心脑血管内科范文

心脑血管内科篇1

关键词：2型糖尿病；心脑血管疾病；高危因素

当前，糖尿病已经成为继肿瘤、心脑血管疾病后的第三大严重慢性疾病，其中心脑血管疾病是一种最常见的2型糖尿病合并症，严重时会导致残疾、死亡，相关研究显示在治疗2型糖尿病合并心脑血管疾病患者的过程中，应强化控制引发该病的高危因素，以减缓或者阻滞2型糖尿病合并心脑血管疾病的出现及加重，因此控制诱发心脑血管疾病的各项高危因素显得尤为重要[1]。本研究回顾性分析了我院收治的110例2型糖尿病合并心脑血管疾病患者的临床资料，分析该疾病的高危诱发因素，为有效预防疾病提供科学指导。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年7月～2014年5月于我院接受治疗的110例2型糖尿病患者作为研究对象，其中55例患者合并有心脑血管疾病，另外55例患者为并发有心脑血管疾病。实验组男性患者33例，女性患者22例，患者年龄为57～68岁，平均年龄（61.5±6.8）岁，病程为4～10年，平均病程为（6.3±4.5）年；对照组男性患者35例，女性患者20例，患者年龄为56～69岁，平均年龄（62.3±6.5）岁，病程为3～10年，平均病程为（5.8±4.3）年。两组患者的病程、年龄、性别等一般资料间的差异不显著（P>0.05），可以用于比较。

1.2方法 制定调查表进行随访，调查内容为是否有吸烟的习惯、是否得过糖尿病、是否发生并发症以及患者的日常血糖、运动次数及饮食状况等。

1.3诊断标准 所选110例2型糖尿病患者均符合WHO所规定的糖尿病诊断标准，患者空腹血糖均连续3次>7.0 mmol/L的情况；诊断缺血性心脏病的方法为出现典型心绞痛现象，以及心电图表现出的ST-T图表的变化状况；使用CT诊断脑血管病，发现其存在脑出血、脑梗死症状[2]。

1.4数据处理方法 使用SPSS 14.0软件包处理研究数据，使用（x±s）表示剂量资料，当P

2结果

2.1比较两组患者的饮食习惯 比较两组患者的饮食习惯，对照组患者的饮食控制情况明显优于对照组患者，对照组患者的高脂、高糖饮食的比例明显低于实验组，对照组以素食为主的患者明显较多，且两组患者饮食控制之间的差异显著且具有统计学意义（P

2.2比较两组患者的血糖控制、吸烟、运动情况 分析两组患者的血糖控制、吸烟、运动情况，结果显示对照组患者的运动次数显著高于实验组患者（P

3讨论

2型糖尿病患者的血糖如果长期不达标，会加重其动脉血管硬化，一旦形成血栓，就会引发心肌梗死、脑梗死等合并症[3]。2型糖尿病患者血液中的纤溶酶原激活物抑制剂减少及纤溶酶原激活物增加会引发血小板高聚积性，血小板会在内皮损伤处释放血小板因子、前列腺素等物质，进一步增加了血小板聚积量，另外糖尿病患者的脂质代谢发生障碍，容易积聚在血管内皮，进而推动动脉粥样硬化的发展[4-5]。血糖不断升高会严重损害患者心脑细胞，加速动脉粥样硬化的发展。心脑血管疾病的发病机制比较复杂，其发生因素较多，具体做如下讨论。

3.1心脑血管疾病与运动的关系 本研究结果显示运动次数的多少与心脑血管疾病的发生有关，对照组患者的运动次数要多于实验组患者，所以医务人员需叮嘱患者进行适量运动，以增强自身抵抗力，避免发生心脑血管疾病。

3.2心脑血管疾病与饮食的关系 对照组患者的饮食控制能力明显高于实验组，对照组高糖量、高脂肪饮食患者的比例低于实验组，以素食为主的患者比例则显著高于实验组，且两组之间的差异显著，具有统计学意义（P

3.3心脑血管疾病与血糖的关系 本组研究结果显示对照组患者的血糖控制达标比例明显高于实验组，患者的血糖过低，会引发血管内细胞凋亡，诱发心脑血管疾病，所以，临床医务工作者应有效控制患者的血糖平衡。

3.4心脑血管疾病与吸烟的关系 对照组患者吸烟比例显著的少于实验组患者，这表明吸烟可以危害2型糖尿病患者的安全，也是一种诱发心脑血管疾病的重要因素，医务人员要对患者进行针对性的健康教育，向患者讲解心脑血管疾病的危害，有效降低心脑血管疾病的发生。

综上所述，2型糖尿病患者运动次数少、有吸烟史、长期高脂、高糖饮食，饮食、血糖控制不佳等因素均是引发心脑血管疾病的高危因素。2型糖尿病患者合并出现心脑血管疾病后，会加重心脑损害，进一步增高了糖尿病患者的致死率、致残率。因此，应该对2型糖尿病患者进行健康教育，引导他们戒烟、控制饮食和血糖，有效避免心脑血管疾病的发生。

参考文献：

[1]娄金丽，王谦，等.2型糖尿病心脑损害病络机制的研究[J].北京中医药大学学报，2009，32（1）：34-35.

[2]佟威威，佟广辉.2型糖尿病患者血脂水平与心脑血管并发症的相关性分析[J].北京中医药大学学报，2013，1（13）：5505 -5507.

[3]张炳信.2 型糖尿病合并高血压 75 例临床分析[J].医学信息，2011，9（1）：4812.

心脑血管内科篇2

著名心脑血管病专家

河北医科大学教授、博士生导师

国家人事部博士后科研工作站导师

中华中医药学会络病分会主任委员

在2004年全国“两会”会议上，吴以岭教授指出，目前我国因心脑血管病所致死亡者约占总死亡构成比45%左右，每年因心脑血管疾病死亡的人数约有260万，平均每小时死亡约300人。我国每年由于心血管疾病所花费的医疗费用及劳动力损失逾2 000亿元，给社会和家庭造成沉重的负担。国内外的研究结果表明，心脑血管病发病因素中遗传性因素只占15%，而个人生活方式占60%，心脑血管病的发病是可以通过健康的生活方式和有效药物来预防和治疗的。

笔者：吴教授，作为在心脑血管病治疗领域的专家，在您看来要想有效地预防心脑血管病的发生，应该从哪几个方面着手？

吴以岭教授：要想有效地预防心脑血管病，应该主要从我们的生活方式着手，首先要合理膳食、适当运动、戒烟限酒，同时要积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等这些容易引发心脑血管病的基础疾病。

笔者：那有效治疗心脑血管病的关键在哪里呢？

吴以岭教授 ：要想有效地治疗心脑血管病，关键要抓住四个方面 ：1．降低血脂、抗血小板聚集，使血栓不容易在心脑血管内形成。2．改善血管内皮功能，消除心脑血管病变的始动因素。3．抗动脉硬化、稳定易损斑块，使在血管内形成的血栓斑块不容易脱落堵塞小血管。4．心梗、脑梗发生后要注意用药物保护微血管的完整性。

