时间：2023-10-14 02:35:15
英文名称：Journal of Laparoscopic Surgery
主管单位：中华人民共和国教育部
主办单位：山东大学第二医院
出版周期：月刊
出版地址：山东省济南市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1009-6612
国内刊号：37-1361/R
邮发代号：24-171
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1996
期刊收录：
核心期刊：
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Caj-cd规范获奖期刊
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期刊简介
《腹腔镜外科杂志》（月刊）创刊于1996年，，为教育部主管，山东大学主办的国内外公开发行的学术期刊，，它是全国唯一的腹腔镜专业刊物，也是中华医学会外科分会腹腔镜内镜外科学组的专业性期刊，现为中国科技核心期刊，主要栏目辟有知名腹腔镜专家的述评、专题讲座，论著、综述、临床经验、病例报告、英文稿等。本刊共发行48期，发表了4600余篇稿件，稿件来自包括香港在内的31个省、自治区、直辖市，面向各大医院、医学院的外科医师或腹腔镜医务工作者、图书馆发行，邮发代号24-171，在编辑部人员的努力下发行量逐年递增，现每期发行2500册。
关键词：盆腹腔异位环；腹腔镜
目前，我国育龄妇女中约有40%是采用宫内节育器避孕的，但放置宫内节育器有发生异位的可能[1]。虽然IUD异位少见，腹腔内异位更罕见，据报道各种IUD所致腹腔异位发生率为0.04%～0.13%[2]，开腹手术取环会给患者带来很大的痛苦，甚至引起医疗纠纷。我所于2005年3月～2011年11月收治盆腹腔异位环31例，予腹腔镜取环，安全有效，分析如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2005年3月～2011年11月由地州市计生站送往我所盆腔异位环患者31例，年龄23～55岁，平均年龄36岁，节育器已放置时间4月～27年，其它资料见表1。
1.2方法
1.2.1诊断方法 31例可疑宫内环异位患者，根据主诉：带环受孕或取环失败或B超发现环异位，再结合B超、X光检查，必要时进行CT、核磁共振、子宫输卵管碘油造影，很容易诊断环异位于盆腹腔，并可初步进行异位环定位。
1.2.2手术方法 31例患者排除腹腔镜手术禁忌症后，在联硬麻醉下采用膀胱结石位，进行腹腔镜探查术和取环术。
2 结果
环异位部位及环类型见表2。盆腹腔异位环多数与网膜、盆壁、附件、子宫等粘连，分离粘连并顺利将环取出，手术时间40 min～3 h，术中出血均
3 讨论
3.1盆腹腔异位环的原因分析及预防 ①26例（83.87%）宫内环异位环发生在哺乳期。哺乳期子宫软，易发生穿孔，故放置时小心谨慎，操作轻柔可达到有效的预防[3]。②28例（90.33%）子宫前屈或后倒，引起盆腹腔异位环的是因为术者经验不足、操作不熟练、未查清子宫位置大小。所以，上环前首先要通过双合诊查清子宫位置大小，然后用探针探查清楚宫腔深度、方向、屈度，最好将宫颈口扩张至5～5.5号大小，操作时要稳准轻巧。尤其是哺乳期、瘢痕子宫、子宫过度前屈或后倒的高危患者，术前要做好充分准备、评估，要由经验丰富的高年资医生来进行手术，必要时在B超监护下上环。
3.2诊断 重视患者的主诉，如16例（51.62%）于人流、引产、分娩时未发现环，14例（45.17%）取环失败1～8次，17例（54.84%）上环后出现腹痛、腰痛，其中1例（3.23%）上环中和上环后持续腹痛。取环前要了解患者的以下信息：①放置环的时机；②带环年限，有无取环失败及带环妊娠史；③上环术中及术后情况。对有带环妊娠史、有取环失败史，上环术中术后不适者，要考虑IUD异位的可能，进行B超、X光检查，必要时进行CT、MRI、子宫输卵管碘油造影，以达到早期确诊。
3.3治疗 一旦明确诊断，盆腹腔异位环要尽早取出。腹腔镜以微创、术后恢复快、视野宽备受术者和手术患者的青睐。31例中，13例粘连包裹于盆壁、肠系膜、卵巢韧带，12例包裹于大网膜，5例粘连于子宫直肠凹、子宫膀胱凹，在腹腔镜下顺利将环取出。下例情况可试经腹腔镜取出：①节育器位于腹腔脏器的浅表层；②与邻近组织器官粘连不复杂，解剖结构基本可以分辨，粘连疏松不致密；③不靠近大血管和输尿管。将环从腹腔移出时，尤其是封闭环剪断抽丝移出时，一定要在可视的范围内进行操作，以避免损伤盆腹腔脏器。
1例环异位于大网膜，第一次手术时由于经验不足，先呈头低臀高位，才进行腹腔镜探查术，术中反复探查未发现环而终止手术。再次入院进行腹腔镜取环，立卧位X线检查时发现两种时异位环在腹腔的位置是改变的，考虑环可能异位于大网膜，跟随大网膜随而改变。手术时先进行探查手术，发现环包裹于大网膜内，在大网膜上分离粘连顺利将环取出。所以笔者认为确诊为盆腹腔异位环，要常规进行立卧位X光检查，腹腔镜置镜后先探查再呈头低臀高位，以避免环包裹于网膜时，随而改变而找不到环。
1例含铜宫型节育器，剪断上角，将环取出腹腔时环内铜套弹出，经反复探查并将铜套取出。由此可知，今后在取含铜宫型环时，剪断环时一定要避开环的两上角，因为含铜宫型环的铜套位于两上角。取环术后要常规做X光检查，以明确有无残留环。
嵌顿在结肠的节育器经腹腔镜取出后，结肠破口可在腹腔镜下修复[4]。1例马蹄环嵌顿于结肠，予择期开腹手术才将环取出。由此可知：如果确诊为盆腹腔异位环，术前应常规进行肠道准备，如环嵌顿于肠管或与肠管形成致密粘连，可立即经腹腔镜取环或中转开腹取环，以避免择期手术，引起不必要的医疗纠纷。腹腔镜用于盆腔异位环取出安全有效。
参考文献：
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【关键词】后腹膜；非气腹腹腔镜；肾囊肿去顶术；护理
【Abstract】Objective To investigate the gasless laparoscopy and pneumoperitoneum after laparoscopic unroofing of renal cyst characteristics of clinical care to improve the efficiency and quality of care.Methods 64 patients were randomly divided into two groups of renal cysts patient compared gasless (n=32) and CO2 pneumoperitoneum (n=32) after laparoscopic unroofing of renal cysts postoperative body temperature, analgesic use, subcutaneous emphysema , abdominal wound complications, arrhythmia, etc., and do comparative analysis.The results Gasless group of analgesic use, emphysema, there are significant advantages of arrhythmia, to improve the efficiency and quality of care is significant. Gasless laparoscopic renal cyst after laparoscopic surgery with pneumoperitoneum in renal cyst surgery care and have a greater comparative advantage.
