时间：2023-11-02 12:20:29
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0030-02
【摘 要】目的 了解过敏性鼻炎的过敏原。方法 通过对260例过敏性鼻炎过敏原筛选及脱敏治疗。结果 本方法对病因认识、减敏治疗中变应种类的选择和预防以及流行病学调查均有指导意义，是一种花钱少、效果佳、适合基层治疗的好方法。
【关键词】过敏性鼻炎 过敏原筛选 脱敏疗法
Allergic Coryza Allergen Selection and Desensitization Therapy
LIU Fen
The Second People's Hospital of Liangshan,
Liangshan 615000, Sichuan China
【Abstract】Objective Understand the allergen of allergic coryza.Method Allergen selection and desensitization therapy to 260 cases of allergic coryza.Result The method is of important to recognize etiological factor and desensitization therapy selection ,precaution and epidemiologic survey .It is a good method of few cost、good effect and suit to base treatment.
【Keywords】Allergic coryza;Allergen selection; Desensitization therapy
过敏性鼻炎是临床上常见的一种过敏性疾病，由于空气、水源等环境的污染，其发病率正逐年上升，多数患者都缺乏明确的致敏原因，病情反复发作、迁延难愈。
本院皮肤科变态反应室针对病因进行过敏原筛选试验及特异性脱敏治疗观察，取得了一些浅见，为治疗过敏性鼻
炎积累了一定经验。
1 临床资料
2005年1~12月，对260例过敏性鼻炎患者进行筛选，女性150例占57%，男性110例占43%；10~20岁37例占14%，20~40岁143例占55%，40~60岁62例占24%，60岁以上18例占7%；吸入组致敏原筛选试验结果见表1。
2 特异性脱敏治疗
2.1 脱敏液的配制 如查出过敏原在5种以内呈阳性反应，则按阳性反应的过敏原配制脱敏液；若超过5种，则选择阳性程度较高者或经询问最有可能引起病人发病的5种过敏原配制脱敏液。开始脱敏治疗的浓度选择，“+”用6号，“++”用7号，“+++”用8号，“++++”者根据最小阳性反应浓度选择起始脱敏浓度。
2.2 脱敏方法 在常规脱敏治疗期一般有4~6个疗程，5周为一个疗程，每周注射2次，从0.1ml开始，每次递增0.1ml，到第10次为1.0ml。1个疗程结束，再进行下1个疗程脱敏治疗，方法同第1个疗程，最后1个疗程一般有4~6个疗程，用常规脱敏的最后一个药号，每次注射1ml，第1个疗程每周1次，第2个疗程2周1次，第3个疗程1月1次，第4、5个疗程1季度1次。
2.3 判断标准 如果完成常规脱敏治疗阶段4个疗程以上，并能完成维持脱敏治疗阶段的5个疗程，为完全依从，否则为不完全依从。
2.4 调查方法 根据脱敏治疗中病人能坚持的疗程数，按不同性别、不同年龄、过敏性哮喘与变态反应性鼻炎进行分析。
2.5 明确了致敏原，又无法避免者，可进行脱敏治疗。脱敏注射的方法为常规疗法后，用维持疗法维持。脱敏治疗为循序渐进，浓度从稀到浓。
2.6 疗效判断标准 治愈主要是无风团及瘙痒，停脱敏治疗4个月以上无复发。好转为脱敏治疗病情稳定，时有流嚏、鼻痒，需继续维持脱敏治疗。无效为完成常规治疗4~6个月后，症状无明显改善。
在进行治疗的同时要做好耐心解释工作，鼓励患者树立信心，坚持按时完成治疗，治愈率84.2%，好转率10.8%，无效率5%，对于花粉症患者季节明显者，应在季节前1~2月进行减敏治疗。
3 讨论
一般来说，致敏原通过四个途径（吸入、食入、注入、接触）与体内的抗体结合致敏。
从260例患者抗原阳性中，女性高于男性，可能与女性更多地接触家务劳动有关；中年居多，可能长期从事某职业有关。除吸入致敏原外，可能与近些年环境污染、水源污染加重，农药、化肥、添加剂的广泛使用，大面积种植花卉，花粉随风飘动等因素有关。
综上所述，过敏原筛选是当前变态反应诊断中最常见的方法，其优点是安全可靠、简便、迅速，对皮肤损伤少，重复性、依从性好。是变态反应性疾病诊断的首选方法。对病因认、减敏治疗中变应种类的选择和预防以及流行病学调查均有指导意义，是一种花钱少、效果佳、适合基层治疗的好方法。
参考文献：
［1］ 李明华.变应原免疫治疗的近代研究［J］.中华微生物和免疫学杂志，1992,12:60.
