时间：2023-03-11 23:48:10
关键词:腹腔镜;肿瘤;分期
1腹腔镜肿瘤分期的现状
1.1胃及贲门腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性强,也很准确。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断,可以大大提高其分期水平,进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。DUgoDM等对70例病人在开腹手术前应用了即时腹腔镜分期,并按TNM分期和病理结果与腹部B超/CT作了对比分析。腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%,明显高于B超/CT(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面,腹腔镜的正确诊断率也显著高于B超/CT,T3期分别为69.7%与12.1%,T4期分别为84.2%与42.1%。RauB等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况,除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外,另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移,经活检证实了6例。
1.2肝胆胰癌由于患者开腹探查时没多少姑息性手术可做,且有一定的手术并发症,所以,联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平,选择合理的治疗方案,减少近期并发症,获得长远益处,可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5～6天缩短为1～2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查,结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌,40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会,从而避免不必要的开腹手术。腹腔镜探查壶腹周围癌,特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强CT。内镜超声则能很好的显示出小于2cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系,但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2cm的所有肿瘤,在预测其可切除性方面,可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性分别由50%、65%提高至88%、89%。
1.3腹部其他恶性肿瘤腹腔镜探查前列腺癌、盆腔淋巴转移情况可靠且创伤小。在诊断何杰金氏病方面,BaccaraniU等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检、病理诊断等肿瘤学方面,二者等效;在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面,腹腔镜分期则明显优于开腹分期。
2腹腔镜肿瘤分期的优越性与局限性
2.1腹腔镜肿瘤分期的优越性①直观直接地获取诊断依据:腹腔镜探查可以直接观察到腹腔内微小转移灶组织并切取活检,联合应用腹腔镜超声还可探查脏器深处的微小转移灶和淋巴转移且能在超声引导下穿刺活检,获得确切的诊断分期依据。这一点是术前任何影像学检查所难以达到的。②创伤小、痛苦轻、避免不必要的开腹手术:与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快的优点已经举世公认。近几年的基础研究表明,腹腔镜手术对机体体液免疫的影响不大,虽对细胞免疫功能有一定抑制作用,但程度较轻,恢复较快。这一点对机体免疫力本已低下的恶性肿瘤患者而言尤为重要。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声,可使那些术前影像学检查认为可切除的腹内肿瘤患者10%～45%免于不必要的开腹,从而避免不必要的免疫打击,减少手术并发症。③诊断、治疗一体化:腹腔镜探查获得较为充分的诊断分期依据后,对能切除者可转为开腹实施经典的肿瘤根治术,对失去治愈性切除机会者,可选择合适的病例直接在腹腔镜下行姑息性手术(短路手术、埋植化疗泵等),使更多的腹部肿瘤患者免于开腹。
2.2腹腔镜分期的局限性①投入仪器成本较大,专业技能要求较高:腹腔镜肿瘤分期要投入百万元的腹腔镜手术和超声波检查仪器,且需掌握有关专业技能方可最大限度地发挥其诊断分期价值。②仍有开腹探查术所存在的某些问题:在开腹探查时转移灶的冰冻活检有时不能确诊,需等数日后的石蜡病理诊断,在腹腔镜探查分期中同样存在,在开腹探查手术存在的切口癌种植问题,在腹腔镜诊断分期时也有发生戳口癌种植的危险(0.1%～4%),这可能与手术器械的瘤污染和高压气腹下携癌气体从戳口逸失等因素密切相关。
3腹腔镜肿瘤分期的应用前景
综合分析腹腔镜肿瘤分期的优缺点,我们认为其临床价值主要表现为:在诊断腹腔内的微灶转移方面对B超、CT、MRI等影像学检查具有重要的补充诊断价值;在诊疗一体化方面具有独特的应用价值,即能以尽可能小的创伤获得确切诊断依据,并能在开腹手术前进一步确定其可切除性,避免无谓的“开关术”,还可选择合适病人直接在腹腔镜下行姑息性手术,使肿瘤病人本已低下的免疫功能免于进一步受损。腹腔镜肿瘤分期的应用前景主要取决于肿瘤外科与现代腹腔镜外科的有机结合。
(1)疝气是怎样形成的?
疝气可以是先天的，出生时就有；也可以是后天的，逐步发展而来的。疝气不会随着时间而变好，即不会自行痊愈。当腹部内层的肌肉拉伤或者随着年龄增长，肌肉弹性变弱时，腹部会产生隆起或撕裂称为疝气。就像一个轮胎，当外胎损坏了，内胎会从破损处膨出。腹壁内部结构会通过薄弱的腹壁处膨出，形成一个囊，一段小肠或者其他腹部组织就会进入这个囊中。疝气会造成严重的腹痛或其他潜在的严重问题。
容易发生疝气的部位有腹股沟、肚脐，以及曾经做过手术部位的切口。一般来说疝气是容易发现的。病人会在腹壁皮肤上看到一个隆起，或者当提重物、咳嗽、使劲排尿或排便、长时间站立或坐着时感觉到疼痛。疼痛的感觉可能是剧烈而快速的，也可能是持续的钝痛。如果有严重持续的疼痛，或者疝气处发红，或者容易发生触痛，要立刻去医院看外科。因为，这可能是疝气嵌顿(肠或其他组织被卡住)或绞窄的表现，有时需要做急诊手术。许多疝气修补手术采用传统的开腹方式进行。目前，腹腔镜下疝修补手术已经十分普及，许多医院都可以做。
(2)腹腔镜修补疝气，手术前需要做哪些准备?
根据病人的年龄以及医疗条件的不同，手术前准备将进行血液检查、医学评估、胸部X线检查和心电图检查。在和外科医生评估了潜在的手术风险和好处后，病人需要签署书面手术同意书。
手术前一天的夜晚或者手术当天的清晨，病人可以洗个淋浴。如果排便有困难，要咨询医生是否需要做灌肠或类似的准备。手术前晚间的午夜过后，不应该吃任何食物，也不应该饮水或者饮用任何饮料(除非当天早晨遵医嘱服用术前药物时，可以啜一小口的水用于服药)。手术前一周要暂时停用阿司匹林、抗凝血剂、抗炎药物(比如治疗关节炎的药物)和大剂量的维生素E。
(3)腹腔镜疝气修补术是如何进行的?
手术是在腹股沟处(或疝气处)开3～4英寸的切口。切口将经过皮肤、皮下脂肪，让外科医生可以接触到缺损处。外科医生可能会用一小片特制的医用“外科网”来修补腹壁的缺损或漏洞。手术通常只需要局部麻醉和镇静。不过，有时也可能需要脊髓麻醉或全身麻醉。
(4)腹腔镜疝气修补术有哪些优点?
