重症急性胰腺炎伴严重休克患者的治疗及护理

【中图分类号】47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0332—02

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性炎症。重症急性胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。近年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。我院自1995 -06/2012-12共收治急性胰腺炎96例，其中重症急性胰腺炎16例，死亡3例，占18.8 %，死亡的主要原因是休克和多器官功能衰竭，经过全科医护人员的抢救治疗及精心护理，有效减少并发症的发生，临床效果满意。重症急性胰腺炎救治体会报告如下：

1 临床资料

本组96例病人中男性9例，女性6例；年龄19—60yr。其中：结果急性胰腺炎96例，其中重症急性胰腺炎16例，死亡3例，占18.8 %。手术治疗89人，非手术7例。

2 护理

2.1严密观察病情变化。对急性胰腺炎进行非手术治疗时应严密观察病情，及有无器官功能衰竭的表现。护理人员要密切注意病人生命体征变化，病人入病房后立即测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压。休克期每15-30 min测血压、呼吸、脉搏1次，做好护理记录。上腹部剧烈疼痛伴休克即面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速等表明大量液体丧失出现脱水征象。迅速建立两条以上静脉通道，输液部位的选择，上肢为肘正中静脉，下肢为大隐静脉，必要时作静脉切开，一条静脉输液通路，先输入平衡液（BES）1000—2000ml，另一条输入胶体溶液。及时补充血容量，给予病人输血治疗，以维持血容量，准备输血，交叉配血。失血性休克属于低血容量性休克，需进行输血治疗。因为，红细胞有携带氧的能力，是其他液体所不能代替的，大量快速输入库存血应注意补钙、碳酸氢钠及新鲜血浆等以避免出现并发症。以保证液体输入量并作好记录。采取适宜的，以增加回心血量，96例患者均有不同程度的失血性休克体征，入院时血压在0-9.3kpa之间，立即给予病人取正确的头、脚各抬高15-30°的中凹位，抬高头部有利于呼吸，抬高下肢有利于静脉回流，增加回心血量，减少因缺血、缺氧而造成的损害，同时，注意切勿随意搬动病人避免活动而加得出血及休克。严重休克者取去枕平卧位。体征上呼吸急促或困难，呼吸大于22次.min。及时给予病人吸氧，吸氧浓度为400mL.L-1，流量4-6L.min-l为宜，保持呼吸道通畅，及时改善缺氧状态，以增加血氧浓度，减少重要脏器缺氧，有利于休克的纠正，并注意导管的通畅。。

2.2术前准备。需要手术治疗的要做好术前准备，在积极抗休克的同时，应尽快在短时间内迅速做好术前准备，备皮、皮试、放置胃管及导尿管，做好术前用药。

2.3应熟知各项实验室的临床意义，以便根据检查结果的变化，提供及时动态的临床资料，为医生对病情严重程度做出及时、正确的判断、治疗提供有力依据。

2.3.1 血氧饱和度小于90%，腹部高度膨隆，全腹明显压痛和反跳痛，叩之鼓音及移动性浊音。本组有2例在腰背部和脐部见Grey-Turner征和Cullen征，肠鸣音弱或消失，腹腔穿刺为血性液体且淀粉酶高。

2.3.2化验检查按Ranson指标大于4项和具备SIRS，尿、血淀粉酶显著升高。

2.3.3 X线片肠腔高度扩张及液平，表现麻痹性肠梗阻症状和体征。

2.3.4 B超示腹腔内大量液性暗区估计液体大于500 mL以及CT见胰腺点、片状坏死等。并有1或2个以上脏器功能不全。本组3例肺功能不全应用呼吸机72 h后撤机和4例出现急性肾功能不全，其中l例血液透析恢复。

2.3.5 本组病人手术89例，非手术7例。在非手术治疗过程中，经CT证实胰腺大片坏死以及高热不退。本组有I例65 yr男性患SAP发病后7d，CT示胰腺坏死并胰周积液和体温在39℃左右，行手术引出稠厚胰液及清除大量的胰腺和大网膜坏死组织，住院42 d痊愈出院。