随着生态环境的改变以及人类物质生活的丰富，I型超敏反应性疾病日益增多。特异性免疫疗法(SIT)是针对病因的一种有效、可靠的治疗方法。
本文追踪观察4年间，具备SIT适应证而在我院适合采用国产变应原浸液进行脱敏治疗的2900余例患者，其有效率为65％左右，远低于80％左右的有效率，现就影响其治疗效果的常见因素进行分析，并提出对策。
脱敏治疗方法不够简便
目前，我国采用的脱敏治疗包括常规脱敏和维持脱敏两个阶段，常规脱敏要求每3天1次皮下注射变应原浓度递增，剂量递增，当达到最高治疗浓度时，进入维持脱敏阶段，即治疗量固定，而注射时间逐渐延长。部分患者，特别是儿童患者因惧怕反复注射而在常规脱敏阶段就中断治疗，导致免疫治疗失败。
疗程长，坚持困难
SIT治疗时，无论是通过产生封闭抗体!还是矫正、TH1/TH2失衡状态，都要经历免疫应答的全过程，这是一个较为缓慢的过程。有学者认为从免疫治疗开始到封闭抗体上升至有效水平约需4个月，我们通过临床实践也体会到，常年发病者多数在脱敏治疗后的3个月左右才出现症状改善，季节性过敏患者甚至需要更长时间，常规治疗完成后的维持脱敏，其时间一般为3年，也有主张患者症状完全消失后1年中止治疗的。如此长的治疗时间使许多患者难以坚持而中止治疗。针对这种情况，一方面要求医护人员在治疗前要尽量向患者解释清楚这种疗法的原理，争取患者的理解，从而积极配合治疗。另一方面要积极探索改进现有的免疫治疗注射方法，在剂型改良的前提下，在短时间内即能达到维持剂量，可以快速脱敏疗法。
机体高度敏感，脱敏剂量难以提高
在脱敏治疗过程中，常可遇到高度敏感的患者，变应原浸液剂量很难提高，剂量稍高即引起红、肿、痒等局部反应，甚至诱发鼻炎、哮喘等病情加重。真此类患者需要在原有剂量水平连续注射多次后方能增加剂量。这种同一剂量的反复多次注射常常引起患者的厌烦情绪，当原有病情加重时，还会误认为脱敏治疗无效而丧失继续治疗的信心，中断治疗。针对这种情况，首先要向患者交待脱敏治疗中可能出现的情况，使患者心理有所准备，并同时告知患者要及时与主治医生取得联系，指导正确用药，其次应积极探索改良变应原浸液制剂的剂型，如将变应原制剂，制作成类变应原、聚合变应原等，这样在保留制剂的免疫原性的情况下，降低其变应原性，以减少治疗反应。
药品保管欠妥
[关键词] Bifluorid 12；脱敏糊剂；氟化钠；牙齿过敏症
[中图分类号] R78 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0129-04
[Abstract] Objective To evaluated the effectiveness of Bifluorid 12， herbal desensitizer and sodium fluoride in the treatment of dentin hypersensitivity after periodontal scaling. Methods From June 2013 to June 2015， 239 teeth of 82 patients with dentin hypersensitivity after periodontal scaling of Shanghai Baoshan Hosipital were divided into four groups by random number table. The group A （including 62 teeth of 20 patients） was treated with Bifluorid 12， group B （including 58 teeth of 21 patients） was treated with herbal desensitizer， group C （including 60 teeth of 20 patients） was treated with both Bifluorid 12 and herbal desensitizer and group D （including 59 teeth of 21 patients） was treated with 75% sodium fluoride. The desensitization effects of momentariness， 3 months and 6 months after treatment were examined. Results The immediate effects of group A and group C had the better effectiveness compared to group B and group D （P < 0.05）. 3 month after treatment， there were not statistical difference between group A， group B and group C. However， those all had statistical difference with group D（P < 0.05）. 6 month after treatment， group B and group C showed the better effectiveness， and group A and group D reduced， with statistically significant differences （P < 0.05） Conclusion All desensitizer are effective in treatment of dentin hypersensitivity. Bifluorid 12 has the best immediate effectiveness， herbal desensitizer can maintain a long time effect of desensitization， but the desensitization effect of the sodium fluoride can not.
[Key words] Bifluorid 12； Herbal desensitizer； Sodium fluoride； Dentin hypersensitivity
牙X对外界的温度、化学刺激敏感，但其本身并无实质性缺损的症状即牙齿过敏症[1-3]。牙齿过敏症发病机制目前尚无定论，最普遍的解释是液体动力学理论[4-5]，临床治疗通过如药物、激光等手段刺激牙神经，产生蛋白变性或形成继发性牙本质，封堵牙本质小管，避免小管内的液体流动，从而达到缓解牙髓不适的效果[6-8]。本研究使用两种脱敏药剂Bifluorid 12和脱敏糊剂，并与传统脱敏剂氟化钠作对比，对药物的即刻效果和远期效果进行临床评估。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月～2015年6月到上海宝山中西医结合医院（以下简称“我院”）口腔科主述有洗牙后牙本质过敏症状的82例患者。年龄30～60岁，平均年龄（41.42±2.26）岁。其中男38例，女44例，病牙共计239颗。同时排除以下情况：①有全冠修复者；②有牙髓炎症状者；③近期3个月内进行过脱敏治疗者；④不能及时复诊者；⑤中重度龋齿或楔状缺损者；⑥有牙体牙髓联合病变者；⑦有慢性系统性疾病者，如糖尿病、高血压、心脏病。所有患牙在牙髓电活力测试正常后才能进入实验过程。本临床实验通过我院医学伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。