笔者：我们都知道您是中医学领域络病研究的权威，刚刚出版的您主编的《络病学》把“络病理论指导血管病变研究”作为重要章节进行了深层阐述，络病理论的代表药也成了目前医学界的研究热门，可以结合您的研究给心脑血管病的治疗做一个科普性的解释吗？

吴以岭教授 ：我国自20世纪70年代开始的一个时期，医学界治疗心脑血管病多采用活血化瘀药物，主要针对血液的黏稠凝聚，忽视了对动脉血管本身的治疗。络病理论认为，心脑血管病的发生包括络脉瘀阻与络脉绌急两大病机。络脉瘀阻表达了血液的黏稠凝聚、动脉硬化阻塞 ；络脉绌急表达了血管自身病变，如血管内皮功能紊乱容易形成的动脉硬化、血管痉挛等。 要有效地治疗与预防心脑血管病，不仅要改善血液的黏稠凝聚，更要改善血管自身的病变，因为它是动脉粥样硬化的始动因素，这也是目前医学界公认的。

以络病理论为指导的代表药物“通心络胶囊”在这方面可以说是一个突破，它可以降脂抗凝，抗动脉硬化，稳定易损斑块，溶解血栓，改善血管内皮功能，解除血管痉挛。通过这一系列作用达到有效治疗冠心病心绞痛、心肌缺血、脑血栓的目的。同时，它的降脂抗凝作用、抗血小板聚集作用、改善血管内皮功能作用，还可以预防易患心脑血管病人群冠心病、脑血栓的发生。这几年来国内许多医学专家都深入研究“通心络胶囊”治疗心脑血管病的机制，大概发表了500余篇论文，无一例外都证明了“通心络胶囊”的临床价值。

一、降血脂、抗血小板聚集

血栓形成的重要原因是高脂血症(脂类物质在血管壁沉积)及血小板的粘附和聚集。

浙江医科大学附属第一医院心内科黄元伟教授等通过喂养高胆固醇建立家兔动脉粥样硬化模型实验研究表明，“通心络”具有调节血脂、降低血浆总胆固醇、三酰甘油、动脉硬化指数，保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院罗海明教授等进行的“通心络”对冠心病患者血小板影响的临床研究表明，急性心梗与不稳定心绞痛患者口服“通心络胶囊”2周时存在较温和的抑制血小板GP2b/3a受体活性的作用，对避免不稳定斑块处血小板的进一步积聚、防止病情恶化与反复有一定的临床价值。

二、改善血管内皮功能障碍

血管内皮功能障碍是冠心病、脑血栓发生的始动因素和中心环节，血管内皮功能障碍是冠状动脉痉挛、心绞痛发生的主要原因。改善血管内皮功能、解除血管痉挛是治疗冠心病心绞痛、脑缺血的主要目标。

北京大学第三临床医院郭静萱教授研究发现，“通心络”能够显著改善抑制血管损伤后内膜增生，全面维护血管内皮功能，从而有效防止心脏事件发生。

北京友谊医院贾真教授等观察发现，“通心络”可明显升高血清NO含量，降低血清内皮素，认为其有效缓解冠心病变异型心绞痛与改善内皮功能、解除冠脉痉挛有关。

复旦大学附属中山医院葛均波教授研究发现，“通心络”可预防高胆固醇饮食兔的血管内膜增殖，降低兔血脂和主动脉组织血管细胞粘附因子的表达，能一定程度改善内皮功能。

中国医科大学第一临床学院曾定尹教授等实验发现，“通心络”能促进NO生成与释放，对血管内皮功能具有保护作用，并能改变血管内皮细胞功能，同时可减轻高血压时内皮功能损伤。

三、抗动脉硬化、稳定易损斑块

动脉粥样硬化是冠心病、脑血栓发生的主要原因，血栓在心脑血管内形成后的脱落更是心梗、脑梗发生的直接原因。

第二军医大学附属长征医院心内科吴宗贵教授等通过实验表明，“通心络”可降低血管内皮生长因子在家兔动脉粥样硬化斑块中的表达，对于稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进程具有一定的作用，这种作用是通过多种途径实现的，这也是中药复方成分的优势所在。

四、保护微血管的完整性

急性心梗、脑梗大血管疏通后微血管已经遭到破坏，如何保护微血管的完整性一直是医学界的难题，保护了微血管，冠心病、脑血栓才实现了真正意义上的治疗。

心脑血管内科篇3

关键词 脑出血 微创穿刺清除术 应用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.015

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.015

高血压脑出血作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急，病情重，病死率及致残率高的特点。传统内、外科治疗病死率分别为46.7%～90%和67.9%［1］，功能恢复率低。近年来，国内广泛开展了微创穿刺颅内血肿清除术，使高血压脑出血病死率降至11%～30%［2］。

高血压脑出血作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急，病情重，病死率及致残率高的特点。传统内、外科治疗病死率分别为46.7%～90%和67.9%［1］，功能恢复率低。近年来，国内广泛开展了微创穿刺颅内血肿清除术，使高血压脑出血病死率降至11%～30%［2］。

2006年3月～2007年5月分别对7例高血压大量脑出血患者经头颅CT检查确诊定位，给予微创穿刺颅内血肿清除术。结果7例高血压大量脑出血患者经微创穿刺颅内血肿清除术后颅内血肿明显减少，神经功能恢复较好，死亡率降低。微创穿刺颅内血肿清除术使高血压大量脑出血患者致死率明显降低，改善了患者的生存质量。现将结果报告如下。

2006年3月～2007年5月分别对7例高血压大量脑出血患者经头颅CT检查确诊定位，给予微创穿刺颅内血肿清除术。结果7例高血压大量脑出血患者经微创穿刺颅内血肿清除术后颅内血肿明显减少，神经功能恢复较好，死亡率降低。微创穿刺颅内血肿清除术使高血压大量脑出血患者致死率明显降低，改善了患者的生存质量。现将结果报告如下。

资料与方法

资料与方法

2006年3月～2007年5月收治高血压脑出血住院患者7例，发病6～24小时，其中男4例，女3例；年龄48～72岁，平均60.7岁；其中48岁1例，50～70岁5例，72岁1例，均有高血压病史，最高血压209/118mmHg，头颅CT检查均为基底节区血肿，血肿量46～140ml，全部病例均有不同程度意识障碍和肢体瘫痪，合并早期脑疝5例，其中血肿破入脑室5例，1例出血量140ml，同时合并有中线移位及脑疝，1例出血量80ml，合并有脑疝及急性心肌梗死。

2006年3月～2007年5月收治高血压脑出血住院患者7例，发病6～24小时，其中男4例，女3例；年龄48～72岁，平均60.7岁；其中48岁1例，50～70岁5例，72岁1例，均有高血压病史，最高血压209/118mmHg，头颅CT检查均为基底节区血肿，血肿量46～140ml，全部病例均有不同程度意识障碍和肢体瘫痪，合并早期脑疝5例，其中血肿破入脑室5例，1例出血量140ml，同时合并有中线移位及脑疝，1例出血量80ml，合并有脑疝及急性心肌梗死。

