腹腔神经丛范文

腹腔神经丛范文第1篇

晚期胰腺癌,可压迫腹腔神经丛,引起顽固性上腹疼痛,给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法,常应用杜冷丁等强止痛药物,长时间使用易成瘾,往往剂量越用越大,效果越来越差。腹腔神经丛毁损术(neurolyticceliacplexusblock,简称NCPB)是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道[1],肿瘤引起的慢性顽固性疼痛,治疗的总有效率为77.00%～94.00%,直到死亡仍有44.40%～70.00%有效,且有效期与患者生存期一致。现就NCPB的治疗方法综述如下。

【关键词】腹腔神经丛;治疗;癌性疼痛

自1919年Kappis首次提出NCPB后,已被广泛应用于腹部内脏疼痛,并已发展有多种操作方法。除在剖腹探查行姑息性手术时,在直视下行NCPB外,国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同,但大多数从后方进针行NCPB[5],近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。

1影像学引导方法

1.1X线透视

以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官,也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围。

1.2超声引导可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程,动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行,不需要对比剂帮助,对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差,探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等[6]报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB,完全缓解21例,部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。

1.3CT引导以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高,可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构,如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构,也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等,这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中,CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系,可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导,此外它操作复杂费用较高;同时,患者必须保持不适较长时间而不能移动。

1.4EUS引导内镜超声引导经食管或胃内行NCPB,较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单,患者痛苦小。Gress等[7]比较了EUS和CT引导下的NCPB对慢性上腹疼痛的治疗效果,发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善,而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。

2常用的神经破坏剂

NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变,但石碳酸毒性较大,粘滞度高,不易注射,可损害血管导致神经病理改变。因此,大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等[8]用50%的酒精50ml进行了100例NCPB,血液中酒精的最高浓度为21mg/dl,认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%[9],它引起周围神经炎性病变,作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并"萃取"神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂[10]。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见,尚无文献报道。

3影响疗效因素及并发症

定位的准确性最重要,针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外,药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好,阻滞彻底,则疗效佳,反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期,NCPB的止痛效果就越差,其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化,癌灶广泛转移,除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道,如躯体传入、传出神经等。崔恒武等[11]对42例患者行CT引导下的NCPB,2周时总有效率92.86%,显效率80.95%,到第3个月分别下降至80.56%及61.11%。因此提倡早阻滞,在病人未出现成瘾前进行阻滞。NCPB仍可产生一些不良反应和少见的严重并发症。常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降,Eisenberg[12]报道三种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[13],还有发生心包炎的报道[14]。在一组研究中,严重并发症意外发生率5年683例中只有1例。在另一组研究中,严重并发症发生率为2%。NCPB治疗晚期胰腺癌疼痛疗效十分肯定,尤其适用于治疗胰腺癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛。NCPB副作用通常短暂而轻微,严重副作用极为罕见。不仅解除了患者的痛苦,还极大地增强了患者的信心及与疾病做斗争的勇气,提高患者的生活质量,值得广泛推广应用。当有机会行剖腹探查姑息性治疗时,我们建议同时行腹腔的NCPB。如果晚期癌肿诊断明确,且不能通过手术进行有效治疗者,建议在影像学引导下行NCPB。不应孤立地看待NCPB,它是止痛程序中重要的一步,它的使用并不排斥其它止痛方案的进行。另外在非癌性疼痛患者中使用NCPB的危险和益处尚未十分明确,因此,对于非癌性疼痛患者选用NCPB应谨慎。

参考文献

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腹腔神经丛范文第2篇

【关键词】内镜超声 腹腔神经丛阻滞 腹部肿瘤 护理

晚期腹部肿瘤所致剧烈癌性腹痛治疗比较困难，疗效差，临床多用中枢镇痛药，副作用大，易成瘾。对腹部晚期肿瘤上腹癌性疼痛明显的病人，可在腹腔神经丛区域注射神经破坏剂如：无水酒精，通过毁损神经丛，中断痛觉通路，达到止痛目的，是最有前途的镇痛治疗办法之一[1]。文献报道其治疗胰腺癌痛有效率在80%以上[2]。我科自2005年5月～2007年10月采用电子线阵式超声胃镜对12例晚期腹部肿瘤合并剧烈腹痛患者行内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞治疗(EUS-CPN)，经精心护理，取得满意疗效，现将护理体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。2例晚期腹部肿瘤上腹部疼痛剧烈的患者，男8例，女4例，年龄62~77岁，平均71岁，其中丧失手术机会进展期胰腺癌9例，肝门部高位胆管癌1例，胃癌2例。所有病例均经CT、体表腹部超声、内镜超声或胃镜活检病理确诊。

1.2 仪器。声胃镜采用PENTAX-EG3630U电子线阵式超声胃镜，彩色多谱勒超声仪为日立EUB-525，穿刺应用Wilson-Cook22G内镜超声穿刺针。

1.3 方法。患者先行内镜超声检查，显示腹腔干，分别向左及向右旋转超声探头，直至腹腔干根部，在超声屏幕上刚消失，而腹主动脉仍显示。将22G穿刺针充满生理盐水，与充满生理盐水5ml注射器相连，针送入超声胃镜钳道，在内镜超声引导下将穿刺针刺入，针尖至腹主动脉前方，腹腔干一侧。回抽注射器5秒未见回血，换注射器注入2%利多卡因5ml，随后注入无水酒精10ml。注射后，内镜超声影像上见高回声云雾状声影。按上法腹腔干两侧均注射。

2 护 理

2.1 术前护理。

2.1.1 术前准备：检测患者心、肺功能，了解凝血机制，询问是否有药物过敏史，禁食12h，建立静脉通道(浅静脉留置)，静脉滴注生理盐水，测量血压、脉搏、呼吸并作记录。

2.1.2 心理护理：内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞是一种新型的治疗方法，患者对此治疗缺乏了解而易产生紧张、恐惧，术前向患者耐心解释治疗的一般过程及需要患者密切配合的事项和要求，讲解此项治疗的优点和先进性，鼓励患者，增强信心，以减轻和消除患者的不良情绪，积极配合治疗和护理。

2.2 术中护理。术中严密监测生命体征，必要时给予心电监护，氧气吸入，及时安慰鼓励患者，并采用非语言沟通的方法，使患者积极配合治疗，保证治疗过程顺利进行。

2.3 术后护理。

2.3.1 严密观察生命体征变化：绝对卧床休息24h，测量血压每小时1次，连续6次，如血压平稳该为4~6h一次，并做好记录。必要时给予心电监护，因为内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞治疗作为一种新的治疗方法应用与临床，需通过全面细致的观察和护理，提前发现病情变化，作出及时正确的处理。

2.3.2 疼痛观察与护理：术前和术后通过对患者VAS疼痛评分，评价疗效。护士应密切观察疼痛部位、性质、程度、持续时间等，提供并指导患者减轻疼痛的有效方法，多与患者沟通，鼓励患者说出感受，给予必要的释疑，根据患者对疼痛耐受程度进行心理护理，如采用松弛疗法、暗示疗法，转移注意力，稳定患者情绪。必要时遵医嘱予以有效的止痛剂。

2.3.3 饮食护理：术后6h如无不适，可开放饮食，重视饮食管理，加强营养摄入。根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪清淡易消化饮食，少量多餐，注意食物的色、香、味，促进食欲，鼓励进食。

2.3.4 并发症的观察与护理：EUS-CPN可能出现的并发症主要有：低血压，腹泻，神经痛。[3] 护理时应加强巡回，严密观察病情，认真倾听患者主诉，指导患者变换时动作应缓慢，及时了解排便的次数、性状、颜色、量等变化。对出现病情变化，及时通知医生尽早处理。

3 结 果

所有患者均成功进行了腹腔神经丛阻滞治疗，并且没有并发症发生。12例患者术前VAS疼痛评分为8.12±0.90，术后48h为2.18±2.97，较术前显著下降(P0.05)，即加用曲马多缓释片口服100mg qd-bid后腹痛完全缓解，并在其后所有随访中保持疗效；2例腹痛无明显改善者，因疼痛剧烈术后48h即加用杜冷丁肌注缓解疼痛。

