血液系统疾病的现代分类

【关键词】分类；血液疾病；发病机制

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.095

传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类[1]。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。尤其对于新进入血液专业的医生，能够让他们更快的、更清晰准确地掌握血液疾病的内涵。将血液系统疾病按照发病机制进行编排分类是未来的趋势，是血液学发展的必然。

血液系统疾病，按照发病机制可分成遗传性疾病、获得性克隆性疾病、自身免疫性疾病、血液系统临床综合征四大类。血液系统的遗传性疾病包括遗传性球形细胞增多症、遗传性G6PD缺乏症、海洋性贫血、血友病等。获得性克隆性疾病包括夜间阵发性血红蛋白尿、髓系肿瘤、淋巴瘤。获得性免疫性疾病包括自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。血液系统临床综合征包括DIC、易栓症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素K缺乏症。

1遗传性血液疾病

血液系统遗传性疾病，具有明确遗传特点，已经发现了遗传缺陷的具点[2]。遗传球形细胞增多症，常染色体显性遗传特点，8号染色体短臂缺失。遗传性G6PD缺乏症，伴性不完全显性遗传特点，突变基因位于X染色体(Xq28)。a海洋性贫血由a珠蛋白基因缺失或缺陷导致。b海洋性贫血具有常染色体显性遗传特点，由b珠蛋白基因缺失或缺陷引起。血友病有两种，一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq28；另一种是X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq26。遗传性血管性血友病，多表现常染色体显性遗传特点，缺陷基因位于12p。

2克隆性血液疾病

获得性克隆性疾病，发病机理是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病机理是造血干细胞水平基因突变，以CD55CD59低表达为特征的克隆性血细胞增殖[3]。髓系肿瘤的发病机理是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖，按照克隆细胞的成熟程度，可划分为MPD、MDS/MPD、MDS、AML。通常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于MPD(骨髓增生性疾病)，慢性粒单核细胞白血病(CMML)因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)[4]。淋巴瘤的发病机理是淋巴细胞恶性克隆性增殖。根据临床特点及免疫表型，淋巴瘤划分为T/NK细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(2008WHO分类为前驱肿瘤、前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T/NK细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤)。通常说的急性淋巴细胞白血病在2008WHO分类中对应的是B-前淋巴细胞性白血病、T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤[5]。

3免疫性血液疾病

3.1免疫性血液疾病，发病机制是机体免疫系统功能紊乱，自身免疫系统攻击自身机体正常组织/细胞，引起一系列病态临床表现。免疫损伤机制在各种疾病中都有表现，比如在克隆性疾病中，由于异常克隆刺激免疫系统引起免疫紊乱，会出现免疫系统攻击相关正常组织/细胞的病理机制，这也是血液肿瘤综合治疗中应用免疫调节/抑制剂的理论依据。免疫性血液疾病，特指的是以自身免疫系统损伤正常组织/细胞为主要环节和始动环节的血液疾病。

3.2自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起临床上的溶血性贫血表现。临床上常见的类型是温抗体型AIHA，红细胞表面吸附的是不完全抗体IgG和(或)C3。AIHA的免疫紊乱发病机制尚未阐明，目前比较倾向的是免疫系统受到创伤(比如淋巴组织感染)而失去免疫识别功能，导致自身抗体产生，某些淋巴瘤表现出继发性AIHA可认为是这种机制[6]。

3.3再生障碍性贫血(AA)，目前认为AA的主要发病机制是免疫异常，造血微环境异常和造血干祖细胞“量”的改变是异常免疫所致。以往观察到的造血干祖细胞“质”异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS。AA已经由初级研究阶段的一组不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。随着对AA发病机制的深入认识，现代AA治疗策略已经把免疫调节/抑制作为治疗方案的基础[7]。

3.4原发性血小板减少性紫癜(ITP)，是因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。目前观点，免疫破坏机制不仅包括自身抗体介导的体液免疫，还包括细胞毒T细胞介导的细胞免疫，以及自身抗体/免疫细胞介导的巨核细胞增殖和生成血小板障碍[8]。

3.5过敏性紫癜(HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，发病机制为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，产生皮肤、黏膜、脏器出血[9]。

4血液相关临床综合征

4.1弥散性血管内凝血(DIC)，是一组发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。DIC的发病机制迄今仍不十分明确，只能依靠一些临床特征来描述和定义[10]。

4.2易栓症，是指多种致血栓因素的累积，从而引起机体致病性血栓形成概率明显增加的一种病理状态。由于人体凝血纤溶系统是一个复杂的多因素的平衡体，单一的致栓因素会受到其他调节因素的代偿调节，不足以形成临床上的病理性血栓形成(栓塞)，当同时存在多种致栓因素时，机体形成临床血栓的可能性就显著增加了。易栓症与血栓性疾病的概念通常是不同的。易栓症的主要致血栓因素包括血管内皮损伤、血小板数量增加活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常[11]。

4.3缺铁性贫血(IDA)，是机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽(ID)，继之红细胞内铁缺乏(IDE)，最终引起缺铁性贫血(IDA)，临床上以小细胞低色素性贫血为主要表现，亦有其他组织缺铁表现(皮肤黏膜、精神行为等)。红细胞内缺铁，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小。组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，会引起患者精神、免疫、黏膜、生长发育等异常。IDA不仅仅是贫血，它是机体缺铁状态下一系列病理性平衡的综合[12]。

4.4巨幼细胞性贫血(MA)，是叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血。病因包括叶酸维生素B12摄入不足、吸收不良、代谢障碍、需要增加、利用障碍。临床主要表现包括三方面：大细胞性贫血，重者全血细胞减少；口腔和胃肠道黏膜萎缩引起的“牛肉舌”、舌痛、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘；肢体麻木、共济失调、等神经症状和易怒、抑郁、失眠、妄想等精神症状。对MA的认识不应局限于贫血，更应该注意消化系统和神经系统的损伤。

4.5维生素K缺乏症，是由于维生素K缺乏，肝脏合成维生素K1依赖性凝血因子(FⅩ、FⅨ、FⅦ、凝血酶原及其调节蛋白PC、PS等)时不能正常进行加羧基化反应(维生素K1是此酶促反应的关键性辅酶)，合成的相应凝血因子无活性或活性低下(未羧基化)，导致凝血障碍的一种获得性、复合性出血性疾病。其临床特征是存在维生素K1缺乏病因、出血倾向、维生素K1依赖性凝血因子减少或缺乏。

以上均为常见血液系统疾病，对于少见/罕见血液系统疾病，根据发病机制原则上均能划归上述四类。有些疾病的发病机制很复杂，可能有多种发病机制共同起作用，但仍可根据其主要发病机制(起主导作用的发病机制、具有特征性的发病机制)进行上述分类。

参考文献

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(收稿日期：2012-02-27)(本文编辑：王宇)