木县政府成立了“医疗康复办公室”，在成立初始，领导小组组长由县委书记郭宝成领导担任，成员分别由县纪委、检察院、财政局、卫生局，审计局等相关业务部门组成。领导小组定期召开联席会议，分析和研究免费医疗的实施发展的状况，针对存在的问题来做相应的调整并制定相应的措施，以确保全名免费医疗政策得以贯彻实施。
最后，明确分工与职责，健全神木公共卫生医疗服务体系。做好神木卫生工作关键要健全神木公共卫生和基本医疗服务体系，为了加强对定点医院监管、医疗费用控制、运行监督等方面的精细化管理，神木县还出台了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关制度。
（二）加强监管工作，保证免费医疗政策运行平稳
为了加强管理参保患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节，神木县对定点医疗机构实行动态管理。通过自愿申请、组织考核、社会公布的方式，初步确定49所定点医疗机构和药店，基本上能满足参保患者需求。各定点医疗机构人均住院费、药品比例、检查阳性率、日均住院费用等项目不得超过规定指标，县上按月进行考核，严格奖罚，控制医药费不合理增长，防止浪费医疗资源。并成立全民免费医疗检查大队进行日常监督工作，严格实行“筹钱不管钱，管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭运行模式，落实公示告知制度，每月向社会公布各类信息。各相关机构设立意见箱，公布举报电话，接受社会各界监督。每季度开展一次满意度测评，并组织专家对各定点医疗机构进行量化考核评比。对超过控制标准的定点医疗机构及时给予书面告诫并限期整改，对整改不力的不予支付报销款项，情节严重者取消定点资格。
（三）加强与国际间的接轨，借鉴外国免费医疗的先进经验
其实“免费医疗”并非神木创举。1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。于是印度自独立以来，尽管人均收入在世界上排名仍旧靠后，但全国人口预期寿命已增长了1倍，婴儿死亡率也下降了70个百分点。因此，作为现在实施全民免费医疗的神木县来说，应该组织有关部门人员和农民代表到英国、印度、巴西等实行免费医疗的国家进行考察，取长补短，制定出最完善的医疗惠民政策。真是使得，神木的免费医疗成为利在当代，功在千秋的伟业，进而对全国的医疗改革都具典型示范意义。
（四）加强医疗队伍建设，完善后备医疗队伍
神木医疗卫生事业必须牢固树立科技兴医的思想，要千方百计把公共医疗卫生的管理转移到依靠科技进步和提高卫生人员、管理人员素质的轨道上来，以加强医疗队伍建设。具体应该做到：一是要重视专业技术人员和管理人员的培养，要对现有从事医疗卫生人员的专业、年龄、知识结构等进行调查分析，在此基础上制订人才培养计划，明确人才培养的目标方向，分层次、分类别、有计划地培养一批德才兼备的医疗技术骨干和管理人才。二是要重视科技成果的引进和应用。采取得力措施积极引进、推广和应用新技术、新设备和新的管理方式，以满足广大农民日益增长的预防、医疗、保健和康复的需要。三是要制定相应办法，出台相应的培训法规和方案。县政府应该健全和落实继续教育制度，建立符合条件的医疗卫生机构的培训基地，采取脱产学习、在职函授、临床进修等多种途径，提高卫生技术人员的业务知识和实际技能，为县里各个定点医疗免费医院培训实用型技术骨干。
（五）推进医疗卫生信息系统建设，完善全民免费医疗信息网络管理中心