【关键词】 腹腔镜在阑尾切除术;阑尾;临床
腹腔镜阑尾切除术(LA)比开腹阑尾切除手术(OA)安全可靠,并发症少[1],痛苦轻,腹腔内出血,盆腔脓肿,粘连性肠梗阻等的发生率明显为低。具有安全、住院时间短、漏诊率低、恢复较快的优点,对于肥胖者、孕妇以及不明原因的腹痛其意义较大。本研究收集了自2006年3月至2008年9月漯河市腹腔镜阑尾切除术48例,临床效果良好,现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共52例,其中男28例,女24例,年龄13～71岁, 平均37岁,其中急性化脓性阑尾炎12例,慢性阑尾炎13例,急性单纯性阑尾炎15例,坏疽穿孔性阑尾炎并腹膜炎 9例,择期性阑尾炎症3例。
1.2 手术方法 患者采取稍左倾侧卧位20°~30°头低脚高位[2],建立气腹压力至12 mm Hg。脐孔处行10 mm戳孔,置入10 mm穿剌套作主操作孔,置入5 mm辅作辅助操作孔,插入腹腔镜置入套管。放入腹腔镜镜头,探查腹腔。如胃肠、肝胆 、子宫 、附件等。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾, 用钛夹夹住阑尾头部和系膜,向上提起,用分离钳电灼分离系膜至阑尾根部,结扎,切断阑尾,用电凝烧灼阑尾残端腔内粘膜。将阑尾及远端系膜10 mm操作口内取出或放入标本袋后经10 mm切口取出[3]。用生理盐水冲洗手术野,检查和冲洗腹腔,解除气腹,缝合闭合。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多,可放置引流。
2 结果
本组52例均成功完成腹腔镜阑尾切除术,手术成功率100%,平均手术时间约35 min,平均住院时间28 d,未发现手术后并发症。
3 讨论
阑尾炎是普外临床最常见的疾病之一,由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性,使不少的外科医生与患者对有关阑尾切除术的危险性及较高的并发症未引起足够的重视目前.选择恰当的切除术是外科治疗阑尾炎的关键一步,治疗急性阑尾炎和其他令人棘手的阑尾的相关病症,最为有效的方法之一是行阑尾切除术,阑尾的解剖学特点是管腔细窄,开口狭小,壁内有丰富的淋巴组织,系膜短使阑尾弯曲成弧形等,致使阑尾管腔易于阻塞,管腔阻塞后,阑尾黏膜分泌液增多,腔内压力上升[4]。此外,食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后,阑尾粘膜分泌粘液积聚,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。
腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾具有诊断和治疗的双重功效,通过本研究发现,与传统的阑尾切除术比较,腹腔镜阑尾切除术创伤小,疼痛轻,恢复快。术后几乎不用止痛药,非穿孔性阑尾炎患者术后3～5 d即可出院,恢复正常工作和生活。通过腹腔镜阑尾切除术可以降低阑尾的误诊率和误切率,腹腔镜阑尾切除术不需缝合皮肤,术后应用抗生素3~5 d即可恢复。
传统开腹手术与腹腔镜阑尾切除术比较,腹腔镜阑尾切除术比传统开腹术有着更多的优点,并且伴随着腹腔镜技术发展,近年来,越来越多的人认识到腹腔镜阑尾切除术的优越性。本研究腹腔镜阑尾切除术无一例发生切口感染,腹腔镜手术中,阑尾被拉进带有指套或安全套的套管中再被移出,感染的阑尾不会接触到皮肤或皮下组织,因此切口感染率极低,这也是腹腔镜阑尾切除术的主要优点之一。本研究提示腹腔镜阑尾切除术粘连性肠梗阻的发生率较低,腹腔冲洗,引流更彻底,减少毒素残留吸收,减少引流管放置时间或者不放置,缩短疗效及住院时间,局部冲洗方便、彻底,继发性腹腔脓肿极少。同时对于术前诊断不清的病例,通过腹腔镜可以彻底探查腹腔和盆腔,如有病变可一并处理[5]。
由于阑尾疾病的发生效率较高,对于一些年轻人,考虑到年轻爱美的心理,对于阑尾切除术尤其腹腔镜阑尾切除术显示更多的优点、单纯性阑尾炎用腹腔镜技术,采用双孔或单孔拖出式阑尾切除术,创伤非常小,几乎不留疤痕且有美腹的效果,一般手术操作时间仅需15~30 min,对于肥胖患者,腹腔镜阑尾切除术最多也就3个孔,通常采用2孔法即可切除阑尾,而如果用开腹手术,切口就不固定了。
总之,腹腔镜阑尾切除术是诊断和治疗阑尾炎的一种新选择,具有患者损伤小、术后恢复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、误诊率低、并发症少等优点,术中能全面探查、彻底冲洗腹腔,是目前安全、有效切除术。尽管有腹腔镜阑尾切除术诸多优点,但不能完全代替开腹手术 如术中发现阑尾严重粘连等并发症难以控制时应立即中转开腹。
参 考 文 献
[1] 张兴增,尹成栋.腹腔镜阑尾切除72例治疗体会.实用医技杂志,2005,12(8):2226-2227.
[2] 戎祯祥, 剧永乐,陈小伍等穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的对比分析.中国实用外科杂志,2004,24(9):560-561.
[3] 鞠现才.腹腔镜阑尾切除术64例临床分析.临床医药实践,2009,2(5):1693-1694.
[4] 张仁和.老年急性阑尾炎外科治疗的临床研究.中国当代医药,2009,16(14):63-64.
肥胖是全球愈来愈严重的健康问题，肥胖会导致许多疾病并影响寿命。特别是肥胖到达病态性肥胖时（BMI超过40），其死亡率会呈现急剧增加的曲线［1］。唯有迅速而有效的减轻体重才能扭转此曲线。目前减重是治疗病态性肥胖的最好方法，接受减重手术后的患者除健康状况能大幅改善外，生活质量也可显著提升，每年的死亡率更可降低75％以上。一篇追踪病态性肥胖患者接受减肥手术后的报告称［2］，每年的死亡率约1％，而另一群类似未接受手术的患者，其死亡率则每年高达46％。另一项大规模的加拿大报告［3］则显示外科手术可降低病态性肥胖患者死亡率，同时可降低癌症、心血管疾病、糖尿病、感染等发生的几率。其它长期追踪减重手术的治疗报告也显示［47］，减重手术可根治或大幅改善因肥胖所引起的糖尿病、高血压、呼吸中止、下肢瘀血等疾病，并大幅提高患者的生活品质。就医疗经济学而言，外科治疗也有减少病态性肥胖患者整体医疗费用支出的好处［8］。近年，由于腹腔镜手术的发展，腹腔镜胃减容手术已是减重手术的首选，每年的手术数量急剧增加。目前每年全球手术约20万例，其中一半以上在美国手术，也是美国最常施行的胃肠道手术。
1腹腔镜胃减容手术的适应证
目前减重手术的适应证是以美国国家卫生研究院1991年举行的共识会议所公布的为准则［9］。
（1）病态性肥胖（BMI超过40）或是重度肥胖（BMI超过35）但已合并有肥胖所导致的主要内科疾病；（2）内科疗法尝试减重失败；（3）年龄为18～55岁；（4）无内分泌系统的问题（主要排除甲状腺低下及库欣综合征）；（5）无主要精神疾病，无嗜睡或药物滥用；（6）无主要器官功能严重异常，且能接受手术危险性者。
近年由于腹腔镜手术的进步以及安全性，许多医学中心已将年龄放宽至14～65岁。亚洲人由于较容易有腹部肥胖及糖尿病产生，因此，亚太外科减重协会也倾向于建议腹腔镜胃减容手术适应证为BMI30以上合并有肥胖症发生，但是其它准则仍需严格遵守。
2减重手术的原理及演变
