表格式护理记录单使用中存在问题及对策

【关键词】表格式护理记录单；问题；对策

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.096

表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点，得到了临床护士的欢迎，不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷，保证了护理记录的客观性和准确性，也使护理人员节约了大量的时间，以便为患者提供更多的护理服务。笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单，前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的，后者是在患者住院期间的病情观察记录，由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中，护士理解与使用过程中还存在许多问题，本文针对存在问题及对策进行探讨。

1存在问题

1.1患者入院评估单

1.1.1由于采取了表格式记录方式，表格提供内容较多，涵盖了患者整体情况，护士由于粗心，空、漏项存在较多。

1.1.2评估非健康状态时，护士对表格内容掌握不透彻，填写时未关注到后面的说明选项而造成空项。

1.1.3由于入院评估单要求有时效性，护士对入院原因或主诉拿不准时，仍然按照老习惯等待医生的问诊情况出来后再填写，随即入院评估单归病历后遗忘，导致空项。

1.1.4由于专业知识缺乏，对评估单列出的专科内容理解不透彻，导致评估结果与患者病情、医疗记录不符。

1.1.5缺乏严谨的工作态度及自我保护意识，随意在评估单上进行涂改及刮擦，修改方法不符合规范。

1.2患者护理记录单

1.2.1护士习惯了原来拖沓的书写方式及多写不会有错的老观念，“病情观察及护理措施”栏记录内容与表格已显示内容有重复。

1.2.2记录过程中不能正确使用说明栏中统一规范的英文代码或符号，导致记录错误。

1.2.3书写过程中随意涂改刮擦。

1.2.4由于表格式护理记录单需顾及多科室使用，设计时具有项目全、记录直观等特点，虽受到专科性较强科室的欢迎，但在其他科室使用时由于许多内容并不需要，填写后的表格存在多处空白。

1.2.5医院科室专业分类较细，表格式护理记录单提供的专科内容受限，但需记录的专科内容过多，护士抱怨病情观察及护理措施栏所留空间太小。

1.2.6护士仅注重表格式护理文书所列出的专科病情观察项目，忽视了患者整体评估，记录中有疏漏，不利于并发疾病的观察、护理。

1.2.7护理记录及时性欠缺，主要原因为护士盲目减少护理书写量，忙于接待新入院患者、执行治疗及完成常规护理，不能将病情变化及护理活动随时记录，事后做回顾性描述，导致事实与记录不符[1]。

1.2.8护士在记录中主观判断与客观判断仍有混淆。

1.2.9由于护士收集资料与医生资料来源不一致，导致医护记录不相符，使举证倒置处于不利地位[1]。

2对策

2.1严格按照《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范要求(试行)》，根据医院实际情况完善我院表格式护理记录单的修订。

2.2根据专业和病情观察要点，制定不同模式的护理记录单，如心(胸)外科护理记录单、普外(骨)科护理记录单、神经内(外)科护理记录单等，但应避免制定过多版本的护理记录单而造成书写标准过多难以统一、质控难度大等现象，尽量保证专业有关联性的科室使用相同记录单。

2.3在表格式护理记录单使用期间，要根据科室使用情况及观察重点不断完善记录项目，“病情观察与护理措施”栏应尽可能留大空间，以利于记录。

2.4抓好护士病历书写的基本功训练，保证护理记录的科学性、及时性、完整性和真实性。

2.4.1护士人手一册《护理记录书写规范》，使其正确掌握文书书写规范及统一符号的使用。

2.4.2组织全院护士进行护理记录书写规范的学习，针对个案病历组织教学，教会护士使用客观数据记录病情，避免在记录中加入自己主观的判断而造成纠纷，切实做到写自己所做、做自己所写的内容；同时要科学、合理利用表格形式给予的方便，避免记录内容繁琐且重复。

2.4.3针对专科病情观察与记录要点组织科室讲课与考核，提高护士专业水平，使护士学会有重点地整体评估患者，以免患者病情突变而无相应记录；安排高年资、经验丰富的护士对工作2年以下护士进行书写带教与质控。

2.4.4加强护理文书质控检查，采取护士把好自己的书写质量、护护之间做好相互提醒、高年资护士每日审核、护士长48 h内抽查及质控组每月集中检查等形式，对护理记录单及时进行质控，要求科室设立护理文书问题汇总本，以保证护士随时纠正，同时质控组可定期对存在共性问题进行原因分析，随时发现、修改表格式护理记录单存在的不合理性。

2.4.5推行科学、合理的记录方式，推行“三个随时、三个重点”[1]，即有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术后随时记录，重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情。

2.4.6加强医护、护护之间的沟通与交流，认真执行交接班，培养护士的慎独精神和严谨的工作态度[1]，遇到问题不能主观臆断，在紧急处理病情变化后、重要数据记录时要求主管医生进行核查。

2.5加强护士法律意识，组织护士学习《医疗事故处理条例》《护士条例》及相关法律法规，让护士学法懂法，真正掌握护理记录缺陷中隐含的法律问题，以便在书写护理记录时增强自我保护意识，懂得自我约束。

3结论

护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取相应的护理措施、实施护理手段的客观、真实的记录，也是重要的法律依据[2]。因此，护士必须了解规范书写护理文书的重要性，牢固树立安全防范意识，同时加强自律性和慎独精神的自我培养[3]。表格式护理文书的推广以来，笔者所在医院护理部定期对护理记录中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，吸取教训，改正不足，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录质量方面有了全面的提高，也使护理记录的安全性得到了有效保障，同时极大地减少了护士的书写负担，让护士有更多的时间服务患者。

参考文献

[1] 王俊霞，麦慧.护理记录单书写存在的问题及对策[J].护理实践与研究，2009，6(17):76-78.

[2] 陈红岩，杨金莲.护理记录中存在的问题与管理对策[J].中华现代医院管理杂志，2007，5(5):59-60.

[3] 王华芬，任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行的探讨[J].中国实用护理杂志，2004，20(8):66.

(收稿日期：2012-02-17)(本文编辑：李嫚)