4 讨 论

晚期癌痛的治疗不仅仅是一个医疗问题，同时也是一个涉及广泛的社会问题。本文12例晚期腹部肿瘤患者行EUS-CPN进行止痛，83.3%患者疼痛完全或明显缓解，其中明显缓解者配合少量药物治疗均能达到完全缓解，而且能较长期维持疗效，说明EUS-CPN治疗癌痛疗效较为满意可靠。2例胰腺癌病人治疗效果不佳可能和局部肿瘤过大，腹腔干和腹腔神经丛位置受压偏移，无水酒精注射不能充分毁损神经丛有关。

内镜超声引导下腹腔神经从阻滞治疗，使失去手术机会的腹部晚期癌症患者所致的癌性腹痛得到缓解，且该治疗对患者有无创、痛苦小、安全性高等优点，作为一项新的治疗方法，护理工作应在实践中不断改进和完善，通过我们精心、全面的护理，减轻病痛，改善和提高患者的生活质量。

参考文献

1 Levy MJ，Wiersema MJ. EUS=guided celiac plexus neurolysis and celiac plexus block. Gastrointest Endosc，2000；57：923~930

2 Triccione PN，Wedley JR. The use of celiac plexus block in abdominal cancer pain：a review. Pain Clinic，1990；3：223~227

腹腔神经丛范文第3篇

【关键词】 腹腔镜； 直肠癌根治术； 直肠癌

中图分类号 R735.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0049-02

临床研究表明，腹腔镜与开腹直肠癌根治术在淋巴结清扫情况、生存率与复发率及直肠系膜完整性等方面没有显著差异[1-3]。腹腔镜行直肠癌根治术的技术可行性、有效性均得到临床证实，但微创技术的安全性问题仍是外科领域争论的焦点。2010年12月-2011年10月笔者所在医院胃肠外科为12例直肠癌患者实施了腹腔镜手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年12月-2011年10月笔者所在医院胃肠外科收治的12例直肠癌患者，男7例，女5例，年龄31～78岁，平均59.8岁。其中，行Miles手术5例，Dixon手术7例。术前经结肠镜及病理即检查雀诊为直肠癌。1例因合并糖尿病行回肠转流术，3个月后回院还纳。病理类型：高分化腺癌3例，中化腺癌5例，低分化腺癌2例，腺瘤癌变2例。肿瘤下极距齿状线7 cm 3例。Dukes A期3例，Dukes B期8例，Dukes C期1例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，截石位。术者站位于患者右侧，取脐缘弧形切口，长约10 mm，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体形成13 mm Hg气腹压，取10 mm Trocar穿刺器穿刺入腹腔，插入腹腔镜，探查腹腔。腹腔镜直视下分别于脐左、右侧旁开3 cm置入0.5 cm Trocar，右髂前上棘内侧3 cm置入1.2 cm Trocar作为主、辅操作孔。取头低脚高右倾斜位，将大网膜翻向横结肠前上，显露十二指肠悬韧带，再将小肠推移至腹主动脉右侧及右髂窝，充分暴露左半结肠及盆腔。用超声刀于骶岬前直肠内侧后腹膜黄白交界处切开腹膜，并上下沿长，上至十二指肠悬韧带左侧，沿Toldes筋膜分离左半结肠系膜。用超声刀充分游离肠系膜下动脉根部，用Hemolok结扎夹肠系膜下动脉，同法处理肠系膜下静脉。继续沿Toldes筋膜分离左半结肠系膜至左髂腰肌外侧缘，术中保护输尿管及生殖血管。电刀刀切开左结肠外侧腹膜，上达脾曲下方。用超声刀按TME原则沿Toldes筋膜分离直肠系膜、直肠两侧的腹膜至腹膜返折，沿在Denovillier’s间隙分离直肠前壁。Dixon手术需要沿骶前间隙游离直肠系膜至肿瘤下缘超过5 cm，于直肠肿瘤远端2～4 cm裸化肠管，然后以腔内切割缝合器切割、闭合直肠两端。Miles术式则应向下分离至肛提肌，达尾骨尖以下，否则不利于会阴组操作。

Dixon术式：沿肚部Trocar切口切开腹壁各层组织，用卵圆钳取出肿瘤肠段，距肿瘤上缘10 cm处切断结肠系膜，放入29 mm吻合器抵钉座行荷包缝合还纳腹腔，缝合腹膜后重新建立气腹。会予络合碘冲洗，自置入管状吻合器，旋出固定杆，将吻合器抵钉座与吻合器固定管套合、旋紧、激发，完成吻合，冲洗后盆腔留置管引流。

Miles术式：重新消毒会，缝闭，取会6 cm×

4 cm梭行切口，沿肛肠部肌间隙周围锐性分离，显露直肠下动静脉并结扎、切断。在尾骨前切断尾骨直肠韧带，向下方分离肛提肌直至其深面，切断内血管的分支，将骶前筋膜向两侧剪开扩大，和腹腔内游离缘会合，将切断的直肠及肿瘤从会阴切口拖出。逐层缝合会切口，经会另作小切口置入盆腔橡胶引流胶管1引流。最后行乙状结肠造口。

2 结果

本组12例均完成腹腔镜下直肠癌手术，无中转开腹。1例直肠上段癌因合并糖尿病行预防性回肠造口。术后会切口感染1例，肺部感染1例；2例术后早期尿潴留；未发生吻合口瘘、出血、输尿管或邻近器官损伤，无围手术期死亡病例。手术时间140～250 min，平均185 min，出血量50～120 ml。术后持续胃肠减压时间12～48 h，术后36～48 h开始进食水，1～3 d下床活动，2～5 d开始排便。术后住院时间5～18 d，平均11 d。术后随访时间10～36个月，1、3年生存率分别为92%和75%。1例术后10个月发现肝转移，术后14个月死亡。

3 讨论

近年来腹腔镜直肠癌根治术技术日臻成熟，其临床应用价值得到广泛认同。西班牙巴塞罗那大学Lacy等[4]的一项随机研究表明，腹腔镜直肠切除术在围手术期并发症发生率、住院时间、肿瘤复发率及远期生存时间等方面，均优于开腹结直肠切除术。本组12例临床资料，术后1～3 d下床活动，术后住院时间5～18 d。未发生吻合口瘘、出血、输尿管或邻近器官损伤，无围手术期死亡病例，未发现切口种植转移，1、3年生存率分别为92%和75%，完全支持上述观点。

尽管如此，腹腔镜直肠癌根治术在手术安全性方面仍然存在诸多争论，如结扎肠系膜下动脉离断平面、盆腔自主神经的保护、肠吻合的安全性问题等。笔者认为建立规范化手术技术及流程，从解剖学特征入手，恰当应用手术技巧，不断完善腹腔镜直肠根治术技术规范，有效提高手术质量，保障手术安全，有益于减少术后风险及并发症的发生，最终使患者受益。现结合相关文献及个人体会，总结几个关键的手术技术、技巧。

3.1 肠系膜下动脉离断层次

按照直肠癌全系膜切除（TME）的原则，于肠系膜下动脉根部离断并结扎，有利于清扫根部淋巴结。但有部分学者认为肠系膜下动脉离断层次应远离根部2～4 cm甚至更远，认为远离肠系膜下动脉根部结扎有利于保障吻合口血运，减少吻合口瘘的风险，也有利于保护肠系膜下神经丛。

文献[5]报道，东方人种存在完整Riolan弓，从根部离断肠系膜下动脉不会致吻合口及远端肠管严重血供障碍，国内也并未出现因肠系膜下动脉根部离断血管而发生远端肠管缺血，吻合口瘘的报道。笔者认为，只要保留好边缘血管，乙状结肠及远端肠管一般不会发生血供障碍。于肠系膜下动脉根部离断血管有利于清扫融合成团淋巴结，操作简便快捷，不会因远离肠系膜根部分离血管导致分支出血影响术野而增加手术困难。

肠系膜下神经丛来源于腹主动脉神经丛，它位于腹主动脉左侧约2 cm，呈集束状斜向内下方行走，贴附于肠系膜下动脉后方。该神经丛在腹腔镜视野下不难辨认，在分离肠系膜下动脉根部时找到后分离，在离断血管时加以保护。只要术中细致观察，合理利用腹腔镜手术技巧，自肠系膜下动脉根部离断血管并不增加神经损伤风险。