1.2 主要试剂
Bifluorid 12试剂（voco公司，德国），脱敏糊剂（天福精细化工，四川），75%氟化钠甘油（上海二医张江生物材料有限公司）。
1.3 分组及治疗方法
按随机数字表法将患者分为4组，其中A组（Bifluorid 12组）患者21人62颗患牙，B组（脱敏糊剂组）患者20人58颗患牙，C组（联合应用组）患者21人60颗患牙，D组（对照组）患者20人59颗患牙。四组患者的性别及治疗前牙齿敏感度差异无统计学意义（P > 0.05），四组患者具有牙本质过敏的牙齿在口腔内分布差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1、表2。
各组具体实验操作方法如下：
A组：牙齿表面去除菌斑，用湿棉球清洁，再用干棉球擦干或气枪吹干，并用棉卷隔湿；用蘸有Bifluorid 12的小棉球涂布在牙齿过敏处，反复用力涂布摩擦30 s后，将作用处吹干，重复该步骤1～2次。
B组：操作步骤同A组，用蘸有脱敏糊剂的棉球局部涂擦敏感牙面。并叮嘱患者回家后将糊剂放入敏感牙区2～3次/d，3 min/次，或作为牙膏早晚刷牙。
C组：先采用A组方法对牙齿进行即刻脱敏，再嘱患者回家后以B组方法使用脱敏糊剂。
D组：清洗牙面后隔湿、吹干，用蘸有750 g/L氟化钠甘油糊剂的小棉球在牙面敏感处反复用力摩擦30 s，将作用处吹干，重复该步骤1～2次。
1.4 敏感度评估方法
在机械、冷风、冷水刺激条件下，测试过敏牙齿在脱敏剂治疗前后、3个月、6个月的敏感程度，用疼痛模拟量化表以数值形式定量评价疼痛程度。治疗前后检测和疗效评定、操作、记录均由同一名医生完成。
方法：①机械刺激。寻找牙齿的敏感区域，用探针刮擦，重复3次，根据患者主述将疼痛分级，记录。②冷风刺激。寻找牙齿敏感区域，隔湿，离其10 mm处用气枪吹风，根据患者主述将疼痛分级，记录。③冷水刺激。先以10℃的水刺激牙齿敏感区域，如患者能耐受，则以0℃的水重复刺激，以患者无法耐受为准，去除刺激。采用石川修二评定标准[9]，将牙齿过敏症分为4度。0度为无明显不适；1度为对冷刺激和探针刺激轻度不适；2度为对冷刺激和探针刺激明显不适，但可耐受；3度为冷刺激和探针刺激能诱发患者的牙髓症状如放射痛、电击样痛，或疼痛持续10 s以上。
1.5 疗效评定标准
对82例患者239颗牙齿进行了长达半年的效果追踪，参照临床及疼痛评判标尺法评估治疗前后牙齿敏感强度差。显效：治疗后患者对刺激过敏症状完全消失，治疗前后的差值≥2（如：治疗前患牙敏感度为2度，治疗后为0，则治疗前后差值为2，以下类推）。有效：治疗后患者对刺激过敏症状自我感觉明显减轻，治疗前后差值为1～2。无效：治疗后患者对刺激过敏症状自我感觉无明显改善，治疗前后差值为0。恶化：患者感觉治疗后刺激症状加重，差值为负数。有效率（%）=（显效牙数+有效牙数）/治疗的总牙数×100%
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组即刻脱敏效果比较
在即刻脱敏后，各组牙齿的过敏程度均有降低。A组和C组的有效率均明显高于B组和D组，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组和C组之间以及B组和D组之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 各组3个月后脱敏效果比较
3个月后牙齿的敏感度测试结果显示，A、B、C组均维持较高的有效率，且明显高于D组（P < 0.05）。见表4。
2.3 各组6个月脱敏效果比较
6个月后牙齿的敏感度测试结果显示，B组、C组有效率明显高于A组、D组（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
本研究使用脱敏药剂Bifluorid 12和脱敏糊剂并与传统脱敏剂75%氟化钠对比，采用不同作用方法观察患者的临床脱敏治疗效果。 Bifluorid 12是树脂粘结剂类脱敏剂，使用后首先牙本质表面会出现轻度脱矿，牙本质小管开放，胶原蛋白网状结构暴露，继而Bifluorid 12内含的亲水性树脂单体渗透至胶原蛋白网络中，发生单体聚合，在牙本质小管中形成树枝突和混合层，封闭牙本质小管[10]。另外树脂突的形成还会使牙髓中的蛋白质变性，也能封闭牙本质小管，故能较长时g的维持牙齿的脱敏效果[11-12]，本研究数据表明3个月时Bifluorid 12的脱敏效果与即刻脱敏效果相比，无明显差异。
中图分类号：R473.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）14-0038-01
破伤风抗毒素（TAT）可预防和治疗破伤风，它是一种异性蛋白质，注射时容易出现过敏反应。我中心一外伤患者在TAT脱敏注射时，发生过敏反应，现报告如下。
1 病历资料
患者男，2011年6月16日因手部外伤来中心门诊。患者系外来务工者，因操作不慎被锈钉刺伤，患者否认有TAT过敏史。经清疮包扎处理后，给予破伤风抗毒素注射。首先做破伤风皮试，30 min后皮试红晕1.5 cm，伴痒感，经两人判断皮试阳性，予以脱敏治疗。取TAT 0.1 ml加生理盐水0.9 ml肌肉注射，30 min后观察无不适反应，再取TAT 0.2 ml加生理盐水0.8 ml肌注。2 min后患者诉头面部奇痒，有肿胀的感觉，当班医生查体脸色稍红有皮疹，血压为110/70 mmHg，立即启动应急预案，给予10 %葡萄糖酸钙10 ml、地塞米松5 mg溶于100 ml生理盐水静脉滴注，10 min后症状仍未缓解。患者焦躁不安，面部发红，嘴唇肿胀，主诉气喘不过来，咽喉部有异物感，立即让其平卧，吸氧，肾上腺素0.5 ml皮下注射，地塞米松5 mg静脉推注，抢救的同时护士加强心理抚慰。并继续给予地塞米松5 mg加入生理盐水100 ml静脉滴注。28 min后症状开始缓解，立即转上级医院进行进一步治疗。3 h后社区医生电话随访，患者已无生命危险。
2 讨论
破伤风是一种动物血清抗毒素，护士注射前必须先做过敏试验并详细询问过敏史[1]，配制皮试液要严格按照规定，计量必须准确，注射时皮丘的大小、药量必须符合规定，脱敏治疗前要配备好急救物品[2]，做好急救准备。建议社区卫生服务中心夜门诊时尽量避免使用TAT，转到区CDC等专业机构处理更为妥当。
TAT过敏反应来势凶，发展快，患者会有强烈的恐惧，焦躁情绪，呼吸困难时伴有濒危感[3]，在积极抢救的同时，护士可以进行心理抚慰，减少负性情绪，更有利于抢救患者。建议TAT脱敏治疗时，患者必须有家人（朋友）的陪伴，既有利于及早发现异常反应，对患者也是一种心理安慰。
参考文献
[1] 邹恒娣. 破伤风抗毒素皮试的研究进展[J]. 全科护理， 2010， 8（11）： 2890-2891.
