时间：2023-11-07 11:38:27
【关键词】子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肌瘤切除术；效果
子宫肌瘤患者生育器官的功能完整性、子宫各项生理功能、患者生育能力都可以借助子宫肌瘤切除术保留[ 1 ]。在相关医学技术进步的推动下，子宫肌瘤切除术已经不仅仅局限于开腹子宫肌瘤切除术，微创手术治疗原理逐步受到重视[2]。为了探讨腹腔子宫肌瘤切除术的临床效果，文章选取2011年5月至2012年11月我院收治的子宫肌瘤患者102例进行回顾性分析，结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于2011年7月至2012年4月我院收治的子宫肌瘤患者102例，患者年龄范围是28岁至38岁，平均年龄35.4岁。试验选择标准：经过超声检查，患者浆膜下肌瘤直径应小于10cm，壁间肌瘤直径应该处于3cm至8cm范围内，不超过3个子宫肌瘤。102例患者中选择开腹子宫肌瘤切除术的患者有34例，68例患者选择腹腔镜子宫肌瘤切除术进行治疗。102例患者经过全面检查不存在子宫内膜恶性病变和宫颈恶性病变，没有严重的并发症，并且全部诊断为子宫肌瘤。两组患者在年龄、学历、体重等方面不存在显著差异。
1.2 治疗方法观察组和对照组均接受全身麻醉。对观察组68例患者进行腹腔子宫肌瘤切除术，在患者肌瘤切口处注入40IU缩宫素，将瘤体表面以子宫纵轴为参照进行深层切开，然后彻底剔除患者子宫肌瘤瘤腔，剔除过程中子宫肌瘤瘤体粉碎工具选用电动选切刀，手术过程止血选用双极电凝，瘤腔缝合需要连续完成，缝合方法为直褥式卷着缝合，缝合线采用华立康线1/0。为了手术后患者伤口出现较好的止血状态，对于较深的瘤腔手术一般要缝合两层，而且这种方法患者术后创面比较美观。
1.3 观察记录 实验中需要详细观察和记录统计的具体内容有：两组患者全部住院治疗时间；两组患者手术时间；以术后至排气时间长度为依据，记录两组患者肠功能术后恢复时间；如果手术后患者体温超过38℃，而且间隔4h后患者体温依然超过24h，则将患者计入术后病率中，并且采取相应的护理措施；术后观察患者疼痛程度，对于疼痛程度较严重的患者，可以肌肉注射镇痛药物或者采用镇痛泵静脉阵痛；观察记录手术过程中两组患者出血量大小。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行χ2统计学检验，α=0.05为检验水准，p
2 结果
经过治疗，对照组与观察均取得了良好的治疗效果，对照组和和观察组术后病率分别是35.3%、8.8%；术后镇痛用药率分别是41.2%和5.9%；住院平均时间分别是37.5天和25.5天；术后肠功能恢复平均时间分别是6.5天至3.3天。四组数据存在显著的统计学差异，p0.05。
3 讨论
腹腔镜子宫肌瘤切除术起源比较早，但是该手术治疗过程中患者容易大量出血，而有没有良好的缝合技术而导致该种子宫肌瘤切除术没有得到普遍采用[3]。随着医学技术的进步发展，手术中止血和术后缝合技术都有了较大的进步，而且与开腹腔子宫肌瘤切除术相比较，腹腔镜子宫肌瘤切除术具有术后患者康复较快，疼痛较轻、术后肠功能恢复较快、患者手术切口美观，疤痕较小等优点[4]。腹腔镜子宫肌瘤切除术基本手术指征有：子宫肌瘤为单发肌壁间肌瘤，直径范围是7cm至10cm；肌壁间肌瘤之多4个，4个肌瘤直径小于6cm，大小为中等；阔韧带肌瘤或者浆膜下肌瘤。
本次试验中腹腔镜子宫肌瘤切除术在全部住院时间、术后肠功能恢复时间、术后病率以及术后镇痛药使用量方面明显优于开腹腔子宫肌瘤切除术，两组数据存在显著差异，p
参考文献
[1]，曾园园，陈浮.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床效果观察[J].中外医学研究，2012，10（29）：27-28.
[2]曾秀华，许学岚，王春平，石丽萍，周芸，周明.腹腔镜子宫肌瘤切除术48例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（7）：541-543.
[3]江道龙，赵玲.子宫动脉阻断术在腹腔镜子宫肌瘤切除术中的应用[J].临床合理用药杂志，2012，5（13）：57-58.