2.4引流管护理。保持各种引流管通畅，妥善固定，防止脱出。详细观察并记录引流液的性质及量。

2.5用于腹腔冲洗的生理盐水，及经空肠造口灌注的营养液或要素饮食均应新鲜配置，现用现配，外用的消毒引流管及导管应每日更换。

2.6观察病人的皮肤、黏膜、呕吐物、粪便的颜色及性质、有无出血倾向。

2.7如发生胰外瘘，要保持负压引流通畅，并保护瘘口皮肤，可涂氧化锌软膏。

2.8营养及饮食护理

重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用。加强营养饮食，术后7d内每日补充必要地热量和蛋白质以维持氮的平衡，改善全身应用状况，给予病人TNP-Ⅱ，全胃肠外营养，拔出胃管后，可给少量流食，以后逐渐加量，对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。一般来说完全胃肠外营养可为病人提供全面的营养素，达到早期营养支持的目的，在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，加强营养，提高机体抵抗力。恢复期的治疗，疾病恢复期做好病人的康复治疗，鼓励病人适当下床活动，注意休息，保持精神愉快，消除一切思想顾虑，促使病人早日康复。

一般情况下得病情平稳即体温正常、疼痛减轻或消失、腹部无压痛、各项化验检查和B超、CT等无明显异常并有饥饿感，2 wk后考虑进流质、无脂饮食，目前虽强调肠内营养的重要性，但切不可急于求成。本组l例56 yr女性经治疗后病情好转即给半流饮食后诱发剧烈腹痛，濒繁呕吐，病情加重出现“反跳现象”，经再次禁食和综合治疗2 wk后病情方平稳，各项检查接近正常，又过3d再进食时无不适，住院42 d，随诊2a无复发。初进食时以米汤、菜汤和无脂牛奶连服3—5 d如胃肠道无反应改半流并逐渐加量直至恢复正常饮食。

2.9控制感染

做好口腔护理，每日3次，因口腔是病原性微生物侵入机体的途径之一，防止口腔炎症发生是控制感染的重要环节。鼓励和帮助病人深呼吸、咳嗽、排痰，防止坠积性肺炎发生。病人术后取半卧位，有利于腹腔引流，防止腹腔感染发生。放置留置导尿管要注意无菌操作，防止泌尿系感染。做好皮肤护理，清洁皮肤，勤翻身、按摩皮肤受压处，防止褥疮发生。

重症急性胰腺炎发生后感染率迅速上升，使病情进一步加重，为此可常规使用有效的抗菌药物。联合应用抗生素。SAP早期为无菌性感染，多数采用预防性应用抗生素即能透过血胰屏障的药物和抗厌氧菌药的联合应用，2 wk左右病情多能平稳，可以停用。有的仍有发热，尤其是并发多脏器功能不全者长期大量抗生素的滥用，往往是真菌感染导致死亡的主要原因。本组有l例44yr男性患者因并发大出血和肠瘘20 d内先后3次手术，连用抗生素20 d余并发霉菌感染，口腔粘膜霉菌生长，腹泻10余次.d_1，高热40C以上，肝肾功能明显损害，甚至尿培养亦见霉菌生长，此时果断停用一切抗生素，加强支持疗法并肠内营养以改变肠道

3 健康教育.

要注意日常生活的保健预防，是有效预防胰腺炎的关键。

3.1 保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

3.2 忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。

3.3 避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。；

3.4 不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。

3.5 胰腺炎患者的饮食注意事项：

宜吃易消化的流质食物：如米汤、菜汤、藕粉、蛋花汤等；宜吃清淡的食物：如米粥、素挂面、素馄饨、面包、饼干（少油）等；宜适当增加营养：可食鱼、瘦肉、蛋白、豆腐、豆浆、牛奶等；宜食的蔬菜、水果有：香菇、菠菜、青花菜、花椰菜、萝卜、桃子、香蕉等；不宜吃易产生腹胀的食物：如黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。