治疗方法：常规行头颅CT，凝血酶原时间，血小板，心电图检查，根据CT显示血肿最大层面，分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离，确定穿刺点及穿刺深度。穿刺点应在血肿距头皮最近，避免损伤大血管及其他重要功能区［3］。常规备皮、消毒、铺巾、头皮局麻，钻透颅骨及硬膜后，取带克氏针的一次性14号导尿管进入血肿腔，退出克氏针，常规抽吸血肿量30%～50%后［4］，开口接引流管，避免血肿腔的骤然减压而发生再次出血。根据监测，可用生化酶溶液(尿激酶10万U+生理盐水20ml)4～6ml注入残余血肿腔，待关闭4小时后重新开放引流，同时常规给予脱水降颅压，营养神经，预防并发症及对症支持治疗，复查CT等血肿明显缩小后，拔出引流管，常规置管时间4～7天［5］。

治疗方法：常规行头颅CT，凝血酶原时间，血小板，心电图检查，根据CT显示血肿最大层面，分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离，确定穿刺点及穿刺深度。穿刺点应在血肿距头皮最近，避免损伤大血管及其他重要功能区［3］。常规备皮、消毒、铺巾、头皮局麻，钻透颅骨及硬膜后，取带克氏针的一次性14号导尿管进入血肿腔，退出克氏针，常规抽吸血肿量30%～50%后［4］，开口接引流管，避免血肿腔的骤然减压而发生再次出血。根据监测，可用生化酶溶液(尿激酶10万U+生理盐水20ml)4～6ml注入残余血肿腔，待关闭4小时后重新开放引流，同时常规给予脱水降颅压，营养神经，预防并发症及对症支持治疗，复查CT等血肿明显缩小后，拔出引流管，常规置管时间4～7天［5］。

疗效判断标准：神经功能相关疗效评定标准采用临床缺损程度评分(NDF)判定［6］。①痊愈：NDF减少91%～100%，病残程度0级；②显效：NDF减少46%～90%，病残程度1～3级；③改善：功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：NDF减少17%左右；⑤恶化：NDF基本无变化或增多>18%；⑥死亡。总有效率=有效及以上例数/总例数×100%。

疗效判断标准：神经功能相关疗效评定标准采用临床缺损程度评分(NDF)判定［6］。①痊愈：NDF减少91%～100%，病残程度0级；②显效：NDF减少46%～90%，病残程度1～3级；③改善：功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：NDF减少17%左右；⑤恶化：NDF基本无变化或增多>18%；⑥死亡。总有效率=有效及以上例数/总例数×100%。

结 果

结 果

疗效评价：显效5例(71.43%)，有效2例(28.57%)。其中1例因未及时行气管切开而窒息死亡，1例2周后因家属放弃治疗而死亡，其余均好转出院。总有效率100%。菩兰郏合孕例(71.43%)，有效2例(28.57%)。其中1例因未及时行气管切开而窒息死亡，1例2周后因家属放弃治疗而死亡，其余均好转出院。总有效率100%。

讨 论

讨 论

高血压脑出血病情凶险，发展迅速，致死致残率较高。特别是大量血液进入脑室系统时，脑室内可迅速形成铸型，常见于第三脑室、中脑导水管以及第四脑室。铸型积血可导致脑脊液循环通路梗阻，造成脑积水，升高颅内压。除此之外，邻近脑室系统内较大的脑实质血肿可造成颅内高压，导致神经功能显著障碍的同时，可能压迫脑干，造成严重的意识障碍，诱发肺部感染、中枢性高热、上消化道出血等严重并发症。而内科保守治疗仅适用于出血量少(≤30ml)的患者，对出血量大(＞30ml)的患者治疗效果差，危及患者生命，影响其生存质量；外科开颅手术对患者来说具有一定的手术创伤风险及麻醉风险，甚至可能加重脑组织损伤，且对于较深的出血位置或合并脑室内积血的患者，开颅手术无法完全清除出血，难以解决脑积水问题，术后病死率、致残率分别为46%、50%［7］。鉴于此，为了降低颅内高压，阻止继发性脑水肿形成，采用微创穿刺颅内血肿清除术穿刺抽吸引流成为治疗高血压大量脑出血和血肿破入脑室系统的重要手段，该技术于2000年12月被评为卫生部第十批“十年百项计划”在全国范围内推广；于2001年12月被国家“十五”神内和神外相关课题列为最主要研究项目之一；2002年被列为卫生部主要课题。微创穿刺颅内血肿清除术具有以下优点：①手术准备时间短，术前定位简单，操作安全，对脑组织损伤小，无需特殊麻醉；②安全高效，可迅速建立颅内减压机制，颅内液化及半液态血肿可快速排除，使颅内高压在短时间内降低；③患者耐受好，住院时间短，费用低，同时可根据CT复查血肿情况，灵活调节引流管的方向及深度，适合有CT检查条件的基层医院。

高血压脑出血病情凶险，发展迅速，致死致残率较高。特别是大量血液进入脑室系统时，脑室内可迅速形成铸型，常见于第三脑室、中脑导水管以及第四脑室。铸型积血可导致脑脊液循环通路梗阻，造成脑积水，升高颅内压。除此之外，邻近脑室系统内较大的脑实质血肿可造成颅内高压，导致神经功能显著障碍的同时，可能压迫脑干，造成严重的意识障碍，诱发肺部感染、中枢性高热、上消化道出血等严重并发症。而内科保守治疗仅适用于出血量少(≤30ml)的患者，对出血量大(＞30ml)的患者治疗效果差，危及患者生命，影响其生存质量；外科开颅手术对患者来说具有一定的手术创伤风险及麻醉风险，甚至可能加重脑组织损伤，且对于较深的出血位置或合并脑室内积血的患者，开颅手术无法完全清除出血，难以解决脑积水问题，术后病死率、致残率分别为46%、50%［7］。鉴于此，为了降低颅内高压，阻止继发性脑水肿形成，采用微创穿刺颅内血肿清除术穿刺抽吸引流成为治疗高血压大量脑出血和血肿破入脑室系统的重要手段，该技术于2000年12月被评为卫生部第十批“十年百项计划”在全国范围内推广；于2001年12月被国家“十五”神内和神外相关课题列为最主要研究项目之一；2002年被列为卫生部主要课题。微创穿刺颅内血肿清除术具有以下优点：①手术准备时间短，术前定位简单，操作安全，对脑组织损伤小，无需特殊麻醉；②安全高效，可迅速建立颅内减压机制，颅内液化及半液态血肿可快速排除，使颅内高压在短时间内降低；③患者耐受好，住院时间短，费用低，同时可根据CT复查血肿情况，灵活调节引流管的方向及深度，适合有CT检查条件的基层医院。

综上所述，微创穿刺颅内血肿清除术极大地拓宽了高血压脑出血的治疗手段，尤其对重症高血压脑出血的抢救和改善预后，起着积极的作用，随诊结果表明，7例高血压大量脑出血患者经微创穿刺颅内血肿清除术后颅内血肿明显减少，神经功能恢复较好，死亡率减少。此项技术可使致残率及致死率明显降低，明显改善了患者的生存质量，值得临床推广应用。

综上所述，微创穿刺颅内血肿清除术极大地拓宽了高血压脑出血的治疗手段，尤其对重症高血压脑出血的抢救和改善预后，起着积极的作用，随诊结果表明，7例高血压大量脑出血患者经微创穿刺颅内血肿清除术后颅内血肿明显减少，神经功能恢复较好，死亡率减少。此项技术可使致残率及致死率明显降低，明显改善了患者的生存质量，值得临床推广应用。

参考文献

参考文献

1 王新德,谭铭勋,郭玉璞，脑血管疾病［M］.北京:中国科学技术出版,1993:190-201.