[2] 谷娜， 周虹， 施丽划， 等. 过敏性休克的抢救和护理[J]. 中医药指南， 2008， 6（16）： 444-445.
[3] 陆肖娴. 以吞咽困难为首发症状的破伤风一例分析[J]. 中国误诊学杂志， 2010， 10（28）： 7013.
刘××，男，14岁，初二学生，家庭经济状况良好，父母双方家族无精神病史。
刘××是独生儿，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。说话、走路及入幼儿园都如正常儿，6岁前，来访者由爷爷奶奶照料，两位老人视来访者为掌上明珠，对其百依百顺。上学后学习成绩一直很好，深受老师的喜爱，极少被老师批评。父母对其要求严格。他自己要求也很严格。
心理测试结果与分析：
1.1抑郁自评量表（SDS）分：标准分55分，提示有轻度抑郁。
1.2焦虑自评量表（SAS）分：标准分67分，提示有中度焦虑。
2 主诉
两个月前周一升旗时来访者担任广播员，因疏忽该放国歌时却放成了运动员进行曲，被校长当众批评，回班里后又受到了班主任的严厉批评。当时心怦怦乱跳，双手发抖，出了一身虚汗，腹部隐隐作痛。下午上学走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，头痛头晕。第二天上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解。随后做心电图、脑CT等多项检查，均未发现器质性病变。只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，气短，发抖，出虚汗、，头痛头晕，如果不去想上学的事，则一切如常。2个月来主要在家学习，希望心理治疗师能够帮助他克服对上学的恐惧心理。
3 诊断
来访者的心理问题具有以下特征：
3.1由明确的应激事件引起。
3.2起病在应激事件发生后1个月内，症状持续在两个月内，离开应激场景则症状明显好转。
3.3痛苦程度明显的与刺激不相称。
3.4不得不离校在家学习。
符合适应障碍的诊断标准，综合分析所获得的资料，来访者属于严重心理问题——学校适应障碍。
4 心理治疗方法：系统脱敏疗法、认知治疗。
系统脱敏疗法的原理是交互抑制。其基本思想是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在来访者面前重复暴露，同时来访者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用，然后逐级对抗，渐进式使焦虑刺激消除。
认知疗法是心理治疗师通过帮助来访者认识、调整自己的错误认知模式，建立正确的认知模式，以达到改变来访者不良情绪和消除不适应症状的方法。
5 治疗过程：
5.1心理评估和诊断阶段
第一次治疗：
目的：收集资料，建立治疗关系，进行心理诊断，确定治疗目标。
方法：会谈法
过程：在治疗开始时，充分尊重来访者，用开放性问题收集其的详细资料；通过倾听、共情无条件地积极关注，让来访者尽情倾诉，与其建立良好的治疗关系，并完成心理测验。
家庭作业：我的成功经历
5.2治疗阶段
第二次治疗：
目的：加深治疗关系，帮助来访者认识自己。学习放松技术。
方法：会谈法，放松训练
过程：通过和来访者一起分析其经历，了解其感受，探索来访者的性格特点。教来访者放松技术，并练习。
家庭作业：我曾经遭遇的挫折。
练习放松技术。
第三次治疗
目的：建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。
方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。
过程：找出来访者上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列恐怖程度根据0—100单位计。
心理治疗师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0—100单位，0是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢·
来访者：（想一想）10吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我就感觉紧张。
心理治疗师：晚上准备明天要上学的东西，整理书包呢·
来访者：20。
……
焦虑等级：
被老师提问：100
老师提问其他人：90
同学请教问题：80
同学和自己说话：70
走进教室坐在座位上：60
迈进校门走到教室门口：50
从公车站到学校门口：40
收拾书包出门到车站：30
想到明天要上学：20
谈到上学的事：10
家庭作业：依据设计的焦虑等级，让来访者回家做想象练习，只练习前三个等级。每天1—2次，每次15—20分钟。
第四至六次次治疗：
目的：系统脱敏
方法：系统脱敏法
过程：按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度能被放松训练拮抗，一次治疗可以推进几个等级，经过3至4次的脱敏治疗，来访者在想象老师提问时不再感觉焦虑紧张。来访者在经家长陪同，到学校后，发现仍然有焦虑，但能忍受。
家庭作业：放松训练挫折日记
第七次治疗：
目的：运用认知治疗技术，找到来访者的错误认识模式并加以调整。
方法：认知疗法
过程：
（1）帮助来访者发现自己的极端思维“我已经完蛋了、同学们都在笑话我……”