3.2 术中保留盆腔自主神经技术

在直肠癌外科手术中，术后出现及排尿功能障碍的发生率较高。如何能够在保证根治效果的前提下，尽量保留盆腔自主神经丛，从而达到保留患者术后排尿及，是目前直肠癌外科面临的主要问题之一。日本学者因此提出保留盆腔自主神经（plvic autonomic nerve preservation，PANP）原则，可减少盆腔自主神经损伤，显著改善患者术后生活质量，腹腔镜直肠癌根治术应遵守PANP原则。

相对于开腹手术腹腔镜下的器械操作更有利于实施PANP原则。腔镜下视野清晰，经放大作品用后更易于辨认解剖层次。因此对于Toldt间隙的切入更为精确细致，对盆腔神经丛的保护也更为有利。而超声刀的广泛使用，使热损伤效应降至最低，对盆腔神经具有良好的保护效果。在腹腔镜直肠癌根治术中，先在后腹膜中央黄白交界处打开Toldt间隙，可在骶岬处看到灰白色的神经丛，即为上腹下丛又名骶前神经丛。沿其表面向上继续分离，可在肠系膜下动脉后方发现其延续于肠系膜下神经丛，切断肠系膜下动脉根部时距离肠系膜下神经丛至少5 mm。上腹下丛于骶岬下方约2 cm发出左、右腹下神经，转向两侧汇入下腹下丛（盆神经丛）。由于腹下神经及盆神经贴近直肠固有筋膜，因而在离断直肠侧韧带时必须紧贴直肠固有筋膜。总体来看，解剖间隙的准确把握是实施PANP的基础。

3.3 肠吻合的安全问题

吻合口瘘是直肠癌术后严重并发症之一，究其原因不外乎吻合口血运障碍、张力过大、营养不良、感染、合并糖尿病等。有肥胖患者或盆腔狭窄者，术野暴露困难，操作难度大，尤其是低位直肠癌患者。另外，裸化系膜不充分或不在同一平面，离断肠管往往需要2～3次操作，这些均增加了吻合瘘的手术风险。为减少吻合口瘘，有以下几点建议：（1）术前纠正危险因素。（2）术中准确判断肠管裸化层面，充分游离系膜。切割肠管时应保持在正确平面，不夹带系膜组织。尽量减少切割次数，最好不超过2个钉仓。（3）可选择在两钉仓闭合交汇处旋出吻合器固定杆，以保证在吻合时切除这部分组织，减少肠管接口。（4）吻合后经行充气试验检验吻合口，若效果不满意，可在腔镜下缝合加固。凡吻合不满意者，均应果断行回肠预防性造口。

3.4 戳孔癌

腹腔镜术后戳孔部位的癌种植目前尚存争论。Berends等[6]报道，腹腔镜行结直肠癌术后戳孔癌发生率为21%，并认为CO2气腹在某种程度上促进了癌肿的播散，但Bouvy的动物实验表明气腹对腹膜肿瘤转移并无明显作用。本组病例术后并未出现戳孔癌种植，确切的结论仍需更多的前瞻性研究以及循证医学研究进一步证明。

腹腔镜直肠癌根治术经过近十余年的发展已经逐渐成熟，在遵循TME及PANP原则的前提下疗效确切，不但能够确保手术根治效果，还能有效减少术中、术后并发症，并具有微创技术的固有优势[7]。建立和完善腹腔镜直肠癌规范化手术技术及流程是实现这一目标的必要手段和途径，只有充分掌握直肠、解剖特征，合理运用手术技巧，建立一系列关键手术技术库，可有效提高手术质量，使手术向“精细化”方向发展，使患者得到最大受益。

参考文献

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腹腔神经丛范文第4篇

【关键词】 腹腔镜； 子宫颈癌； 保留盆腔自主神经子宫切除术； 可行性

子宫颈癌是女性器最常见的生殖器恶性肿瘤，发病年龄多为40～55岁，其次为60～69岁。该病的发生与性生活紊乱、早婚早育及通过传染的某些病毒（如人病毒HPV16、18型、人类巨细胞病毒和人类瘤病毒等）感染有关[1-2]。本研究以本院收治的48例子宫颈癌患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜下子宫颈癌保留盆腔自主神经子宫切除术的可行性。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月-2013年8月本院收治的48例子宫颈癌患者，纳入标准：子宫颈癌Ⅰb1期-Ⅱa期；均进行病理诊断，按国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准进行子宫颈癌分期[3]。排除标准：宫颈癌b期甚至b期以上患者；排尿功能方面存在障碍以及进行了放疗或化疗的患者。将48例患者按随机数字表法分为对照组和试验组，每组24例。对照组年龄31～68岁，平均（48.75±6.43）岁；体重40～78 kg，平均（51.47±7.85）kg；宫颈鳞癌20例，宫颈腺鳞癌3例，宫颈腺癌1例。试验组年龄32～67岁，平均

（48.65±6.35）岁；体重42～77 kg，平均（51.36±7.65）kg；宫颈鳞癌19例，宫颈腺鳞癌3例，宫颈腺癌2例。两组患者年龄、体重和肿瘤类型方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 （1）对照组患者行腹腔镜下子宫切除手术：常规进行腹腔镜子宫切除术，不保留盆腔神经。（2）试验组患者行腹腔镜下子宫颈癌保留盆腔自主神经子宫切除术：暴露主韧带，将分离输尿管，暴露输尿管和子宫骶骨韧带。钝性分离韧带表面的结缔组织，暴露左腹下神经束，切断宫骶韧带，注意保留保留输尿管系膜及左腹下神经束结构。从根部切断子宫动脉，膀胱浅静脉，切除子宫深静脉和周围脂肪组织，保留盆腔内脏神经结构。在输尿管顶部将浅层膀胱宫颈韧带切断，钝性分离阴道旁间隙，向宫颈方向牵拉子宫深静脉断端，暴露膀胱中静脉及下静脉，切断下腹下丛的子宫支，整体外推含有下腹下丛及膀胱支的神经平面，于距离宫颈约4 cm处将剩余的主韧带切断，保留下腹下丛的膀胱支。于膀胱支内侧将深层膀胱宫颈韧带的静脉丛切断，注意保留膀胱支的终末段。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、阴道切除长度、住院时间、术后治疗率及术后膀胱功能差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，等级资料采用秩和检验，以P

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较 试验组术中出血量、术后住院时间和术后治疗率均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2 两组术后膀胱功能比较 术后试验组使用尿管8～17 d，

平均（10.5±2.6）d，对照组使用尿管10～23 d，平均（18.2±4.7）d，试验组拔除尿管时间明显比对照组短，两组比较差异具有统计学意义（t=7.023，P

3 讨论

当前子宫颈癌发病率逐年上升，且发病年龄逐渐小龄化，严重影响患者生活质量。随着现代医疗水平和人们对生活质量关注度的提高，妇科癌症患者的生存期不断延长[4]。患者生活质量与手术方式直接相关，保留盆腔自主神经的外科技术的目的是为了保留和膀胱功能，该技术到20世纪90年代开始用于治疗子宫颈癌。该技术的应用不但能达到根治子宫颈癌的效果，还能最大程度地保留损伤盆腔自主神经功能，且能保留支配膀胱的神经纤维，并减少手术并发症的发生，使治疗子宫颈癌的效果得到很大幅度提升[5]。

腹腔镜下保留盆腔自主神经子宫切除术是通过保留整个“神经平面”达到保留盆腔自主神经的目的。手术通过腹腔镜的放大作用，清楚地暴露视野，详细了解盆底结构，使盆腔解剖标志及神经的走向更易识别[6]。术中逐步分离和保留左腹下神经束、盆腔内脏神经和下腹下丛，以此建立需要保留的神经平面，使保留盆腔自主神经的手术步骤简单化。实践证明，保留下腹下丛的膀胱支很容易导致失血和并发症的发生[7]。在神经平面内侧逐一结扎膀胱静脉，这样就可以保证根治性手术所需的阴道切除长度的同时可减少出血。既保留自主神经使患者生存质量得到提高，又不影响治疗效果是保留盆腔自主神经手术的关键[8-9]。保留神经的手术中，因为外侧的宫旁组织和部分远端组织未能完全切除，增加疾病复发危险。但是腹腔镜的放大作用能使解剖更精确地进行并准确地切除病灶，有效地弥补了这一不足[10]。本研究结果表明，试验组术中出血量、术后住院时间和术后治疗率均明显低于对照组（P

综上所述，腹腔镜下保留盆腔自主神经子宫切除术治疗子宫颈癌有效可行，优于腹腔镜下子宫切除手术，值得推广使用。

参考文献

[1]陈勇，李燕，徐惠成，等.腹腔镜下保留盆腔植物神经的解剖性广泛性子宫切除术37例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44（5）：359-363.