【关键词】子宫肌瘤；腹腔镜；切除术；临床效果
【中图分类号】R711.74
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0538-02
子宫肌瘤是临床上的常见妇科疾病[1]。临床上治疗该病的方法以药物治疗和手术治疗为主，传统的手术方式是开腹手术，对患者造成的创伤较大，术中出血量较多，不利于患者的生理和心理健康。腹腔镜是近年来兴起的一种微创技术，具有创伤小、出血少、操作简便等优点[2]。现搜集2012年3月―2013年3月我院接收的子宫肌瘤86例患者，对其腹腔镜切除术的临床效果进行总结性分析，并将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 搜集2012年3月―2013年3月我院接收的子宫肌瘤86例患者，随机分为甲组和乙组。甲组中共43例，平均年龄是（44.39±12.55）岁，最大64岁，最小31岁，其中阔韧带肌瘤3例，肌壁间肌瘤21例，多发性肌瘤12例，浆膜下肌瘤7例。乙组中共43例，平均年龄是（44.37±12.52）岁，最大63岁，最小32岁，其中阔韧带肌瘤2例，肌壁间肌瘤22例，多发性肌瘤12例，浆膜下肌瘤7例。甲组和乙组的一般资料相比，差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对甲组43例实施开腹手术，对乙组43例实施腹腔镜切除术，手术方法如下：（1）患者在手术过程中采用膀胱截石，对患者进行全身麻醉、气管插管。建立气腹，使压力保持在12mmHg。在脐部下方约10mm处横向作一切口，并在左右两侧分别作切口，左右切口直径约为5mm。将手术器械、腹腔镜放入切口处。（2）在腹腔镜下对患者肌瘤大小、部位、类型、数量等进行仔细检查，手术入口应当根据肌瘤部位确定。针对肌壁间肌瘤患者和浆膜下肌瘤患者，取6U垂体后叶素溶于20ml生理盐水中，对患者子宫肌层进行注射，3分钟内观察子宫收缩情况。收缩后使用单级电钩对患者肌瘤处纵向作一切口，切口大小应当根据瘤体确定，以小于瘤体大小为宜。使用肌瘤锥对肌瘤进行固定，并牵拉、上提，对假包膜进行分离，分离时使用剥棒。假包膜到达基底部后，对瘤体进行旋转，后在基底部后对其进行电凝切断。选择1-0可吸收线对浆肌层进行缝合，缝合过程中应当连续缝合。使用温盐水对患者盆腔进行反复冲洗，检查切口处是否出现渗血情况，确定无渗血后放置引流，并将穿刺孔常规关闭。（3）为了预防感染、减少出血、加强子宫收缩能力，术后3天对患者使用抗生素和催产素。术后常并发季肋部胀痛、切口红肿硬结和双肩酸痛等，应当加强对患者的日常监护。
准确记录甲组和乙组的手术时间、住院天数、术中出血量、术后排气平均时间及手术并发症，并对比。
1.3 统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
甲组和乙组手术均能顺利完成。甲组43例患者手术平均时间为（96.59±12.47）min，住院平均天数为（6.84±1.27）天，术中平均出血量为（199.57±38.58）ml，术后排气平均时间为（31.28±9.87）h，并发症的发生率为13.95%，其中4例并发切口红肿硬结，2例并发季肋部胀痛。乙组43例患者手术平均时间为（78.65±11.32）min，住院平均天数为（3.54±0.28）天，术中平均出血量为（132.25±35.24）ml，术后排气平均时间为（7.10±3.26）h，并发症的发生率为2.33%，其中1例并发双肩酸痛。乙组患者手术时间、住院天数、术后排气平均时间短于甲组，术中出血量少于甲组，并发症的发生率低于甲组，差异显著，有统计学意义（P
3 讨论
目前子宫肌瘤发病因素尚未明确，该病患者常表现为下腹坠胀感、腰背酸痛、子宫出血、白带增多、贫血等，患者自然流产率和不孕率高于正常妇女，对患者的身体健康造成巨大影响，还对患者的正常生活造成一定威胁。在腹腔镜下对该病患者实施切除术，更好的保证了治疗效果，减少出血量，减少并发，对加快患者恢复健康具有重要意义[3]。在本文研究中，对乙组实施腹腔镜切除术，对甲组实施开腹手术，乙组手术平均时间为（78.65±11.32）min，住院平均天数为（3.54±0.28）天，术中平均出血量为（132.25±35.24）ml，术后排气平均时间为（7.10±3.26）h，并发症的发生率为2.33%。乙组临床效果优于甲组，表明腹腔镜切除术是一种安全、有效、可靠的治疗方式。
综上分析，对子宫肌瘤患者实施腹腔镜切除术治疗效果较好，且安全、可靠，值得应用。
参考文献
[1]李艳，赵宏卫，李丽.腹腔镜子宫肌瘤切除术中垂体后叶素及缩宫素止血作用的对比研究[J].中国全科医学.2012，15（16）：45-46.
[2]范小斌，张恩娣，蔺小贤.腹腔镜子宫肌瘤切除术与开腹手术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志.2013，10（11）：67-68.
1 临床资料
本组子宫肌瘤术后并发症，以泌尿系感染最多，其次是腹壁切口感染，残端出血，下肢血栓性静脉炎和盆腔肿块，(见表1)。
表1 46例子宫肌瘤术后并发症
并发症
子宫次全切
子宫全切
例
％
例
％
泌尿系感染
12
2.78
14
2.09
腹壁切口感染
6
1.39
2
0.30
下肢血栓性静脉炎 2
0.46
1
0.15
盆腔肿块
2
0.46
1
0.15
脏器损伤
1
0.15
合汁
24
22
46