【Key words】Retroperitoneal gasless laparoscopic renal cyst Care
近年来，后腹腔镜肾囊肿去顶术损伤小、术后恢复快，已成为治疗肾囊肿的最佳方法。其广泛的应用亦出现了一些独特的并发症,CO2气腹导致的并发症便是其一。非气腹腹腔镜手术采用多种腹壁提升装置来达到暴露腹部手术空间,避免CO2气腹造成的并发症。对于部分合并有中、重度心肺功能不良而无法耐受气腹法腹腔镜手术的患者,可采用悬吊式腹腔镜手术进行治疗，扩大了腹腔镜手术的范围。我院2009年5月～2010年11月采用非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗32例，效果满意，并随机抽取同期气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术32例,将两者的护理进行比较研究，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择适宜行后腹腔镜肾囊肿去顶术患者64例，随机分成气腹组和非气腹组各32例；其中男30例,女34例。年龄43～77岁，平均60岁。囊肿位于左肾34例，其中28例单发，6例有2个囊肿；右肾30例，其中25例单发，5例有2个囊肿。囊肿直径4～9.4cm，平均6.6cm。患侧腰部均有不同程度胀痛，不伴恶心、呕吐及血尿；4例伴感染患者腰痛明显；5例伴有高血压病，3例伴有慢性支气管炎、肺气肿。所有患者术前均行B超、IVP、肾脏CT等检查，确定囊肿大小、位置和数量。
1.2方法所有手术由同一组医师完成,术前准备相同。一组行气腹手术操作同常规后腹腔镜肾囊肿去顶术。另一组行非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术，全身麻醉30例，连续硬膜外麻醉2例，健侧卧位，稍抬起腰桥，于腋中线髂嵴上2cm做2.5cm切口，分离钳分开侧腹壁各层肌肉后手指钝性分离腹膜后间隙，并将腹膜推向内侧，手指引导下直径1mm克氏针由11肋间横穿侧腹壁全层肌肉及肋下，约腋前线处穿出，悬吊提起侧腹壁，另一直径1mm克氏针于肋缘与髂嵴之间横穿皮下组织悬吊。通过悬吊暴露后腹腔间隙后常规行后腹腔镜肾囊肿去顶术。
1.3观察指标镇痛药使用、皮下气肿、腹部切口并发症、术后体温、心律失常方面做对比分析。
1.4统计学处理采用χ2检验，以P
2结果
两组患者手术均成功,手术时间38～125min，平均56min。术中出血10～30ml，平均20ml。无术后大出血、漏尿等并发症发生，住院时间4－10d。两组患者在镇痛药使用、皮下气肿、心律失常等方面，经过χ2检验有显著差异。腹部切口并发症、术后体温等方面无差异性。
气腹组与非气腹组术后情况比较
3护理方法
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术是一种新技术,多数病人缺乏对此手术的了解，担心其治疗效果,存在焦虑、紧张心理。因此护理人员应耐心细致地将非气腹后腹腔镜与气腹后腹腔镜手术的区别、先进性向患者及其家属讲明,使其有充分的思想准备,消除紧张、恐惧心理,增强手术的信心。气腹法组也做好术前心理疏导。两组患者均能消除不良情绪,以平稳的心态接受治疗。
3.1.2术前准备完善术前的常规检查,以明确诊断并了解患者有无手术禁忌症。详细评估病情,适当应用药物,改善脏器功能,增加患者的手术耐受力。术前禁食12h，禁饮6h。术前晚行清洁灌肠，术晨留置尿管。备皮从双以下，大腿上1/3处，双侧腋后线以内。
3.2术后护理
3.2.1保持呼吸道通畅全麻清醒前取去枕平卧位,头偏向一侧,禁食禁水,持续低流量吸氧,注意保暖。全麻清醒后可多饮水，必要时行雾化吸入，防止肺部感染。气腹组由于气腹腹腔镜手术人工建立的CO2气腹，可造成CO2大量吸收。气体通过微循环进入血液,造成高碳酸血症和酸中毒。术后应保持有效的低流量吸氧,促进CO2排出。同时定时监测血氧饱和度,必要时需查血气分析。非气腹组,尤其是对于术前有心肺功能不良的患者,应提供安静、空气清新的环境,密切监测输液量和速度。
3.2.2饮食及活动指导术后患者去枕平卧位6h，禁饮、禁食,以防呕吐和误吸。后腹腔镜手术未完全破坏肾周支持组织，术后24h鼓励患者下床活动，老年人及体质弱的病人应尽早协助其在床上活动。术后8h进食，开始以流质为主，术后第1天可进半流质饮食。
3.2.3术后疼痛与切口的观察及护理由于需行人工气腹,术后患者可有不同程度的腹胀和肩背酸痛,这由腹内残留的CO2气体在肺下积聚直接刺激及术中气腹的牵引反射所致,一般术后3－5日即消失。从表中可以看出,非气腹腹腔镜组术后使用镇痛剂的患者明显少于气腹组。而非气腹腹腔镜手术,大大减轻了术后疼痛。在护理上护士要向患者解释不要过分依赖止痛药,多和患者交流,分散注意力。严密观察穿刺孔及切口敷料有无渗血、渗液情况,保持伤口敷料清洁。如有渗血、渗液,应及时以沙袋压迫止血，更换敷料，可用创可贴或腹带加压包扎，必要时行穿刺孔缝针止血。
3.2.4并发症的观察与护理免气腹法由于手术适应症的扩大,术后并发症的预防与护理与气腹法相比，要求更加全面细致。对于术前合并呼吸功能不良的患者,应保持呼吸道通畅,并鼓励患者作有效咳嗽和深呼吸,雾化吸入每日两次，必要时予机械辅助呼吸。对于合并有心功能不良的患者,注意调整液体量、输液速度。保持各种引流管引流通畅，注意观察引流液的量及性状,防止扭曲、受压。密切观察患者生命体征的变化。
气腹组1）高碳酸血症:由于CO2气腹后对循环呼吸系统有一定影响，可出现一过性高CO2,严重时可发生肺栓塞。术后常规给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。避免高浓度持续吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢，使呼吸变慢变浅，不利于CO2排出；患者清醒后，鼓励深呼吸或有效咳嗽。本组病员无高碳酸血症发生。2）皮下气肿:术中注入的CO2气体,不能在术后短时间内完全排出,可造成轻度皮下气肿。注意观察有无膈下疼痛、两肋及肩胛部疼痛。气腹腹腔镜组15例术后出现不同程度的伤口疼痛、两肋及肩胛部疼痛。其中有12例使用了镇痛剂；6例皮下气肿,无呼吸困难,未作特殊处理1－2d后好转。非气腹组6例术后感伤口疼痛、腰背部疼痛不适，有2例使用了镇痛剂，无皮下气肿出现。3）出血：出血是后腹腔镜手术较严重的并发症，术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可继发性出血。术中损伤肾动脉鞘，肾上腺动脉分支，术后血管钛夹松脱等,也可发生出血。应注意观察腹膜后间隙的渗血情况，保持腹膜后引流管通畅，观察引流液的量及性状并记录，如有异常应及时报告医师。本组病员未发生术后大出血。