减重手术的原理可分为两种，一种为吸收不良型，另一种限制型手术（胃减容手术）（见图1［10］）。
吸收不良型
限制型（胃减容手术）
图1吸收不良型与限制型减重手术之示意图（略）
21吸收不良型手术（malabsorptiveprocedure）吸收不良型主要透过类似短肠症的吸收不良效果来达到减重的目的。
211小肠绕道手术（jejunoiliealbypass）最早的减重手术是40年前发展的小肠绕道手术，将小肠上端40cm处直接接到末端50cm处，可迅速降低患者体重，但是长期追踪显示会有严重的营养不良，最后产生肝硬化，有的患者会导致死亡，因此在20世纪80年代已废止不用。
212胆胰绕道手术（biliopancreaticdisversion）此种吸收不良手术是由意大利学者Scopinaro［11］依据BⅡ胃亚全切除式概念发展形成的胆胰绕道手术。此手术是将消化液（胆汁与胰液）与食物分流，到最后50cm的小肠才会合。
213十二指肠转位手术美国学者Marceau为了避免胆胰绕道手术可能造成的边缘性溃疡，发展了十二指肠转位手术［12］。此法是先将胃大弯切除，以减少胃容量，再保留幽门，将上端十二指肠与下端的小肠相连，达成消化液与食物分流的效果。
这两种吸收不良型手术目前均有人施行，但由于后遗症较多，多保留为第二线的减肥手术。
22腹腔镜胃减容手术胃减容手术主要是以减少患者达到饱足感所需进食量来达到减重的目的，近年来多是采用腹腔镜手术，许多随机分组的临床研究都显示腹腔镜减肥手术较传统减肥手术最大的好处是可以减少切口腹部的合并症［1315］。传统减肥手术有高达30％的患者会产生切口合并症及疝气，腹腔镜手术则可完全避免此种情形的发生。其它的好处包括疼痛减少，康复加快，住院天数减少，切口美观等。
221腹腔镜胃隔间手术（laparoscopicgastricpartition）胃隔间手术发明人是有减重手术之父尊称的美国爱荷华大学的爱德华・梅森教授，他在1980年发表的垂直加带胃隔间手术（verticalbandedgastroplasty）是将胃隔出一个小胃囊并将排空处约束，可以在无显著后遗症情况下达到减肥目的［16］。这个手术在往后的20年是全世界最主要的减肥手术。我们则于1997年成功地施行了腹腔镜胃隔间手术［15］。
胃隔间手术的好处主要是简单，但是患者容易呕吐，生活质量较受影响，同时患者也容易改变成高热量液体的饮食习惯而造成复胖［17，18］。近年已全面为腹腔镜胃绕道手术或新的胃束带手术所取代。
222腹腔镜可调节胃束带手术（laparoscopicadjusbrgastricbanding）这是最新的减肥手术，这种治疗方法最早是由美国的Kuzmak医师提出来的，1983年他用一种由硅胶制成的可调节式胃束带，经由传统开腹手术置入患者体内［19］。此种带子可形成一个小胃囊及一个可调节的出口，经由限制患者进食而获得减轻体重的效果。由于腹腔镜手术的发展，经腹腔镜植入的改良型在1993年开展或称为LAGB（laparoscopicadjusbrgastricbanding），商品名为LapBand（BioEntericCorp.,Carpinteria,美国加州）。首先进行临床实验的是比利时的外科医师Belachew［20］。1994年在欧洲上市，逐渐推广至全世界。美国则在2001年6月由美国食品及药物管理局（FDA）正式核准LapBand于美国上市［21］，目前全世界已有40多个国家使用，已有超过10万例的使用经验。因此，在2001年6月之前可说是LAGB的发展期，2002年此后进入成熟期。目前腹腔镜胃束带手术可说是最简单、最安全的减肥手术，并发症很少，几乎无死亡病例。1年后的减重效果在30％～40％，预估3年后才可达到50％～60％。患者需在门诊接受胃束带调整［22，23］。由于手术方法简单，可以调节的特性又可避免传统胃隔间容易造成呕吐及复胖的缺点，目前已全面取代胃隔间手术，是当前全世界每年施行最多的减肥手术。
223腹腔镜胃绕道手术（laparoscopicgastricbypass）另一个出名的胃绕道手术也是梅森教授所开展的，手术类似全胃切除后的RouxenY小肠重建术，仅保留一小部分的胃囊用于重建，RouxenY的小肠端则拉长为100～150cm。这个手术由于效果较胃隔间手术好，虽然手术风险较高，在1990年以后逐渐成为美国减肥手术的主流［24，25］。目前美国的减肥手术70％为胃绕道手术，是美国减肥手术的金标准（goldenstandard）。美国外科医师Wittgrove则于1994年首度成功报告腹腔镜胃绕道手术［26］。接下去许多学者陆续发表许多大规模的报告。目前此种手术已是美国减肥手术的首选［5，13，14，2428］。
3错误的减重手术
值得注意的是用手术割除或抽取脂肪并无减重的效果，最近的研究显示，利用抽脂手术直接抽取高达10kg的脂肪，并不会改善肥胖引起的各种健康危险因子，因此抽脂手术绝对不应做为减重手术，仅能做为局部瘦身的美容手术［29］。一般而言，抽脂手术需在全身麻醉下执行，安全抽取量每次不宜超过4000ml（包括血水及脂肪），术后需以紧身衣压迫抽脂部位至少半年。4腹腔镜胃减容手术的并发症与后遗症
由于重度肥胖患者脂肪组织肥厚，增加了腹腔镜手术的困难，同时一旦产生胃肠道手术的并发症，脂肪组织也会改变病症的表现及增加处理的难度。手术并发症包括手术接合处渗漏、胃肠道出血、脾脏伤害、腹腔脓肿、切口感染、肺栓塞、肠梗阻等，发生于3％～10％的患者，而施行减肥手术的死亡率为0～16％［7，10］。一般而言，年轻且BMI＜50的患者很少有死亡率，然而，BMI超过60同时合并有并发症的患者死亡率可达2％~4％［5，13，14，2428］。值得注意的是，最近有报告［30］显示，手术风险与医院每年执行的手术量有关，每年少于50例的医院手术死亡率为每年多于100例的医院4倍之多。此外，腹腔镜胃绕道手术的困难度也很高，一般学习曲线很陡峭，平均要75例以上才能达到成熟水平，学习曲线内的并发症大于10％，成熟期后则小于3％［31］。因此，腹腔镜胃减容手术最好在专业医院由有经验的外科医师施行。
胃束带长期后遗症较少，主要与束带的机械故障有关，包括管子阻塞、移位、感染与断裂等。其发生率可高达30％，但是随着手术技巧以及器材的进步，目前仅3％～5％的患者需再度手术移除束带。
胃绕道手术的长期后遗症较明显，多与微量营养素缺乏有关，约33％的患者会因铁剂不足造成贫血，脂溶性维生素吸收不足造成B12缺乏，矿物质不足造成脱发，钙质吸收不足造成骨质疏松。长期追踪研究显示，如能定期补充微量营养素，大部分的患者都可如正常人一般。其它的后遗症则为胃肠道症状增加，如肠绞痛、排油等。加拿大的长期报告也显示减肥手术后的患者产生胃肠道相关疾病的机会增加［4］。
5腹腔镜胃减容手术的现况与选择
目前最常被执行的腹腔镜胃减容手术，一种为腹腔镜胃绕道手术，另一种为腹腔镜可调节式胃束带。胃绕道手术被美国减肥医学手术视为金标准手术，是目前最有效的减肥手术，但是腹腔镜胃绕道手术复杂度高，且有一定的危险性。腹腔镜可调节式胃束带则是欧、澳的标准减肥手术，已取代胃隔间成为最常施行的减肥手术。是目前最安全的减肥手术，几乎没有危险性，但是效果较慢，需3年才能逐渐显示出最大的效果。
6腹腔胃束带手术与腹腔镜胃绕道手术的比较