本组泌尿系感染26例，子宫次全切除术后并发症12例，全子宫切除术14例，术前尿常规化验均正常，10例术后24～48h出现肉眼血尿，经静脉注射抗生素，血尿消失，但显微镜下显示每个高倍视野红白细胞>5个。口服氟哌酸2～3天，尿化验正常。16例于术后4～5天有尿道刺激症状，11例尿管留置>48h。腹壁切口感染共8例，其中5例腹壁切口化脓裂开均发生在术后7—9天，分别为切口的上1／3及下1／3裂开至筋膜层且流出脓液，其中2例为粘膜下肌瘤，1例合并宫颈息肉，另2例为肌瘤超过5个月孕大，全身用抗生素，局部引流并取出线头而治愈，另3例为术后7一10天切口周围出现肿块，经用抗生素及局部热敷5～7天肿块消退。残端早期出血(术后48h以内)l例为全子宫切除后并发。中期出血(术后48h-7天以内)4例，2例严密消毒，阴道内纱布填塞止血有效，1例经阴道残端8字缝合止血，另1例于术后第7天大便干燥，用力后残端大出血约400ml，用1号肠线8字缝合无效，后在连续硬膜外麻醉下，在输血输液同时经腹探查，术中见右侧骨盆漏斗韧带残端有一个小动脉活动出血，缝合止血，将残留的凝血块取出约300ml，并用生理盐水、甲硝唑冲洗，查残端无活动出血，术后输液止血抗生素7天治愈。本组3例下肢血栓性静脉炎发生于术后5～14天，均为左下肢麻木肿胀，有牵拉痛，1例皮肤颜色略紫，左足背动脉搏动减弱，抬高患肢，控制感染，静脉滴注低分子右旋糖酐加丹参，口服潘生丁，局部外敷等治愈。
2 讨论
2.1 泌尿系感染 在行子宫切除时为避免损伤膀胱和输尿管要充分剥离膀胱。如果尿管放置过深，在下推膀胱操作中，手指与导尿管对膀胱粘膜挤压，会导致膀胱粘膜出血，诱发泌尿系感染。本组10例术后24—48h出现肉眼血尿即由上述原因所致。术后导尿管留置时间越长，泌尿道感染的机会越多，本组11例导尿管留置>48h而发生泌尿系感染症状。除常规应用抗生素外，口服氟哌酸2—3天治愈。为预防子宫切除术后发生泌尿系感染，术前放置导尿管严格无菌操作，放置尿管深度要适宜，过深膀胱粘膜易损伤，过浅易脱落或致尿潴留造成感染，术中下推膀胱操作要轻巧，不要推的过深，术后尿管只能留置24h，如需延长时间应每日消毒尿道口。
2.2 腹壁切口感染 本组子宫肌瘤子宫切除术，腹壁切口感染因素与细菌感染的数量，毒力与肌体抵抗力有关。本组10例术前均未做阴道冲洗，也未用抗生素。2例粘膜下肌瘤，1例合并宫颈息肉，术中均经腹部切口取出，增加了感染机会。3例分别为切口两端化脓裂开，由于切口两端各层组织对和不好，缝合不严，留有死腔。有2例子宫肌瘤超过5个月孕大，使切口过度牵拉，组织损伤，在肌体抵抗力低下的情况下发生感染。感染后除全身大量应用抗生素外，局部行脓肿切开引流，并消除切口内已感染的缝合线头，为预防切口感染，术前除常规冲洗阴道外，可以口服抗生素，术中操作轻巧，彻底止血，仔细缝合，避免形成死腔及血肿，必要时可灌洗腹腔和伤口，减少细菌数量。如为粘膜下肌瘤应在断子宫动脉后，切开子宫切断瘤蒂，将肿瘤至阴道内取出。减少术后增加腹压的因素如咳嗽、便秘等。
2.3 残端出血 是由于残端血管结扎不牢，残端缝合不严密或肠线吸收不良，炎症感染，术后腹压增加(咳嗽、便秘等)，贫血、高血压等导致。术后24h以内出血较多在输血同时送手术室检查，4例24h至术后7天出血，多为肠线脱落诱发炎症所致，1例局部用凝血酶或用纱布压迫止血。1例肠线缝合，其中1例缝合无效，在麻醉及输血下，经腹将骨盆漏斗韧带残端有活动出血的小动脉，缝扎止血。术中残端如有出血，应尽量彻底止血，尤其对活动性出血的血管，缝扎要牢固，在切除子宫尽量使残端高出主韧带及阴道壁供血水平，若为子宫次全切除因高出子宫动脉残端1—2cm。使残端顶部供血明显减少，为防止炎症出血，术前彻底清洗阴道，术中严格消毒残端，严格无菌，术后避免增加腹压因素。
2.4 下肢血栓性静脉炎 是由血管壁结构的改变，血液浓缩，血液成分的改变和血流速度减慢等原因造成。盆腔静脉丛密集，膀胱、直肠、生殖器三个静脉丛彼此相通，易使盆腔淤血，血流缓慢，手术中静脉血管壁挫伤，感染因素、术后卧床，液体量不足均可诱发本病。本组1例子宫肌瘤超儿头大，术中创伤较多；另1例刮宫4天手术，有感染因素存在。本组3例均因操作粗糙，出血多，导致发病。3例均为左下肢，这是由于右髂总动脉在左髂总静脉前方越过，左下肢静脉回流较右侧长而曲折所致。3例均抬高患肢，应用大量抗生素，低分子右旋糖酐，加丹参静脉点滴，外敷金黄散等治愈。术前纠正贫血及脱水，适当用抗生素控制及预防感染，术中操作仔细，避免不必要的组织血管损伤，术后给足量的液体，早期离床活动，并给抗生素，术后尽量不用凝血药，可预防本症的发生。
[关键词]剖宫产；子宫肌瘤切除；安全性
妊娠合并子宫肌瘤，发生率为0.3～7.2%[1]。随着剖宫产率的增高，剖宫产时遇到子宫肌瘤的情况也越来越多。剖宫产时是否同时行肌瘤切除，一直是一个有争议的问题。现将我们的资料总结如下：
1资料与方法
1.1资料来源：选择2007年1月～2010年10月在我院及妇幼保健医院的住院患者。将剖宫产同时行子宫肌瘤切除术患者105例作为研究组；将160例剖宫产患者作为对照组。所有患者术前均无严重产科合并症及并发症，凝血功能正常，无贫血。年龄：研究组平均年龄29+3.2岁，对照组29.5+4.2岁。其中，研究组孕前诊断子宫肌瘤为45例，孕期诊断子宫肌瘤23例，术中诊断子宫肌瘤37例。浆膜下子宫肌瘤63例，肌壁间子宫肌瘤32例，混合型肌瘤8例，粘膜下肌瘤2例。单发子宫肌瘤75例，子宫多发肌瘤30例。肌瘤直径在1～15cm。直径
1.2方法：两组患者均采用耻骨联合上横切口，子宫下段横切口。研究组103例先行剖宫产，再行肌瘤切除，1例因肌瘤位于子宫下段，影响子宫切口，故先切除肌瘤，再行剖宫产。切除肌瘤前用0.9%生理盐水10ml+缩宫素10u稀释后，于肌瘤底部及四周注射，然后再切除肌瘤。
比较两组患者手术操作时间，术中、术后出血量，术中、术后缩宫素用量，术后拆线天数，术后3天血色素下降情况进行对比。