（2）帮助来访者认识到这些想法会怎样影响自己的情绪。
（3）寻找一些证据检验自己的信念和事实
（4）改变不合理的信念，换成更客观或更积极的想法。
（5）想象观念改变后，在一些场景中的情绪感受，并和过去对比。
家庭作业：再现事件，放松练习
第八次治疗：
目的：帮助来访者接纳自己
方法：会谈、认知重建法。
过程：通过回顾治疗过程和家庭作业，描述自己当时的感受和现在的感受，来访者承认他不可能事事比人强，也没有人能做到这一点。来访者自述“一说出来这一点，感觉好像松了一口气，也没那么紧张了。”
家庭作业：
①寻找班级其他同学的优点
②放松练习。
5.3巩固与结束阶段
第九次治疗：
目的：评估治疗效果
方法：会谈法、心理测验
过程：施测SDS、SAS，并与治疗前对照。对前面的治疗过程进行总结，请来访者和家长谈体会。
（1）来访者症状改善：不怕上学了。
（2）爸爸妈妈评价：能够主动去上学了。
（3）治疗后心理测验的结果：
①SAS：粗分40分，标准分50，提示没有焦虑；
②SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。
关键词：系统脱敏 焦虑等级 脱敏练习
影响中学生焦虑的因素很多，既有中学生自身的生理和心理因素等内部因素，又有家庭和社会环境等外部因素，常见的多为考试焦虑。现在的中学生，学习压力大是众所周知的事情。家长和老师平时只关心孩子们的学习成绩，对于他们的心理健康通常都是忽略的。这也导致不少中学生焦虑症出现时，没有获得及时的心理治疗，影响到他们的正常学习和生活。另外焦虑的形成绝对不是由单一诱因引起，考试焦虑也绝不只是因为惧怕考试而引起的，一般情况下还应有连带诱因，甚至随着咨询的深入，咨询师或心理健康教师会发现使中学生产生焦虑的事件往往不是考试而是其他的诱因，考试焦虑不过是其中的一个表现。所以，作为心理健康教师面对考试焦虑的学生时要保持足够的耐性和扎实的治疗辅导的理论基础。
“系统脱敏法”是由交互抑制发展起来的一种心理治疗法，所以又称交互抑制法。是由美国学者沃尔帕创立和发展的。当患者面前出现焦虑和恐惧刺激的同时，施加与焦虑和恐惧相对立的刺激，从而使患者逐渐消除焦虑与恐惧，不再对有害的刺激发生敏感而产生病理性反应。按照刺激强度由弱到强，由小到大逐渐训练心理的承受力、忍耐力，增强适应力，从而达到最后对真实体验不产生“过敏”反应，保持身心的正常或接近正常状态。这种方法在针对中学生考试焦虑的治疗上能起到非常好的效果。
采用系统脱敏疗法进行治疗应包括三个步骤：
1、建立恐怖或焦虑的等级层次，这是进行系统脱敏疗法的依据和主攻主向；
2、进行放松训练；
3、要求求治者在放松的情况下，按某一恐怖或焦虑的等级层次进行脱敏治疗。
建立恐怖或焦虑的等级层次
找出所有使求治者感到恐怖或焦虑的事件，并报告出对每一事件他感到恐怖或焦虑的主观程度，这种主观程度可用主观感觉尺度来度量。按等级程度由小到大的顺序排列。放松训练。一般需要6-10 次练习，每次历时半小时，每天1 至2 次，以达到全身肌肉能够迅速进入松驰状态为合格。分极脱敏练习。在完成以上两项工作之后，即进入系统脱敏练习。系统脱敏在求治者完全放松的状态下进行，这一过程分为三个步骤进行：
（1）放松。
（2）想象脱敏训练。由施治者做口头描述，并要求对方在能清楚地想象此事时，便伸出一个手指头来表示。
然后，让求治者保持这一想象中的场景30 秒钟左右。想象训练一般在安静的环境中进行，想象要求生动逼真，像演员一样进入角色，不允许有回避停止行为产生，一般忍耐一小时左右视为有效。实在无法忍耐而出现严重恐惧时，采用放松疗法对抗，直到达到最高级的恐怖事件的情景也不出现惊恐反应或反应轻微而能忍耐为止。
（3）实地适应训练。这是治疗的关键步骤，也是从最低级到最高级，逐级训练，以达到心理适应。一般均重复多次，直到情绪反应完全消除，方进入下一等级。每周治疗1 至2 次，每次30 分钟左右。
下面用一个具体案例来说明系统脱敏法在治疗焦虑中的应用
王某某，女，年龄17，高二学生
主动求助
外在印象：衣装得体干净，不善言谈，很少抬头，说话语速慢，精神状态差
初步询问得知：两天后要期末考试，很紧张，两天来睡眠很差，一天睡不到两个小时，焦虑症状明显。（该生成绩在班内排第五，是优等生）
具体询问得知：该生母亲至今已有十五年精神病史，生活无法自理，该生怀疑自己是否和其母亲一样会得精神病。询问其父亲得知她母亲是婚后两年一次意外车祸后出现的精神问题。进一步询问了解到：该生父亲对其要求很高，给她造成很大的心理压力，一到考前就会想到父亲的要求和希望，不能全身心的投入学习。再询问了解到：该生前不久和宿舍一名舍友发生矛盾，她描述是因为自己晚上回宿舍较晚，宿舍内部人员意见很大。宿舍内成员中有早恋同学。
得出初步结论：考试不是造成该生焦虑的最根本原因也不是唯一原因，应采取脱敏治疗，逐级消除不良情绪对其的影响。
具体过程参照系统脱敏法实施程序进行：
先建立焦虑等级并从小到大排序：舍友的语言攻击，考前神经紧张，父亲给于的压力，母亲患病对她的心理影响。放松训练（参照具体放松方法及实施细则）解决目前存在的神经紧张问题
分级脱敏（参照脱敏分级联系具体细则）：指导其想象各个焦虑等级下的场景或情境，力求在脑海中复现，然后忍耐训练一个小时左右，以此方法重复练习，直至很大程度上脱离焦虑状态。
当然像本案例中这位女生面对的问题有不可抗拒和逆转，如她母亲的病就是不可逆转的因素，所以在治疗中还要寻求其家人的理解和支持，共同给她创造一个健康的心灵天空。
参考文献：
[1] 郭念锋．心理咨询师基础知识[S]北京：民族出版社，2005年第1 版．