[2]魏伟锋，吴成勇，杨海坤.腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（11）：31-32.

[3]佟丽，房立琴，赵晓娟，等.宫颈癌的预防及早期诊断[J].中外医学研究，2011，9（1）：112-113.

[4]文仲勇，黄诗敏，黄浩，等.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（10）：875-878.

[5]卢艳，姚德生，莫凌昭，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（4）：347-351.

[6]李丽.93例广泛性子宫切除术患者术后膀胱功能恢复分析[J].中国医学创新，2010，7（24）：54-55.

[7]罗岳西，伍燕，刘先平，等.腹腔镜下宫颈癌根治术保留盆腔自主神经的近期疗效观察[J].西部医学，2012，24（12）：2365-2367.

[8]龙颖，姚德生，高琨，等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（12）：1083-1088.

[9]朱前勇，郭伟平，申沛，等.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌38例[J].重庆医学，2011，40（21）：2128-2130.

[10]黄睿，赵杉珊，陈春林，等.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（3）：233-235.

腹腔神经丛范文第5篇

中图分类号：R5

文献标识码：B

胸腰椎疾病多以腰背痛为首发症状，且伴有神经系统改变。腹痛一般因消化系统疾病所致，所以当一些患者以腹痛、腹胀等消化系统症状来消化科就诊时，早期多被误诊为消化系统疾病或功能性疾病，延误了诊治时机，并浪费医疗资源。本文总结了我院1993年至今典型病例进行分析，报道如下。

1　资料与方法

15年来我院收治5例以腹痛就诊的胸椎病变患者，男3例，女2例，年龄37-89岁，中位年龄58岁。对患者的腹痛特点、腹部检查及脊椎检查、治疗和转归等进行分析。

2　临床表现

例1：男85岁，因“上腹隐痛2月加重1周”于2008年5月20日入院。入院前2月患者无诱因出现右上腹隐痛，夜间痛，腹痛与进食无关，起床时明显，右侧卧位减轻，症状逐渐加重而卧床，并出现纳差消瘦，腹部无阳性体征。胃镜：慢性萎缩性胃炎；结肠镜：结肠黑变病；上腹CT未见异常；腰椎片：腰T8椎体变扁，T8～9椎间隙变窄，T7-10椎体多发骨折；MRI：T8椎体压缩性骨折，T8、T9椎体骨质破坏，椎体旁组织影，考虑骨转移瘤。因高龄。家属拒绝进一步治疗出院。

例2：男58岁，因“左侧腹痛2年”入院于2008年1月6日。入院前两年，患者弯腰时感左侧腹痛，未重视，腹痛逐渐加重，向下腹和腰背部放射，无其他伴随症状。查体腹平软，脐周轻压痛。结肠镜示肠痉挛。肠黏膜未见异常；腹部CT和MRI、胸、腰椎平片和胸腰椎CT未发现异常；胸腰椎MRI示T3-7椎管肿瘤。手术切除，腹痛缓解。病理为椎管神经鞘瘤，随访5年未再出现腹痛。

例3：女37岁，因“上腹痛4月”入院于2005年8月23日。腹痛，持续性，阵发加剧，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴恶心呕吐。查体上腹部轻压痛。胃镜示慢性浅表性胃炎，腹部B超未见异常，经抑酸保护胃黏膜治疗症状无好转。结肠镜：全结肠黏膜未见异常；胸片示胸椎异常影象，建议进一步检查；胸椎MRI：T4、T6椎体血管瘤。放疗后腹痛明显减轻，随访1年，患者腹痛无加重。

例4：女56，因“间断右上腹痛3年加重1月”入院于2001年2月10日。入院前3年，患者无诱因出现右上腹疼痛不适，能耐受，不影响进食，伴胸部有束带感，久站后腹痛加重，向腰背部放射。腹部无阳性体征，胃镜和结肠镜未见异常；腹部B超和CT示慢性胆囊炎；MRI示T10～T11椎间盘突出，椎管狭窄，压迫胸髓，以右侧为著。经手术治疗后腹痛消失。

例5：男89岁，因“反复上腹痛3月，加重半月”入院于1997年10月28日，入院前3月患者无明显诱因出现上腹痛，以右侧明显，星阵发性，持续约20min后可自行缓解，每隔3-4d发作1次。腹痛与进食无关，但有进食后腹胀和食欲下降，无其他伴随症状。患者发病以来无发热、乏力、盗汗等，体重下降约4kg。曾外院就诊，查肝、肾功能和胰腺功能均正常；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常；心电图大致正常，胸片：左上肺纤维化改变：腰椎X线片：未见异常；全消化道造影检查：来见异常。半月前腹痛发作逐渐频繁，程度剧烈，侧卧位或坐起时腹痛明显，平卧位则可缓解，腹部无阳性体征。入院后查腹部CT示肝囊肿，左肾囊肿；胸椎X线片示T8、9椎体结核不除外：胸椎MRI示T5～9椎体骨质破坏，信号异常，伴椎旁异常软组织影，胸椎结核可发性大；CT：肺结多节影，左肺尖空洞，考虑肺结核，转结核病专科医院治疗，随访抗结核治疗后腹痛好转。

3　讨论

脊源性疾病多以腰背痛为首发症状，有的患者伴有腰骶部和双肋疼痛。而本组患者以腹痛为主诉就诊，与腹腔脏器疾病难以鉴别。完善胃镜、结肠镜、上腹部CT、上腹MRI等检查未发现能解释腹痛的消化道疾病。总结本组病例腹痛的特点：腹痛与进食无关；腹痛与相关；腹部体征不明显或无阳性体征。综合分析不支持腹腔内脏器病变引起腹痛。腹痛鉴别除由腹内脏器病变引起之外，还应考虑是否存在腹腔外疾病，尤其与相关的腹痛，我们应该想到脊椎病变。2例脊椎X线片提示病变存在，但本组1例患者脊椎X线片及CT均未发现病变。5例患者均通过脊椎MRI检查确诊。本组病例由于诊断明确，除1例骨转移瘤拒绝继续治疗外，其余4例患者经相应治疗效果良好。提示我们怀疑脊椎病变可以先行X线片检查，如该检查无异常，不能排除脊椎疾病，因为普通X线不易发现胸腰椎早期病变，应进一步行CT或MRI检查，本文显示脊椎MRI对确诊有重要意义。

脊源性腹痛发生与腰交感神经和腹腔自主神经丛有明显关系。腰内脏神经由穿经腰交感神经节的节前纤维组成，在腹主动脉丛和肠系膜下丛的副节内换元，其节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管和盆腔脏器，两侧交感干之间有交通支。腹腔自主神经丛由腹膜后隙内交感与副交感神经组成，包括腹腔丛，支配膀胱、肾上腺、肾、肝、胃、脾，肠系膜上、下丛。胸腰椎病变引起腹痛的原因：腹部神经分布有脊神经，病变直接刺激脊神经根。引起脊神经前支、中支配腹部肌肉的神经兴奋，出现腹肌痉挛、腹壁疼痛；病变周围软组织充血、水肿。刺激脊神经前支、中支配腹腔的分支、腹交感干以及交感神经节，通过腹腔自主神经兴奋，引起反射性腹痛。

腹腔神经丛范文第6篇

【关键词】 腹腔镜下LRP手术；应用；解剖学标志

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章编号：1004-7484（2013）-06-2918-01