1.3统计学方法：采用x2检验及t检验，P
2结果：
两组手术操作时间，术中出血，术中缩宫素用量，术后3天血红蛋白下降情况作一比较，结果如下图：
两组手术术中、术后比较
研究组 对照组 P
手术操作时间（min） 64+26 42+21 P
术中出血量（ml） 188+65 150+70 P>0.05
术中缩宫素用量（u） 40+5.5 30+5 P
术后3天血色素下降值（g/L） 1.5+0.60 1.4+0.5 P>0.05
两组患者术后常规给予缩宫素20u，1/日静点，连续点3天，术后常规给予输一种抗生素3天。术后5-6天拆线。术后第三天抽血复查血常规。与术前血常规作比较，算出血色素下降值。
经以上对比得出，在手术时间上，研究组比对照组手术时间延长约20分钟，有显著差异。术中缩宫素用量，研究组比对照组缩宫素平均多用出10u，有显著差异。其余术中出血量、术后3天血色素下降值、拆线时间均无显著差异。
3术后病理结果：
肌瘤变性的有7例，占5.7%，红色变的5例，玻璃样变的2例。
4讨论：
随着晚婚、晚育、高龄初产妇的增多，妊娠合并子宫肌瘤的发生率有上升趋势[2]。为避免大出血致子宫切除的危险，历来产科学教科书对于妊娠合并子宫肌瘤的指导意见是：除非带蒂浆膜下子宫肌瘤，其它类型子宫肌瘤剖宫产同时，均不主张行子宫肌瘤切除术[3]。但我们的105例病历中，58例剖宫产指征为子宫肌瘤，大部分患者抱着“一举两得”的心理要求手术。同时，随着剖宫产术中遇到子宫肌瘤的情况增多，剖宫产时切除肌瘤，可使90%的单发肌瘤患者及近半数多发肌瘤患者避免子宫切除术或二次手术[4]。
在我们的病历中，90%的子宫肌瘤直径
本组研究中，手术时间研究组比对照组延长20分钟，缩宫素用量研究组比对照组多用10u。术中出血量，术后3天血色素下降值及拆线天数无显著差异。
在手术中，我们还是要处处谨慎。切除前用缩宫素于肌瘤四周及基底部注射后，肌瘤易于剥除且可减少出血。缝合前不切除过多肌壁组织，缝合时先间断缝合粘膜层，再间断缝和肌层，最后连续褥式缝合切口。每次打结一定要紧。因为妊娠子宫较大，妊娠结束后，子宫肌纤维缩短，子宫逐渐变小，这样，缝线就容易松。同时要避免死腔形成，防止术后子宫出血。
另外，不是所有的子宫肌瘤都可以切除。我们曾在术中遇到2例宫角肌瘤（1例直径6cm，1例直径8cm）。我们均未做处理。
研究组中，有一例子宫肌瘤直径15cm，术前诊断肌瘤变性，术中见肌瘤大，变性，与周围界限不清。为防止切除肌瘤导致子宫大出血，经和家属协商，行剖宫产+子宫次全切除术。
在本组研究中，术中出血量，术后抗生素，缩宫素应用，术后恢复情况，研究组和对照组无显著差异。而有文献报道，剖宫产后再次手术的困难增加，主要因为粘连可以增加开腹的时间，盆腔内粘连形成，手术风险增加，术后病率、排气时间、切口感染率等均比未行剖宫产者有明显差异[5]。且增加了患者的经济负担。所以通过我们的研究发现，只要选择合适的肌瘤，避开宫角处肌瘤及子宫动、静脉处肌瘤。剖宫产同时行子宫肌瘤切除术是可行的，也是安全的。
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关键词：妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤切除；临床疗效
子宫肌瘤属妇科疾病中常见的一种良性肿瘤病症[1]，于妊娠期间伴发子宫肌瘤为临床常见的妊娠合并症之一，若肿瘤直径不超过2 cm，并不会对妊娠结局造成很大影响，可以在产后行肿瘤切除术予以治疗[2]。但对于选择剖宫产的孕妇来说，若于术后切除子宫肌瘤还会涉及到二次手术，无论是对患者的心理、生理还是经济都会造成较严重负担。虽然对妊娠合并子宫肌瘤的患者行剖宫产术中肌瘤切除可避免其二次手术，但该手术的安全性还需做进一步研究[3]。本文就对妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤切除术的临床疗效进行探究，以期可为临床应用提供可参考借鉴。
1 资料与方法
1.1一般资料 110例患者随机选自于2015年1月～12月我院收治的分娩孕妇中妊娠合并子宫肌瘤且实施剖宫产者，依据入院的先后顺序不同，将其分为对照组与观察组，各组患者皆为55例，对照组患者年龄22～35岁，平均年龄为（28.7±2.4）岁，平均孕周为（40.3±2.5）w；肌瘤直径平均为（4.3±1.1）cm，其中多发肌瘤31例，单发肌瘤24例；黏膜下肌瘤22例，肌壁间肌瘤33例；观察组患者年龄23～36岁，平均年龄为（29.2±2.5）岁，平均孕周为（39.6±2.2）w；肌瘤直径平均为（4.5±1.2）cm，其中多发肌瘤32例，单发肌瘤23例；黏膜下肌瘤21例，肌壁间肌瘤34例；对比两组患者的各项一般资料数据，得到P
1.2方法 所有患者在接受剖宫产手术之前，均予以常规检查，做心电监护等等，手术开始前的30min，予以抗生素使用预防感染，行硬膜外麻醉，于子宫下段使用横行切口行剖宫产术。
1.2.1对照组 该组患者于分娩之后，予以20 U宫缩素（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020482）行子宫内注射，并做切口缝合处理。
1.2.2观察组 该组患者于分娩之后，行子宫肌瘤探查，对发现的肌瘤行肌瘤切除术，术后对子宫进行彻底清洗，之后做缝合处理，完成手术。
1.3观察指标 分别记录两组患者手术时间、术中及术后出血量、住院时间以及宫缩素使用量等指标，同时对比两组患者术后并发症发生情况。
