腹腔妊娠的误诊分析

【摘要】 目的 了解腹腔妊娠的临床特点,分析误诊原因，以便能做到早期诊断及早期治疗,降低其死亡率。方法 对收治的7例腹腔妊娠的临床特点、诊断、治疗进行分析研究。结果 腹腔妊娠罕见、临床表现无特异性，早期易误诊，可致致命性大出血。结论 超声检查对诊断腹腔妊娠简单、实用;纱布填塞法处理腹腔妊娠手术中胎盘剥离面大出血效果较好;早期诊断、早期治疗、术前做好充分准备能降低腹腔妊娠的死亡率。

【关键词】腹腔妊娠;临床特点;误诊

腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠,常因临床表现不典型易被忽视而误诊,不易早期诊断,当病灶破裂，或妊娠胎盘剥离，会产生致命性大出血,危及患者性命。孕妇死亡率高达10%左右[1]。本院自1989年至今,共收治腹腔妊娠7例,现将诊断与治疗经过分析如下。

1 临床资料和方法

1．1 临床特点 例1停经36 ｄ,腹痛12 ｈ拟异位妊娠入院;例2因异位妊娠在腹腔镜下行一侧输卵管切除术后57 ｄ,腹痛18 ｄ,头晕、乏力拟再次异位妊娠入院；例3因异位妊娠在腹腔镜下行一侧输卵管切除术后半月，突发腹痛1天;例4 停经50+天，腹痛7ｄ,头晕、乏力3天；例5无明显停经史，腹痛1天，伴头晕，乏力；例6停经3月,他院人流术后40 ｄ,反复腹痛拟宫腔粘连曾二次扩宫治疗,因腹痛加重,不能行走转送我院;例7停经33周,当地医院产前检查(含超声检查一次)未发现异常,因胎心消失4 ｄ,腹痛加重转入我院。7例均有人流史,2例有异位妊娠史。2例为初产妇,5例为经产妇。

1．2 诊断 前4例因被诊断为一般异位妊娠在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊,术后病理报告支持诊断;第五例拟诊为黄体破裂保守治疗中出现大量出血，改手术确诊，后2例入院时行超声检查发现子宫正常大小,偏向一侧,胎儿位于腹腔内,胎儿周围无子宫壁,诊断腹腔妊娠。7例中2例术前确诊，5例术前误诊，误诊率高达71．43%。

1．3 处理 例1剖腹探查,见双侧附件正常,无活动性出血,再探查盆底和腹腔,发现病灶位于一侧骨盆漏斗韧带旁,约0．5 ｃｍ,见活动性出血,切除病灶,缝扎止血,腹腔内出血共1 500 ml。例2及例3腹腔镜探查,均见大网膜上有一包块,例2可见活动性出血,例3见大网膜上有一包块，见血块包裹，双侧附件未发现病灶,均套扎切除大网膜,出血停止,腹腔内共出血1 400 ｍｌ和800 ml。例4拟诊断为普通异位妊娠，行腹腔镜探查术，双附件未见异常，探查盆腔见子宫直肠陷凹有一紫蓝色结节，电切结节后电凝止血不成功，改用可吸收止血纱压迫止血成功。例5查HCG阴性，拟诊黄体破裂保守治疗过程中患者突然腹部剧痛，晕厥，急诊剖腹探查，发现左侧阔韧带有一紫蓝色小包块，活动性出血，切除小包块，缝扎止血，总出血量1 800 ml。例6,例7因妊娠月份大,胎盘已形成,剖腹取胎术中,胎儿取出前均有部分胎盘剥离,出现大量出血,被迫剥离剩余胎盘,致使胎盘剥离面大量出血,快速输血、输液(3至4条通道)、升压等处理,同时用大盐水纱垫加肾上腺素压迫止血。例6经上述处理后出血减少,4号丝线结扎出血点,钉样缝合阔韧带创面再用明胶海绵填塞,腹腔内放置引流管。术中出血1 900 ｍｌ,加上原有出血600 ｍｌ,共计2 500 ｍｌ,输血1 200 ｍｌ。例7经上述处理后出血不止,徒手压迫主动脉,取出填塞纱布,发现胎盘附着在阔韧带后壁,累及膀胱、直肠、后腹壁及子宫,呈弥漫性出血,予明胶海绵填塞,再用凡士林纱布包裹5 ｍ长纱布条填塞后(留置在腹腔内),出血停止。术中原有出血1 000 ｍｌ,吸出羊水、血液及腹腔液共7 000 ｍｌ,输全血1 600 ｍｌ,代血浆2 000 ｍｌ,液体5 400 ｍｌ,血压曾下降到5．3/2．6 ｋＰａ,经处理后平稳,术后加强抗感染治疗，术后第3天开始抽取纱条,分7次抽取完毕。7例患者均痊愈出院。