4讨论
非气腹后腹腔镜手术是利用悬吊暴露后腹腔间隙以替代气腹营造后腹腔镜手术所需的空间,最大的优点是并发症少,适应面广，与气腹法腹腔镜手术比较，因其无需腹腔充气而避免了CO2注入引起的各种并发症，如高碳酸血症、皮下气肿、刺激性腹膜炎等；减少对循环呼吸系统的影响，增加麻醉安全性，还可减少或避免术后两肋及肩胛部疼痛的发生，而且在麻醉方式的选择上，可根据患者情况选择硬膜外麻醉或者全身麻醉,避免了气腹法必须全麻的局限性。由表中可见,非气腹腹腔镜组皮下气肿、心律失常少于气腹腹腔镜组,极少数人使用镇痛药,患者得到了最佳的舒适状态，充分体现了其应用价值。同时，对于部分合并有中、重度心肺功能不良而无法耐受气腹法腹腔镜手术的患者，可采用非气腹腹腔镜手术进行治疗,大大增加了手术适应证范围。非气腹后腹腔镜肾囊肿去顶术疗效明确，同时避免了气腹腹腔镜手术的相关并发症，是一种安全、有效的方法，是对常规腹腔镜手术的重要补充，值得临床推广应用。
参考文献
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【论文摘要】长期以来对腹部恶性肿瘤病人开腹探查明确分期，病人痛苦大，花费高，对不能切除者更是得不偿失。即使是术前各种先进的影像学检查认为可以切除的腹部恶性肿瘤，在开腹探查时也有20%～30%因腹腔内隐匿的种植播散、肝及区域性淋巴结转移而失去治愈性切除的机会。腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术在检查腹腔内隐性转移灶方面具有独特的优势，不仅可以直接进行组织活检大大提高肿瘤分期水平，而且可以选择合适的病人直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵之类的姑息性治疗，从而尽可能避免不必要的开腹探查，减少并发症和费用。
1腹腔镜肿瘤分期的现状
1.1胃及贲门腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性强，也很准确。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断，可以大大提高其分期水平，进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。DUgo DM等对70例病人在开腹手术前应用了即时腹腔镜分期，并按TNM分期和病理结果与腹部B超/CT作了对比分析。腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%，明显高于B超/CT(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面，腹腔镜的正确诊断率也显著高于B超/CT，T3期分别为69.7%与12.1%，T4期分别为84.2%与42.1%。Rau B等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况，除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外，另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移，经活检证实了6例。
1.2肝胆胰癌由于患者开腹探查时没多少姑息性手术可做，且有一定的手术并发症，所以，联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平，选择合理的治疗方案，减少近期并发症，获得长远益处，可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5～6天缩短为1～2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查，结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌，40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会，从而避免不必要的开腹手术。腹腔镜探查壶腹周围癌，特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强CT。内镜超声则能很好的显示出小于2 cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系，但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2 cm的所有肿瘤，在预测其可切除性方面，可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性分别由50%、65%提高至88%、89%。
1.3腹部其他恶性肿瘤腹腔镜探查前列腺癌、盆腔淋巴转移情况可靠且创伤小。在诊断何杰金氏病方面，Baccarani U等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检、病理诊断等肿瘤学方面，二者等效;在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面，腹腔镜分期则明显优于开腹分期。
2腹腔镜肿瘤分期的优越性与局限性