腹腔镜前列腺癌根治术简称LRP，是发展前景良好的微创根治性前列腺切除技术。由于腹腔镜与常规外科的手术不同，腔镜外科手术的切口普遍窄小，只能在腹腔镜视野中和使用人工手臂间接操作。因此，腹腔镜外科手术缺乏人手触觉、人眼视觉深度感和及时反应能力的优势，使医生的手眼间协调能力差，难以处理复杂手术中的特殊情况，危险性大，并发症率高。

1 材料和方法

1.1 材料 例1，男性，59岁，体形肥胖，长期尿血，PSA10ng/ml，前列腺体积70ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Glaesno评分7分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行ELRP术，保留双侧神经血管束。

例2，男性，62岁，长期排尿困难，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺体积85ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Gleason评分8分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行TLRP术，保留右侧神经血管束。

1.2 方法 研究1例未作盆腔淋巴结清扫术。分析该例男性LRP的录像资料，重点观察腹腔镜下精囊腺、膀胱颈、血管神经束、盆内筋膜、Dnconvillier筋膜、背深静脉复合体等结构的表现。通过LRP术中的腹腔镜下观察，对比两例前列腺癌根治术的异同，寻找手术各时期的重要的解剖学标志[1]。

2 结 果

切开盆内筋膜和膀胱颈部、离断尿道和耻骨前列腺韧带、处理背深静脉复合体、打开Denonvillier筋膜、游离前列腺外侧面、切断前列腺蒂、保留神经血管束、分离前列腺尖部、吻合膀胱尿道两种LRP手术阶段不存在明显差异。研究证明，两例前列腺癌的腹腔镜LRP手术具有共同特征，精囊、筋膜键弓、Dneonvillier筋膜和背深静脉复合体都是腹腔镜下LRP手术的重要解剖学标志。

3 讨 论

目前，国内逐步应用的LRP术还处于初始阶段，急需微创外科手术方面的新解剖学基础理论，进而用以克服腹腔镜下手术的缺陷。因此，研究腹腔镜下前列腺癌根治术的微创解剖学，缩短腹腔镜外科医生、护士学习的时间，降低并发症的发生率，促进我国临床RLP术的进程的发展。

以往的研究，解剖固定尸体标本和新鲜盆腔器官标本，观察前列腺外侧血管CN和NVB的解剖结构，尿道外括约肌上的神经分布，前列腺结构解剖学上的特点，加深理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和方法，有利于早期学习LRP。研究LRP微创解剖学只能在内窥镜下观察分离、切除和显露几个术中阶段和识别、描述结构的定位和毗邻关系，确定手术入路的路标和指南，提供进行RLP术理论性的依据，才能指导RLP术的正确施行。因此，在腹腔镜下观察活体LRP手术使解剖学得研究更真实和具有临床指导、学习和研究的价值[2]。

本次研究两例腹腔镜下的前列腺癌根治术，观察活体状态下经腹RLP和腹膜外RLP两种手术入路，目的在于寻找两种RLP手术的解剖学标志，以便制定RLP手术操作的指南。

由本次解剖学研究可知，LRP的正确实施，必须掌握丰富的开放RRP经验和在腹腔镜下解剖的知识，形成LRP镜下的标志性的解剖学结构，可以缩短手术时间，减少术中、术后并发症的产生，对根治前列腺癌具有重要意义。LRP中的解剖学标志包括精囊、筋膜膜弓、Denonvillier筋膜和背深静脉复合体。

3.1 精囊 精囊是避免盆从损伤的解剖学标志，是LRP一个重要的解剖学标志。精囊的顶部靠近盆丛的中点，两者之间存在一内在的间隙。精囊和输精管后面有Dneonvliiei前层覆盖，前面有膀肤筋膜前层覆盖。精囊侧面靠近血管常，精囊后表面无血管，精囊前表面存在一条动脉在迪氏筋膜浅层间走行，极易找到精囊和迪氏筋膜后层间的外科平面。解剖时锐性分离精囊表面，避免解剖到外层，不需要进行电凝处理，不要过多游离精囊尖部，锐性切开覆盖精囊的筋膜，保留包裹神经的筋膜应。精囊的后面和侧面有大部分盆丛和主要分支，因此，术中应把精囊作为一个解剖标志，以免损伤盆丛，保护和控尿功能。

3.2 筋膜膜弓 筋膜膜弓是切开盆内筋膜的标志，标志着膀肤和盆壁之间的沟底。筋膜键弓是在镜下呈白色曲线状筋膜增厚部，盆内筋膜返折处，从耻骨前列腺韧带延伸至坐骨。切开盆内筋膜一般沿着筋膜键弓的走行，一直滑到膀肤颈侧筋膜和耻骨前列腺韧带，直至显露前列腺的侧面。筋膜键弓的内侧面一般是切开盆内筋膜标志线的载体。

3.3 Denonvillier筋膜 筋膜是游离前列腺后面、避免NVB损伤和减少阳性手术边缘的标志。在矢状面上看，Denonvillier筋膜呈“V”形。Denonvillie筋膜的前层在镜下呈明亮的白色外观，富含弹性纤维，覆盖精囊后面和前列腺后面，在输精管的精囊部和管结合处与前列腺真包膜相融合，后层和直肠系膜相连，覆盖直肠系膜表面，后叶含有较多脂肪。NVB在前列腺的后外侧走行，游离Dneonvillier筋膜前后层间的外斜平面，先后游离前列腺后正中表面和前列腺尖，然后从正中间向两侧分离，不可过度分离，以免损伤NVB。

3.4 背深静脉复合体 背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的标志。背深静脉复合体包括前膜部尿道、列腺尖部、尿道外括约肌、海绵体神经和耻骨前列腺韧带，离断尿道、保护控尿神经、游离前列腺尖部、保留海绵体神经的标志都是背深静脉复合体附着前列腺膀肤处。否则，很有可能损伤尿道、控尿神经、前列腺尖部、海绵体神经等结构，导致术后小便失禁、ED和触觉丧失。而背侧静脉丛是RRP的主要出血源，Waihs能及早控制Snaotrini’s静脉丛的出血量，使出血少，保证前列腺尖部精确解剖的基础。所以，处理背深静脉复合体技术直接影响LRP手术质量。

4 结 论

通过结合医学界先前的经验和研究成果分析2例LRP手术的全过程，研究两种LRP手术的解剖学标志，进而研究腹腔镜前列腺癌根治术应用的差异。研究可知，精囊是避免盆丛损伤的解剖学标志，筋膜键弓是切开盆内筋膜的标志，Dneonvillier筋膜是游离前列腺后面和避免NvB损伤的标志，背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的重要解剖学标志。

参考文献

[1] 徐可.丁强.夏国伟.孙传玉.腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术[J].上海医学，2010，3（7）：99-100.

腹腔神经丛范文第7篇

足部反射区按摩是指在使用油膏、液剂的情况下应用拇指、食指、按摩器与手的技巧对足部反射区施加特定压力，以缓解人体内部的紧张状态，引起人体的某种生理变化的物理疗法。呃逆俗称“打嗝”，是因膈肌不自主的、持续间歇性的痉挛所致。呃逆既可单独发生，也可是某些疾病的伴随症状。轻者不治自愈，重者夜不能寐，食不能咽，久之导致身体衰弱。我科近年来应用足反射区按摩疗法治疗呃逆，取得了满意疗效，现总结报道如下：

1临床资料

28例患者，其中男17例，女11例，年龄最小10岁，最大73岁；病程最短为1小时，最长为3天；初次发作21例，反复发作7例。

病因方面：因腰椎间盘突出症行三维腰椎牵引后引起呃逆者7例，因使用皮质激素而发生呃逆者7例；有慢性胃病者6例；因饱食、辛辣、过热等刺激性食物者5例；脑血管意外引起者3例。

2治疗方法

2.1按摩前半小时内，先饮用温开水300-500毫升，另用温开水泡脚10-15分钟。

2.2取反射区横隔膜-胃-腹腔神经丛。

2.3按摩方法患者取坐位或仰卧位，在双足横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区涂擦剂，术者用双手拇指或食指先在一侧足部，按以上反射区顺序依次点压、刮按、揉搓，反复操作30-40次，时间3-5分钟，一侧完毕，再按摩对侧足部同一反射区。按摩力度按轻重轻的顺序，以患者舒适为度。

