异位妊娠之腹腔妊娠

【关键词】 超声检查，产前；腹腔妊娠；休克，出血性

1 病历摘要

孕妇，28岁，停经40-3周，因腹部隐痛1天于2008年10月3日入院。平素于外院定期产检，无异常发现。今做常规产前超声波检查，结果显示：（1）单胎，枕左前，胎儿存活。（2）胎盘呈部分性前置状态。（3）据超声多参数预测相当于孕40周。（4）胎儿周围羊水暗区边缘见实质性包块多处，最大位于母体右侧腹壁下，大小约130 mm×67 mm×160 mm，其内呈网状。建议做剖宫产术以了解腹内情况。遂以“孕2产1，40-3周单活胎，部分性前置胎盘”送手术室。产妇在腰、硬联合麻醉下行剖产术，术中开腹后见腹腔有积血，量约200 ml，并见上腹部有一紫蓝色大包块，该包块有一小裂动性出血，包块表面血管丰富，并有大量静脉曲张，下腹见子宫如拳头大。考虑腹腔妊娠破裂出血，即交叉配血，双管补液。并迅速延长包块切口取出一活女婴，体重2 900 g，5 min apgar评分10分，10 min apgar评分10分。胎儿娩出后出血约2 000 ml，即加压输红细胞4 u。查体：胎盘与肠系膜、盆腔后壁粘连。胎盘子面活动性渗血，予钝性加锐性分离胎盘粘连面，残端缝扎止血。成功取出胎盘后查胎盘分离面渗血。查患者神志清醒，bp 10.6/5.6 kpa（1 kpa=7.5 mm hg），p 140次/min，r 20次/min，尿量200 ml。即复查血常规，结果显示：血红蛋白22 g/l，红细胞0.95×1012/l，血小板95×109/l；凝血四项结果：凝血酶原时间（pt）20.3 s，活化部分凝血酶原时间（aptt）67.5 s，凝血酶时间（tt）17.5 s；纤维蛋白原（fib）0.8 g。生化结果：ca2+ 0.93 mmol/l，cl- 117.4 mmol/l，na+ 151.7 mmol/l，k+2.21 mmol/l，glu 2.52 mmol/l。试管法测凝血时间：5 min。考虑异位妊娠产后大出血并失血性休克，播散性血管内凝血（dic），即告病危重。同时行双侧髂内动脉结扎术。术后子宫收缩乏力，征得家属同意行全子宫切除术，经吸氧、扩容、止血、输血、抗凝等一系列抢救措施后，产妇生命体征平稳。

2 讨论

异位妊娠近年来呈明显上升趋势，比例高达1∶（56～93），是妇产科常见急腹症之一。当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命［1］。鉴于目前诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并能得到及时治疗。但是也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊，本例产妇怀孕后于外院定期产检而却一再误诊，便是明证。因输卵管壶腹部乃卵子与结合之处，故此处最易为受精卵植入而造成输卵管妊娠，约占异位妊娠的60%。如果该处破裂，一般胚囊从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者［2］。若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。本例腹腔妊娠竟能安全发育至足月，实属罕见，发生概率约百万分之一。而且产前超声波检查比未破裂之早期输卵管妊娠更难以诊断，只可显示分布四散之胎盘组织。由于腹腔内为浆膜结构，并非如子宫肌层那般有交织呈网状的平滑肌和弹性纤维，产褥期并不能像正常宫内妊娠产褥期那样平滑肌收缩压迫血管而自动止血，因此附着于腹腔内之胎盘组织在术中不宜保留，应一一清除并妥善结扎残端血管，以免关腹后腹腔内出血而再次导致失血性休克。但这个过程相当危险，此时产妇极有可能发生失血性休克及羊水栓塞，导致播散性血管内凝血而死亡。本例产妇竟能安全脱险，更为罕见。

【参考文献】

1 江克强.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1985，3-4.

2 吕树森.外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，1985，501-502.