腹腔镜胃束带手术适用于食量大，减重意愿积极，能配合减少食量，对于手术安全性要求较高的患者，且手术后患者要维持固态食物，避免改成流质，需运动，必须返诊调节束带；腹腔镜胃绕道手术适用于食量普通，对减重意志力较薄弱或无法接受食欲降低，减重要求高，愿意接受手术的风险性及可能后遗症的患者，手术后患者要尽量摄取不同食物，补充维生素及微量矿物质，重量训练，建议返诊追踪。腹腔镜胃束带手术的减重原理为缩小食量，而腹腔镜胃绕道手术为缩小食量+吸收减小。腹腔镜胃束带手术时间为30~60min，死亡率小于1‰，术后并发症约3%（且多与带子有关），住院天数约2d；腹腔镜胃绕道手术分别约为：2h，1%，5%（且多与胃肠吻合有关），4d。减重效果（减去超重比率）腹腔镜胃束带手术第1年为30%~40%，第3年为50%~60%，第5年为50%~60%；腹腔镜胃绕道手术分别为50%~60%，70%~80%，60%~70%。平均BMI下降效果腹腔镜胃束带手术为10~15，腹腔镜胃绕道手术为15~20。腹腔镜胃束带手术长期后遗症呕吐较多，手术后生活质量得到改善；腹腔镜胃绕道手术长期后遗症贫血和维生素不足约占1/3，术后生活质量较佳。
7其他减重手术
近年来胃内水球也逐渐成为一种减重治疗方式，目前较成熟的胃内水球为BIB（bioEntericsintragastricballoon)，已在欧洲上市。半年内大约可减去超重体重约20％，适合短期内需减重治疗者，但不适合一般手术治疗的患者，可先以此治疗再配合进一步的手术治疗［32］。
另外，在发展中的尚有胃壁电极刺激法，利用持续胃壁电流的刺激，降低食欲以及胃排空时间，但技术尚未成熟，效果尚不确定［33］。
文章编号：1003-1383(2007)02-0204-03中图分类号：R 614.1文献标识码：A
自1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道以来，腹腔镜手术现在已不再局限于上腹部手术，其它许多器官的手术也可在腹腔镜下完成［1］。由于手术时CO2气腹及改变等带来的生理影响，故国外均在全麻下实施。不同手术，不同程度的CO2气腹压力和手术时间对不同病人的生理影响也不尽相同，目前国内腹腔镜手术的麻醉选择为硬外麻醉和气管内全麻并存，笔者就不同麻醉方式对机体生理影响以及腹腔镜手术常用的麻醉方法等研究进展作一综述。
一、腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响
1.人工气腹、手术和麻醉方式对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，对呼吸的影响较大。人工CO2气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%―50%［2］，同时CO2通过腹膜和内脏快速吸收，会引起动脉血二氧化碳分压(PaCO2)不同程度的升高。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围，机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般充气15―30分钟达到平衡，之后不再继续升高，升高的幅度与腹腔CO2压力有关。呼气末监测PETCO2可间接反应PaCO2，正常情况下PETCO2小于PaCO2约3―6 mmHg。硬膜外麻醉辅以一定程度的镇痛镇静，在低气腹压（8―10 mmHg）条件下，气腹压对通气量的影响明显减少［3］。如果能把镇静深度控制在Rayman分级2―3级，则既能使患者处于安静状态，又能保持一定清醒程度及足够的通气量，并避免发生低氧血症的危险。林成新等人［4］发现，妇科腹腔镜手术头低臀高即TCO2气腹下，采用硬膜外麻醉，保持自主呼吸，随着病人呼吸做功增加，其呼吸肌的压力-时间指数（PTI）明显增加，随着手术时间延长，病人的呼吸力学可发生明显改变，可能出现呼吸肌疲劳现象，此时应改行气管插管全身麻醉为宜。
2.人工气腹、手术和麻醉方式对循环功能的影响 腹腔镜手术时人工CO2气腹、病人和高碳酸血症、麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常等均可影响患者的循环功能，表现为心排血量下降，高血压、体循环和肺循环血管张力升高。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。成人应用硬膜外麻醉，因部分交感神经受到阻滞，迷走神经活动相对亢进，气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经丛及迷走神经反射致心率减慢，气腹后心输出量随心率和体循环阻力下降明显减少［5］。硬膜外麻醉能拮抗气腹引起的循环阻力增加，从而改善心肌供血，减轻心脏作功，使心肌复极时间加快，对于ASAⅠ―Ⅱ级的患者，硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术气腹后心电图Q-T离散度（Q-Td）并未延长［6］。全麻联合硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平［7］，并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化，可维持自主神经系统功能的稳定。
3.CO2气腹对脑血流量的影响 腹腔镜手术时必须建立CO2人工气腹，CO2弥散力强，腹膜面积大，CO2经腹膜和内脏吸收，致血CO2分压及PETCO2上升，很容易形成碳酸血症，妇科病人常采取头低臀高位，更易导致脑血流增加，颅内压增高［8］。单闯等人在腹腔镜肾囊肿去顶术中观察到腹膜后CO2气腹对脑血流(CBF)的影响［9］，CO2气腹可使CBF明显增加，且随气腹时间延长，CBF增加更加明显，一方面由于CO2吸收引起高碳酸血症，而CBF对CO2存在正常的生理反应性，当PaCO2在2.7―8.0 kPa范围内与CBF呈直线相关，PaCO2每升高0.13 kPa（1 mmHg），CBF增加1―2 ml・100g-1・min-1。另一方面是腹内压增高刺激交感神经，导致平均动脉压(MAP)增高，同时伴有微血管痉挛而致血流减少，CBF增加主要体现在局部大血管，形成脑充血，从而使脑组织氧摄取和利用减少。
4.腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响 Tan等［10］对腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术(OC)以及腹腔镜结直肠癌切除术(LCR)和开腹结直肠癌切除术(OCR)患者的血清肝脏转氨酶（ALT和AST）进行检测，结果腹腔镜组术后48 h内的ALT和AST均显著升高(P0.05)，除LCR组以外，术后1周肝酶均恢复至正常水平，LCR组仍然保持较高水平，其病理产生机制主要是腹内压(IAP)增高压迫内脏血管，使胃肠血管，肝血管和门静脉阻力增加，从而导致内脏动脉反射性收缩，以防止内脏毛细血管床压力升高而使体液外渗，进一步减少内脏血流。其次IAP增高和腹膜张力增大可直接刺激垂体加压素的释放，使腹腔血管收缩，如肠系膜上血管收缩使门静脉血流减少，CO2气腹引起的高碳酸血症亦可增高门静脉压力以及肠系膜血管的收缩性而使肝血流减少。肝功能的损害是由于肝脏缺血缺氧，使肝细胞内ATP合成下降，引起各种离子进入细胞内外，导致细胞生物膜，细胞骨骼及线粒体功能障碍造成肝细胞损害。