推进医疗信息化建设有利于医疗信息共享，有利于医疗责任追踪，有利于降低成本。因此，免费医疗的实施就需要与时俱进，推进医疗信息化建设，尽快完善全民免费医疗信息网络管理中心，重点抓好各定点医院的管理工作和稽查工作，鼓励慢性病、小病患者门诊治疗，确保大病、重病患者住院治疗，降低医疗费用、执行好医改的各项政策。使全民免费医疗的覆盖的可及性加大，更好的使本县居民充分享有免费医疗的福利。
（六）提高居民的医疗卫生意识和公共道德素质
从免费医疗实施后的出现的情况来看，广大县区百姓公共卫生意识淡薄和公众意识的缺乏，由此需要提高百姓的医疗卫生意识和公众道德素质刻不容缓。首先，县政府应科学制定提高居民总体素质的计划；其次，大力发展教育事业，提高居民文化素质；再次，加大科学的医疗宣传力度，提高居民卫生医疗意识；最后，加强县区文化建设，提高居民的公共道德素质。
和谐社会呼唤一个健康的医疗体制，在这个体制中，既要提高社会公平和全民的福利水平，又要保证有限的公共医疗卫生资源的高效率的使用。这就要求我们的政府在医疗体制的改革中，做好自己的角色定位，回归其“经济调节、市场监管、公共管理、社会服务”的公共职能本位。
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今年3月1日，神木县域内正式推行“全民免费医疗”制度，凡拥有神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构进行医疗，都将成为该制度的受惠者。制度设计者的思路很明显：用最大认同、最可操作的方式推进医改。让人人享有福利性质的公平、统一的医疗服务。
据了解，在《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》出台之前，其设想在神木已着手酝酿一年多。“全民免费医疗”制度突出城乡一体化思路，根据《实施办法》，在神木籍户口的城乡居民中(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)，实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次5000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政埋单。
病床成了稀缺资源
神木县推行“全民免费医疗”以来，先后将神木县医院等7所医院列为县级定点医院，西安交大一附院等5所医院为省级定点医院。此外，北京的6所知名医院也被列入定点医院的名单。
受到免费医疗的诱惑，大量的求医者拥入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高数量。几天里，记者在光明路中段的神木县医院巡视看到，该医院的550张病床全部爆满。在神木第二医院，病床同样满员，为了接治住院患者，医院只好在走廊里安置了不少病床。
求医潮规模庞大，病床一下成了稀缺品，由于无法给求医者提供住院病床，许多亦应住院的病人神情黯然地在医院里等待、徘徊。
一位政府官员无奈地说：“病床爆满现象是可以想象得到的。受到免费医疗的诱惑，有的患者是生病后非等到3月1日以后来看的；有的是多年看不起病的；还有的是小病非要住院看的。”
媒体热议褒贬不一
神木免费医疗经媒体报道后，顷刻在全国引起广泛关注和热议，而且褒贬不一。