1.4统计学分析 对两组孕妇得到的出血量、手术时间及术后并发症发生率这些数据采用SPSS 19.0软件做统一的分析处理，用（%）来代表计数资料，行χ2检验，用（x±s）来代表计量资料，行t检验，得到的结果进行差异检验，若为P
2 结果
2.1两组患者各项手术指标的对比 观察组患者手术时间及术后宫缩素使用量显著高于对照组（P0.05），见表1。
2.2两组患者术后发生并发症情况的对比 观察组患者共发生并发症11例，占20.0%，其中切口感染2例，占3.6%，尿潴留5例，占9.1%，其他4例，占7.3%；对照组患者共发生并发症9例，占16.4%，其中切口感染2例，占3.6%，尿潴留4例，占7.3%，其他3例，占5.5%；两组患者间并发症发生率的对比经检验并无统计学差异存在（χ2=0.244，P>0.05）。
3 讨论
子宫肌瘤的生成与雌性激素水平存在着密切的相关 性[4]，且存在高龄产妇数量的增多[5]，现阶段临床上妊娠合并子宫肌瘤的患者也愈来愈多。剖宫产本就属于产科中一种创伤性的分娩方法，对是否可以在实施剖宫产手术的同时进行子宫肌瘤切除，临床学者对此都存在着各不相同的看法[6]。
为进一步避免由于妊娠合并子宫肌瘤带来的自然分娩风险与一次手术造成的手术安全问题，大部分妊娠合并子宫肌瘤患者皆建议其通过剖腹产的形式来进行分娩，且分娩之后再择期选择行子宫肌瘤切除术。但是，这样的治疗方案却会在很大程度上为患者带来二次手术风险，不仅如此，还会潜在的加重患者家庭经济负担。于是，近些年来，随着临床医疗技术的高速发展，在治疗妊娠合并子宫肌瘤患者时，将剖宫产术同时行子宫肌瘤切除术这种方法也逐渐得到应用，且取得了较好的临床效果。
本次研究中，两组间于手术时间、术后宫缩素的使用量两个指标方面的对比存在显著性差异，而两组患者在术中及术后出血量、住院时间以及术后并发症发生情况方面的对比均无显著性差异存在。这也进一步表明，虽然对妊娠合并子宫肌瘤患者在行剖宫产手术的同时行肌瘤切除术治疗手术时间较长、术后涉及到较多的宫缩素使用量，但是也有效避免了患者承担二次手术的风险，且对子宫肌瘤潜在的风险予以排除，可确保其产后获得长时间较好的预后效果。
总结来说，妊娠合并子宫肌瘤患者行剖宫产术中肌瘤切除术是安全可行的，前提是临床医师具有丰富的临床操作经验，且手术方式正确；这样不仅可有效避免二次手术风险，手术安全性较高，可获得较佳的临床治疗效果，而且还能在极大程度上缓解患者的精神压力及经济负担，在临床上具有积极的使用价值。
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【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤；切除术；护理
文章编号：1004-7484（2014）-02-0848-02
处于生育期的女性经常会患子宫肌瘤，其临床表现为盆腔压迫症状、继发性贫血症状、子宫不正常出血症状以及疼痛等，对妇女的身心健康造成极大威胁。应用腹腔镜实施手术具有伤口小、恢复快等特点，极大降低了患者痛苦以及经济费用，缩短了住院时长，具有显著的优势，我院采用腹腔镜下子宫肌瘤切除术对患者进行临床治疗，并予以术前与术后护理，提高患者临床治疗效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2012年4月――2013年4月共收治患有子宫肌瘤的妇女共计100例，对病患资料进行临床分析，并观察患者护理效果。
我院收治的患者年龄在25岁-44岁之间，平均年龄为（25.12±3.15）岁。其中有10例病患有剖宫产史，2例病患未育。有78例病患为单发肌瘤，有22例病患为多发肌瘤。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜下子宫肌瘤切除术 对患者进行持续硬膜外麻醉，护理人员辅助患者呈大字型平卧于床位之上，在脐下方切大约10-11mm的切口，建立人工气腹，使患者的脏器与腹膜壁分开，使患者体内气腹压力为12-13mmHg。将内窥镜（双镜联合）置入穿刺器鞘管中，采用直视方式对患者腹腔内部进行观察[1]，例如有如远处转移等。主治医师在助理医师的辅助下将内镜游离粘连区以及无明确薄膜区，将肌瘤沿直径进行切除，控制术中出血量，并对切口进行保护。然后对切口进行缝合，记录患者术中出血量以及手术时间。
患者在接受手术治疗后1天内将导尿管拔除病进行适当的运动，12小时后进行排气，平均排气时长为17.11小时[1]。
1.2.2 术前护理
1.2.2.1 对患者进行术前评估工作 在手术进行前，需要对患者进行综合性评估，根据患者临床治疗资料以及病情表征最大限度掌握患者相关信息，并对信息进行分类，进行护理性评估，使评估方案具有特殊性，符合不同患者临床治疗情况。
1.2.2.2 皮肤护理 护理人员应该重点对患者脐孔部位的皮肤进行清洁与护理。首先需要应用肥皂棉球对肚脐窝进行污垢清理，然后应用碘酒进行消毒，将润肤油、双氧水、肥皂水以及碘伏用棉签涂抹在脐孔皮肤处，保证备皮过程中患者皮肤未受到损伤以及具有良好的消菌作用，从而降低了手术过程中的感染率。
1.2.2.3 心理护理 由于患者受到病情影响，会因病症以及疼痛导致的消瘦、食欲不振而产生心理焦虑感，从而使认知能力产生障碍，选择性忽视病情，情绪起伏较大，因而必须对患者实施心理护理，提高患者的护理效果。同时对患者进行心理辅导，采用健康宣教、情绪纾解法、医患沟通等方法建立患者面对疾病的自信心，提高患者的心理素质，提高其在治疗过程中与医护之间的配合度等。