1 王新德,谭铭勋,郭玉璞，脑血管疾病［M］.北京:中国科学技术出版,1993:190-201.

2 郭玉璞,王文志,李先德,等.中国脑血管治疗专家论文集［M］.沈阳:沈阳出版社,1995:329-337.

2 郭玉璞,王文志,李先德,等.中国脑血管治疗专家论文集［M］.沈阳:沈阳出版社,1995:329-337.

3 毛青,刘卫东.高血压性脑出血外科治疗研究进展［J］.中国脑血管病杂志,2004,1(11):526-528.

3 毛青,刘卫东.高血压性脑出血外科治疗研究进展［J］.中国脑血管病杂志,2004,1(11):526-528.

4 李安林,王振宇,李文玲.微创颅内血肿清创术98例［J］.中国临床医生,2004,10:38.

4 李安林,王振宇,李文玲.微创颅内血肿清创术98例［J］.中国临床医生,2004,10:38.

5 方思羽,夏黎明,朱炎昌.脑CT立体定向治疗脑出血［J］.临床神经病学杂志,1992,5(1):40-41.

5 方思羽,夏黎明,朱炎昌.脑CT立体定向治疗脑出血［J］.临床神经病学杂志,1992,5(1):40-41.

6 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)(全国第4届脑血管病学术会议通过)［J］.中华神经科杂志,1996,29:381-383.

6 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)(全国第4届脑血管病学术会议通过)［J］.中华神经科杂志,1996,29:381-383.

7 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

7 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.

心脑血管内科篇4

高血压患者去医院应该看哪个科

在现场问答中，只有将近五分之一的观众回答对了这个问题。专家介绍，高血压患者去医院应该要看心脏内科和神经内科两个科。

这是因为高血压、高血脂、心律失常这些虽然根在心脏病，但同时会影响到人的大脑。心病和脑病需要联系起来进行治疗，医学上称为心脑同冶。在人体中，大脑中的动脉和心脏中的冠状动脉同属人体极重要的血管，如果只看了其中一个科室，就很有可能顾此失彼，一旦有事就有可能危及生命。对于高血压患者来说，在泵血的同时会对血管壁形成一种冲击力，就像河床一样，压力越大冲击力越大，长年累月之下就有可能会在血管壁上撕开一个口子。如果这个口子在心脏上，就是冠心病；如果在大脑中，病人可能会出现昏迷甚至偏瘫。

一天当中什么时段血压最高

既然高血压对血管造成的危害如此严重，甚至有可能会瞬间夺去病人的生命，那高血压患者就有必要及时了解血压的变化情况。那血压变化有什么规律呢？专家介绍，一般说来，早晨的血压最高。

这是因为早晨起来后半个小时内，人们由睡眠转变为清醒状态，心率会加快、血压也会慢慢升高。与此同时，由于一夜未喝水，人体的血液黏稠度也会增加。因此，如果说在这个时间段内没有补充足够的水分，就会增加很多的风险。有经验的医生都知道，急诊室最忙的时候不是前半夜，也不是刚过零点，而是在早晨天快亮的时候。

所以，专家提醒，老年人在起床的时候一定不要猛起床，而是要醒半分钟，再坐半分钟，甚至可以在床上活动半个小时再下床。如果去锻炼身体，也要考虑到自己身体的状况，测一测血压是不是正常，有没有一些危险因素，一味盲目地锻炼有时反而会适得其反。

H型高血压更易引发脑梗

患有高血压的人群很广，那是不是每个高血压的患者都会脑梗呢？专家介绍，高血压患者最忌讳的是血压的波动。比如今天180mmHg，明天110 mmHg，后天200mmHg，类似的波动对血管壁损害更加剧烈，更易造成心肌梗或脑梗的发生。

除此之外，还有一种特殊的高血压，也是我们中国人发病率比较高的，即H型高血压。它的命名来自于我们身体里的一种叫同型半胱氨酸的成分，这种成分的英文首字母就是H。所以，由血浆中的同型半胱氨酸升高而引起的原发性高血压，被称为H型高血压。研究证实，H型高血压在亚洲人中发病率比较高，这个比例高达25%。更为致命的是，有三分之二的脑梗病人都有H型高血压，并且它还会导致脑梗的复发，使病人的病情雪上加霜。患有高血压的人，可以到医院抽血进行化验同型半胱氨酸的数值，如果大于10，基本就可以诊断为H型高血压。但这个数值也不宜过低，否则容易引起大脑缺氧，增加脑卒中的风险。

高血脂也会诱发心脑血管疾病

除了高血压之外，高血脂也是同时影响到心脏和大脑的另一罪魁祸首。专家介绍，血脂会进入人体血管内膜下，而且进入得越多，后续的血脂就越容易进入。当血脂进入到血管内膜下有达到一定量的时候，血管内膜会慢慢被撑薄，久而久之可能发生破裂，破裂后血小板就会在此处大量的堆积，从而形成了血栓。血栓存在于不同位置时会表现出不同症状，如果血栓在心脏则为心梗，在脑部则为脑梗。所以，血脂高的人也应该格外地关注自己的心脏和脑部血管的健康情况。

心脑血管内科篇5

[关键词] 缺血性脑血管病；介入治疗；内科治疗

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（a）-0042-03

脑血管疾病是仅次于心血管病和肿瘤的最常见的疾病之一[1]，缺血性脑血管病是脑血管病的一种，主要包括短暂性脑缺血发作和脑梗死，占脑血管病的75%左右，在老年人中是发病率、致残率、致死率非常高的疾病。随着人口老龄化的加剧，缺血性脑血管病的发病率会持续增长。因此寻找有效的防治方法刻不容缓。近年来，介入治疗的效果显著，很快成为缺血性脑血管病的主要治疗方法，而内科治疗主要是应用溶栓和脑保护性药物，证明有一定的效果。本研究旨在比较介入治疗与单纯内科治疗对缺血性脑血管病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2014年10月入住我院的148例缺血性脑血管病患者，所有患者符合1995年脑血管疾病的诊断标准[2]，其中男性患者87例，女性患者61例，年龄35～87岁，平均（49.1±3.4）岁，无心脏病、肝肾功能异常和其他精神疾病患者，患者知情同意，其中合并高血压患者103例，合并糖尿病患者94例，合并冠心病患者78例，合并高血脂患者70例。其中92例行支架成形术，设为治疗组；另56例采用常规单纯内科治疗，设为对照组。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 支架形成术治疗：①术前行常规检查，包括血常规、血生化、乙肝全套、心肺功能、丙肝抗体及凝血功能等，完善颅脑CT和MRI、血管超声及颈部TCD等。了解患者的临床相关特征及脑组织缺血情况。术前3 d口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d及阿司匹林0.3 g/d；术区备皮，备好必要的抢救药品，如阿托品、尼莫地平注射液等。行碘过敏试验。术前6 h禁食，肌注鲁米那。②手术方法：局部麻醉下右侧股动脉穿刺，静脉肝素抗凝。行升主动脉造影、双侧脑血管造影及双侧颈动脉选择性造影；选择长度、粗细合适的导引导管放置到颈内动脉远段或椎动脉近颅底段，连接加压输液器，肝素盐水持续缓慢滴注。造影获得工作位，评价血管狭窄程度：狭窄率=（1-狭窄处管径M狭窄远端管径）×100%[3]，选择合适的脑保护装置或选择适宜的导丝，微导丝在确保足够支撑力的情况下，在路途引导下通过颅内动脉狭窄段，向远端直至P2或M2段。选择合适的支架大小、置入位置、长度及覆盖面等；支架大小的选择以狭窄远端正常血管的直径为依据，在导丝引导下使支架顺利通过最狭窄部位，且造影确定支架位置正确，一般选择的扩张球囊直径2～6 mm、长20～40 mm，充盈球囊至5～6个大气压，支架释放后在病变显示最清晰的下，对患者通过进行动脉造影比较手术前后颅内动脉狭窄程度的异同；确认展开良好后回撤球囊，观察有无并发症，操作完毕。③术后予阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷片正规抗凝治疗。病房监测24 h，观察患者体征、心率、血压等。