[2] 郭念锋．心理咨询师（二级）[S]北京：民族出版社，2005年第1 版．
[3] 郭念锋．心理咨询师（三级）[S]北京：民族出版社，2005年第1 版．
关键词：健脾脱敏方；吉非替尼；晚期非小细胞肺癌
非小细胞肺癌（NSCLC）是恶性程度高的肺部肿瘤之一，占肺癌的80%以上[1]，大部分患者确诊时已经进入临床IIIb或者IV期。吉非替尼通过对EGFR酪氨酸激酶活性的抑制可促进肿瘤细胞的凋亡。目前主要作为NSCLC的二线药物治疗，但存在副反应较多。笔者与（翁源县人民医院肿瘤科）协作，自拟健脾脱敏方配合吉非替尼治疗NSCLC，既减少了副反应的反生，也提高了治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院于2009年1月～2013年10月收治晚期NSCLC患者56例，其中男性25例，女性31例。年龄（56±11.2）岁；腺癌43例，鳞癌8例，鳞腺癌5例；IIIb 6例，IV50例。所有病例均经确诊为III期或IV期非小细胞晚期肺癌。随机分为研究组和对照组，每组28例。两组患者年龄、性别、病程、Karnofsky评分等方面经均衡性检验，具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法健脾脱敏方联合吉非替尼作为研究组 单用吉非替尼作为对照组。健脾脱敏方方剂组成：党参30 g、茯苓15 g、白术15 g、薏仁30 g、甘草12 g、紫草30 g、蝉蜕10 g、地肤子30 g、苍术15 g、黄柏15 g、大枣30 g、丝瓜藤30 g、鼠曲草30 g。煎服方法：将药材放入砂锅内，加入约1000 mL水，浸泡约1 h，大火煮沸后，用小火煮至250 mL左右，分早晚半空腹温服。口服汤剂直至腹泻、皮疹、瘙痒完全缓解或进展、不可耐受。结合病情随证加减，如痒盛，为湿郁于血分，外邪侵袭肺卫，倍紫草、大枣、加乌梅、地龙、蜂蜜。吉非替尼：口服250 mg/次/d，由阿斯利康制药有限公司生产。
1.2.2评价指标 按WHO实体瘤疗效评价标准（2000）进行疗效评价，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。其中CR+PR+SD为疾病控制，CR+PR为有效。不良反应按照WHO1981年抗癌药物毒副反应分级标准。
2结果
2.1两组患者治疗效果比较 研究组有效率和疾病控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2不良反应发生情况 主要不良反应为皮疹（33.9%）和腹泻（23.2%）。研究组皮疹、腹泻发生率为14.3%和10.7%，明显低于对照组53.6%和35.7%，差异均有统计学意义（P
3讨论
NSCLC患者对化学治疗的耐受性差，治疗依从性低，容易引起抗肿瘤治疗失败。吉非替尼与EGFR酪氨酸激酶催化区Mg-ATP位点结合，发挥阻断酪氨酸激酶异常信号的传导[2]，从而抑制肿瘤血管生长、导致肿瘤细胞的凋亡[3]。本次研究中吉非替尼治疗有效率14.3%，疾病控制率达到64.3%，低于顾爱琴等[4]的研究结果。但增加中医健脾脱敏方剂联合治疗后，治疗的有效率和疾病控制率得到提高。
中医认为肿瘤是全身性疾病的局部邪实正虚的局部表现，是正气虚损、邪毒外侵交互作用的结果。晚期非小细胞肺癌往往本身具有肺部疾患的表现，经历化学药物治疗，多因患病化疗日久，多致脾气虚弱，不能受纳水谷、运化精微，湿滞内生，蕴久化热，而脾胃功能不足，至肺气虚弱，宣发肃降失常，临床上出现咳嗽、气急、胸痛等症状。维持脏腑阴阳平衡，调节机体状态有利于肿瘤的治疗，改善肿瘤患者的症状，减毒增效。本次研究中药方剂能改善晚期肺癌患者中虚湿阻，精气亏损之证。
本次研究组增加健脾脱敏方方剂化疗后，吉非替尼引起的皮疹和腹泻副反应明显降低。健脾脱敏方中党参、茯苓、白术、甘草益气健脾、渗湿止泻；苍术、黄柏燥湿止痒、止泻，紫草、蝉蜕、地肤子清热利湿、祛风止痒；而大枣养血润燥而止痒，丝瓜藤、鼠曲草健脾除湿祛风、兼有化痰止咳之功。运用中医辨证论治，扶正祛邪，调理机体，减轻了化疗引起的副反应。
参考文献：
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[关键词] 胰岛素过敏；皮肤试验；持续皮下胰岛素注射；脱敏治疗
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0019-04
Application of continuous subcutaneous insulin infusion in desensitization therapy for variety of insulin allergy
ZENG Xianzhong