大多数患者在按压刺激反射区时，呃逆会不知不觉地减轻或停止。若无明显缓解，可在1-2小时后重复治疗1次，以增强刺激、提高疗效。

3疗效观察

本组28例患者均采用足部反射区按摩方法，经1-5次治疗后，结果28例患者全部治愈（呃逆停止，随访2周未复发），其中一次治愈者17例，2次治愈者5例，3次治愈者4例，5次治愈者2例。

4典型病例

患者，李某某，男35岁，教师。2009年5月18日因腰椎间盘突出症行腰椎三维牵引2小时后出现呃逆，给予压迫眼球、眶上缘及针刺内关、足三里效果不明显，即给予足部横隔膜、胃、腹腔神经丛多个反射区按摩，5分钟后呃逆停止，3天后随访无复发。

5讨论

现代医学研究证明呃逆是一种神经反射性动作，其反射弧经第3、4脊髓颈节，受延髓呼吸中枢控制[1]。其病因可以是内、外科功能性病变，也可能是器质性病变，但多数是功能性病变。本组28例患者中7例是腰椎间盘突出行腰椎三维牵引后引起，分析可能与三维牵引力量过强、牵引捆绑过紧引起胸腹腔压力增加使膈神经兴奋、膈肌和肋间肌痉挛有关。7例是使用皮质激素后引起，可能与激素使用相关神经的兴奋性增高有关[2]。人体各脏腑器官在足部均有其对应反射区，运用按摩手法刺激这些反射区，可以促进循环、调节神经、改善内脏器官机能[3]。对横隔膜、胃、腹腔神经丛反射区进行刺激，可降低和清除膈神经的异常兴奋，使膈肌放松、舒张，有利于呃逆停止、消失。

足部反射区按摩治疗呃逆，特别是功能性呃逆，具有取材简便、操作简单，无痛苦、疗效快、无副作用等优点，病人容易接受。

参考文献

[1]丛志强，韩仲岩，等主编.神经病治疗学[M].上海科学技术出版社，1993：524.

[2]冯兵.耳体穴点压治疗呃逆22例[J].中国针灸， 1999，19（12）：742.

腹腔神经丛范文第8篇

腹腔镜手术以其手术效果好、患者痛苦少、恢复快等优点,在妇科领域应用广泛。由于腹腔镜手术操作方法不同于开腹手术,所以其并发症的发生及处理方法亦不尽相同。我院腹腔镜起步较晚，总结我院600例腹腔镜全子宫切除术(tlh)中的34例并发症的发生原因及处理方法进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年至2009年行择期tlh的妇科患者共600例,患者均无重要脏器功能障碍,均无严重心肺疾病,无凝血功能障碍。其年龄41～67岁,平均(47.25±1.5)岁，600例中子宫大小大于孕2个月者460例，其中大于孕3个月者62例，既往有盆腔手术史者80例。

1.2 方法 手术均在全麻下进行,患者取膀胱截石位头低足高倾斜15°～30°，术中监护心电、血氧、气道内压,放置尿管及举宫器。脐部进气针,气腹压力维持在12～14 mm hg。脐部插入第一个trocar(10 mm),以4点式进行手术,按tlh常规操作,术中使用剪刀、单极电刀或超声刀切割,止血多用单极、双极电凝及缝合。术后预防性应用抗生素,一般术后4～7日出院。并发症是指术中需额外处理或术后需保守治疗、手术干预、延长住院时间观察治疗的患者。

2 结果

600例腹腔镜全子宫手术中34例出现并发症，发生率为5.67%，其中气肿3例占0.5%(3/600)，出血11例占1.83%(11/600)，脏器损伤3例占0.5%(3/600)，神经损伤1例占0.17%(1/600)，角膜损伤7例占1.17%(7/600)，肩痛5例占0.83%(5/600)，引流管断入腹腔1例占0.17%(1/600)，切口感染3例占0.5%(3/600)，各并发症临床表现及处理如下。

2.1 气肿 3例气肿中2例为腹膜外气肿，因患者肥胖皮下脂肪较厚，脐部穿刺veress针穿刺10 cm未进入腹腔,针尖位于腹膜前脂肪层,注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。另1例为皮下气肿，因患者65岁，足月产5胎，腹壁松弛，腹腔镜子宫全切手术时间较长,手术进行1 h发现co2气体通过左下腹壁穿刺点潜入皮下致左侧大形成大气肿，3例均发现较早，经降低气腹压力，局部挤压处理后好转。

2.2 出血 (1)腹壁血管损伤出血共5例，均为套管针穿刺时腹壁血管损伤，4例发生在脐部套管针穿刺时出血，1例为左下腹另一个10 mm穿刺孔出血，2例经套管针压迫血止，2例经套管针压迫后出血不止给予全层缝合腹壁，另一例经套管针压迫后术中无出血，返回病房后出血不止，给予腹部腹带加压包扎后血止。(2)术后残端出血6例，为术后15～30天内出现阴道残端迟发性出血，3例为阴道少量、反复出血，给予抗炎、局部及口服云南白药后血止。另3例出血较多，一次出血均多于100 ml，检查阴道残端缝线松脱、创面活动性出血，其中1例术后22天出现多量流血致重度失血性贫血、休克，给予输红细胞6 u,3例均再次入院给予云南白药局部上药、阴道纱布填塞及抗炎、止血后血止，随访3～6个月未发现异常。

2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤1例，为严重子宫内膜异位症行tlh，术中盆腔广泛黏连，子宫不活动，术野暴露困难，举宫棒自宫底穿出穿破肠系膜及肠管浆膜层，镜下缝合2针。(2)输尿管损伤1例，是我院开展腹腔镜初期发生的1例较严重的手术并发症，为子宫肌瘤患者，子宫如孕3+个月大，处理子宫动静脉时创面出血，反复电凝止血,术后5天患者出现腹胀、腹痛渐明显，检查发现右侧输尿管损伤，置输尿管支架,3个月后行输尿管膀胱吻合术。(3)膀胱损伤1例，因患者曾有剖宫产及腹部手术史，盆腔黏连严重，术中打开膀胱反折腹膜下推膀胱时，发现膀胱损伤，破口长2 cm,转开腹行膀胱修补术，术后留置尿管10天痊愈。

2.4 神经损伤 1例。为子宫腺肌症行手术，术后4天出现右上肢活动受限，不能外展、上举、后伸及用力，经营养神经，理疗、功能锻炼治疗3个月后恢复正常。

2.5 角膜损伤 7例。表现为术后即出现的眼睛胀痛，应用红霉素眼药膏2～3 h症状缓解。

2.6 肩痛 5例。多为双侧肩痛，2例右侧肩痛明显。因腹腔镜子宫手术术后均放置腹腔引流管，且术后常规低流量吸氧，肩痛1～2天内均自行缓解，无需特殊处理。

2.7 切口延期愈合 3例中2例为脐部穿刺孔脂肪液化，另1例为左下腹穿刺孔放置腹腔引流管处，拔管后切口延期愈合。以上分泌物细菌检查均阴性，切口换药、理疗7～10天痊愈。

2.8 引流管断入腹腔 1例。术后2天拔管时断入腹腔，经腹腔镜取出断入腹腔的引流管。

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫全切手术并发症的有关因素 (1)与手术难度有关：本文资料均行tlh，腹腔镜手术并发症与手术难度有关。tlh属腹腔镜手术难度较高的手术，其并发症的发生率较其他手术明显增加，这在以往的文献中多有报道，我院因腹腔镜起步较晚，在总结他人手术经验的基础上，开展tlh其手术并发症的发病率仍较高5.33%(32/600)。(2)并发症与术者手术经验关系密切：有文献报道腹腔镜[1]手术经验不足1年者并发症发生率明显高于手术经验更多者,本文出现的腹壁血管损伤、脏器损伤、神经损伤、肩痛及角膜损伤共19例，占59.4%(19/32)，均发生于我院开展腹腔镜手术初期1年内，由于对手术器械不熟练，手术操作技巧未充分掌握，手术并发症认识不足，预防措施不完善。(3)病例选择不当、手术适应证掌握不当及手术时间过长。如既往有腹部手术史、严重的子宫内膜异位症、子宫过大等导致手术难度增加可致脏器损伤的几率，手术时间延长患者对co2的吸收时间延长及长时间的角膜暴露导致角膜损伤。(4)与有关：手术中因患者摆置不当压迫神经或神经过度伸展均可使神经受损。本文1例臂丛神经损伤为手术初期右上肢外展90°导致了右侧臂丛神经损伤。并且不同的手术对术后肩酸的影响是不同的,头低足高位患者术后肩痛发生率较高,且康复时间较长。