1.2.2 对照组 内科常规治疗：抗血小板药物，降脂及稳定动脉内斑块，阿司匹林、阿司匹林联用双嘧达莫或氯吡格雷均可作为初始治疗。剂量75～150 mg/d。活血化瘀、脑保护或脱水、改善微循环等治疗。

1.3 观察指标

观察术前、术后患者的血管狭窄程度及并发症的发生情况，如血压下降、缺血性脑卒中、心率失常、短暂性脑缺血发作等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 治疗组患者介入治疗前后血管狭窄程度

进行支架形成术的患者共92例，且全部成功，死亡率为0。支架形成术后对患者进行DSA检查，92例患者的血管狭窄程度均较术前有明显改善，其中有18例患者残余狭窄程度在20%～50%，有74例患者残余狭窄程度

2.2 对照组患者的内科治疗效果

56患者给予常规内科治疗，按时服药，随访12个月，1例失访，有3例患者死亡，死亡率为5.36%，死亡患者均有血管狭窄程度在70%以上（表2）。

2.3 两组不良反应情况

治疗组患者5例出现不良反应，其中2例血压下降，3例心率减慢，即发生了颈动脉窦反应。对照组患者有3例发生缺血性脑卒中，14例反复短暂性脑缺血发作（表3）。

3 讨论

目前，由于缺血性脑血管病的发病率越来越高，且趋于年轻化，所以缺血性脑血管病的治疗成为大家研究的热点。血管内支架成形术疗效显著，副作用小，恢复较快，已得到很多缺血性脑血管患者的青睐，其临床应用逐年增多，但受于技术条件、价格因素等的限制，普遍应用较为困难。相关研究显示，血管内支架成形术是安全可行的，其疗效优于内科保守治疗[4]，但SAMMPRIS研究却显示，单纯内科药物治疗的效果优于血管内支架成形术的治疗效果[5]。

本文研究发现，介入治疗无论是在血管狭窄程度严重还是非严重的缺血性脑血管病患者都会取得非常好的近期或者远期的治疗效果，但内科治疗对于严重的血管狭窄患者有较大的治疗风险，其远期的治疗效果较差。

随着研究深入， 血管内介入治疗技术对缺血性脑血管病的诊断和治疗价值越来越重要[6-9]。但有研究认为，与内科治疗相比，血管内介入治疗不仅能有效减少神经元继发性损伤，达到重塑脑功能的目的，还能促进神经功能的恢复，更好地保护病变血管供应的未受损脑区的神经元细胞活性[10-11]。但由于受技术不成熟、价格昂贵等因素的影响，很多患者不愿意选择介入治疗[12]。到目前为止尚缺乏更多例关于血管内支架成形术与药物治疗的随机对照研究。其安全性及临床疗效也需进一步探讨[13]。同时，内科治疗的疗效与患者的一些饮食、作息习惯息息相关，需要从多个方面、多个因素分析其治疗效果。

本研究结果显示，血管狭窄程度严重（>70%）的缺血性脑血管病患者，支架形成术治疗效果明显优于内科治疗，故推荐介入治疗。但是于本研究样本数较少，故需要更多病例随访来支持本结论。

综上所述，支架形成术是在治疗和预防缺血性脑血管疾病中具有非常重要的作用，可以最大程度地减轻患者病痛，提高患者的生存质量，但远期不良反应还需要进一步追踪随访。

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心脑血管内科篇6

1 材料和方法

1.1 材料:选取我院临床病例108例,其中男性65例,女性43例。年龄39～75,平均56岁。62例术前均有高血压病史或有高血压表现。发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素51例,平素服降压药不规律或未服降压药者16例。

1.2 临床症状:多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等。

1.3 方法:高血压脑出血的治疗分为非手术治疗和手术治疗两个方面,在内科的保守治疗无效,病情加重的情况下,采取有效的外科手术治疗。手术治疗的目的主要是清除血肿、止血、降低颅内压,解除脑疝的发生和发展,改善脑血循环,使受压的神经元恢复,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。现将常用的手术治疗方法介绍如下:

1.3.1 小骨窗开颅血肿清除术:全麻下,颞顶部直切口,骨窗开颅直径在4～5cm,直视下达血肿腔行血肿清除术,术后血肿常规放置直径14乳胶引流管1根,术后12h用尿激酶4万u加生理盐水8～10ml经引流管注入,保留12h后开放引流,一般情况每日2次,术后2～3天复查头颅CT,血肿清除满意后拔管,有流脑脊液现象夹闭引流管24h,无颅内压增高征象可拔管。适用于出血部位不深,出血量大、中线移位严重、术前病情在Ⅲ级以上,已有脑疝形成,此手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤大,且适应征局限,病死率、致残率都较高。优点是可在直视下彻底清除血肿,达到立即减压的目的,止血效果满意,同时术中还可去骨瓣减压。

1.3.2 钻孔或锥孔穿刺血肿清除术:使用颅内血肿粉碎穿刺针,用该技术在CT片上测量、定位、标出在头皮上的穿刺点,常规头皮局部浸润麻醉,钻入该针达血肿腔靶点,清除血肿,清除血肿结束时经引流管注入尿激酶3万u,闭管1h后开放,以后每日2次用尿激酶3万u加生理盐水8～10ml经引流管注入,夹闭1h开放引流,术后2～3天复查CT,3天后拔针,有流脑脊液现象延长1～2天,之后夹闭引流管1天,无颅内压增高征象后可拔针。适应于各部位出血,特别是深部出血,如丘脑出血、脑室出血等。优点是局麻下完成手术,操作简单,脑损伤轻,适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。

1.3.3 脑室引流术:常规行双侧脑室引流术,每日2次尿激酶4万u经引流管冲洗,方法同前,定期复查CT,以了解脑脊液循环情况,拔管前夹闭引流管不少于48h,确定无脑脊液循环障碍和高颅压情况时可拔管。