2.1腹腔镜肿瘤分期的优越性①直观直接地获取诊断依据:腹腔镜探查可以直接观察到腹腔内微小转移灶组织并切取活检，联合应用腹腔镜超声还可探查脏器深处的微小转移灶和淋巴转移且能在超声引导下穿刺活检，获得确切的诊断分期依据。这一点是术前任何影像学检查所难以达到的。②创伤小、痛苦轻、避免不必要的开腹手术:与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快的优点已经举世公认。近几年的基础研究表明，腹腔镜手术对机体体液免疫的影响不大，虽对细胞免疫功能有一定抑制作用，但程度较轻，恢复较快。这一点对机体免疫力本已低下的恶性肿瘤患者而言尤为重要。腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声，可使那些术前影像学检查认为可切除的腹内肿瘤患者10%～45%免于不必要的开腹，从而避免不必要的免疫打击，减少手术并发症。③诊断、治疗一体化:腹腔镜探查获得较为充分的诊断分期依据后，对能切除者可转为开腹实施经典的肿瘤根治术，对失去治愈性切除机会者，可选择合适的病例直接在腹腔镜下行姑息性手术(短路手术、埋植化疗泵等)，使更多的腹部肿瘤患者免于开腹。
2.2腹腔镜分期的局限性①投入仪器成本较大，专业技能要求较高:腹腔镜肿瘤分期要投入百万元的腹腔镜手术和超声波检查仪器，且需掌握有关专业技能方可最大限度地发挥其诊断分期价值。②仍有开腹探查术所存在的某些问题:在开腹探查时转移灶的冰冻活检有时不能确诊，需等数日后的石蜡病理诊断，在腹腔镜探查分期中同样存在，在开腹探查手术存在的切口癌种植问题，在腹腔镜诊断分期时也有发生戳口癌种植的危险(0.1%～4%)，这可能与手术器械的瘤污染和高压气腹下携癌气体从戳口逸失等因素密切相关。
3腹腔镜肿瘤分期的应用前景
综合分析腹腔镜肿瘤分期的优缺点，我们认为其临床价值主要表现为:在诊断腹腔内的微灶转移方面对B超、CT、MRI等影像学检查具有重要的补充诊断价值;在诊疗一体化方面具有独特的应用价值，即能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据，并能在开腹手术前进一步确定其可切除性，避免无谓的“开关术”，还可选择合适病人直接在腹腔镜下行姑息性手术，使肿瘤病人本已低下的免疫功能免于进一步受损。腹腔镜肿瘤分期的应用前景主要取决于肿瘤外科与现代腹腔镜外科的有机结合。
【关键词】腹腔镜检查；妇科；护理
【中图分类号】R473.7l 【文献标识码】C 【文章编号】1004-7484（2013）06-0096-02
随着我国医学事业的快速发展，妇科腹腔镜术使用的途径越来越先进和广泛，诊疗手段也越来越到位和准确。妇产科腹腔镜手术是随着医学事业地不断发展过程中而发展起来的一项医学技术，同时它也是现代妇产科手术发展的主要方向，正在逐步取代传统的妇产科诊疗模式。腹腔镜手术，又可以将其称之为“微创手术”。其主要的特点是手术创伤小、出血少，疼痛轻，术后并发症少，治疗效果好，以最大程度减少手术对机体的影响，手术之后恢复较快以及瘢痕不明显等方面，因此成为各大医院妇产科首选的一种手术方式。现就腹腔镜手术的护理进展综述如下。
1 腹腔镜在妇科的临床应用
妇科腹腔镜已经从20世纪60、70年代，诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于输卵管切除术，卵巢囊肿分离术等妇科良性疾病。1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，目前已经成为子宫切除术的一种新的手术方式，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此开辟了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的手术新途径，其应用范围受到人们越来越多的关注。对早期子宫内膜癌。腹腔镜与开腹手术的效果基本相同。早期宫颈癌的腹腔镜根治术，目前仍在研究试验阶段。腹腔镜检查及术中活检已经广泛用于对卵巢癌的诊断及临床分期中，但对卵巢癌的腹腔镜手术目前有很多争议。腹腔镜手术还可用于盆腔重建，如盆腔缺损修补、阴道侧壁缺损修补等。
2 腹腔镜手术并发症
据有关文献报道，妇产科腹腔镜术后所发生的并发症一般与适应症的选择以及手术难度大等方面存在着一定的联系。对于并发症的发病率，国外报道为1.88%，国内孙静[1]等的报道该值为1.6%。常见的并发症有与穿刺及气腹有关的并发症、手术相关并发症、手术并发症等。这些并发症不同程度地影响了手术质量和患者预后。
3 腹腔镜手术围术期护理进展
3.1心理护理
由于大多数病人对腹腔镜手术不了解，个别病人对该手术还持有怀疑态度，故病人入院后实行床位负责制。责任护士通过与病人交流，了解病人的一般情况、心理状况、及时帮助病人解除忧虑和恐惧心理，使之处于良好的心理状态。给予病人最恰当的心理支持，排除病人的顾虑。给予病人生活护理指导，注意保暖，避免感冒，保证睡眠，保证充足的休息。
3.2术前护理
3.2.1脐部皮肤准备
由于腹腔镜手术要在脐周做一小切口以插入腹腔镜。脐孔凹陷于体表，皮肤娇嫩，不易清洗，易导致细菌的滋生，所以脐孔的清洁尤为重要。目前主要是于术前1日进行皮肤准备。范围：剑突下至上1/3处，两侧腋中线。病人脐部直接用石蜡油、碘伏擦拭进行清洁消毒，以保证脐部皮肤无红肿、破溃等不良反应。
3.2.2肠道准备方法的改良
妇科腹腔镜手术均采用全身麻醉，对胃肠道准备要求严格。因此，腹腔镜手术前1d，应做好肠道的清洁准备，以往患者术前1 d中午口服20%甘露醇和大量温开水，晚上清洁灌肠1 次， 但此类方法由于肠道准备时间较长，灌肠时患者常有腹胀及坠胀感， 使患者心理紧张。目前采用术前日18： 00口服硫酸镁50 g ， 饮水1 000～ 1 500 ml， 在30 min 内饮完。结果肠道清洁效果显著，减轻患者不良反应，值得临床推广使用。
3.2.3阴道准备
除异位妊娠手术外，术前3d开始进行阴道冲洗准备，根据白带常规检查结果选择阴道用药，术晨再行阴道冲洗1次。
3.3腹腔镜手术后的护理
全麻尚未完全清醒患者，去枕平卧6h，将头偏向一侧，保持呼吸道畅通。清醒后，嘱患者翻身活动，以促进胃肠功能恢复，避免静脉血栓形成，特别是切除子宫的手术，术中患者需膀胱截石位，术后更要加强双下肢的护理，鼓励患者早期下床活动，促进血液循环。
3.4术后护理
3.4.1生命体征的监测
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成。若术中大量吸收二氧化碳易出现高碳酸血症、血流动力学的改变。术后回病房后，给予心电监护24h，低流量吸氧6h。检测体温、脉搏、呼吸、血压，在使用心电监护仪时，注意观察患者呼吸频率、节律、深度，每1 5分钟巡视1次，并认真做好记录。
3.4.2腹部切口的护理
术后返回病房时应立即查看伤口情况，定时观察伤口有无渗血。如术后出现呕吐、咳嗽应用双手压住腹部或用腹带减轻腹压，减少切口张力，以免大网膜从切口膨出。