Department of Endocrinology and Metabolism，Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To evaluate the application value of continuous subcutaneous insulin infusion（CSII） in desensitization therapy for intradernal insulin allergy. Methods Nine patients allergic to variety of insulin received desensitization therapy by CSII in our hospital from June 2010 to December 2014. The diluted insulin was pumped in initial basal rate of 0.01 U/h or 0.001 U/h， and the infusion speed and insulin concentration were increased gradually to the clinically required insulin dosage. After that，the CSII was replaced by regimen of short （fast） insulin subcutaneous injection plus oral anti-diabetes drugs（OAD） or insulin Glargine subcutaneous injection. Results All of the 9 cases were successfully desensitized，which of 5 cases were replaced by regimen of insulin lispro subcutaneous injection plus OAD，2 cases by regimen of insulin aspart subcutaneous injection plus OAD，1 case by regimen of insulin lispro plus insulin glargine subcutaneous injection，1 case by human insulin subcutaneous injection plus oral drugs. During the follow-up 6 months to 5 years，the levels of fasting blood glucose， postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin were significantly decreased compared with pre-treatment（P
[Key words] Insulin allergy； Skin test； Continuous subcutaneous insulin infusion （CSII）； Desensitization therapy
随着生活方式的改变，我国糖尿病患病率迅速增加，自胰岛素应用临床以来，胰岛素过敏的问题就一直存在，虽然少见，但随着胰岛素使用量迅速增加，胰岛素过敏患者也将随之增加。而胰岛素是治疗1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病及部分2 型糖尿病患者的必用药。部分患者存在胰岛素过敏，从而不能耐受胰岛素治疗，糖尿病控制差易导致急慢性并发症发生。近年来国内外已应用持续皮下胰岛素输注（CSII）行胰岛素脱敏治疗，但多为个案报道，也有失败病例，对多种胰岛素制剂过敏的脱敏治疗鲜见。本研究回顾性分析9例多种胰岛素制剂过敏患者使用CSII脱敏治疗效果，旨在为临床应用提供更多依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2010年6月～2014年12月收治的9 例多种胰岛素制剂过敏糖尿病患者资料进行分析，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]。其中男4例，女5例，年龄38～65岁，平均（53.7±8.6）岁。糖尿病病程3～25年，平均（13.4±1.1） 年；3例既往有过敏史，6 例无过敏史。开始出现胰岛素过敏反应在注射胰岛素后0.5～5个月，平均（1.9±0.3）个月；6例注射部位出现丘疹或风团伴有红晕、瘙痒，3例局部反应伴有全身瘙痒，无过敏性休克患者。
1.2 皮肤过敏试验
①用物准备：注射器、生理盐水、各类胰岛素（动物胰岛素、短效人胰岛素/诺和R、中效人胰岛素/诺和N、门冬胰岛素/诺和锐、赖脯胰岛素/优泌乐、甘精胰岛素/来得时）、胰岛素泵（丹纳泵，R型泵）。②腹部皮下用7种制剂，分别抽取2 U胰岛素或类似物及作为对照的生理盐水0.1 mL，在1 min 内完成注射完，各点间隔大于3.5 cm。并标注各个注射点。③过敏反应观察：局部皮肤反应、全身反应、自我症状，以风团与红晕大小衡量过敏反应的程度。④选择过敏最轻的胰岛素进行脱敏试验。
1.3 胰岛素泵脱敏试验
①以0.01 U/h（储药器内液体用生理盐水将胰岛素稀释为原液的1%；即胰岛素3 U加生理盐水至3 mL）作为起始基础率泵入；第1天胰岛素泵速自0.01 U/h 逐渐增至0.24 U/h（每小时递增0.01 U）；第2天用稀释为10% 的胰岛素溶液（类似上述方法），泵入胰岛素速率由0.25 U/h 增至1.40 U/h（每小时递增0.05 U）；第3天泵入选择胰岛素原液，基础率设定为白天1.0 U/h，夜间0.5 U/h，在餐前设定一段临时基础率，每6 min调整1次，每次增加2 U，逐渐加量（注意低血糖发生）；第4天后启用胰岛素泵的餐前大剂量泵入功能，并逐渐加大餐前大剂量泵入的量至临床治疗用量。此后在基础率不变的情况下，用皮下注射餐前胰岛素代替餐前大剂量泵入。以0.001 U/h作为起始基础率脱敏方法与上述类似，每小时递增相对更快，时间延长2 d。血糖控制良好后，停用胰岛素泵，皮下注射餐前胰岛素联合口服降血糖药或长效胰岛素，调整剂量达到控制良好血糖。②在此过程中注意观察局部过敏反应、全身反应、患者自我症状；如加量后出现过敏反应，则回到上一级剂量；根据患者具体情况，适当调整胰岛素浓度/剂量及实验时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，P