3.2 腹腔镜子宫全切手术并发症的防治

3.2.1 气肿 常见腹膜前过度充气，通常由于放置气腹针位置错误所致，充气初即显示腹腔内压力高即应怀疑。对于肥胖患者，皮下脂肪层较厚者，宜用巾钳充分提起腹壁,穿刺针可稍微向下倾斜进针，插入第一个trocar时，助手将其腹壁皮肤抓起。对于腹壁松弛、体瘦者应适当减小气腹压力，我院对此患者气腹压力基本维持12 mm hg。如术中发现气肿，应立即停止充气，降低腹腔压力，必要时穿刺针局部穿刺放气。

3.2.2 出血 (1)腹壁血管损伤：大多数血管受伤发生于气腹针和第一套管穿刺针，本文有4例占穿刺出血的80%(4/5)，因此应充分切开脐轮处皮肤且不能垂直向下用力，进行气腹针穿刺时第一套管针应锐利，应使针呈45°角向骶骨凹方向[1]。辅助套管针可在直视下穿刺。一般腹壁血管损伤者可压迫止血，如不能止血可行腹壁全层缝合。(2)术后阴道残端出血：本文发生阴道残端出血6例占并发症的17.65%(6/34)，由于炎症、残端组织水肿及个别患者对可吸收线的排斥反应，缝线不能吸收自残端松脱并反复磨损阴道残端致残端血管出血。因此术后加强患者随访，对于术后反复阴道排血性液者行阴道检查，局部消炎，如发现缝线不吸收，松脱者及时拆除脱落缝线，并严密观察出血情况，绝经者可适当补充少量雌激素促阴道顶端黏膜增生创面愈合。少量出血可采用纱布压迫止血,同时在局部使用消炎止血类药,血管活动性出血可用缝合方法止血。

3.2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤：由于严重的盆腔炎，手术视野暴露不清易损伤肠管，本文肠管损伤为术野暴露困难举宫棒穿出子宫穿破肠系膜及肠管。因此术前应充分了解病史及既往手术史，合理选择病例，对于盆腔黏连严重及较大的子宫手术必要时可考虑改开腹手术,不可强行腔镜下操作，如术前已考虑到手术难度较大者应手术经验丰富者上台操作。(2)输尿管损伤：进行腹腔镜子宫切除术时，子宫下方水平处输尿管最易损伤，国外曾有报道tlh时输尿管损伤的发生率为1%[1]，tlh时输尿管损伤多由于在处理子宫血管时的电热损伤所致，由于双极电凝时邻近组织有明显的热传导，有研究表明，双极电凝时距离电极1 cm的周围组织温度升高可超过40°[1]，因此双极电凝时器械与输尿管之间的距离不得<1 cm。当电凝时间较长时，仍有引起邻近脏器间接电热损伤的可能，因此电凝时间不易过长，也可分离出输尿管后,再以双极电凝止血,避免盲目止血可能引起的严重后果。(3)膀胱损伤：由于剖宫产手术史者，术后组织纤维化，膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙界限不清，不易分离，导致穿通膀胱的几率增高。且手术并发症与术者的经验相关,故建议选择腹腔镜手术时需考虑到医生的经验及手术难度。

3.2.4 神经损伤 忽略患者可致臂丛神经损伤，上肢外展大于90°、手术时间过长或肩托放置不适，均可导致臂丛神经瘫痪，另外术者和助手不能靠压患者外展的上肢[2]。本文发生1例臂丛神经损伤后腹腔镜手术均改为患者的上肢固定于身体侧方，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫。后未再发生神经损伤。

3.2.5 肩痛 有文献报道把术后肩背痛一般被归为与co2气体相关的并发症[3]。另有文献报道术中采取头低臀高位者术后肩痛发生率较高,认为腹腔镜手术的选取与术后肩痛有一定的相关性[2]。另有报道认为，腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗液与术后肩痛有明显的相关性[4]。并且认为改为平卧位之前,先尽量吸尽腹腔内液体,排除残余co2气体,则可减少术后肩痛的发生。另外延长吸氧能降低术后肩痛的发生率和疼痛程度[5]。另有文献报道，于腹腔镜手术结束时腹腔注入平衡盐液体，再吸尽冲洗液，可减少术后肩痛的发病率[6]。而我院综合以上经验，采用手术结束前腹腔冲洗、改变，腹腔放置引流管及术后延长吸氧时间。放置腹腔引流管可充分引流出腹腔内残留的液体、气体并有利于术后腹腔内迟发性出血的观察，我院发生的5例术后肩痛的患者均为手术初期未放置腹腔引流管者，经上述操作后未再发生术后肩痛症状。

3.2.6 其他并发症 切口延期愈合，由于皮下脂肪液化;也有手术器械及脐部消毒不彻底导致伤口感染不愈合;由于子宫全切手术时间长使穿刺口处筋膜张力减低而愈合能力减弱或大的切口缝合不当。本文3例切口延期愈合中2例为脐部切口且患者肥胖脂肪液化。因此术前应对脐部严格消毒，术中减少对脐部切口的刺激，术后尽可能缝合彻底。较大的辅助穿刺孔可在腔镜直视下缝合。角膜损伤在以往文献中未见此类报道，而在我院开展腹腔镜初期发生，由于妇科腹腔镜手术均采用全麻及头低足高位，而子宫全切手术时间较长，全麻后患者眼睑不能闭合，长时间角结膜干燥症导致角膜损伤,术后患者诉眼睛疼痛，应用红霉素眼药膏后症状均缓解，此后手术均于麻醉成功后应用红霉素眼药膏，再无患者诉眼睛疼痛。而1例引流管断入腹腔为引流管的质量问题，因此放置腹腔引流管前应仔细检查引流管的质量，术后24～48 h拔管时应先解除负压再拔管并检查拔出的引流管是否完整。

总之，腹腔镜手术产生并发症的原因既有患者病情方面的原因,也有仪器设备和医生经验与操作方面的原因。一般来说腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少,随手术范围扩大和难度增加而增多，为了减少手术创伤和并发症,需要加强手术者基本操作的培训,加强腹腔镜手术的培训,提高术者处理复杂腹腔镜手术的能力。根据患者的具体病况及术者的技术水平选择适当的手术方式,才能保证腹腔镜手术的效果,达到微创的目的。

【参考文献】

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4 尹善德,陈蕾.妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的影响.第四军医大学学报,2007,28(23):5-7.