3.4.3尿管的护理
尿管保留24h，保持尿管通畅， 妥善固定，避免尿管扭曲、折叠、受压，翻身时避免过度牵拉，集尿袋不可高于床沿，观察尿量及颜色。保持会清洁，每日给予会阴护理1次阴护理时注意保证病人的隐私，做好遮挡工作 。
3.4.4饮食护理
腹腔镜手术为微创手术，对胃肠功能影响小，在不损伤胃肠脏器的情况下，术后禁食水6h可让患者喝些温开水，12h后给予流质饮食，少量多餐，但忌牛奶、糖、豆浆等胀气食物。排气后从流质饮食、半流质饮食过渡到普食。指导患者应进清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高营养饮食。促进机体康复。
3.4.5疼痛护理
【关键词】 腹腔镜; 肾切除术; 应激; c反应蛋白; 白细胞介素6
基金项目：国家科技攻关计划项目（2004ba720a12）；陕西省科技攻关计划项目［2005k12g4(1)］
parison of stress response between laparoscopic and handassisted laparoscopic nephrectomy
zhai zhenbo, zhang nan, jin lei, wang liguo，yang lijun, zhang yuntao, wang he, yuan jianlin
department of urology, xijing hospital， fourth military medical university，xian 710033, china
【abstract】aim: to compare the stress response of two surgical methods： laparoscopic and handassisted laparoscopic nephrectomy（ln,haln）. methods: thirtysix ln patients and 36 haln patients were randomly selected for a prospective study. the level of body temperature, the bowel peristalsis instauration time, the white cell count, crp and il－6 in 2 groups were compared between the two groups. results: the highest average body temperature and the lowest average body temperature in group ln were lower obviously than those in group haln after the operation ［(37. 51 ±0. 26) vs (38. 20 ±0. 41), p<0.05；(36. 92 ±0. 30) vs (37. 10 ±0. 50), p<0.05］; the white cell count on the first, second, third day was lower in group ln than in group haln after operation［(14.1±1.5) vs (17.2±2.0), p<0.05; (12.1±1.2) vs (14.1±3.1), p<0.05; (8.9±0.8) vs (10.0±4.0), p<0.05］.the concentration of creactive protein(crp）on the first, second, third day in group ln was lower than that in group haln after operation［(7.6±2.7) vs (10.3±4.1), p<0.05; (12.7±10.4) vs (16.8±8.0), p<0.05; (10.4±8.6) vs (13.4±7.2), p<0.05］. the il6 had no statistic difference in the 2 groups［(73.6±59.5) vs (133.0±69.0), p>0.05; (47.3±16.2) vs (47.3±16.2), p>0.05; (12.0±1.7) vs (15.0±1.5), p>0.05］. conclusion: stress responses in group haln have a greater degree than those in group ln. postoperation recovery time in group ln is earlier than that in group haln.
【keywords】 laparoscopes; nephrectomy; stress; creactive protein; interleukin6
0引言
腹腔镜手术和手助腹腔镜在切除无功能肾脏的同时，也是一种特殊的创伤，可引起机体一系列神经内分泌反应，若反应过度，可导致术后严重并发症. 我们探讨了两种腹腔镜切除无功能肾脏手术方式早期应激性神经内分泌和免疫学部分指标变化及临床意义.
1对象和方法
1.1对象
本组72例患者，年龄16～55（35.0±14.3）岁. 术前影像学检查均为单侧无功能肾，对侧肾脏功能良好. 按入院次序随机分为2组. 后腹腔镜肾切除（laparoscopic nephrectomy,ln)组36例，手助腹腔镜肾切除（handassisted laparoscopic nephrectomy,haln)组36例. 两组无合并重要器官或全身性疾患，两组间性别、年龄、身高、体质量、手术时间和术中出血量均无统计学差异（表1）.表1患者的一般临床资料(略)
1.2方法
气管插管全麻. 手术由3名有经验医师完成. 两种手术方式均按标准方法完成. 两组患者术后连续3 d分别于6∶00， 10∶00, 14∶00和18∶00时，测量口腔体温，记录每天的最高体温和最低体温. 记录术后肠蠕动完全恢复时间. 术后第1，2，3日清晨采集外周静脉血，分别测定白细胞计数、c反应蛋白、il6.