2 结果

经过我院的积极治疗和护理之后,76例基本完全康复,能参加体力劳动,无肢体功能障碍;28例有不同程度的肢体残疾,仍需继续观察和治疗;3例术后产生多器官功能衰竭,1例死亡。

3 讨论

从病理生理上看,高血压是脑出血最常见的病因。高血压伴发脑内小动脉病变,以合并脑动脉硬化最常见,各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压脑出血。绝大多数高血压脑出血发生在基底节壳核及内囊区,约占脑出血70%,脑叶、脑干及小脑齿状核区约占30%。壳核出血侵入内囊和破入脑室,血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊。脑桥和小脑出血则可直接破入到主网膜下腔或第四脑室。一次性出血通常在半小时内停止,致命性出血可直接导致死亡。

近年来CT动态观察发现:82%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大,18%在6～24h内血肿继续增大,个别患者2d后血肿仍有增大。另外,高血压脑出血发病后继续出血的发生率为52%,24h内为61.5%。还发现继续出血与血压和年龄无关系,而血肿不规则或出血量很多的,则易发生继续出血。

高血压脑出血的手术疗效,由于各家医院选择病例的不同,以及影响疗效的因素很多,所以差异甚大。对于脑出血恢复期及后遗症期的高血压患者,应该根据年龄、病程、高血压水平、药物反应、合并症等予以个体化。在选药时还应注意药物对心、脑、肾等靶器官的影响,选用一种或联合应用降压药。除药物治疗外,还应注意合理膳食、戒烟,保持心理平衡,避免情绪过于激动等非药物措施。通过手术和术后的各项护理措施,未来的高血压脑出血患者的治疗将更加安全有效。

参考文献

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[2] 陈锦峰 高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素中华外科杂志1996,34:160~163

心脑血管内科篇7

[关键词] 高血压脑溢血；术式；评价

[中图分类号] R743.34[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-017-03

The surgical treatment choice and evaluation ofhypertensive cerebral hemorrhage

HUANG Jingdong, LI Yongmei, HUANG Le, TAN Dingfu, ZHNAG Lin, XIAO Yueqin

(The Second People Hospital, Leshan614000, China)

[Abstract] HICH is the common disease in the bad way that occurs frequently at clinical Neurology，which is the serious complication and main death reason of hypertension patients which death rate heads the list of cerebrovascular disease.there are many surgical treatments of HICH,the choice of surgical treatment iscrisis.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Treatment;Evaluation

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HICH) 是神经内外科的常见急症之一，是高血压病晚期常见的并发症之一，具有很高的死亡率和致残率，严重危害人类生命健康。高血压脑出血以高发病率、高死亡率和高病残率成为危害人类健康的重大疾病。高血压脑出血的发病率随着我国进入老龄化社会，愈来愈高，一旦发病，其预后极差，给家庭和社会带来巨大负担。

近年来，随着CT、MRI等影像技术的广泛应用，对脑出血病理过程的深入研究和临床治疗经验的不断积累，手术治疗高血压脑出血已经得到了广泛的认同[1]。手术的目的是尽量解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿的占位效应，阻止血肿分解活性物对脑组织的毒性作用，缩短血肿和正常组织的接触时间(可引起一系列的病理变化)[2]，使患者度过脑水肿期，促进脑功能的恢复。使高血压脑出血的疗效和生存患者的生活质量有了较大的提高。

高血压脑出血外科手术治疗的病死率据国内外统计为3%～50%[3]，可见外科手术治疗病死率的差异与手术方法有很大的关系，手术方法的选择至关重要。Gregson等[4]报告了世界多个研究中心关于自发性脑出血的治疗情况，指出受当地习惯影响，其治疗方法在世界范围内差异很大。目前，国内外对各种手术方法的选择仍有争议，我国亦缺乏高血压脑出血外科治疗的规范。外科手术治疗高血压脑出血，方法较多，采用何种方式各家不一，疗效不一，缺乏统一的标准和规范的处理原则， 没有一种适合所有患者的手术方案。

手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。以最微小的损伤、最快的速度、尽可能多清除血肿，避免术后再出血等并发症的治疗方法是神经外科治疗高血压脑出血的发展方向。

如何正确处理高血压脑出血这一常见多发病、准确判断其预后也是基层医院所面临的实际问题，治疗高血压脑出血必须因人而异， 需结合患者病情、术者的专业技术和手术设备选择一个最佳方案。

综合国内外文献资料，外科手术治疗目前主要有下述几种方法。

1 颅内血肿微创清除术

该手术以YL-1针吸穿剌引流术为代表，颅内血肿微创清除术在CT引导下，定向血肿抽取和血凝块溶解，将穿刺针置于血肿中心，防止和避免对周围脑组织的损伤，在单纯抽吸血肿的同时，可利用高压冲洗等粉碎血凝块后再吸除。手术往往在局麻下进行，简单、安全、方便、创伤小，可迅速吸出其液体部分，缓解占位效应，并可应用纤溶药物溶化引流脑内残余血肿。血肿被局限在血肿腔内通过穿刺针排出颅外，血肿不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少，手术强调皮质及深部核团的保护。

它的优点是：硬通道、易固定、密封好，操作简单，创伤少，无需暴露脑组织，利用液流冲击和纤溶剂相互作用来粉碎引流血肿。

它的缺点为：①可能损伤硬脑膜及皮层血管，有一定的盲目性，不能在直视下彻底止血，若遇到出血的情况，必要时需要开颅手术。②无法及时有效清除血肿，血肿清除率明显低于开颅手术。钻孔后血肿引流不畅，残留较多，有时需行二次开颅手术。③不能避免抽吸时负压对脑组织的损伤 。④在CT下徒手定位，易造成定位不准等。⑤颅内积气。⑥血肿腔减压或穿刺针盲目吸引可造成周围组织尤其血管损伤，出现难以控制的再出血，而再出血是导致患者死亡的重要因素。

2 锥颅清除血肿

根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处，采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔，或在头皮行小切口后，用骨锥直接锥孔。血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、还可利用旋转绞丝破碎血肿吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。此手术盲目性较大，手术出血风险高，在微创穿刺引流术使用后，此方法现已很少使用。

3立体定向血肿抽吸+血凝块溶解

该手术采用立体定向仪， CT定位，选取血肿最大层面，取血肿中心偏后0．5～1．0 cm处为靶点(对于椭圆形或狭长血肿采取双靶点)，穿刺 、抽吸血肿，术后留置双腔引流管，并予尿激酶血肿腔内灌注。

该术式具有定位准确、损伤小、避免脑牵拉伤、省时快捷、疗效明显、费用较低等优点。可在局麻下手术，手术时间短，创伤小，既减少麻醉并发症又利于患者手术耐受，适合高血压脑出血起病中期血肿稳定患者，尤其是高龄、基础情况差难以耐受全麻开颅手术的患者，适用于脑深部等重要功能区出血及老年或全身状况差的患者[5]。

但该技术也有其局限性，技术要求较高,术后再出血及颅内感染发生率相对较高，对于血肿大、中线结构移位明显，意识障碍深、脑疝的患者，仍应行开颅手术。必要时去骨瓣减压，切勿过分强调微创，而导致减压不充分。

