子宫肌瘤的多种治疗方法

【摘要】子宫肌瘤的治疗有多种方法，有药物治疗、开腹手术、内窥镜手术、介入治疗、聚焦超声治疗等等。各种方法的利弊、适应症和禁忌症有所不同。为了选用更有效、更安全、更适用的治疗方法，以及对新疗法更好了解、研究，对不同治疗方法的优缺点进行评价。

【关键词】子宫肌瘤 治疗 方法

中图分类号：R737.33文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-123-02

子宫肌瘤是女性生殖器最觉的良性肿瘤，确切病因尚不明。根据肌瘤与子宫肌壁的关系，分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。肌瘤有恶变的可能，即肉瘤变性，极少见，国内资料报道恶变率为0.4%～0.8%。常见临床表现：月经增多，腹部包块。在治疗上，从传统的开腹手术发展到内窥镜手术、介入治疗，近年发展到聚焦超声治疗。现将各种治疗方法进行综述。

1 药物治疗

雄激素可对抗雌激素，常用丙酸酮25mg肌注，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）可抑制垂体、卵巢功能，导致卵巢性激素下降至近似绝经期[1]。药物治疗有一定的效果，但停药后肌瘤会继续长，药物不宜长期应用，有副作用，且只适用于子宫小于如孕2个月的患者。

2 手术治疗

2.1 子宫肌瘤剔除术。术式有两种：经腹部或经阴道手术。大部分子宫肌瘤剔除术采用开腹直视下剔除，近年开展了经阴道手术。任玉环等[1]报道，采用经阴道子宫前壁肌瘤剔除术改良术式。即将阴道内前壁进腹“入路”由宫颈部半环形切口改为阴道壁纵形切口，可延长进腹切口至尿道下沟，可适用于肌瘤大于6cm的患者，扩大了手术适应症。经腹部和经阴道术式的利弊：经腹部手术视野清楚，容易操作，不易损伤邻近器官，但腹壁有疤痕，不美观；经阴道手术损伤少，出血少，恢复快，体表不留疤痕，但视野小，操作相对困难，较大肌瘤难以手术。子宫肌瘤剔除术优点：损伤少，保留子宫。保留生育功能。故适用于年龄小于40岁未婚或已婚未育患者。缺点：术后有复发可能。

2.2 子宫切除术

2.2.1 腹式子宫切除术：子宫切除术已有近百年历史，目前子宫肌瘤行子宫切除术仍以经腹手术为主。有子宫次全切除术、筋膜外全子宫切除术、筋膜内全子宫切除术等术式。子宫次全切除术保留宫颈，可致子宫颈残端癌，目前少用；筋膜外全子宫切除术，切断了子宫骶韧带、主韧带，切除了全部宫颈组织，故适应广，不但适用于子宫良性疾病，也可用于宫颈原位癌、子宫内膜原位癌及内膜癌Ia期，疑子宫肌瘤恶变更适用。但有损伤大，出血多，术后恢复慢等缺点；筋膜内全子宫切除术，自处理圆韧带到子宫血管结扎同筋膜外全子宫切除术，只是处理血管后在子宫血管切缘上0.5cm做环形切口切开宫颈筋膜，深度约3～5mm，向上牵拉子宫，分离宫颈筋膜层与肌层间隙达宫颈外口，剪除子宫，不切断子宫骶韧带、主韧带。因此完整地保留了盆底结构，保障阴道完整供血系统，所以性生活质量不受影响。具有操作方便、出血少、手术时间短、恢复快等优点，但对内生殖器官有恶变或可疑恶性病变的患者不宜采用[2.3]。当今人们越来越注重生活质量，其中性生活是影响夫妻感情的重要因素。因此，选用筋膜内全子宫切除术较筋膜外全子宫切除术更为合适。

2.2.2 阴式子宫切除术：是一种传统的手术，过去仅限于子宫小于如孕8w的子宫肌瘤、无盆腔粘连者。随着阴式手术技术及器械的不断改进、提高，已有多篇报道对子宫增大如孕12～20w也可通过阴道顺利切除。叶明等[4]报道80例大子宫（子宫增大如孕10～20w）全部经阴道切除成功。术中采用子宫对半切开、肌瘤剜除、子宫分碎术等方法，子宫体积减少后从阴道切除子宫。阴式子宫切除术不开腹，具有损伤少、术中出血少、术后恢复快、体表不留疤痕等优点[5]，但腹部有手术史及盆腔粘连不宜选用。由于操作空间小，与腹式手术相比操作困难。手术者的手术熟练程度是影响手术效果的重要因素。因此不应盲目追求阴式子宫切除术。

3 内窥镜治疗

3.1 宫腔镜手术 是指运用各种能源如单极电、双极电、电凝、激光或微波等在宫腔镜下治疗子宫粘膜下肌瘤的一种方法。通过宫腔镜可看清宫颈管和宫腔情况，故手术彻底，简便，几乎无损伤，能保留子宫。但也有并发症，子宫穿孔是手术常见并发症，临床上最多见于电切割术，其次是激光，滚球电极较少引起子宫穿孔。子宫粘膜下肌瘤最适宜选用此方法。