统计学处理：采用spss 11.0软件处理，计量资料以x±s表示，两组间比较采用students t检验进行统计学分析.
2结果
2.1两组体温及肠蠕动恢复时间比较两组平均最高体温、最低体温差异有统计学意义(p＜0.05，表2). 两组患者肠蠕动恢复时间差异有统计学意义(p＜0.05，表2).表2两组肠蠕动恢复时间和最高、最低平均温度比较(略)
2.2应激反应血浆指标比较两组患者术后c反应蛋白、wbc计数均比术前有所提高. haln 组术后1，2，3 d 的c反应蛋白浓度增高值大于ln组(p<0. 01，表3)；haln组wbc计数的增加值也大于ln组(p＜0.01，表3)；术后il6的数值有提高，但两组无统计学差异(p＞0.05，表3). 表3两组血c反应蛋白、wbc计数和白介素6浓度变化比较（略）
3讨论
手术的创伤可以使机体产生应激反应，应激反应一方面有利于机体抵御外来损伤，另一方面如反应过于激烈或调节失衡，也会造成自身的损害，出现脓毒症或全身炎症反应综合征，进一步发展为各种术后并发症甚至多器官功能障碍综合征，构成对机体的“二次打击”. 应激反应的程度与手术创伤大小有关.
ouchterlony 等［1］通过前瞻性流行病学研究(实验对象1361例) 发现大多数术中和术后不良事件的发生都与手术应激程度显著相关. 机体在手术创伤的打击下，巨核细胞系统释放和激活的细胞因子，刺激下丘脑体温调节中枢，经过神经内分泌系统的改变，引起发热反应，同时影响机体代谢改变［2-3］，因此术后发热反应的程度亦代表了机体应激反应程度。本研究中haln组术后发热反应高于ln组.
应激反应时，血浆c反应蛋白和白细胞计数高峰时间和持续时间与创伤大小相关，可以直接地反映了应激反应的程度. 组织损伤刺激单核巨噬细胞系统，造成内皮细胞及中性粒细胞增生，白细胞计数升高，故分析c反应蛋白浓度升高和白细胞计数升高，是证明创伤程度较为理想的方法之一［4］. 尤其是c反应蛋白, 在术后4～12 h上升，24～72 h达峰值，可很好地反映机体的应激状态和手术损伤的程度，是反映组织损伤程度的早期敏感指标之一，与创伤应激程度成正相关. ln组的术后血c反应蛋白浓度升高较haln组少，创伤应激反应小于haln组. 综上所述，发热反应低，肠蠕动恢复快，血白细胞计数增高和c反应蛋白浓度升高均说明机体对ln手术的应激反应小于haln手术.
il6 是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一. 手术创伤可直接或间接地引起il6合成及释放增加. il6血浆水平在术后1~3 h升高．并持续2～3 d，其高低与创伤程度有关．il6血浆浓度过高可能导致疾病状态延长、恶化甚至死亡. 血清il6是反映组织损伤程度的早期敏感指标［5-6］，其升高值与手术创伤及其伴随损害成正比例，与后继的并发症也相关［7］. il6 水平升高较并发症出现早12～48 h，手术前后检测血清il6水平有助于判断手术应激程度及预示并发症的发生［8］. 手术损伤可直接刺激或通过免疫细胞分泌细胞因子(如il6). 本研究两组患者术后的il6改变情况显示不同术式对机体的损伤及刺激程度不同，手助腹腔镜对机体的损伤及刺激程度明显大于腹腔镜手术，但两组之间的数值差异无显著性，本实验由于采血次数较少或两种腹腔镜手术对患者损伤程度不大，故未能完全反映出il6的动态变化状况.
【参考文献】
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[关键词] 双侧肾蒂淋巴管结扎术；腹腔镜；临床治疗；乳糜尿
[中图分类号] R69 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）03（b）-016-02
Bilateral laparoscopic treatment of chyluria
XIAO Tieshan
First People′s Hospital of Hengyang City, Hunan Province, Hengyang 421000, China
[Abstract] Objective: To evaluate laparoscopic renal lymphatic vessels ligation surgical treatment of bilateral chyluria method, clinical value and clinical efficacy. Methods: A randomly selected hospital in October 2007 to December 2009 bilateral chyluria diagnosed between the 10 patients, its use of laparoscopic bilateral renal lymphatic vessels ligation, intraoperative use of ultrasound knife, did not place titanium clips, the kidney was not completely free, and the time of surgery, surgery, intraoperative complications, blood loss, postoperative recovery and hospital stay for observation and assessment of specific targets. Results: 10 patients underwent laparoscopic bilateral renal lymphatic vessels ligation, were back to normal. 10 patients mean operative time was 165 min; The mean blood loss was 120 ml; the average recovery time of bowel function after 52 h; The average postoperative hospital stay was 7 days. 7 cases of postoperative symptoms of patients with gross hematuria, 2 cases of subcutaneous emphysema symptoms, were within 3 days after surgery going away. In tracking follow-up found no evidence of recurrence. Conclusion: Laparoscopic bilateral renal lymphatic vessels ligation bilateral chyluria with a wound, less bleeding, less recurrence, rapid recovery, low lost and so worthy to be popularized.