有媒体评论认为：“神木县全民免费医疗是看上去很美。”评论说，有钱的确可以做到财大气粗，但当有钱人是地方政府，这股豪气可就要不得了，须知，这些钱财可是纳税人的钱财，怎么用，如何用，不能仅仅是地方官员一厢情愿的大笔一挥，咱们就共产主义了，这里面得有个过程，老百姓都能有的最基本的常识判断，我们的官员是否也该有这个智商呢?中央电视台在《新闻1+1》中对此进行解析报道。主持人白岩松认为：我觉得生活中好多事情是听上去很美，不一定做起来很美，一个再美好的愿望如果没有一个美好的制度去做约束，甚至有可能事与愿违。不过更多媒体却对此给予肯定：神木县“全民免费医疗”具有标杆意义。评论说，“全民免费医疗”是惠民的好事，可就是这样的好事也只有神木县在做，一些发达地区的地方财政显然要比神木县好，但没有实施“全民免费医疗”，这就是标杆意义的所在。
同时，有媒体认为：神木县全民免费医疗不是“反面教材”。评论说，全民免费医疗对群众是一个很大的“诱惑”，新医改方案提出的建立全民基本医疗卫生制度，对群众也未尝不是一个“诱惑”。群众受到了“诱惑”，就会产生一定的期望值，那些将神木县全民免费医疗视为“反面教材”的人，无非是担心全民免费医疗会提高群众对新医改的期望值。这个担心其实大可不必。
坐在从陕西榆林市开往神木县的大巴上，一股北方的气息扑面而来。已是阳春三月，这个陕北的县城却还是寒冬。街道上残雪未化，姑娘们还得裹着厚厚的口罩出门。
两年前，神木还是陕西诸县中“低调”的一个。2009年3月，在全国“医改难”的大背景下，因率先尝试了“全民免费医疗”，神木瞬间跻身为全国热词，喝彩声、质疑声不绝于耳。随着媒体的蜂拥而至，神木之前实行的12年免费教育、孤寡老人免费供养等民生工程也浮出水面。
在中国民生的改革实验中，神木成了一个注定绕不开的样本。
医改热潮之后，随着去年6月原县委书记郭宝成的调离，神木逐渐恢复了往日平静，甚少有新闻见诸媒体报端。近一年过去，神木的惠民政策会不会“人走政息”？两会期间，“民生”二字成为会内会外最重要的主题之一；“十二五”规划中，更是提出保障和改善民生是加快转变经济发展方式的根本出发点与落脚点。在此大背景下，本刊记者深入神木，零距离调查了神木的民生模式。
贫富差距：一边是海水，一边是火焰
“又堵上了。”神木县的出租车司机刘常安嘟囔了一句，顺手点燃了一根烟。在神木采访的几天，堵车几乎成了记者每天的必修课。
“车太多了。”小刘告诉记者，神木是个煤炭资源大县，“这几年（不少人）挖煤，全富了！”
的确，神木的好车太多了。走在街上，一辆辆豪华越野车穿梭而过，而神木街道的人行道已基本被停放的车辆占满。宾利、林肯、保时捷……世界高端汽车忽然都集中在了一个县城，像是一场车展。据小刘介绍，在北边一些煤矿富有的村庄，基本每户都有车，“好车比这儿还多。”
车，只是神木消费水平的一个侧面。目前，神木县城部分楼盘的房价已直追省城西安；在县城商场，不乏高档服装品牌；超市里，进口食品比比皆是；书报亭内，一份普通的单张城市地图，在别的地方一般卖5元，而在这里要卖20元……
这个地处陕晋蒙三省交界地带的古县，曾是范仲淹笔下“衡阳雁去无留意”的孤城。据说县名因城内有三株神松得名，而如今煤炭成了这里名副其实的“神木”。来自县财政局的数据表明，2010年，神木地方财政收入达28亿元；“十一五”期间，全县经济总量从2005年的68亿元增加到560亿元，年均增长 53% ，人均GDP越过10万元台阶，是全省人均水平的3倍多；县域经济综合实力跃居全国第44位、西部第5位。
然而，与之相对应的是，依赖资源的经济发展模式也使得神木的发展出现了区域差异，呈现出“南穷北富”的局面。
“神木的贫富差距比较大，全县有1/3的人特别富裕，有1/3的人钱够花，还有1/3的老百姓生活比较困难。上下两个‘1/3’可以用‘一个天上一个地下’来形容。”原神木县委书记、现任榆林市人大常委会副主任的郭宝成这样形容神木百姓的经济状况。
因此，如何调节贫富差距，让全县42万人共享经济发展的红利，成为了摆在历任县委书记、县长面前的一道“考手艺”的难题。