由于技术规范不统一，各家治疗水平参差不齐，疗效悬殊甚大。国内外对立体定向血肿抽吸报道较多，但评价不一。国内大多数报道认为立体定向血肿抽吸术治疗脑出血有较好的效果。

4 大骨瓣开颅血肿清除术

传统的手术是采用开颅手术进行脑内血肿的清除。现在开颅手术多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级3级以上，并已有脑疝形成，但时间较短的患者。血肿造成的颅内压力较高，甚至已出现瞳孔散大的患者，仍然采取这种方法，且患者一般情况尚好，心、肺等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。此外，小脑出血也多主张采用此法，以期达到迅速减压的目的。

优点是：头皮切口较大，颅骨开窗的直径一般要超过5 cm或更大，可以在光源直视下彻底清除血肿，血肿清除较彻底，达到立即减压的目的，且止血满意。更重要的是根据病情选择去骨瓣减压，如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，大大缓解了因急性脑损伤而致的颅内压增高，以顺利度过术后反应期。

缺点是：需要全麻，手术创伤大、时间长、出血多，增加患者心肺负担较重。对脑组织过度牵拉和对血管的损伤严重，术中血液进入颅内产生毒性物质损伤正常的血管，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高，因此限制了该手术的应用。患者多死于继发性脑损伤和术后并发症，且存活者术后肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗。

但重型脑出血(GCS 3～7分)开颅手术效果明显优于穿刺抽吸。分析原因可能有以下因素：①开颅手术清除血肿腔内的血凝块较彻底，基本解除了血肿对脑组织的压迫。而穿刺抽吸为了防止再出血，只能抽出血肿量的60％ ～70％，其余血肿继续对脑组织产生压迫作用。②开颅时骨窗较大，术后颅骨未放原位，脑水肿时颅腔缓冲空间增大。重型脑出血特别是已发生脑疝患者，继发性脑水肿明显，脑水肿压迫作用甚至大于血肿的直接压迫，故开颅血肿清除术较适于治疗重型脑出血患者。

5 微创显微神经外科(小骨窗)手术

1997年以来，欧、美和日本的神经外科医生提出Key-hole Surgery（锁孔外科）的概念，即通过颅内的自然间隙入路，选择捷径，以微创技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病。随着科学技术的不断更新和发展 ，“微侵袭治疗”或“微创治疗”已逐步引入高血压性脑出血的手术治疗中。

微创小骨窗开颅手术是在传统开颅手术基础上进行改良，根据头颅CT片确定血肿部位，设计恰当的手术方案。以CT片有明显体表标志的层面为定位层面，向上或向下以扫描层厚划平行线，以血肿最多层面为中心做长约4 cm的直切口。手术时，在确定的部位做一个较小的头皮切口，颅骨打开的部分直径只有3 cm左右。“十”形或“C”形剪开硬膜。皮层切口约2.0 cm，入路要避开功能区及富血管区，但要尽量达到切口处到血肿腔距离最近，避免对正常脑组织的过多损伤。在手术显微镜的帮助下可最大限度地保护脑组织，使手术中医源性脑损伤显著减少。

当手术清除了50％～80％的血肿时，颅内压力就可明显降低，残留在脑内的血液能自行吸收，还可留置引流管，溶解的血液可从引流管中流出，如有未液化的血块采用尿激酶纤溶，经引流管注入药液帮助血块溶解，最终达到完全清除、吸收血肿的目的。术后随时复查头CT，适时调整引流管位置以达到引流的最好效果。促进血块液化引流排出，可反复施行直至血液完全消失，安全并疗效可靠。另外，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症如术后硬膜外血肿和癫痫发生率低，患者康复快。

优点是：由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，治疗高血压脑出血安全有效。适应任何年龄段，术前准备简单，能争取超早期手术时机，迅速开颅，缩短手术时间，对脑内深部血肿清除相对简单易行，手术在直视下进行，具有止血彻底，减压充分，骨窗的形状大小，可根据血肿形状灵活掌握，对头皮、颅骨尤其是脑组织的损伤较小，对脑功能的影响也小，因此术后并发症少，死亡率低。

缺点是：这种手术对医生的医技水平以及照明条件要求较高， 仍存在术野过于狭窄和术中止血困难等问题，且因血肿腔内压力迅速下降，术后一旦血压升高或波动，容易引起再出血，且手术时间较长并在全麻下手术要求患者有良好的手术耐受能力。术前已以发生脑疝者和(或)血肿量大(大于70 ml)和（或）晚期手术(大于48 h)血肿周围脑水肿己形成者，在考虑小骨窗开颅术时应特别慎重。

由于小骨窗开颅设计建立在术前对病变精确的空间定位基础上，以最适宜的手术入路、最适合的开颅尺寸进行血肿清除，所以既能减小手术创伤，减少术中出血，又能使血肿清除，术后减压满意，符合微创原则，对于高血压性皮层、壳核、尾状核及丘脑的出血，小骨窗开颅术可达到传统大骨窗开颅手术的疗效及安全性标准[6]，近年来临床应用逐渐增多[7-8]。

6 内镜下血肿清除术

近年来随着内镜技术的发展，神经内窥镜已广泛应用于临床，内镜清除脑内血肿有其独到之处 。内镜技术是在立体定向下钻孔，将内镜导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿[9]。

优点是：①定位精确，光线充足，散射作用强，能照明血肿的死角和发现小的出血点，并能用双极电极对小的出血点彻底止血。能在直视下快速清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血， 避免新的出血和神经功能障碍。②吸除血肿后，能直视下观察效果，避免了手术操作的盲目性和不必要的损伤。③对可疑组织进行活检。④手术操作简单，定位精确，脑损伤轻微。

缺点是：内镜行血肿清除术也存在一定的局限，如价格昂贵、技术难度高、操作复杂，手术操作空间狭小，止血困难，视野狭窄，难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底，术中的血凝块或出血粘附内窥镜上影响照明。其疗效的提高有待于内镜设备的不断更新和技术的成熟。

综合以上所述，掌握高血压脑出血外科治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据患者的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。应根据患者病情选择不同的手术方法[10-14]，以取得最好的治疗效果：①对于危重患者，大于60 ml以上，术前已有脑疝或脑疝前期表现，头颅CT示出血量多，中线移位显著的，病情进行性恶化者，多采用大骨瓣减压血肿清除术。②意识障碍在Ⅰ～Ⅳ级，仅有脑疝早期表现，出血量30～60 ml ，术前估计清除血肿即可获得充分减压，无论深部还是表浅的脑出血，均可采用小骨窗开颅血肿清除术。随着手术设备的不断更新和医生操作技术水平的不断提高，微创显微神经外科(小骨窗)手术在临床的应用一定会越来越多。部分文献资料认为其为高血压脑出血的最佳术式[15-16]。③通常一般情况好，意识状态在Ⅱ～Ⅳ级，出血量30～70 ml ，脑内深部血肿或脑疝初期临床上基本排除动脉瘤出血可能者应尽快进行微创穿刺手术。④生命体征平稳，意识障碍轻，无脑疝表现，以神经功能障碍为主要临床表现，尤其是对于深部内侧型脑出血，手术的目的在于功能恢复，选用微创穿刺血肿穿刺引流术。⑤头颅CT 主要表现为脑室出血，脑室铸型，脑出血血肿量> 30 ml 并有脑室梗阻现象或急性梗阻性脑积水，病情进行性加重选用脑室外引流，血肿溶解术。