3.2 腹腔镜手术 是一种微创手术治疗方法，使用腹腔镜可以做子宫肌瘤剔除术和全子宫切除术。成九梅等[6]认为在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中采用线圈套扎法较缝合法更安全，操作更简便。许学岚等[7]通过临床观察，证明腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行性。尚慧玲等[8]报道，腹腔镜全子宫切除术优于腹腔镜辅助子宫切除术。总之，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快的优点，但也易发生大血管损伤、邻近器官损伤、术后腹腔出血等并发症。不适用于大肌瘤（大于7cm）、多发肌瘤、宫颈肌瘤患者。此种手术是难度较大、操作技巧较强的一种术式，手术者的技术水平及适应症的选择是手术成功的关键。

4 子宫动脉栓塞（UAE）

子宫动脉栓塞是血管性介入治疗的一种。其手术方法：在右侧腹肌沟韧带中点下0.5cm股动脉博动处，采用Seldinger技术穿刺，穿刺成功后用4～5 F cobra导管通过造影，超选择插入双侧子宫动脉，行DSA造影，显示子宫动脉、子宫肌瘤供应血管，确认后予栓塞剂（新鲜明胶海绵颗粒，聚乙烯醇颗粒，海藻酸钠微球等）注入子宫动脉，再行DSA造影检查栓塞是否完全，拔出导管，穿刺部位加压包扎。治疗后的结果是阻断肌瘤血液供应，使肌瘤坏死、吸收、纤维化等。刘平等[9]指出子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉，而子宫肌瘤的血管网分外层血管网和内层血管网，外层血管网位于肌瘤表面假包膜层，内层血管网是位于肌瘤内部的致密血管网。UAE适应症的选择是根据肌瘤内血流量的程度分类确定，可适用于粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、体积较小的浆膜下肌瘤。其中粘膜下肌瘤是最好的适应症，因为子宫解剖的特点决定了子宫血流优先流向子宫肌内层。UAE具有微创、高效、且能保留子宫生理及生育功能的优点，但有肌瘤再生的可能。此法在治疗肌瘤的同时是否影响到子宫内膜和卵巢功能是一个不容忽视的问题，是值得临床医师注意和研究的问题。

5 高强度聚焦超声治疗

高强度聚焦超声治疗是一种非侵入性的局部热切除方法，是新技术，具有传递能量不需要任何介质、有利于保留子宫的正常功能、对卵巢内分泌功能无明显影响的特点。其原理是通过高强度聚焦超声治疗仪，使超声波束穿透软组织后聚焦于靶区，数秒钟内引起局部温度升高达60-100℃，造成蛋白质变性及不可逆的细胞损伤，达到破坏病变组织的目的，而远离焦点的组织和超声波所经过的组织仅出现轻度的温度上升，避免了除焦点以外的组织损伤。子宫肌瘤经过超声治疗后发生萎缩或消失，进而减轻或缓解肌瘤引起的症状或体征。适用于小于5cm的子宫肌瘤，大于6cm的子宫肌瘤疗效差。通过随访显示：71%的患者在治疗后6个月，51%的患者在治疗后12个月能够达到症状缓解目的。并发症有热感（如蚂蚁叮），皮肤烧伤。本院自去年开始开展此项技术，经随访，有数例患者症状消失（月经恢复正常，原有腹痛症状消失），但彩超复查肌瘤未明显消失。由于病例少，时间短，尚无统计学意义。总之，聚焦超声治疗具有无创、安全、恢复快、无放射等优点。但对于照射的定位、范围及时间，均有待进一步研究和探讨。

综上所述：药物治疗效果不理想。腹式子宫肌瘤剔除术能保留子宫，适用于未婚未育患者。腹式子宫切除术是一种传统手术，适应广泛，操作容易，尤其是腹式筋膜内全子宫切除术，对性生活几乎无影响，操作简便，更适用于基层医院。阴式全子宫切除术不开腹，体表不留疤痕，损伤少，恢复快，但不适用于盆腹腔粘连和有手术史患者。宫腔镜手术治疗时间短，并发症少，更安全，但只适用于子宫粘膜下肌瘤。腹腔镜手术是一种微创手术，出血少，恢复快，但属难度较大、操作技巧较强一种术式。子宫动脉栓塞同样是一种微创技术，高效，能保留子宫，但适应症局限，而且是否对生育影响，尚为争议的问题。高强度聚焦超声治疗是一种新技术，具有无创、安全、恢复快优点。疗效是否确切，沿待观察，对于照射的定位、范围及时间，有待时一步研究和探讨。

参考文献

[1]任玉环，马生秀.经阴道子宫前壁肌瘤剔除术改良术式30例分析.实用妇产科杂志，2004，20（6）：375.

[2]刘俊玲，靳东芳.腹式筋膜内子宫全切除术87例体会.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：291-292.

[3]冯泽蛟.简状宫颈旋切刀在筋膜内子宫全切除术中应用.实用妇产科杂志，2004，20（2）：99.

[4]叶明，唐家玲.80例大子宫阴式子宫切除术的临床分析.实用妇产科杂志，2004，20（5）310-311.

[5]董完秀.经腹全子宫切除术与阴式子宫切除术的临床对比分析.广西医学，2005，27（1）：111-112.

[6]成九梅，刘芸，段华等.线圈套扎法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（5）：376-377.

[7]许学岚，张娟娟，王春平等.腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行分析.中华妇产科杂志，2006，41（7）：464-466.

[8]尚慧玲，李光仪，韩达斌等.腹腔镜全子宫切除术1006例分析.实用妇产科杂志，2006，22（9）：557-559.

[9]刘萍，陈春林.子宫肌瘤血管性介入治疗的新进展.实用妇产科杂志，2005，21（4）：193-195.