“我们的宗旨是，县情需要什么、百姓需要什么就干什么，而不是上面让干什么才干什么。”神木县委书记雷正西如此阐述神木的执政思路，“神木的富裕只是相对而言，和东部沿海发达县相比，我们的差距还很大，特别是一部分老百姓的生活还远远达不到富裕的程度。因此，我们要把钱用到刀刃上。”
排在前三位的“刀刃”，神木的执政者选择了医疗、教育和养老。
医改：并未“人走政息”
“加上不能报销的药品，这次一共花了480多块钱。”3月1日，记者在神木县医院碰到了正在为媳妇儿（妻子）看病报销的赵师傅。此时距郭宝成卸任神木县委书记一职已大半年，而“全民免费医疗”并未随着郭的离去而停止脚步。
赵师傅在神木县城一家汽修厂打工，和媳妇儿、女儿小日子过得不错。他告诉记者，媳妇儿这次得的是胆结石，手术治疗下来起码要几千元，要是搁以前，肯定一直拖，吃吃药就算，舍不得上医院，闹不好要憋出大毛病才看，“现在谁会拖啊，疼了就赶紧上医院，政府有政策呢。”
赵师傅所说的“政策”，就是指神木在2008年3月1日出台的“全民免费医疗”。
据神木县卫生局工作人员介绍，神木医改的核心内容是：凡是参加了城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗的神木人，实行住院治疗起付线制度，以县级医院为例，400元以下自付，400元以上报销，报销的封顶线是30万元。记者在神木县医院看到，各楼层、各科室都在醒目位置张贴了免费医疗的报销流程。
正是这一政策，把神木推向了风口浪尖――一个连美国奥巴马都在头疼的问题，怎么一个陕北县城不声不响就做到了？
“开弓没有回头箭。”尽管面临巨大的争议和压力，郭宝成仍这样表示，“医改方案并非一时心血来潮，前期的调研论证、技术评估、经费测算足足做了1年零3个月。当时县里核查了2005年至2007年间全县医药费用状况，还综合了相关数据以及可能出现的问题，最终测算出政府补贴金额为1.5亿元。从这两年的运行情况看，费用并没有超出我们的预期。并且，一项好的制度，不会因为一个领导人的去留而取舍。”
对于当时的神木普通百姓来说，幸福来得有些突然，而当一项制度在可预期的将来都会持续运行下去时，幸福就成了随时触手可及的福利。正在县人民广场散步的“准妈妈”张美娟这样告诉记者：“现在我们的观念变了，有病就要治。只要知道不管啥时得病，都有得治，心里就踏实。”
来自中央的声音更加给了神木信心。
时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长的王振耀在调研了神木的“全民免费医疗”后，直言神木医改是中国福利建设史上的一个圣典；国家卫生部部长陈竺则在一次会议上谈到，神木的“全民免费医疗”是践行科学发展观、坚持以人为本的重要举措，并呼吁社会各界支持新生事物。
上至高层、下至百姓的肯定，也许是神木医改模式至今仍在执行、并且不断完善的动因之一。“‘全民免费医疗’绝不是哗众取宠。我们会坚定不移地推行下去。”雷正西说。
神木县委一名官员告诉记者，几天前，县委领导刚在北京参加了卫生部中日友好医院与县医院的对口帮扶活动，活动把中日友好医院确定为了神木“全民免费医疗”在北京的定点医院，“以后我们的危重症患者就可以在4小时内接受该院专家的远程会诊了！”
教育：从小学到高中不花一分钱
3月2日早晨7点过，家住神木县城图书馆旁的贺宇背上书包，蹬上自行车赶往神木县第八中学。
“学费？我们这边家里都不管这些的，只管去学校就行了。”一脸机灵劲儿的贺宇正上初二，在他的记忆中，他和他的同学都不用为上不起学发愁，“哪怕以后考上大学，也不用愁学费的事，就怕你考不上。”