1.2.2.4 阴道、肠道准备工作 每日分2次对患者应用浓度为0.1%的活力碘进行阴道擦拭，连续5日后进行观察，防止患者阴道受到感染。患者术前禁食后应用肥皂水进行早晚灌肠，提高手术成功率[2-3]。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1 腹部穿刺孔护理 护理人员需要对患者腹部穿刺孔进行实时检查，观察其是否出现渗液、渗血等症状，为患者创伤口进行清洁，并保证敷料干燥，及时更换敷料，当患者创伤口疼痛时，应用止痛剂进行止痛，降低患者术后创口感染等问题，降低并发症发生率。
1.2.3.2 出院指导 对患者进行出院指导，嘱咐患者出院后1个月之内禁止进行性生活以及盆浴，保证清洁，选用高维生素、高蛋白质以及高热量的食物作为饮食食物。一个月后进行复诊，详细复述术后不适症状等[4]。
1.3 统计学分析 首先进行数据分析，选用的软件为SPSS17.0。其次采用假设检验方法即卡方检验进行计数资料的对比应用。再次应用Student t检测方法进行计量资料的对比应用。最后检测P值，如果P值
2 结 果
我院实施腹腔镜下子宫前肌瘤切除术的病患中有1例无法实施腹腔镜下子宫肌瘤切除术，转为开腹手术进行治疗，其余患者均采用腹腔镜下子宫前肌瘤切除术进行治疗，患者均全部痊愈，并顺利出院，患者对治疗与护理结果均十分满意。
3 讨 论
在育龄妇女中，子宫肌瘤是一种常见病症，患者临床表征以及子宫肌瘤的病发状态是患者是否接受手术治疗的依据。传统开腹手术因创口较深、较长会增加术后感染率，且不美观，康复时间长，因此我院采用腹腔镜下子宫肌瘤切除术对患者进行临床治疗，取得良好的临床治疗效果，在术前与术后对患者进行护理，提高了手术治疗成功率，降低了并发症发生率以及感染率，值得临床推广与应用。
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[关键词] 子宫肌瘤；复发；危险因素
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）16-0016-03
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最多见的良性肿瘤。约有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤，并且近年来发病率还有逐渐上升的趋势[1]。部分患者因肿瘤发展缓慢并且没有临床的症状，多无需治疗。但部分患者可存在明显的临床症状，如月经量增多、经期延长、下腹部有包块、尿频、排尿困难、便秘、阴道脓血性白带或者断续流血等，危害患者的健康，需要采取治疗措施[2]。手术治疗是子宫肌瘤的主要治疗方法，但部分患者在术后可出现子宫肌瘤复发的情况，甚至需要再次手术进行治疗。本文通过分析300例子宫肌瘤手术患者的临床资料和随访资料，分析与子宫肌瘤术后复发可能的相关因素，以期为临床上的预防提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 调查资料
选择2008～2011年在我院手术治疗的子宫肌瘤患者300例为调查对象。所有患者术前均符合子宫肌瘤的诊断[3]，并且在术后的病理组织学检查中也证实为子宫肌瘤。入选标准：①术前2次盆腔B超以及妇科的双合诊检查均诊断为子宫肌瘤。②手术治疗，并且子宫肌瘤是手术治疗的第一指征；有生育要求的年轻女性的手术指征为：子宫肌瘤直径>6 cm，或者生长迅速，怀疑恶变可能；出现继发性的贫血、膀胱或直肠的压迫症状明显，出现反复流产、不孕等；肌瘤位于宫颈或者阔韧带。③所有纳入的对象均有完整的临床资料以及随访资料。排除标准：①妊娠合并子宫肌瘤；②术后病理组织学检查，诊断为合并有子宫腺肌症或者子宫腺肌瘤的患者；③术后1个月复查，发现有子宫肌瘤者。
1.2 调查方法
经过入选标准以及排除标准的筛选后，最后选择300例子宫肌瘤手术治疗的患者作为调查对象。调出病例资料，回顾性调查患者的一般社会学资料、年龄、民族、身高、体重、避孕方法、月经情况、术前相关检查结果、手术方式、术中所见情况、术后的病理结果等。复发相关情况通过电话或上门随访调查的方法，记录患者术后的一般情况、避孕方式、目前的体重/身高、后续治疗情况、家族史、是否复发。对于明确诊断有复发的患者，调查复发的时间、子宫肌瘤的数目及大小、再次治疗的情况等。子宫肌瘤复发的诊断标准：术中已经切除所有可见的肌瘤；术后30 d复查，B超妇科检查均没有发现子宫肌瘤；术后复查B超等，显示存在直径1 cm以上的子宫肌瘤，或者在手术时再次发现子宫肌瘤。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。相关因素的多因素分析采用Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访子宫肌瘤复发的情况
本研究纳入调查对象共300例，其中汉族260例，回族32例，其他少数民族8例。经腹部手术治疗268例，经腹腔镜手术11例，经宫腔镜手术6例，经阴道手术15例。手术时的年龄24～55岁，平均（39.1±14.8）岁。对患者进行12～48个月的随访，其中发现肌瘤复发者95例，占31.7%。复发肌瘤中，单发性肌瘤66例，占69.5%，多发肌瘤29例，占30.5%。B超结果提示，复发肌瘤中，直径1～6 cm，平均（1.9±0.6） cm。95例患者中，89例患者未做特殊处理，只随访观察，占93.7%，6例患者行再次手术治疗，其中子宫全切术治疗3例，子宫肌瘤切除术治疗者3例。
2.2 与复发相关因素的单因素分析
见表1。单因素分析结果显示，肌瘤个数为多发、月经初潮年龄≤13岁、随访时间>24个月、术后接受药物治疗的患者复发的比例较高。
2.3 与子宫肌瘤术后复发相关因素的多因素分析