另外，手术结束时突然解除气腹，血流再通，内脏血液再灌注，出现一过性充血，在修复缺血缺氧的同时亦会产生缺血-再灌注损伤，不可避免地引起活性氧增多，磷脂，蛋白质，核酸等过度氧化损害，进一步造成肝细胞损害，甚至坏死。肝供血受CO2气腹影响程度的不同，损害的耐受和修复功能的不同，使肝功能受到不同程度的影响，肝功能损害的恢复时间也不同。因此有效地减少腹腔镜手术对肝功能影响的关键在于尽可能降低气腹压力和缩短手术时间。对于肝功能异常的患者慎用腹腔镜。Nguyen等［11］通过对腹腔镜胃分流术(LGB)和开腹胃分流术(OGB)患者的术前、术中和术后肾功能的相关指标进行检测，发现LGB组比OGB组尿量明显减少（P＜0.01）。两组的尿素氮和肌酐水平无明显变化，均在正常范围内，血中抗利尿激素，醛固酮水平及肾素的活性在手术开始2 h时出现高峰，但两组之间差异无显著性。McDougall等［12］对2.00 kPa气腹压力时猪的肾髓质和皮质血流进行测量，结果皮质灌注减少28%，髓质灌注减少31%，肾静脉血流，肾有效血流量，肾小球滤过率明显降低，肾皮质压力增高，这与尿量减少相一致。此外，CO2气腹可刺激抗利尿激素释放，增高肾素的活性及血中浓度，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节引起尿量减少。Koivusalo等［13］的研究发现CO2气腹后尿N-乙酰葡萄胺酶(ANG)比气腹前增加1.5倍，直到放气后3 h才恢复正常。尿ANG增高表明肾小管功能受损，是否会引起不可逆的肾功能损伤目前尚有争论，多数学者的研究表明其损伤是暂时，可逆的。尽管如此，对于原有肾病或潜在性肾功能不全以及手术时间较长者，应用CO2气腹时应慎重，手术中应严密观察尿量，持续少尿时，可应用β受体阻滞剂艾莫洛尔等药物降低肾血管阻力，增加肾的灌注，保护肾功能，必要时临时放气解除气腹，直至尿量恢复正常。
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5.腹腔镜手术和麻醉方式对机体免疫功能和应激的影响 腹腔镜手术能较好保留全身性免疫功能［14］，但腹膜内细胞介导免疫有所受抑，充气的CO2损害腹膜巨噬细胞的TNF-α生成，从而阻止腹腔内存活细胞或细菌的有效清除。同时CO2有利于肿瘤细胞的种植和生长，有学者建议用无气体腹腔镜手术或应用氦气充气。不同麻醉方法对腹腔镜下子宫切除术患者免疫应激功能影响不同［15］，免疫球蛋白IgG在全麻GA组下降程度，恢复时间均较全麻复合硬外麻GE组明显增大和延长，表明GA组机体体液免疫的抑制作用较GE组大，同时GE组和GA组术后24 h白细胞介素6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）上升明显，且变化一致，说明术后巨噬细胞和淋巴细胞被激活，炎症反应激烈，但持续时间GE组明显短于GA组，表明GE组引发了免疫炎症反应较GA组轻。腹腔镜手术和麻醉都会引起机体的应激反应，王月兰等人观察了不同麻醉方法对腹腔镜手术患者的皮质醇与醛固酮水平的影响［16］，硬外组病人皮质醇及醛固酮较术前显著升高，提示该方法并未有效减少应激反应，可能与该手术CO2气腹对腹膜、腹腔内脏器及其内脏神经和膈肌受到持续广泛而强烈刺激致使麻醉平面相对不足同时合并大量CO2蓄积和反复应用镇静药物等因素有关。因而采取硬外麻醉或腰硬联合麻醉方法用于腹腔镜手术虽简单易行，但对体质较弱，肥胖或高龄患者以及合并心肺功能障碍患者并不适宜。选用全身麻醉方法，无论何种均可保证呼吸和循环的基本稳定，减少应激反应。限制充气速度（1.5 L/min）与压力也十分重要，当CO2气腹压力超过20 mmHg可影响静脉回流，心排血量，腹腔内迷走神经刺激及应激反应强烈。
二、腹腔镜手术常用的麻醉方法
1.椎管内麻醉辅助静脉麻醉 椎管内麻醉具有简捷、经济、实用，无须气管插管和性能良好的麻醉机，应用于短时间的腹腔镜手术是安全、可行，适宜基层医院开展腹腔镜手术。同时辅助应用少量静脉，即可克服人工气腹和手术造成患者的不适和恐慌。曹光民等［17］采用硬膜外阻滞联合用药方法于妇科腹腔镜手术，利多卡因起效快维持时间短，罗比卡因起效慢而维持时间长，二者联合用药起到互补作用，缩短了麻醉诱导时间。人工气腹前给氯胺酮30―50 mg，咪唑安定2―3 mg静脉辅助麻醉，均能达到妇科腹腔镜手术要求，较气管插管全麻安全简捷。金善爱等［18］报道，腰-硬联合麻醉可以满足心肺功能良好者妇科腹腔镜手术的需要，但必须注射腰麻药后20 min血压呼吸平稳时行人工气腹及头低位，保证阻滞平面不过高以免抑制呼吸。
2.针麻复合气管内全身麻醉 单纯针麻存在镇痛不完善等缺点，而针麻与多种形式的麻醉方法相结合取得了良好效果［19］，顾陈怿等［20］采用针麻复合气管内静脉麻醉于腹腔镜胆囊切除术，取患者右耳：神门、交感，胰胆、腹，左侧肢体：足三里、阳陵泉、胆囊穴、太冲，用G6805-Ⅱ多用治疗仪，通电刺激，波型为疏密波，以病人的耐受量作为诱导开始的刺激量，诱导30 min后插管，术中可调节强度。气管内麻醉以异丙酚维持。结果显示针麻能减少静脉全麻药用量且对机体有调整作用，病人苏醒迅速，拔管时间缩短，使循环系统更稳定。尹利华等［21］观察对36例妇科腹腔镜手术患者，发现针刺麻醉在临床上能减少气体全麻药异氟醚的用量，大约减少异氟醚最低肺泡有效浓度的0.31Vol（18.18%），说明针刺麻醉具有一定的麻醉镇痛辅助作用。
3.全凭静脉麻醉 全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求，特别是对于老年病人，肥胖病人，肺功能代偿能力差的病人，长时间腹腔镜手术的病人，必须施行气管内全凭静脉麻醉，确保病人术中氧供及避免严重的高碳酸血症。在全凭静脉麻醉中，超短效的瑞芬太尼和同样短效的丙泊酚合用已被证明是安全、可行的，且相互间具有协同作用［22，23］。瑞芬太尼的迅速代谢使其增加了对术后止痛药的需求［24］，但腹腔镜手术创伤小，术后患者对镇痛要求不高。喉罩的应用避免了传统气管插管对气管黏膜的损伤，但是经典型喉罩对于肺顺应性下降，气道压力较大的患者，因通气压力增大，容易出现漏气现象［25］。双管型喉罩（PLMA）的诞生能很好解决这一问题，它是一种能将气管和食管有效隔离的新型通气道，可随时插入胃管引流胃内容物，有效地减少与预防误吸。Camu等［26］主张瑞芬太尼的滴注应持续至手术结束时才停止，这样不仅可减少术中疼痛的发生，而且不影响术后呼吸恢复和拔管时间。
4.静吸复合麻醉 静吸复合麻醉具有麻醉起效快，诱导平稳，易于管理，麻醉深度易于控制，常常用于腹腔镜手术。由于TCI只是一种开环输注系统，人为设定的效应室浓度与实际浓度之间存在一定误差，蔡等［27］人以脑电双频指数(BIS)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)为闭环反馈指标施行丙泊酚和瑞芬太尼联合闭环靶控输注，可以达到个体差异用药。有研究证实病人状态指数(PSI)与病人的意识状态明显相关，且在预示意识消失和恢复两方面都有较高的准确性［28］。陈晓光等［29］在腹腔镜手术中用PSI指导地氟醚吸入麻醉，显著减少地氟醚用量，缩短早期苏醒时间，且可维持足够的麻醉深度。张溪英等［30］认为，婴幼儿腹腔镜手术的麻醉方案应以静吸全麻为主，必要时辅助硬膜外麻醉。
三、结束语