正在学校门口送孩子上学的家长郑女士告诉记者：“免费医疗我这两年还没享受到，我们家人都没病没灾的。不过我的孩子是享受到了12年教育全免，每年还发补贴。我们大人的压力一下轻松下来了。你说这样的好事哪里找去！”
据县教育局的相关资料显示，与“免费医疗”不同，神木的12年免费教育是分步推进的。早在2005年，农村义务教育即免收学杂费和课本费并补助生活费；2006年，神木将“两免一补”扩大到了所有义务教育阶段的学生；2007年则推行“五免一补”，实现了学校零收费；到了2008年，神木在全县实施了12年免费教育，让孩子们切身感受到了“经济发展带来的好处”；时至2011年，“力争用3年时间实现普及学前三年教育目标”已写入了神木的“十二五”规划。
“其实，我们政府财政在教育上的补贴，不比医疗上的低。”郭宝成告诉记者，这项先于免费医疗而行的教育民生政策尽管低调，实际上同样需要决心。
根据规定，神木县12年免费项目及补助标准为小学阶段免杂费、免食宿管理费、免电教教材代办费、免课本费、免作业本费，补助寄宿生生活费每学期437.5元。初中、高中阶段的免费项目除以上相同项目外，另外还免除计算机上机费、冬季取暖费等。
有人算了这样一笔账，根据预算，小学生每人每年可享受免费金额1400多元，初中生每人每年享受1600多元，高中生每人每年则享受3400多元。
“我们是真正的免费教育，仅仅免收学费那是狭义的免费教育，而我们是上学不交一分钱。”神木县教育局副局长李长春说，“只要孩子想上学我们就提供这个机会。”
问题也随之而来。由于神木近年来经济飞速发展，大量外地务工人员涌入神木就业，他们的子女也就在神木上学。此外，神木的12年免费教育还吸引了相邻县市家长们的目光，他们纷纷想办法让孩子在神木入学读书。如此一来，神木有限的教育资源显得紧张起来。
“正是由于教育资源有限，我们作出了这样的规定，在小学和初中阶段，神木的免费教育对象包括所有的在册学生，而高中阶段则只限户籍人口。”李长春告诉记者，目前在神木县求学的外地户籍高中生人数高达2000多人。
“12年免费教育的经费均由神木县财政足额预算，统一拨付。2008年、2009年这两年共投入超过3亿元。”县财政局副局长刘新民说。
神木的脚步还不止于此。2008年，神木县将原来的麻家塔中学改建成全市规模最大、以聋哑儿童和智障儿童教育为主的特殊教育学校，专门为特殊学生提供人性化教育；2010年9月，榆林职业技术学院神木校区揭牌成立，填补了神木高等教育的空白。
养老：住进别墅式的敬老院
年近60的左忠田大爷最近有点忙，他所在的神木县中心敬老院要准备组建乐队了，会吹笛子和拉二胡的左大爷成了乐队的骨干力量。
“我十二三岁就开始吹笛子了，没想到到了老来还有机会能加入个乐队，过把瘾。”左大爷是神木县城人，年轻时因意外双目失明，没有儿女，在来敬老院之前，是靠侄女帮扶着过日子，生活较为艰辛。
2011年3月3日，记者来到了位于神木县城西5公里处的县中心敬老院。朝阳初升，照在一排别墅式的楼房上，残雪映衬下的敬老院显得格外宽广。
“我们这个院一共投资了3000万元左右，占地50亩，可容纳600人，去年开始使用，每人每年的供养标准是5400元。由于一些老人还没完成家里的庄稼活儿或其它事情，目前有300人左右。”敬老院副院长张春艳向记者介绍到，敬老院的老人全是无儿无女的“五保”对象，所有费用都由政府财政支出。
家在神木县永兴镇、今年76岁的王凤凤老人于去年8月搬到了敬老院，她领着记者参观了敬老院的宿舍楼和综合楼。记者看到，老人们的住宿房间与宾馆标间格局相似，两人一间，有独立的卫生间，每个房间还有电视。“这里生活好，有朋友，家里不行。”王婆婆简单的话语描绘出敬老院的生活情况。