将单因素分析中有意义的因素进行多因素回归分析。赋值情况见表2。多因素回归分析结果见表3。多因素分析结果显示，肌瘤的数目、随访时间、月经初潮年龄是导致肌瘤复发的主要相关因素。
3 讨论
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最多见的良性肿瘤。通常可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。在35岁以上的妇女中，约20%患有子宫肌瘤。部分子宫肌瘤患者可无症状，可不需要治疗，但部分子宫肌瘤患者可表现为月经量增多、经期延长、下腹部包块、尿频、排尿困难或大便秘结、阴道断续流血或脓血性白带等，影响患者的生活质量。手术治疗是治疗子宫肌瘤的主要方法，目前因多种原因，保留子宫的子宫肌瘤切除术已经成为患者及临床医生的主要选择，但术后子宫肌瘤的复发是困扰患者及临床医生的一个重要问题[4-6]。目前对子宫肌瘤术后复发的相关因素研究较少。
子宫肌瘤的手术方法主要是根据患者是否有生育需要，临床症状，肌瘤的大小、位置、生长速度、个数，子宫变形情况，内分泌功能以及患者自己的意愿选择[7]。目前子宫肌瘤切除术是临床治疗子宫肌瘤的重要方面。一方面发病年龄趋于年轻化，患者多有生育的需求，并且年轻患者对生活质量的要求比较高，通常也要求行子宫肌瘤切除术。另外考虑到子宫在内分泌功能方面的重要作用，45岁以下的患者也越来越倾向于选择保留子宫的子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤切除术后，约20%～30%的患者在随访中复发，一般认为，可能是术中较小的子宫肌瘤无法发现而遗留下来，术后逐渐增大，另一种情况是患者可能存在子宫肌瘤的致病因素，子宫肌瘤切除术后发生了新的子宫肌瘤。波等[8]对子宫肌瘤的复发进行研究，认为肌瘤大、多发、肌壁间肌瘤是3个与生长方式相关的子宫肌瘤复发的危险因素；年轻、发病早、孕产次少、体重指数大等是与患者自身情况相关的危险因素。在本文的研究中，肌瘤的个数、月经初潮的年龄、随访时间与子宫肌瘤的复发相关。而其他如最大肌瘤的直径、手术时的年龄、肿瘤是否变性、手术的方式、手术时及目前的体重指数、手术前及手术后的避孕方式、手术前的经期以及月经周期、民族、家族史等与子宫肌瘤的复发相关性不大。
肌瘤的数目与子宫肌瘤的复发存在相关性。在本调查中，单发性肌瘤患者18%发生复发，而多发性肌瘤患者43.5%发生复发，显著高于单发性复发的患者。而多因素回归分析结果也提示，肌瘤数目与子宫肌瘤的复发存在相关性。刘凤英等[9]对子宫肌瘤复发的相关因素进行分析，结果提示肌瘤数目是子宫肌瘤复发的独立危险因素，可能的原因是，一方面术中发现的肌瘤越多，手术完全切除的可能性就越小，越容易有较小的子宫肌瘤被遗留下来。另一方面，部分微小的肌瘤在术中很难通过触摸出来，因此也容易遗漏。并且这两种情况在术后1个月内复查，通常不能够被发现。多发肌瘤的患者多提示患者自身存在导致子宫肌瘤的高危因素，或者有基因水平的细胞遗传学异常，因此在术后容易发生新的肌瘤。
随访时间是子宫肌瘤复发的一个高危因素，随着时间的延长，复发的比例越大。在本调查中，随访时间>24个月的患者40.2%发生复发，远高于随访时间≤24个月的患者。这是因为，复发的肌瘤，无论是术中遗留下的较小的肌瘤，或者新发生的肌瘤，均会在术后在多种因素的作用下缓慢长大，而长大到足够被发现需要一段时间，因此随着随访时间的延长，发现复发的患者会逐渐增多。这与既往的许多研究均比较一致。王志启等[10]对子宫肌瘤切除术后复发的相关因素进行分析，认为患者复发的时间距手术的时间平均为21.1个月，而随着随访时间的延长，复发率越高，术后随访
月经初潮年龄是子宫肌瘤复发的另外一个相关因素。在本次调查中，初潮年龄≤13岁的患者中有40.0%发生子宫肌瘤复发，远高于初潮年龄>13岁的患者。而经多因素回归分析，也提示月经初潮年龄大时子宫肌瘤术后复发的一个高危因素。有研究显示，月经初潮前的发育水平越高，少女性成熟的神经-内分泌调节机制的启动就越早，初潮时间也就越早，因此，初潮年龄在一定程度上反映了女性性成熟的早晚，初潮时间越早，则说明性成熟越早，而子宫肌瘤与女性性激素具有密切的关系，因此月经初潮早与子宫肌瘤的复发具有相关性。
在单因素分析中，术后使用药物治疗的患者54.2%发生肌瘤复发，远高于没有用药治疗的患者（P < 0.05）。但在进行多因素相关性分析中，术后用药治疗与子宫肌瘤的复发没有相关性。原因可能是，对于多发性肌瘤的患者，或者术中发现肌瘤位置特殊容易导致遗留的患者，术后多会进一步给予药物治疗以预防肌瘤的复发，因此，在单因素分析中，术后用药的患者更容易复发间接反映的是患者病情，因此在多因素分析中，这个因素被剔除。子宫肌瘤的大小与复发的相关性还有待商榷。有研究认为子宫肌瘤的直径超过10 cm是导致肌瘤复发的高危因素，但也有研究认为子宫肌瘤的大小与肌瘤的复发不相关。在本文的研究中，子宫肌瘤的大小与复发无相关性。刘凤英等[9]研究认为，手术时的年龄与肌瘤的复发存在相关性，而在本研究中，年龄与肌瘤无相关性。考虑原因可能是，刘凤英的研究将患者的年龄分为50岁4个阶段，而其中30～40岁和40～50岁为高发年龄段，复发率分别为30.7%和35.1%。而在本研究中年龄以40岁为分解，分为≤40岁组和>40岁组，因此两组的复发率差异不明显。
综上所述，与子宫肌瘤术后复发的相关因素有肌瘤数目、月经初潮年龄、随访时间，了解这些相关因素，在临床中注意随访容易复发的患者，及时诊断及时治疗。本文的不足之处是样本量较小，纳入的可能相关因素可能还不全面，期待在以后的研究中进一步得以完善。
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关键词：腹腔镜；开腹；子宫肌瘤；切除；临床