[Key words] Bilateral renal lymphatic vessels ligation; Laparoscopy; Clinical treatment; Chyluria
乳糜尿是一种泌尿外科的常见疾病[1]。随着医疗水平的不断提高，对乳糜尿的临床治疗方法也在不断的更新。现阶段采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术是治疗双侧乳糜尿的最有效的临床治疗方法。从2007年开始，本院采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术治疗双侧乳糜尿取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取本院2007年10月～2009年12月确诊为双侧乳糜尿的10例患者，对其采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术。10例患者中男6例，女4例，年龄37～65岁，平均52.5岁，乳糜尿病程1～9年，平均为4.5年。10例患者尿糜试验均呈阳性，在膀胱镜检查后确定为双侧乳糜尿。10例患者中7例尿液呈乳白色，所有患者均有不同程度的贫血、消瘦、乏力的临床症状。3例患者在接受硝酸银肾盂冲洗治疗后复发。
1.2 手术方法
10例患者在术前进行全麻，患者在留置导尿管后取侧卧位，角度为60°。于脐缘切口穿刺气腹针注入CO2，建立人工气腹，气压15mmHg，并于脐缘、平脐腋前线、锁骨中线肋缘下各穿1.0 cm Trocar，手术必要时再于肋缘下腋前线、腋中线间穿0.5 cm Trocar或1.0 cm Trocar 作为辅助孔，牵引肝脏等。先打开侧腹膜，切断肝结肠韧带或脾结肠韧带，显露肾脏。切开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾实质表面用超声刀仔细分离，完整游离肾脏中部及下极，肾脏上部前、后方及外侧不予游离，向上外牵引肾下极，暴露和游离肾蒂和肾盂以及上段输尿管。分离输尿管上段和肾盂的血管和淋巴管，剥尽输尿管上端3～4 cm和肾盂旁血管和淋巴管，注意不损伤输尿管血供；分离肾动、静脉周围淋巴管时从前至后、从下至上整束分离周围淋巴脂肪组织，遇到较粗的淋巴管用超声刀凝切档较大范围凝切，以便很好的封闭淋巴管，不放钛夹。注意避免损伤生殖静脉和肾蒂血管，操作应轻柔，预防术中动脉痉挛导致肾脏缺血。将镜头接近术野，仔细观察肾血管周围和间隙无遗漏结扎的淋巴管，且检查术野无活动性出血，两侧肾下极处分别放置腹腔引流管。所有患者先行一侧肾蒂淋巴管结扎术，在完成后进行另一侧肾蒂淋巴管结扎术[2-3]。
1.3 观察指标
对10例患者的手术时间、手术疗效、术中并发症、术中出血量、术后功能恢复情况以及住院时间等具体指标进行观察和评定。
1.4 统计学方法
本组数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以x±s表示，组间进行t配对检验，计数资料进行χ2检验，均以P
2 结果
10例患者行腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术后，均恢复正常。10例患者手术时间为120～210 min，平均为165 min；术中出血量为110～130 ml，平均为120 ml；术后肠道功能恢复时间为38～74 h，平均为52 h；患者术后住院时间为5～9 d，平均为7 d；肾周引流管留置时间4～7 d，平均肾旁引流管留置时间为5 d。术后有7例患者出现肉眼血尿的症状，2例出现皮下气肿的症状，均在术后3 d内自行消失。在跟踪随访中发现，无复发现象。患者贫血、消瘦、乏力等症状都有明显好转。术后10例患者尿糜试验均呈阴性。术后患者无复发。
3 讨论
经过大量的临床实验，笔者发现乳糜尿是由于晚期丝虫病而引起的并发症，多发病于劳累、感冒以及高脂肪餐后。随着我国医疗水平的不断提高，乳糜尿的发病率也在不断的降低。现阶段，对乳糜尿治疗的方法有口服中药、肾盂内药液冲洗疗法、肾蒂淋巴管结扎术、腹股沟淋巴结与腹壁下静脉吻合术等[4]。但是由于其对于严重者容易引起营养物质长期丢失，导致消瘦、乏力，严重影响患者健康，必须外科干预，如肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最佳。
通过对上述10例双侧乳糜尿患者的临床治疗，笔者发现采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术，术中无血管损伤，术后无淋巴漏形成，平均手术时间、平均出血量、平均术后住院时间、平均肠道功能恢复时间以及术后复发例数均优于传统的开放性手术（P
总之，采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术治疗双侧乳糜尿，具有显露快捷，操作容易、双侧病变可同时处理的特点。另外采用腹腔镜行双侧肾蒂淋巴管结扎术治疗双侧乳糜尿手术空间大、术野暴露好，避免淋巴囊肿的形成以及生殖静脉和肾蒂血管的损伤，有利于患者的术后恢复，而且极大降低了术后并发症的发生率以及复发率，经济简单、安全可靠，值得临床推广。
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方法：对60例不孕症患者行宫腔镜和腹腔镜联合诊治，观察术后妊娠率。
结果：60例输卵管不通患者宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液结果，在宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液后，原发不孕患者和继发不孕患者双侧输卵管插管后畅通率为52.5%，与腹腔镜下输卵管插管后通液结果比较差异，P
结论：宫腔镜和腹腔镜联合诊治使不孕症患者的病因得到准确的诊断，并得到合理的治疗，提高了妊娠率，具有值得临床研究和推广价值。