腹腔镜手术和麻醉方式对机体的生理影响非常复杂，为了将此影响降到最低程度，笔者认为对于ASA分级Ⅰ―Ⅱ级患者，手术时间短，要求不高，CO2气腹压力8―12 mmHg范围的腹腔镜手术宜选用硬外麻醉辅助异丙酚镇静。对于体质较弱，肥胖或高龄以及合并心肺功能障碍患者，手术时间长，手术要求高，CO2气腹压力较高，腹腔镜手术宜选用全麻复合硬膜外麻醉较为理想，硬膜外麻醉以利多卡因与罗比卡因联合用药较为高效快速，而全麻以闭环靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚更能达到个体差异用药，更好地维持血液动力学的稳定及麻醉深度，从而达到快通道静脉麻醉。
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目前开展的妇科微创手术主要包括:腹腔镜下子宫全切术、子宫肌瘤剔除术、输卵管吻合术、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢打孔术、宫外孕病灶清除术、盆腔粘连松解术、子宫内膜异位症病灶清除术以及阴式子宫全切术;宫腔镜、腹腔镜联合诊疗不孕症;超导可视无痛人流。外阴炎、外阴白斑、处女膜修补、阴道炎、宫颈肥大、宫颈糜烂、盆腔炎、月经不调、非淋菌性尿道炎、滴虫性阴道炎等。
二十世纪医学科学对人类文明的重要贡献之一是腹腔镜技术为代表的微创医学的形成和发展。“微创”就是微小创伤,人们认同的“微创”是指:在对人体创伤尽可能小的情况下使疾病得到治疗,且治疗效果与“大创伤治疗”相似或更佳,使患者无痛,无出血,少并发症,少费用,迅速恢复正常生活与工作。
本期,太原市华晋医院院长苏竞梅博士就腹腔镜技术的应用和治疗问题为我们一一解答。
腹腔镜在手术中的应用
苏院长介绍,腹腔镜是微创技术的代表,它与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3-10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。
腹腔镜手术的优势:
优势一、多角度“视察”,效果直观
腔镜可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查,甚至可以看到一些很深的位置,达到直观检查的效果,无漏诊,无误诊。
优势二、恢复快
腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行,内环境受到的干扰很小,患者受到的创伤远远小于开腹手术,术后很快恢复健康,无并发症和后遗症。
优势三、住院时间短
手术由专业医师操作,短时间即可完成治疗,不影响正常生理功能,术后即可恢复正常生活和工作。
优势四、腹部美容效果好
传统手术疤呈长线状,影响外观,腔镜手术不留疤痕,特别适合女性美容需要。
优势五、盆腔黏连少
微创技术,无需开刀,手术对盆腔干扰少,没有纱布和手对组织的接触,很少缝线或无须缝线。手术中充分冲洗盆腔,因此腔镜手术后患者盆腔黏连远远少于经腹手术。
优势六、减轻患者负担
手术为微创性,用药少,费用低,恢复快,无需住院,减轻患者负担。
优势七、应用广泛
90%的妇科开腹手术可由微创技术取代
用于妇科肿瘤:子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈肿瘤、输卵管肿瘤、卵巢恶性肿瘤等;用于宫颈疾病:宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大等;用于不孕不育:输卵管粘连、积水、堵塞、内膜息肉、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、子宫粘连、畸形等引发的不孕症及各种原因不明的不育症、习惯性流产等;用于妇科急腹症:宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵巢脓肿扭转、输卵管积水扭转等;用于计划生育:微创人流术、节育后输卵管复通术、节育环断裂、移位的定位及取出、人流后骨片残留的取出等。
腹腔镜治疗的前景
关键词：腹腔镜手术;妇科;护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)05-0149-01
妇科微创技术是利用宫腔镜，腹腔镜，阴道镜等技术取代传统开腹技术治疗疾病，具有创伤小，痛苦少，术后恢复快，住院时间短，腹部切口小等优点。我国的妇科微创手术起步虽晚，但经过妇产科专家的不懈努力，我国的微创技术有了很快的进步和发展。
1 资料与方法
1．1 一般资料:本院去年共收治208例，年龄16~55岁，平均35．5岁。已婚180例，未婚28例。有腹部手术史者5例。已产妇90例，未产妇118例。其中异位妊娠66例（31．7%），不孕症（输卵管堵塞、积水、粘连等）54例（26．%），子宫内膜异位症19例（9．1%），卵巢肿瘤20例（9.6%），子宫肌瘤16例（7．7%），急、慢性盆腔炎8例（3.84%），卵巢黄体破裂9例（4.3%），多囊卵巢综合征4例（1．92%），计划生育手术3例（1．44%），其他9例（4.4%）。
1．2 方法:采用硬膜外麻醉186例，全麻22例。使用德国WTSAP公司生产腹腔镜，麻醉后取膀胱截石位，头低臀高15°~20°，脐部切口1．0cm，左、右下腹切口0．5~1．0 cm，介质CO2，气腹压力设置为10~12mmHg（1mmHg=0．133KPa）。根据病情施行输卵管切除术、输卵管切开取胚术、输卵管造口术、盆腔粘连松解术、卵巢肿瘤剔除及切除术、卵巢修补术、卵巢多点打孔术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、绝育术、子宫内膜异位灶电凝术。术后留量导尿管12~24h，常规使用抗生素3d。
2 结果
全组无一例手术死亡，手术时间14~140min，平均76min，术中出血8~278ml，平均78ml，术后体温最高37．5℃，1~4d后正常，切口均甲级愈合，住院时间（5．2±2．2）d。
镜下手术成功204例（98%），中转开腹4例（2%），其中镜下手术困难3例（1例巨大子宫切除，2例弥漫性腹膜炎），1例因凝血功能差，盆腔内广泛渗血。并发症2例（1%），1例腹壁下气肿，1例腹壁切口出血。
3 护理
3．1 术前护理:在全面评估病人的基础上，协助医生掌握检查的适应症。向病人讲解腹腔镜检查的目的，操作步骤及注意事项，使其了解检查的先进性和局限性，取得病人同意后方可实施。①阴道准备：术前须阴道常规检查, 阴道冲洗2次以上, 有阴道炎患者应治愈后再考虑手术;②皮肤护理： 进行手术野皮肤清洁, 手术通常在脐区做一切口插入腹腔镜, 所以对脐孔要彻底清洁污垢。 方法为用石腊油仔细擦洗脐孔后用酒精擦净;③ 肠道准备： 术前12h内禁食, 禁饮, 术前1d睡前给予洁达甘油剂灌肠, 次日再灌1以排空肠道内积便, 积气;④放置尿管：一般腹腔手术均应在术前30min留置尿管, 并接引流袋持续开放以便麻醉中观察尿量;⑤术前半小时给予阿托品注射液0．1g肌内注射。