2 讨论

2．1 发病率 腹腔妊娠是一种罕见疾病,一般认为腹腔妊娠发病在1∶15 000至1∶30 000次分娩左右[2]。本院7例患者中3例为外地送入,难以统计发病率。腹腔妊娠可分原发性和继发性,大多数的腹腔妊娠为继发性的。继发性腹腔妊娠往往发生在输卵管妊娠流产或破裂后,胚囊落入腹腔,由破口继续向外生长,附着在盆壁、肠管、阔韧带等处。根据病史推测,例1及例7可能是原发性腹腔妊娠,其余5例可能为继发性腹腔妊娠。例6,例7胎儿死亡可能与胎盘早剥有关。腹腔妊娠发病可能与盆腔感染粘连、宫腔操作、异位妊娠史等密切相关。

2．2 临床特点与诊断 腹腔妊娠一般有停经、腹痛、阴道流血等类似一般异位妊娠的症状,故早期的腹腔妊娠易被诊断为一般异位妊娠,常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊。中晚期的腹腔妊娠由于临床非常少见,临床表现与宫内妊娠有相似之处，故往往被忽视而得不到早期诊断和治疗,致使病情发展严重,出现致命性的大出血。本院7例病例中,前4例被诊断为一般异位妊娠行手术治疗,术中发现腹腔病灶，及时止血,后果良好。例5因误诊为黄体破裂保守治疗过程中出现大出血，几乎夺去患者性命；例6他院反复就诊检查均未发现,分析原因,主要是当地医务人员疏忽及责任心不强所致。有人流史,反复腹痛,拟宫腔粘连二次行扩宫术,却没有发现盆腹腔包块,转入本院时,妇检发现盆腔包块,超声检查发现子宫稍大,胎儿位于腹腔内,胎儿周围没有子宫壁而得以确诊。例7在当地反复产检,并行超声检查均未发现异常,在本院超声检查发现子宫稍大,胎儿位于腹腔内而确诊。由于延误诊断,致使发生胎盘部分剥离,使手术时处理胎盘去留两难,致难以控制的大出血,几乎夺去患者生命。而我们认为腹腔妊娠虽然罕见,诊断并不困难,超声检查会发现子宫稍大,孕囊周围没有子宫壁。若有怀疑或无法判断可用探针进入宫腔,了解胎儿与子宫的关系。7例腹腔妊娠患者中，2例入本院后即确诊，5例术后确诊，术前误诊率高达71．43%。

2．3 治疗 腹腔妊娠一旦确诊,手术是唯一选择。即使如此,孕妇死亡率也在10%左右。早期腹腔妊娠因胚胎组织小,胎盘未形成,附着部位易止血,与一般异位妊娠处理相同;而中晚期腹腔妊娠手术时多主张保留胎盘,术后应用ＭＴＸ。例6,7患者在原定手术方案中,都拟保留胎盘,减少出血,但根据后来分析,例6如果在取出胎儿后立即取出胎盘,出血会大大减少。例7胎盘部分剥离,出血汹涌,此时无论保留或剥离胎盘都非常困难,而压迫止血成为唯一选择。对于胎盘已有剥离的腹腔妊娠,如果胎盘面积小,应迅速取出胎盘后立即压迫出血部位,出血可能会减少。对于胎盘较大的腹腔妊娠,一般保留胎盘,术后应用ＭＴＸ(肌注)。对于子宫直肠陷凹的出血,应用纱布填塞止血效果较好。

参考文献

［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2002:112(2002-01-12).

［2］ 卢焕霞.腹腔妊娠的临床分析(附4例报道)，中国现代医学杂志,2002,12(12):92-93.