子宫肌瘤约有19%～45%的常见症状是子宫异常出血，腹部血块[1]等等，通过采用腹腔镜子宫肌瘤切除术，能够促进医疗手段的进步，为患者的治疗和康复提供更多的便利条件。本研究主要对腹腔镜下与开腹子宫肌瘤切除术的临床对比进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择2008年2月～2013年3月前来我院治疗的子宫肌瘤患者300例作为研究对象，所有患者均通过切除方式进行治疗。将300例患者按照随机的方式分为两组，即腹腔镜组和开腹手术组。腹腔镜组患者情况如下：患者的平均年龄为39岁，150例患者中，80例患者的肌瘤位置处于浆膜下，剩余70例患者为肌壁间肌瘤。开腹手术组患者情况如下：在150例患者当中，60例患者为浆膜下肌瘤，90例患者为肌壁间肌瘤。经过统计，两组患者在年龄、生育情况等方面，比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 为保证手术的质量和治疗、康复效果，300例患者均在月经干净后卵泡期进行手术。腹腔组方面：选择的手术设备为Olymous产品，通过采用标准的三孔法来进行手术操作[2]。对于肌壁间肌瘤，于浆膜肌层浸润注射加压素20U，以此来减少患者的出血量[3]，维护患者的生理机能。开腹手术组：由于患者采用的传统手术，首先会取患者下腹部直切口；其次，在肌瘤的创面应用一号微桥线进行缝合。对于肌壁间肌瘤，与浆膜肌层浸润注射加压素20U，减少患者的出血量。
1.3 统计学方法 本研究选择SPSS 19.0统计学软件，对得到的数据进行分析，计数资料方面，应用χ2进行检验，计量资料通过采用t进行检验，以P
2 结果
腹腔镜组患者与开腹手术组患者采用的手术方法不同，因此得到的术后结果也不同。表1为两组患者的术中及术后情况。从得到的数据来分析，腹腔镜组患者的术中情况明显比开腹手术组患者更好。无论是在手术时间方面，还是在术中出血量方面，都得到了一个理想的成效。另外，部分患者由于体质较弱，因此术后恢复情况并不理想。经过统计，腹腔镜组患者的术后复发率仅有4.7%，而开腹手术组患者的术后复发率达到了10% 。从这一点来看，腹腔镜组的手术疗效要比开腹手术组更好一些。在今后的临床治疗中，完全可以将腹腔镜手术在临床中推广应用，进一步解决患者的病痛，为术后康复提供更多的保障。
3 讨论
3.1腹腔镜下子宫肌瘤切除术的优势 随着年龄的增长，女性群体的妇科疾病患病概率不断提升，加上生活上的压力以及工作上的压力，子宫肌瘤的患病率开始直线上升。从客观的角度来分析，传统意义上的开腹子宫肌瘤切除术，并没有被完全淘汰，而是依然发挥着重要的作用。但相对于腹腔镜下子宫肌瘤切除术而言，开腹手术的效果并不是那么的理想。经过总结分析，发现腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有以下优势：①通过采用腹腔镜手术，能够有效的减少出血量。就手术本身而言，出血是一种必然发生的情况，但如何将出血量降到最低，一直都是学术界研究的重点课题。腹腔镜手术攻破了这一难题，从表1的数据来看，出血量的降低，意味着患者的身体健康得到了保证，并且在术后康复中，会加快速度。②腹腔镜组的手术时间要比开腹手术组更低，经过计算，腹腔进组的手术最短时间为75.1min，符合手术规范要求。③腹腔镜手术对患者带来的创伤较小，对患者的日后生活，不会产生太大的心理影响。综合而言，在临床治疗子宫肌瘤时，采用腹腔镜手术，可以取得一个较为理想的效果。
3.2腹腔镜下与开腹子宫肌瘤切除术的对比 当下的医疗手段不断更新，医疗技术和设备也趋向于先进，腹腔镜手术得到了很多患者的认可。无论是传统意义上的开腹手术，还是先进的腹腔镜手术，都存在一定的弱点。从医疗技术的角度来说，腹腔镜子宫肌瘤切除术的难度比较高，尤其是对于肌壁间的肌瘤，手术操作困难很大，多数情况都是一些具有丰富临床经验的医生在操作，而且在手术过程中，临时转为开腹手术的概率较高。这就证明，开腹手术依然具有很大优势，例如手术保险、成功率高等等。在今后的手术治疗中，首先应该对患者进行全面的检查与分析，观察患者比较适合哪一种手术治疗，之后制定针对性的手术方案；其次，确定手术方案后，患者应积极配合治疗，注意术前的一些规定，避免手术失败。
3.3手术注意事项 对于患者而言，最大的诉求就是手术成功，能够正常的生活和工作。腹腔镜子宫肌瘤切除术与开腹子宫肌瘤切除术具有不同的优势和劣势，手术注意事项也有所不同，在此，本文就两种手术的注意事项进行讨论。腹腔镜手术方面：部分患者由于患病时间较长，子宫肌瘤的恶化程度高，倘若之前的检查没有得到确切结果，在术中遇到肌瘤嵌入肌层[4] 较深的情况时，势必引起出血难止的情况。为了避免这种情况的发生，在术前应对患者进行超声检查和宫腔镜检查，确定肌瘤的准确位置和深度。开腹手术方面，必须从患者的年龄和体质上考虑，否则会影响患者的康复时间和治疗效果。
3.4腹腔镜手术预防复发问题 很多人都认为采用腹腔镜手术，可更好的预防复发，但从目前的研究成果来看，腹腔镜手术不一定能够完全预防复发。腹腔镜子宫切除术相对比于开腹手术有着很多的优势，其出血量不多，术后排气快，住院时间短，盆腔粘连等并发症也比较少。但是在使用腹腔镜手术的时候要注意病例要选择合适，医生要有丰富的经验，才能发挥腹腔镜手术的优势。
综上所述，采用腹腔镜手术或是开腹手术，都要注意患者的实际情况，尽最大努力降低复发，而不是一味的从手术本身出发，影响患者的康复和治疗。
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