3．2 术后护理:①一般护理：去枕平卧12h，减少各种刺激，保证睡眠，加速物的排泄。术后给予持续低流量吸氧4h, 可显著减少术后恶心、呕吐发生率, 又可加快排出残留的二氧化碳, 纠正高碳酸血症。清醒后给予生理盐水20ml, 加庆大霉素8万 U, 地塞米松5mg, a-糜蛋白酶4000U, 超声雾化吸入2次/d。减轻插管后喉头水肿, 利于痰液排出。 多与患者沟通, 缓解患者心中疑虑；②严密观测生命体征： 根据的半衰期调整观察时间, 去枕平卧, 头偏向一侧, 以防止呕吐物误吸造成窒息, 患者清醒后,鼓励患者深呼吸, 通过翻身, 拍背促使痰液排出。鼓励患者早下床活动, 促使胃肠道早期恢复, 减少腹胀的发生；③腹部切口的护理：术后大网膜易从脐部切口彭出, 同时手术后呕吐引起腹压增高也是诱因之一。当出现呕吐时, 要对症处理,可给止吐剂，并用双手压住腹部或用腹带减少腹压。定时观察切口, 发现问题及时报告医生处理；④尿管护理：术后注意保持尿管通畅，一般手术后次日均可拔除。宫颈癌术后须留置1~2周, 必须保持会干燥、清洁,用锰酸钾溶液冲洗2次/d；⑤观察有无胸部疼痛、肩痛和上肢部疼痛。有疼痛时应向患者解释疼痛的原因，一般疼痛好发于术后第1、2天。疼痛严重时嘱患者采取胸膝卧位，以减少CO2对肋间神经及膈神经的刺激,减轻疼痛；⑥术后严密观察3 小切口的生长情况，隔日给予换药1次，注意有无渗血、渗液。腹腔镜术后患者恢复时间较短，一般3~4d，小切口已经愈合。如果有感染时，小切口可能为假愈合。因此需做好出院指导，教会患者在家中如何观察切口愈合情况，怎样保持切口的清洁和干燥，如果有渗液，应及时就医、妥善处理，尽早恢复健康。
1资料与方法
1．1临床资料本组男2例，女5例，年龄29~41岁，平均35岁。B超、IVU均提示右肾下垂并轻度积水；3例有镜下血尿；1例并发肾盂结石。
1．2手术方法全麻，健侧卧位，于髂嵴上腋中线两横指处切开1．5cm皮肤、皮下组织，用大弯钳钝性分离肌肉及腰背筋膜，直至后腹腔，先用手指将该腔隙扩大并将腹膜向前推移，再用自制水囊扩张导管扩张腹膜后腔，放入10mmTrocar，接气腹机，放置腹腔镜，在直视下分别在腋后线肋缘下和腋前线肋缘下及髂前上棘上2mm分别放置10、5、5mmTrocar。沿腰大肌表面分离肾脏和输尿管上段，注意分离肾脏时在较低的位置开始。伴有明显肾神经痛的患者，需同时切除肾蒂周围的神经丛。分离肾上方脂肪囊、扩大肾窝。通过腋前线下方套管用分离钳将肾脏推向正常位置。经腋前线上方套管放入持针钳，沿肾下极在侧腹膜、肾下极肾包膜和腰大肌做半荷包缝合，输尿管在缝线内侧，打结并固定。分别在肾外侧沿和内侧将肾包膜与腰大肌和腹膜做一系列的间断缝合固定。用不可吸收的2-0缝合线，注意将缝线穿过肾被膜而不要进入集合系统。一般我们在肾上侧缘到下侧缘缝合4~6针，需要缝合的针数取决于肾脏大小。关闭肾下极脂肪囊。肾周置引流管一根，缝合关闭戳口。
2结果
7例患者手术皆顺利，手术时间120~155min，平均时间138min。术中失血分别为30~60ml,平均术中失血43ml。术后1~2d排气，1d后拔出引流管，绝对平卧或头低脚高卧位2周。术后1个月恢复工作，3个月内不做重体力劳动和剧烈运动。术后8周进行站立位和仰卧位的肾扫描或IVU显示肾脏位置正常。术后随访19~38个月，症状消失，恢复正常。
3讨论
需要手术治疗的肾下垂少见。严重影响正常生活和工作以及合并上尿路积水、结石和感染，经内科治疗无效者具有确切的手术适应证[1]。1993年Urban首次报告用腹腔镜微创手术完成肾固定术，较好地解决了开放手术所导致的创伤大问题[2]。2001年Tens提出腹腔镜治疗症状性肾下垂的手术标准和病例选择的条件，从而将该术式予以规范。2005年Wyler等报道在腹腔镜下将肾上、中、下三极与腰大肌悬吊的方法治疗12例症状性肾下垂，平均手术时间91min，失血量少于50ml，平均随访3．4年，疗效良好，术后尿路造影显示患肾位置均得到纠正，9例症状获得完全缓解，2例部分缓解，1例手术疗效欠佳。高新于2000年开始采用腹腔镜行固定术，至今已治疗15例有症状的肾下垂患者，经过近3年的随访观察，疗效满意[3]。Plas报告腹腔镜肾固定手术术后并发症(8%)明显低于开放性手术(33%)[4]。
【关键词】 妇科；腹腔镜；护理
随着医学科学发展的突飞猛进，腹腔镜作为一种全新的外科手术类型已经逐渐在各个学科中广泛地应用起来，腹腔镜的发展对于微创手术来说是开了时代的先河的，所以目前对其的评价较高。腹腔镜手术比起传统手术来，是一种全新的手术方式，这种方法的优点很多，创伤小，痛苦轻而且疗程短，恢复也非常的快，所以在现代医学中，外科，妇科等疾病的诊疗中已经广泛地开始使用腹腔镜手术了。但是，无论手术的技术多么的完美，术后护理还是要进行的，而且腹腔镜手术护理的完美程度直接影响到了患者的预后，对于患者的预后会产生很大的影响，本文就是选择了我院妇产科接受腹腔镜手术的患者，从2009年8月-2012年3月的90例患者，对其进行相应的术前术后护理，从中归结了一些护理体会，现报告如下：1 临床资料
选择2009年8月-2012年3月在我院实施妇科腹腔镜手术患者90例，年龄19-37岁。其中有9例为子宫内膜异位症实施手术，12例为宫外孕手术，13例诊断为盆腔炎性包块，18例诊断为卵巢良性肿瘤，38例诊断为子宫肌瘤，这些患者在实施手术时均予全身麻醉。2 护 理
2.1 心理护理 在患者入院时，要对患者进行热情的接待，接待过程要亲切，语言要主动，对于病房环境进行详细的介绍，切记不要与患者之间产生陌生感，这样就能够初步取得患者的信任，对于后期的治疗都有很大的帮助，这是第一步。讲解腹腔镜的手术过程，优点，主刀医生的专业水平和护理人员的护理经验等，尤其是对于主刀医生的专业水准，对于术前，术后的注意事项进行耐心的解答以后，还要问问患者有没有其他的顾虑，因为腹腔镜是目前的新科技，所以对于该项技术最好能够详细地交代清楚，不要给患者造成不必要的心理负担。
2.2 术前准备 协助患者对于术前检查，比如心肺功能，血生化检查和TCT检查等进行了解，然后将这些术前检查的结果快速地与患者进行沟通，询问有没有其他的可能遗漏的手术禁忌症，对于皮肤，阴道，肠道进行准备，由于是要用用松节油或75%的酒精擦拭做好肚脐部位的护理，减少术后脐部感染，但切勿用力过大，以免损伤皮肤。术前1d勿食易产气食物，以防肠胀气，影响术野暴露，术前12h禁食，6h禁水。术前留置导尿，保持膀胱空虚，避免术中遮挡视野或人工气腹置人导管针损伤膀胱。有阴道流血及未婚者禁做阴道准备，如有阴道炎症，治疗痊愈后再手术治疗。必要时按医嘱配血备用。
2.3 术后护理
2.3.1 生命体征监测 术后安排患者进行吸氧2L／min，对于患者要进行监督，比如心电监护，测P、R、Bp、SP、CO，这些都是必不可少的，护士还要对于患者的面色，神志和呼吸频率节奏等进行观察，并且对于咳嗽，胸痛等症状进行分析，有问题及时向医生反映，还要对于碳酸血症的危险，切口有无渗血情况等进行观察。
2.3.2 术后6小时去枕头，采取平卧，头偏向一侧，然后再过六个小时候进行半卧位的选择，对于患者的床上躺卧方式进行指导，要让他们多翻身，不要总是侧躺着，这样对于术后康复来说不好，而且要多做深呼吸，双肩进行外展的运动，抬腿运动。病情很轻的，体制好的都可以下床活动，这样能够促进排气，而且能够减少肠部黏连发生的可能性，假如患者有不适，就要避免大范围的活动，否则会发生意外损伤。
2.3.3 饮食护理 患者清醒后，护理人员要让其饮水，在术后六个小时才能进流质或是半流质食物，而且要对牛奶、甜食、鸡蛋等严格禁食，避免引起肠胀气。
