产科快速反应团队在危重症抢救中的作用

从全球来看，产科重大疾病和严重并发症的发生率在逐年递增，包括产后出血、子痫、重度子痫前期、血管栓塞，羊水栓塞、输血、入住重症监护病房和紧急子宫切除等[1]，产科是高危科室之一，突况多，患者病情变化快，如果护理观察不及时或治疗不当，容易使病情加重，甚至危及母婴生命安全，而造成孕产妇和围产儿死亡的原因除了疾病本身以外，还有一个重要原因是缺乏团队的合作和沟通[2]，这一问题在产科界已受到普遍认识和重视。在普通病房建立一个能及时发现患者病情变化，并能够及时处理的快速反应团队（rapid respond team，RRT），能够在患者出现病情恶化征兆时早期迅速启动预警系统来抢救患者，从而提高患者生存率和减少入住ICU 比率，为产科住院患者提供早期干预和降低孕产妇及围生儿死亡率发挥积极作用。

1 快速反应团队的概念

快速反应团队建立于2004 年12 月，其最初的理念始于1952年丹麦哥本哈根成立的全球第一家ICU 单元中医疗紧急救治团队模式。在医院普通住院病区建立由经验丰富的护士及少量医师组成，主要职责为尽早发现患者病情变化和及时呼叫相应医师进行有效处置的团队[3]。快速反应团队需要完整的计划和多学科合作，包括优化医疗资源配置、建立早期预警系统、训练有素的应急人员及确定团队成员的职责等，团队良好的沟通和合作将极大程度降低医院住院患者严重负性事件的发生[4]。

2 设置患者早期预警系统

在最近的10 年里，美国孕产妇的严重并发症发病率增加了75%，其中产后出血增加了114%[5]。在英国许多医院以改良的早期预警系统为呼叫标准，任何人（员工、病人、家属）在医院的任何地方、任何时间都可以启动快速反应团队。制定预警处理流程来决定是否通知团队的医生和其他成员或相关专家。目前，国内尚无产科RRT统一的呼叫标准，因此如何建立适合产科的统一呼叫标准和系统激活机制，为临床护理工作提供客观依据，有待进一步研究。因此，在产科重症孕产妇管理中建立一个能够快速评估急危重患者病情严重程度的、实用的评分系统，用于早期识别潜在危重患者十分必要。英国产科早期预警评分工具是目前比较实用的评分标准， 对我国评估危重患者潜在风险有一定的参考价值，但每家医院应该根据自身条件（设备、时间等）来确定需要启动预警系统的标准。总的来说任何人（员工、患者、家属）在医院的任何地方、任何时间都可以启动快速反应团队。

3 建立快速反应团队

快速反应团队是由受过特殊训练的医疗人员，在医院其他护理人员发现患者出现病情变化征兆时能迅速做出反应的医务人员所组成的团队。快速反应团队的成功建立需要多步骤过程，首先应提供一个完整的计划，其次培训应急反应团队中的所有员工使用一个标准化的交流工具，制定出启动快速反应团队的标准，建议RRT成员之间采用"现状一背景一评估一建议"的标准化沟通方式，使得团队里面每一位成员以清楚简洁的方式交流信息，这将确保患者得到迅速的救治：在应急早期，RRT团队成员应该进行讨论或者简单交流来明确各自的任务、建立目标、预期结果和可能的突发事件交流预案的主要作用就是交流患者的关键信息从而建立治疗措施。一个团队的目的就应是加强现有计划.并对计划进行评估，必要时检阅情况变化并根据情况来进行调整.在应急事件之后，团队成员应进行汇报来评估和提高他们的应急水平。通过回顾快速反应团队在发起、反应和结果方面的种种表现，来提高团队质量，并且每一次的评估和建议应被记录在案，并被管理者实施。最后，快速反应团队的有效性应定期进行评估，允许持续质量改进和准确评估干预措施的有效性，形成医疗质量提高的动态循环，且每循环一次，医疗质量都要上一个台阶，永无止境 。

4 定期模拟训练

定期演练临床常见的突发事件，如羊水栓塞或产后出血，可以提高医疗的应急能力和减少不良的结果。这种演练可以是一个全面的课程，或非团队合作模式，或一个专注于特定的临床情况（如肩难产）的培训。一个复杂的模拟环境或日常工作场所，只要它反映了现有的临床和资源，在紧急情况下模拟训练可以正确识别常见的临床错误。应急演习，可以加强团队成员在危机中实践有效性的沟通及临床各个团队成员的相互理解。有效的演习可以改进标准，提高医疗满意度和患者的预后结局[6]。发展快速反应团队，使用模拟训练，可更快提高应对紧急情况的能力，从而最大限度地改善患者的结局。

5 产科快速反应团队在危重症抢救中的作用

建立产科快速反应团队救治危重症孕产妇势在必行，它要求产科快速反应团队成员有敏锐的临床观察能力、有效的沟通能力及评判性思维能力，要有产科学、新生儿科学、急诊医学、重症医学、麻醉学等多学科的知识并具备各种抢救能力。对于危重症孕产妇病症可以从以下3个方面加以辨别：①基于某种特殊严重疾病的临床标准（如子痫、重度子痫前期等）；②基于干预措施应用的标准（如进入ICU 治疗、需要立即切除子宫及输血等）；③基于器官功能障碍或衰竭的标准（如心功能不全、肾衰竭等）[7]。重症孕产妇突况多、病情变化快，快速反应团队的出现弥补了上述的不足和缺陷。它的目标是在管理患者的过程中快速识别患者病情变化并迅速处理，防止患者病情进一步恶化，从而有机会在出现首个问题或症状时挽救患者，而不是在心搏停止后再进行心肺复苏[8]。研究发现，在患者疾病变化30min内给予有效救治，救治成功率达99.83%，若在30min后延迟治疗，患者救治成功率为77.24%[8]。所以，只有提高识别和管理高危患者的能力，才能降低孕产妇及围产儿死亡率和减少严重负性事件的发生。

参考文献：

[1]刘世良，陈敦金.产科重大疾病的评价与研究[J].中华产科急救电子杂志，2012，1（1）：1-5.

[2]Singh S，McGlennan A，England A，et al.A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system （MEOWS）[J].Anaesthesia，2012，67（1）：12-18.

[3]Berwick DM，Calkins DR，McCannon CJ，et al.The 100，000 lives campaign： setting a goal and a deadline for improving health care quality[J].JAMA，2006，295（3）：324-327.

[4]Kohn LT，Corrigan JM.Donaldson MS.To err is human： building a safer health system[M].Washington （ DC）： National Academy Press （ US）， 2000 [2015-3-22].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182 /

[5]Callaghan WM，Creanga AA，Kuklina EV. Severe maternal morbidity among delivery and postpartum hospitalizations in the United States[J].Obstet Gynecol，2012，120（5）：1029-1036.

[6]Gardner R， Raemer DB.Simulation in obstetrics and gynecology [J].Obstet Gynecol Clin North Am，2008，35（1）：97-127.

[7]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8 版.北京：人民卫生出版社，2013：400-401.

[8]宋杰，陈敦金.建立产科快速反应团队在持续改进产科质量中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：149-151.