而在综合楼，室、阅览室、按摩室、健身室一间接一间。“平时到了下午老人们就到这里来活动，热闹得很。”张春艳说，“生活无依的老人们都有政府管，而且管得好，这就是老有所养吧。”
在养老保障上，除了推行孤寡老人和重度残疾人免费供养政策外，神木还有新招。继12年免费教育、“全民免费医疗”之后，神木于2009年开始推行新型城乡居民养老保险。
记者在县人劳局了解到，神木县2009年的参保人数达13.2万人，收缴金额1.2亿元，县财政配套资金1.2亿元，成为全国首批新型农村养老保险试点县。2010年新增参保13万人，享受城乡养老保险金4.5万人，参保率达到88%。
“目前的缴费标准为每人每年960元，财政补助一半，个人自筹一半，财政另外增加每月64元的基础养老补贴。”人劳局一名工作人员介绍道，“农民的积极性很高。”
而在低保方面，神木将农村年收入900元以下、城市1800元以下的居民全部纳入低保，全县低保人口有4.6万多人。2010年，农民低保人均每年达到956元，城市居民低保人均每月达到246元，此外，还安排了1000多万元对特困家庭视困难程度实施临时救助，金额为500元到1万元。“我们的标准提得比西安还高。”县民政局局长任良升说。
“刀刃”还不止这些。
包括住房、出行、就业等诸多方面的民生之举，雷正西称之为神木的“民生组合拳”，“就是要让神木的百姓能生活得更加富裕，更加幸福。”
在采访的几天中，记者结识了一位已在神木工作两年多的西安小伙子杜浩。站在一个旁观者的立场，杜浩这么描述他对神木的观察：“中国百姓盼了几千年，不就是盼着老有所养、病有所医，在神木全解决了，你说他们能不满意吗？在神木，读书有人管，看病有人包，老了有人照顾，还有哪里的人能比神木人更幸福？”
神木人的幸福盘点
神木县贺家川村村民贺老汉经过手术后康复回家，以往的满面愁容一扫而光，开心的笑容流露出内心深处的幸福感：“我得前列腺增生20多年了，以前没钱看，好几万块钱呢，现在政府全给掏了，娃娃们上学也不用花钱了，这样的好日子咋能不高兴！”和贺老汉一样，大多数神木人或许还不清楚“幸福指数”是什么，但他们能真切地感受到了幸福。
2008年，在新医改方案争论不休时，神木县委、县政府提出了一个大胆的设想：在县域内实施“全民免费医疗”体制。把医疗服务作为一个“免费”的公共产品提供给百姓，这种医疗模式也被公共政策问题专家称为“神木模式”。神木县率先推行的“全民免费医疗”引发外界争议的同时，更多的是赞许和羡慕。外地网民赞叹：“读书有人管，看病有人包，还有哪里的人能比神木人更幸福？”就连经济强县肇庆要做“幸福城市”的老大，也是以神木县这样独具特色的惠民措施作为标准。
今年，神木县新确定的“十大惠民工程”，12年免费教育、全民免费医疗制度、新型城乡居民养老保险等与神木人的生活息息相关的件件在列。扶持多少救助对象、修多少公里公路，每项工程的实施办法都铺排到位，神木县决策层对老百姓的生活关心细致入微由此可见一斑。
民营经济成为源头活水
2009年，神木因为“全民免费医疗”成为媒体关注的焦点。这项民生工程之所以引起热议，除了“第一个吃螃蟹”的首创效应外，还有就是各界对“钱从哪里来”的担忧。
对此，神木县委书记郭宝成曾在接受中央媒体采访时坦诚地表示：“我们的底气，来自于蒸蒸日上的民营经济和广大民营企业创造的税收和财富。”
民营经济成为神木县域经济的主体，据统计，2009年，全县民营企业实现产值247亿元（占全县GDP的55%），增长30%；实现税费收入30.9亿元，增长16%，对县本级财政的贡献率达到70%。政府大力扶持民营企业发展，最终民营经济又成为民生建设的源头活水。
巨资投向惠民工程
实际上，不仅仅是在医疗方面，神木县已经在教育、文化、社保、住房等10个领域，初步构建起了具有神木特色的现代民生体系。