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心脑血管内科篇8

关键词：高血压脑出血；中西医结合治疗；颅内血肿微创清除术；开颅血肿清除术；清开灵注射液

中图分类号：R544.1 文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2011）08-0028-02

高血压脑出血（HICH）发病率高，死亡率高，病情凶险，治疗的当务之急是抢救生命。本科2006年1月~2009年7月共对22例高血压脑出血患者实施了微创颅内血肿清除术，同时静滴清开灵注射液，并与同期外科行开颅血肿清除术的25例高血压脑出血患者进行了比较，结果治疗组疗效优于对照组。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 47例病例均为本院脑病科及颅脑外科住院患者，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病的诊断要点》［1］，并行头颅CT检查确诊，而且符合以下条件：（1）出血量（按多田公式计算）：基底节>30 mL，丘脑>15 mL，脑叶>30 mL；（2）发病至少6 h；（3）排除脑动静脉畸形、动脉瘤；（4）无严重心、肺、肾等脏器功能损害及脑干功能衰竭；（5）无凝血机制障碍及严重出血倾向。全部患者均有高血压病史。随机分为2组，治疗组22例，对照组25例，2组患者性别、年龄、病程、出血量、出血部位等比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组均常规予脱水、止血、脑保护、监测血压、防治并发症等治疗。

治疗组：（1）在常规治疗基础上行微创颅内血肿清除术，手术方法：按《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》［2］，患者备皮后标出矢状中线，眶耳线（OM线），确定血肿量最大CT层面距眶耳线的（垂直）距离，经此处在患者颅表划出与眶耳线平行的血肿最大层面线，经此层面测量额部头皮到血肿中心的垂直距离（用直角尺测量，直角尺测量一臂必须与矢状中线平行），按CT比例尺算出厘米数，在尺上测出后与层面线画出相交点即为穿刺点，从穿刺点头皮到血肿中心的垂直距离，按CT比例尺算出的厘米数即为应选用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针的长度。根据CT片定位选定穿刺点及穿刺方向，避开血管及大脑主要功能区，用电钻驱动YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，穿透颅骨，然后拔出金属针芯，插入钝头塑料针芯，缓慢向血肿中心推进，进入血肿浅层拔出针芯，可见陈旧血液流出，拧上帽盖，侧孔接引流管，[HJ2.2mm]用5 mL注射器缓慢抽吸血肿液，有阻力则停止，禁止大力抽吸，无陈旧血液可抽出时再次插入钝头塑料针芯，推进穿刺针，每次推进约0.5 cm，再次用上述方法抽吸，直至穿刺针进入血肿中心。第1次一般抽吸少于血肿的50%，无陈旧血液可抽出时，放入血肿粉碎针，以等量生理盐水反复冲洗至引流液颜色变淡时，向腔内注入尿激酶2万U加生理盐水3～5 mL，夹闭引流管（并将管抬高约12～15 cm），4 h后开放引流，再用上述方法冲洗和注入尿激酶，1～2次/d。如术中术后发现活动性出血改用肾上腺素0.5 mg加生理盐水5 mL等量冲洗，直至出血停止，血肿腔内注入立止血1U加生理盐水2 mL。术后2 d复查CT，了解血肿残余量与针位，及时调整。残余量较多者用针型血肿粉碎器粉碎后液化引流，至血肿量清除约70%～80%后，夹闭引流管24 h，未见异常情况可拔除穿刺针，局部可缝合，并加压包扎。一般拔针时间为术后3～6 d。（2）同时予清开灵注射液30 mL加NS 250 mL静脉滴注，1次/ d。

对照组：采用小骨窗开颅血肿清除术14例，开颅血肿清除去骨瓣减压术11例，术后留置创腔引流管。血肿破入脑室加做侧脑室前角钻孔置管脑室引流9例。

1.2.2 统计学方法 计量资料以均数±标准差（Ax-G±s ）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P

2 治疗结果

2.1 2组再出血率比较 治疗组再出血4例，再出血率18.18%；对照组再出血12例，再出血率48%，2组比较差异有显著性差异（χ2=4.633，P

2.2 2组存活率比较 治疗组存活19例，存活率86.36%；对照组存活15例，存活率60%，2组比较差异有显著差异意义（χ2=4.065，P

2.3 2组治疗前后GCS评分比较 见表2。

3 讨论

高血压脑出血是在短时间内形成具有占位效应的血肿，特别是重型脑出血多因血肿急性膨胀，颅内压增高，使附近的脑组织受压发生移位，小脑幕切迹及枕骨大孔被堵塞或出血破入脑室、蛛网膜下腔，使脑脊液循环通道受阻，加速了颅内压的升高，致脑干受压，而在数小时或数天内死亡，手术的目的主要在于清除血肿，减轻、解除血肿对周围脑组织、重要神经结构造成的压迫，降低颅内压，防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，保护脑神经功能，从而降低病死率和致残率。传统的开颅血肿清除术创伤大，手术难度大，费用高。据笔者观察对照组再出血率明显高于治疗组（P

高血压脑出血属中医中风范畴，现代医学称为出血性中风。由于本病起病急骤，证见多端、变化迅速的特点，因此是中医内科四大急症之一。本病多见于年迈之人，年逾四旬以后，阴气自半，制阳乏力，肝阳偏亢，情志过激、酒后或活动中引动肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱，直冲犯脑，形成血溢脑脉之外为基本病机。离经之血即为瘀血，血不利则为水，水聚生痰，痰壅生热，故中风急性期多夹痰夹热。治宜平肝潜阳，熄风化痰，醒脑开窍。清开灵注射液是在安宫牛黄丸的基础上研制成的一种纯中药制剂，其主要成分是牛黄、水牛角、金银花、黄芩、栀子具有清热化痰、平肝熄风、醒神开窍之功。通过多年的药理研究证实：清开灵注射液能明显降低脑组织耗氧量，提高缺氧条件下脑细胞的存活率，并有较强的清除自由基的功能，对受损的脑细胞具有较强的保护功能，同时可改善病变部位血液循环，促进血肿与坏死组织的吸收，加速神经功能恢复［3］；清开灵注射液还具有调节中枢神经介质乙酰胆碱与儿茶酚胺的活性，恢复脑干网状结构上行激活系统功能，达到醒脑作用［4］。

笔者在颅内血肿微创清除术的基础上加用清开灵注射液静滴，中西医结合治疗高血压脑出血22例，疗效优于开颅血肿清除术组。

参考文献：

［1］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病的诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：3.

［3］ 国家中医药管理局医政司.全国中医医院急诊科首批必备中成药应用指南［M］.北京：中国中医药出版社，1993：35～37.

［4］朱培纯，清开灵注射液对大鼠脑内蓝斑乙酰胆碱酯酶及单胺氧化酶的影响［J］.中成药研究，1981，（3）：23.