2 结果
2.1 临床表现及胰岛素制剂皮试过敏反应情况
9例患者中8例诊断为2型糖尿病，1 例诊断为1型糖尿病；胰岛素皮肤过敏试验发现9 例对各种胰岛素均有不同程度过敏，其中6例对赖脯胰岛素过敏反应最轻，2 例对门冬胰岛素过敏最轻，1例对人胰岛素过敏最轻，脱敏时使用过敏反应最轻的胰岛素进行脱敏试验。9例患者皮肤过敏试验30 min后注射部位风团、红晕直径结果见表1。
2.2 不同程度过敏患者CSII脱敏治疗的方案
9例患者中6 例患者仅注射部位出现痒性丘疹伴有红晕，脱敏起始基础率为0.01 U/h，4 d脱敏成功，2 例患者注射部位出现痒性丘疹伴有红晕、硬结，脱敏起始基础率为0.001 U/h，6 d脱敏成功，1 例患者注射部位出现痒性丘疹、红晕、硬结，伴有全身痒性丘疹，脱敏起始基础率为0.001 U/h，脱敏至第3 天出现局部痒性风团皮疹，返回上一浓度后继续脱敏，8 d后脱敏成功。
2.3 治疗效果
1例1型糖尿病患者对赖脯胰岛素及甘精胰岛素过敏相对更轻，使用赖脯胰岛素脱敏治疗成功后，逐渐加量皮下注射甘精胰岛素至治疗量，未出现过敏反应。脱敏成功后5 例改用餐前皮下注射赖脯胰岛素联合格列美脲、二甲双胍，2 例改为餐前皮下注射门冬胰岛素联合格列美脲、二甲双胍，1 例改为赖脯胰岛素联合甘精胰岛素，1 例改为皮下注射短效人胰岛素联合格列美脲、二甲双胍。随访半年至5年后患者血糖控制良好，无过敏反应，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均显著下降，差异有高度统计学意义（P
3 讨论
动物胰岛素过敏是其与人胰岛素的个别氨基酸的组成差异所造成，发生过敏相对更多[2]，外源性基因重组人胰岛素与内源性胰岛素的氨基酸序列完全一致，但仍时有发生，发生可能是因为胰岛素为六聚体，在注射部位可发生聚合物大分子，从而产生免疫原性发生过敏，也可能是胰岛素制剂中添加成分导致[3]，类似物胰岛素过敏明显减少，可能是其皮下胰岛素的单体状态和吸收快有关[4]，也有学者认为胰岛素制剂过敏与遗传因素有关[5]。胰岛素制剂发生过敏的机制不完全清楚，可能与细胞及体液免疫有关，多属于Ⅰ型超敏反应[6]，也有Ⅲ型超敏反应的报道[4]。患者注射胰岛素后间隔一段时间出现过敏反应，可能与诱导免疫耐受有关[7]，但其具体机制不详。胰岛素过敏多表现为注射部位出现丘疹、风团、硬结伴有瘙痒，少数引起全身反应，发生过敏性休克罕见[8]。
胰岛素制剂过敏的诊断[9]为：①胰岛素注射与过敏反应症状、体征的时间相关；②胰岛素特性IgE抗体的存在；③皮肤实验阳性。但由于胰岛素特性IgE抗体检测昂贵、费时，而胰岛素治疗常不易中断，故实际工作中多以①、③做出诊断。本研究中9例患者均可诊断多种胰岛素制剂过敏。常规脱敏、加用抗组胺药等方案存在依从性差、疗效差等问题，CSII能精确微量释放胰岛素使其比传统单次注射胰岛素脱敏治疗更加稳定缓慢地增加胰岛素剂量，近年来CSII脱敏治疗胰岛素过敏逐渐增多[10]，但对多种胰岛素制剂过敏患者进行脱敏鲜见[11]，CSII脱敏治疗的机制尚不清楚，可能与小剂量胰岛素持续刺激诱导免疫耐受有关[12]。本研究9例患者均存在多种胰岛素制剂过敏，因此对胰岛素过敏患者更改胰岛素或在进行脱敏治疗之前需进行胰岛素皮肤过敏试验，选择过敏最轻的胰岛素进行脱敏治疗，以达到脱敏成功效果，选择无过敏的胰岛素制剂治疗，以避免错误选用发生意外。研究发现对赖脯胰岛素发生过敏反应相对更轻，门冬胰岛素、甘精胰岛素次之，动物胰岛素更明显，因此对胰岛素过敏患者赖脯胰岛素可能是更佳选择。CSII脱敏治疗的方案多样，起始基础率各异，脱敏时间不同，可能与患者胰岛素过敏程度有关[13]，本研究发现过敏较重和或伴有较明显硬结过敏患者起始剂量宜偏小，且脱敏时间更长可能更有利于脱敏成功。本研究中1例患者使用赖脯胰岛素脱敏成功后，使用相对过敏反应较轻的甘精胰岛素，未发生过敏反应，Hiroki等[14]报道1例动物及人胰岛素均过敏患者，使用甘精胰岛素治疗后未出现过敏反应，并在使用一段时间后再换用重组人胰岛素也未出现过敏反应，有研究认为与中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）相比，甘精胰岛素不会使抗体滴度升高[15]，但其机制仍不详。脱敏治疗后不宜中途停用胰岛素，以免再次使用胰岛素时又出现过敏反应[16]。本研究9例多种胰岛素制剂过敏患者均脱敏成功，使用过程中未出现不良反应。同时，使用胰岛素泵脱敏成功后，患者能耐受胰岛素降血糖，血糖控制良好能解除高血糖毒性，从而改善胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞功能，也为今后良好血糖控制奠定基础，因此，CSII可用于胰岛素过敏患者的脱敏治疗，且是一种安全、简便、有效方案，值得推广。
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