2.3.4 引流管及尿管护理 保持引流管通畅，能够妥善的固定，而且对于色，质量进行妥善的观察，发现异常要进行体征的检查，每天对于引流袋要进行更换，避免感染，发现少量的淡红色液体就进行正常引流，假如鲜红色的液体大于100毫升了，而且应该对于腹腔出血进行警惕，假如引流液出现太多，则要考虑有没有可能是尿漏，要及时做好记录，并给予医生处理，在一天时间内可以对于尿管进行拔除，并且督促患者及时小便，尿道口每天消毒两次，防止尿液逆流。
2.4 并发症观察及护理
2.4.1 患者出现的肩背酸痛或是不太适合的症状，都是腹腔镜术后的常见症状，这些都是并发症，要通过适当的护理减少其发生率。
2.4.2 术后出血 穿刺孔出现是比较轻的症状，内出血休克的表现则比较严重。术后一天内要对于穿刺处有没有渗透进行严密的观察，而且不能因为腹腔镜手术安全系数高，而忽略了对其他的观察，通过检测生命体征，对于引流液的色要进行观察，及早发现出血现象。3 结 果
90例手术时间均为1.5-3h，住院时间平均为3d，比开腹手术住院天数减少2-3d，术后疼痛明显减轻。120例手术均治愈出院，无一例出现术后并发症。4 小 结
关键词：腹腔镜阑尾术；术后护理
阑尾炎是青年男女特别是青年男性非常容易得的一种炎症，是临床中常见的比较普通的一种外科疾病，梗阻、感染等是造成阑尾炎发生的主要原因，阑尾炎的手术更是医院中经常出现的小手术。腹腔镜则是近年来兴起的一种新型的阑尾切除手术，该手术方法具有着疼痛轻、恢复快、伤口小、并发症少等特性，经过推广，已经成为现今阑尾切除手术中最为常用的一种手段，是治疗慢性、急性阑尾炎的最佳手术方法，我院自2013年1月～2014年1月以来，共进行腹腔镜阑尾切除手术共216例，均为发生手术失误，并在术后经过护理，并无并发症的出现，患者恢复良好。现将我进行院腹腔镜阑尾术后的护理体会进行报告：
1临床资料
随机选取自2013年1月～2014年1月时间段内在我院进行腹腔镜阑尾手术的患者共216例，其中有10例为中转开腹；还有2例存在阑尾粘连致密，在手术镜下出现解剖不清的情况；2例出现回肠远端憩室现象；经过我院手术后，215例患者成功出院，手术成功率达到95%。患者手术后均在医院进行休息观察3～7d，并由护理人员对患者进行精心护理，经调查发现，患者伤口基本愈合，可以保证手术无意外的平均时间为四天半左右。经过留院休息观察后，所有手术成功患者均康复出院。
2术后护理
我院阑尾炎手术采用先进的腹腔镜阑尾切除术，这就保证了在手术技术上保证了手术的安全与效果，然而，仅仅在手术上取得一定的成绩并不能保证患者能够康复，良好的术后护理，可以加快患者在手术后的恢复速度与恢复效率，我院对于术后护理工作非常重视，力图确保患者的生命健康安全，保证对患者负责到底。
2.1进行手术后，医生一般会对患者进行不同程度上的麻醉，以减轻患者手术后的疼痛感，使用麻醉术，会对人体造成一定的影响，这就要求医院的护理人员在患者手术过后要对患者时刻进行护理，观察患者手术后的反应情况，并注意患者是否可能出现并发症，对患者手术后的情况进行详细的观察与记录，观察记录内容主要包括患者的血压高低、脉搏次数、呼吸情况、血氧饱和度观察等方面，假如患者 出现了异常情况，护理人员要立即对患者进行相应的护理措施并及时报告相关医生，确保患者不会出现救治时间不足的情况。
2.2腹腔镜手术的主要方法是在二氧化碳气体入腹的情况下完成的，这就表明了进行手术时二氧化碳会进入患者腹内并造成一定程度的血管扩张，对于人体来说，二氧化碳是有害气体，人体对于二氧化碳的吸收很快，这就有可能造成患者出现酸中毒、酸血症的术后并发症的出现，这就要求医院在患者手术后对患者进行较为科学的护理，因二氧化碳的使用，患者在手术后需要通过快速的深呼吸来大量的吸收氧气并排出二氧化碳，工作人员在患者手术后进行护理时尤其 要注意患者的呼吸情况，如呼吸的深度与呼吸的频率等，要在患者出现异常的第一时间将问题上报并作出相应的护理手段。
2.3术后饮食护理。腹腔镜阑尾切除手术是新型的手术方法，患者开刀的伤口小，这就保证了腹腔镜阑尾切除手术对于胃肠道的影响不会很大，加上胃肠道自身恢复功能较快，护理人员可以对患者的恢复情况进行检测了解，确定患者胃肠道功能基本恢复无障碍后可以建议患者饮用少量的温水，当患者胃肠道进一步恢复，即患者手术1～2d后，可以建议患者家属为患者准备具有高蛋白、高热量并且较为清淡，容易消化的流食，要注意食物的选取，注意不要刺激到胃肠道的恢复，如少食多餐、禁止使用辛辣食物并禁止暴饮暴食现象，如若患者出现呕吐、恶心等不良反应情况，护理人员要尽量延长患者的进食时间，保证患者能够得到充足的营养进行恢复。
2.4腹腔镜阑尾切除手术并不算一个很大的手术，有着疼痛轻、伤口小的特点，
对于人本身的健康安全威胁也比较小，患者在手术成功后，理论上不会出现出血等现象，工作人员应对患者手术后的状态保持观察注意，在确定患者手术后恢复情况并有着不错的精神的情况下，工作人员可鼓励患者适当下床进行一些恢复性的活动，并随着患者精神状态与实际身体情况不断恢复的情况建议患者逐步加大活动量。适当的活动可以加速伤口的愈合，并且在手术后运动可以预防患者深静脉形成血栓，还可以预防患者肺部出现感染，可以明显的减少手术后腹痛腹胀现象的出现，帮助胃肠道加速恢复功能。可以加快患者出院的时间，节省相应的住院费用，在护理前对患者动之以情晓之以理，往往可以很容易地征得患者的同意。
2.5对患者手术造成的伤口时刻保持注意，观察患者伤口处有无裂痕的出现，如患者出现伤口处渗血或血压下降、面色苍白等现象，医护人员要立刻报告主治医生或相关负责人，及时的对患者进行治疗，保证患者的术后恢复安全。
2.6手术后，患者极有可能因为这样或那样的原因出现并发症，在腹腔镜阑尾切除手术中，最经常出现的并发症有皮下积气、高碳酸血症、切口感染、胃肠道粘连、腹腔感染、腹腔出血以及腹腔脓肿等，手术后，而这些并发症出现的特征多表现在患者的心率、体温、脉搏、血压、腹胀腹痛情况以及伤口恢复情况等方面，这就要求对患者进行护理的工作人员要对以上方面进行仔细观察，保证患者的安全健康得到有效的保障。
2.7守护后可以通过与患者沟通了解患者的身体情况，对患者不舒服的方面要有针对性的进行专业的护理措施，如患者胃肠道功能恢复较慢，护理人员可以根据患者情况酌情进行穴位注射、中药灌肠等方式进行治疗，帮助患者进行恢复，确保患者能够如期出院。
2.8出院指导 患者在进行腹腔镜阑尾切除手术后，在医院进行观察与恢复，术后2～3d后经过观察若无并发症出现并且患者身体状况以及精神状态恢复均有不错的数据，医院可以准许患者办理出院手续。在患者出院的一周内，应注意身体状况，可适当地进行相应的活动，但活动不应过于剧烈，应严格避免重体力劳动，出院后在确定伤口完全恢复之前不宜洗澡，以免感染伤口。若颈部、肩部、腹部出现疼痛应服用一定的止痛药，若疼痛持续不消则要上医院进行检查，医院要对手术后的患者进行延续性护理，直至确保患者完全康复。出院一周后进行电话回访的工作。
3讨论
腹腔镜阑尾切除手术的应用减轻了阑尾炎患者手术的痛苦，而良好的术后护理工作，则可以减少患者术后并发症的出现，并且可以更好的帮助患者进行术后恢复工作，保证患者手术后直至完全康复前均有医院对其进行关注，也体现了人性化的护理理念，我院腹腔镜阑尾切除手术术后护理工作的护理内容与方法，有其实际的意义，值得进行广发的推广与借鉴。
参考文献：
[1] 侯燕，王春霞.腹腔镜阑尾切除术后护理体会[B].临床监护，1674-3296（2012）11B-0137-02.
[2] 王聪，张婷婷.腹腔镜阑尾切除术后108例护理体会[B].1000-744X（2014）01-0094-02.