关键词：宫腔镜 腹腔镜 不孕症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.174
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0162-01
不孕症产生的病因多种多样，如果采用常规的检查手段对患者的病因进行查找往往无法找到确切的病因，随着医疗技术的发展，在治疗女性不孕症时，采用宫腔镜和腹腔镜联合的方法开展患者治疗越来越普遍，已成为治疗女性不孕症的重要手段之一。本研究对60例不孕患者采取宫腔镜和腹腔镜联合的方法进行诊治，诊治疗效显著，先报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2009年1月至2012年1月，我院对60例不孕患者采取了宫腔镜和腹腔镜联合手术。患者的年龄在23至37岁，平均年龄在26.8岁；患者不孕时间最长的有8年之久，时间最短的有1.5年，平均不孕时间为3年。在60例不孕患者中，原发不孕患者有24例，继发不孕患者有36例，其中继发不孕患者中，有1次或者1次以上人工流产史的患者有21例，自然流产史的有10例，有分娩史的有5例。这60例不孕患者丈夫检查显示都在正常范围内。
1.2 手术方法。
1.2.1 术前检查和准备。在手术前对患者进行常规检查，确保无手术和麻醉禁忌，术前禁，在患者月经干净4到6天以后再进行宫腔镜和腹腔镜联合手术。手术中德国WOLF公司生产的宫腔镜和腹腔镜及配套器械。手术开始时，要以患者膀胱截石位全身麻醉，患者进入麻醉状态后，取双侧髂前上棘及脐连线中外1/3处作切口，进行常规脐部穿刺，常规脐部穿刺成功后沿工作通道置入腹腔镜和宫腔镜对患者盆腔和子宫进行检查。
1.2.2 诊断标准。通过宫腔镜和腹腔镜对患者进行检查时，以夏恩兰主编的《妇科内镜学》为诊断标准，对患者宫腔病变和腹腔病变的病因进行诊断，在对患者进行病因诊断时，要准确找到病因，从而为手术治疗提供重要依据。
1.2.3 腹腔镜和盆腔镜联合手术。通过腹腔镜进行盆腔粘连松解术、输卵管整形术，对于患者多囊卵巢综合征开展卵巢电凝打孔手术，对浆膜下子宫肌瘤实施子宫肌瘤剔除手术等。通过宫腔镜，可以开展输卵管间质部插管注入稀释的美蓝液、宫腔粘连分离术、子宫中隔切除术、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤切除术。
1.2.4 术后处理。腹腔镜手术结束以后对腹腔进行冲洗，并在腹腔内留置100毫升的甲硝唑注射液，此外要根据患者对象的具体情况实施抗生素治疗和促排卵治疗。
1.2.5 输卵管是否通畅。通过腹腔镜观察输卵管通畅度，进而对输卵管通畅度进行判断。在向宫腔推注20毫升的美蓝液，如果推注没有阻力或者推注阻力较小，而且输卵管伞端有美蓝液溢出，则表明输卵管通畅；反之，如果推注阻力较大，输卵管膨胀现象表现突出，输卵管伞端无美蓝液溢出则表明输卵管不通畅。在输卵管不通畅的情况下，则应借助宫腔镜，开展输卵管间质部插管注入稀释的美蓝液手术，如果输卵管伞端有美蓝液溢出，则表明插管成功。
1.3 随访。对60例宫腔镜和腹腔镜联合手术的患者进行为期19个月的随访，通过随访了解患者的妊娠情况。
1.4 统计学处理。数据处理采用X2检验，P
2 结果
2.1 腹腔镜下输卵管通液结果。通过原发不孕患者腹腔镜下输卵管插管后通液结果与继发不孕患者腹腔镜下输卵管插管后通液结果比较，两者比较差异，P>0.05，无统计学意义。
2.2 60例输卵管不通患者宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液结果。60例输卵管不通患者宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液结果，如表2所示，通过表2可知，在宫腔镜和腹腔镜联合下输卵管插管通液后，原发不孕患者双侧输卵管插管和继发不孕患者双侧输卵管插管后畅通率为52.5%，与腹腔镜下输卵管插管后通液结果比较差异，P
2.3 术后妊娠情况。本研究对60例宫腔镜和腹腔镜联合手术的患者进行为期19个月的随访，在这60例随访者中，妊娠者有38位，妊娠率达到63.3%，妊娠异位者有1例，发生自然流产有2例。38例未妊娠者中，在实施宫腔镜和腹腔镜联合手术后最短时间内妊娠的为3个月，在实施宫腔镜和腹腔镜联合手术后最长时间内妊娠的为15个月。
3 讨论
不孕症产生的病因多种多样，如果采用常规的检查手段对患者的病因进行查找往往无法找到确切的病因。女性不孕症的治疗最关键就是找到致病原因，其中输卵管阻塞是女性不孕症的主要原因。通过腹腔镜，能对盆腔脏器进行细致准确的观察，从而对盆腔脏器病变进行准确诊断，如对盆腔粘连可进行分离手术，对卵巢囊肿可进行剥除手术，对子宫内膜异位病灶可进行异位病灶电灼手术等，对盆腔病变治疗具有一定优势；通过宫腔镜，可以对宫腔内病变进行诊断并予以治疗，在宫腔病变治疗中具有一定的优势，但是两者在治疗不孕症都有一定的局限性。通过腹腔镜和宫腔镜联合使用，就突破了宫腔镜不能诊治盆腔病变和腹腔镜不能对输卵管阻塞部位进行准确诊断的限制，使两者在治疗不孕症的优势都发挥出来。首先，腹腔镜和宫腔镜联合手术属于微创手术，对患者损伤较小，不易使患者发生再次粘连；其次，腹腔镜和宫腔镜联合手术进行时只需要一次麻醉，而且对多种病变都有较好的治疗效果，为患者节省了费用，也使患者的手术痛苦大大减少；再次，腹腔镜和宫腔镜联合手术，使两者的优势实现互补，使患者的致病原因都能最大限度的得到解决，从而使患者受孕率大大提高，而且对手术的安全性提供了重要的保障。总之，宫腔镜和腹腔镜联合手术对女性不孕症的病因查找方面具有较强的优势，使不孕患者的病因得到准确的诊断，而且宫腔镜和腹腔镜联合手术能使不孕症得到合理的治疗，使患者的妊娠率大大提高，在治疗女性不孕症中具有巨大的价值，值得临床研究和广泛推广。
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