腹腔神经丛范文第9篇

关键词 直肠肿瘤 手辅助腹腔镜 外科手术 盆腔自主神经保护

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.087

盆自主神经保留(PANP)是全直肠系膜切除术(TME)的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌患者术后的排尿和障碍，提高患者术后的生活质量［1］。本文总结普外科同一专业组应用手助腹腔镜技术行直肠癌全直肠系膜切除术患者的临床病理资料，探讨术中保护盆自主神经的手术技巧。

资料与方法

2011年1～8月同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术患者35例，男19例，女16例；年龄35～72岁，平均年龄59岁。术前均经纤维结肠镜检查，取组织病理切片检验确诊并排除多原发癌；行胸部X线片、腹部及盆腔B超和(或)CT等检查术前分期；没有严重的合并症，可耐受腹腔镜手术。其中高分化腺癌8例，中低分化腺癌17例，黏液腺癌10例。Dukes分期：A期5例，B期19例，C期11例。

手术方法：取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(Lap Disc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会正中线旁穿刺l0mm Trocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12mm Trocar作为主操作孔。按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，遇小血管给予超声刀固化，遇较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的可疑淋巴结。游离系膜后用腔镜下直线型切割缝合器距肿瘤远端3cm处切断直肠，近端从手辅助切口拉出体外，切断近端肠管。在结肠断端内置入管状环形吻合器头座，手辅助下与远端肠管作端端吻合。整个手术过程就是沿着盆自主神经走行方向行全直肠系膜切除的过程，全程寻找并保护盆自主神经特别重要。

结 果

本组无手术及住院期间死亡病例。手术时间平均110.0±20.5分钟，术中出血＜150ml。术后1周不能自行排尿为近期排尿功能障碍，术后6周不能恢复排尿功能为远期排尿功能障碍。本组患者术后近期排尿障碍发生率8.57%，远期排尿障碍发生率0。男性评价指标为功能和功能。本组患者功能障碍发生率10.53%，功能障碍发生率21.05%。

讨 论

手辅助腹腔镜(HALS)手术作为一种微创手术方式，是结直肠全腔镜手术的有力补充［2］。它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点［3］。在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变以及重要组织结构的解剖定位标志，减少误伤；有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高；手可以更灵巧的协助进行牵引和显露，避免了器械对组织造成的副损伤。同时在腹腔镜辅助下，放大了狭小区域内的解剖结构，便于进行精细操作，减少对周围脏器的损伤。因此，认为HALS技术更有利于保留盆自主神经的全直肠系膜切除术的完成。具有开腹直肠癌TME手术经验的外科医生通过HALS手术，完全可以根据开腹手术的入路和模式高质量的完成保留盆自主神经的直肠癌TME手术。

本组病例平均手术时间110分钟，术后近期排尿障碍发生率8.57%，远期排尿障碍发生率0；术后功能障碍发生率10.53%，功能障碍发生率21.05%。取得较好效果。掌握直肠周围间隙和盆自主神经走行的解剖学特点及解剖学标志是保护盆自主神经的前提。术中认清“三个间隙，注意”四个保护“是保护神经的关键。

在直肠壁后方与骶骨之间存在3个筋膜层［4］：覆盖直肠系膜的直肠固有筋膜；骶前筋膜其向上于骶岬处与肾前筋膜延续；梨状肌筋膜与骶骨骨膜的融合筋膜。在第四骶椎水平，直肠固有筋膜和骶前筋膜融合并向盆腔延续。直肠前方和内生殖器之间存在Denonvilliers筋膜，由前后两页组成，后叶与直肠固有筋膜延续，前叶与骶前筋膜延续。因此，在直肠周围有两个相连续的筋膜环，直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜后页组成的筋膜环，骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶组成的第二个筋膜环。筋膜环把直肠周围分成直肠后间隙、骶前间隙和Denonvilliers筋膜间隙三个重要间隙，TME手术中理想的外科平面是直肠后间隙环绕直肠扩展，术中认清该平面，才能最大限度地避免损伤。

根据盆自主神经走行和易损伤部位的特点还要注意4个保护［5］：①保护腹主动脉丛左干。②保护上腹下丛和腹下神经。③保护下腹下丛和盆内脏神经。④保护神经。

总之，熟练掌握局部解剖学特点，术中认清层次，仔细操作是神经保护的前提，手辅助腹腔镜技术结合手的触觉反馈和腹腔镜的放大作用，有助于直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护。

参考文献

1 侯宝华.直肠癌全直肠系膜切除术的解剖学基础.中国临床解剖学杂志,2002,20(1):76-77.

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3 李明,詹天成,姚云峰,等.手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用.中华胃肠外科杂志,2011,14(5):375-377.

4 李国新,丁自海,张策,等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖学观察.中国临床解剖学杂志,2006,24(3):298-301.

腹腔神经丛范文第10篇

关键词：脑积水 脑室腹腔分流 颅内压增高

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0112-01

脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水最常用的方法，该方法操作简单，能有效降低颅内压，缩小扩张的脑室系统，但少数因出现有关并发症而导致手术失败。现将我院自2005年2月至2011年6月采用脑室-腹腔分流术治疗各种类型脑积水患者80例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。

128例患者，男性49例，女性31例；年龄17~77岁，平均年龄51.4岁。其中外伤性脑积水24例，梗阻性脑积水26例，交通性脑积水9例，正常颅压脑积水21例。

1.2 临床资料。

头痛50例，恶心、呕吐21例，精神障碍14例，情感障碍4例，认知障碍8例，言语障碍20例，步态不稳27例，小便失禁26例，视力障碍4例，意识障碍1例。影像学检查:49例患者行头MRI检查，31例患者行头颅CT检查，脑室明显扩大。

1.3 手术方法。本组均使用美国Medtronic生产的中压分流装置。患者全部采用气管插管静脉复合麻醉。取仰卧位，头位正中,取正中线旁2.5cm与发髻后3cm交汇点，矢状位约2cm直切口，暴露小骨窗，正中央钻孔，垂直于穿刺点脑球面进针约4~5cm，顺利进入侧脑室，脑脊液引流成功后连接单向分流泵，耳后作约5cm弧形切口，上端位于耳廓中点平面，下端达发际缘，并将分流泵埋于乳突后缘枕鳞部肌肉深面并固定，分流管循胸锁乳突肌后缘、胸骨角、胸骨柄前方、剑突皮下走行，于剑突下约3cm正中线处作约2~3cm直切口开腹，将分流管远端置于腹腔右髂窝内，脑室腹腔分流管腹腔端长度大于25cm，不作固定，常规关腹。

2 结果

80例患者，症状显著缓解，影像学检查脑室形态恢复正常61例，占75.25%；症状明显好转，脑室形态恢复正常17例，占22.25%；2例症状明显好转，但脑室形态无明确改变，占2.32%。引起盆腔积液1例，分流管堵塞不通2例。

3 讨论

脑积水是神经外科一种常见疾病，它是由于脑脊液循环通路梗阻或分泌吸收功能障碍所致的脑脊液在颅腔内的过度积聚，其特征性表现是脑室系统和/或蛛网膜下腔的病理性扩大。在脑积水发生发展的过程中，伴随着一系列病理生理变化，包括脑室周围结构乃至全脑的原发性和继发性损害。首先由于脑积水伴随着脑室和/或蛛网膜下腔的扩大，因而最突出的原发机制是压迫和牵拉作用；此外，由于压迫、长期颅内压高于脑灌注压阈值，造成脑组织缺血、供氧下降，能量代谢障碍，神经递质包括氨基酸类、单胺类、胆碱类及肽类代谢紊乱，组织水肿、血脑屏障破坏、轴索损伤、神经元损伤等。对于这些损害，若无及时有效的干预措施，将导致严重的神经功能障碍。

急性重度脑积水术前宜行脑室外引流术，降低颅内压，改善全身情况；颅脑损伤、脑出血、脑瘤术后往往形成交通性脑积水，且脑脊液中细胞数和蛋白较高，应先有效进行脑脊液置换，行脑脊液常规化验检查，若细胞数

对于脑积水的治疗，过去多采用脑脊液分流术，将脑脊液从脑室转到其他体腔，如脑室-腹腔分流手术、脑室-静脉分流手术、脑室-心房分流手术、脑室-枕大池分流手术、脑室-腰池分流手术、脑室-窦分流手术等，但是因为导管材料和技术的限制，脑室腹腔分流手术不可避免产生一些并发症，从而影响手术治疗的效果。随着腔镜技术的不断完善，现阶段还采用神经内镜三脑室底造漏治疗梗阻性脑积水、神经内镜脉络丛电凝减少脑脊液分泌治疗脑积水等方法，而且取得满意疗效。但随着导管材料和技术的不断进步，脑室-腹腔分流手术方法不断完善，脑室腹腔分流手术仍然是当前治疗脑积水的首要方法。本组使用美国Medtronic生产的中压分流装置，采用脑室端侧脑室前角入路，腹腔端位于右髂窝，治疗脑积水80例，取得满意效果。在实际手术入路选择中，根据患者具体条件，可选择枕后侧脑室颞角或侧脑室三角区入路。

参考文献

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［7］ Gill CJ,Murphy MA,Hamer DH.Treatment of Staphylococcus epidermidis ventriculo-peritoneal shunt infection with linezolid［J］.J Infect,2002,45(2):129-132