内镜下粘膜切除术(EMR)治疗大肠广基息肉的临床应用

【摘要】目的 总结评价内镜下粘膜切除术治疗结直肠无蒂息肉的疗效。方法 收集分析我院73例患者，81个位点的结直肠无蒂息肉临床资料，采用内镜下粘膜切除术治疗，并对所有标本进行病理学检查，术后1、3、6、12个月和长期结肠镜随访复查。结果 所有患者（100%）完整切除，术后1年复查中未发现残留息肉组织，1例切除时已经癌变患者术后3年随访未发现复发和转移，2例患者术后疤痕脱落出血经内镜下止血后停止出血，未发现穿孔和其它并发症。结论 内镜下粘膜切除术是治疗结直肠无蒂息肉的安全和有效的方法。

【关键词】内镜 粘膜切除术 无蒂息肉

中图分类号：R574文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-122-01

随着放大内镜技术的成熟、染色内镜的广泛开展及对内镜下早癌认识的提高[1]，结肠癌起源于结肠腺瘤这一观点目前已被广泛接受[2]。对于早期癌，内镜治疗与手术治疗有相同的效果[3~4]。及时发现息肉、及时处理，即对息肉全瘤切除及全瘤活检，这对预防腺瘤恶变，早期发现癌前病变，早期治疗，对降低大肠癌的发生率具有极其重要的意义。目前对结直肠息肉的治疗原则：首选内镜下切除。但是经内镜切除大的无蒂结直肠息肉比较困难,而且容易发生结肠穿孔和出血,内镜黏膜切除术（EMR）是国外近10年来发展起来的诊治消化道扁平病灶的一项新技术，自2000年3月至2009年6月，本院消化内镜中心对73例大肠广基息肉行肠镜下粘膜切除术EMR，取得良好疗效,现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者一般资料。本组病例共73例，其中男39例，女34例，年龄35~87岁，平均61.3±9.7岁，将

1.2 设备及器械

Olympus CF240I电子结肠镜，NM-200U注射针，PSD-20、ICC-200高频发生器，APC300氩离子凝固器，圈套器，染色后，0.4%靛胭脂，粘膜下注射液：1∶30000肾上腺素生理盐水。

1.3 治疗方法

先用电子结肠镜实施常规检查，找到病变部位，并向病变部位喷洒靛胭脂染色，明确病灶与正常组织的分界。病灶染色完成后用圈套器头端或氩离子束（APC）距病灶缘0.3～0.5cm处呈点状标记出切除范围，内镜注射针于病灶黏膜下层注射含少量美蓝的 1∶30000肾上腺素生理盐水（约5～15ml），使切除后创面底部的深度易判断，切缘显示清楚。注射量以使整个病灶明显隆起为准，注射后病变处抬举征阳性则行下一步治疗。对能够直接圈套的病灶采取直接圈套切除方法处理；对不能直接圈套的病灶则退出内镜，镜端安装透明帽，重插内镜，将圈套器预先盘于透明帽内凹槽，将透明帽前端对准病灶，负压吸引，将病变组织吸入透明帽内，缓慢收紧圈套后，停止负压吸引,将病变组织推出透明帽；圈套后注气, 稍放松圈套器后再次收紧圈套,若能提起病变组织则进行高频电凝、电切，以电切为主，将病变组织切下。术毕观察创面有无病变组织残留及出血、是否平整，染色检查边缘有无病灶遗留。

1.4病灶切除后的处理

将切除的病变组织完整包埋、切片、光镜检查，确定息肉的组织学类型，并注意观察底部和切缘是否有残留息肉组织。完全切除的标准为结肠息肉灶深度局限于黏膜固有层以内，切缘内2mm 和底部无息肉组织残留。 患者术后禁食1-2天，给予补液、黏膜保护及预防性止血、抗感染等治疗。

2 结果

2.1 手术情况：

直径在2.0cm53颗，均执行分次切除。全部81个病灶取到组织送病理检查，证明完全切除81个，完全切除率为100％。

2.2 病理及预后：

腺瘤肉17例（23.3%），混合性腺瘤20例（27.4%），绒毛状腺瘤35（47.9%）例，1（1.3%）例癌变。除2（2.7%）例术后3d继发性出血，经氩气刀电凝或局部注射1：10000肾上腺素处理后成功止血，没有发生穿孔，所有病例均无严重不良并发症发生。所有病例追踪2年以上观察均未见扁平息肉病变残留、原位复发。1例癌变患者术后随诊3年无复发和转移。

3 讨论

大量的临床、病理及流行病学资料表明：大多数大肠癌是由大肠瘤肉癌变的结果，其由腺瘤肉发展为大肠癌大约需要10～15年时间。文献报道腺瘤肉癌变率为2.9%～9.4%[5]。大肠的早癌和腺瘤样癌前病变通常可通过肠镜下完整的病灶切除而得到治疗愈，因而执行大肠镜检查时，及时发现息肉、及时处理，即对息肉全瘤切除及全瘤活检，这对预防腺瘤恶变，早期发现癌前病变，早期治疗，对降低大肠癌的发生率具有极其重要的意义。内镜下黏膜切除术是国外近10近年来发展起来的，随着技术的改进，借助一些附件使该项技术更简单、更完善。现在认为其治疗早期癌与手术治疗有相同的治疗效果[6-7]，且术后患者生存质量高，早期癌患者生存率达90%[8],故它在早期癌和癌前病变的治疗中占有越来越重要的地位。

结直肠无蒂息有基底广、病灶深的特点[9]，是结直肠息肉中切除难度最大的一类病变。临床镜下手术难度较大，容易出现大出血和穿孔等严重并发症。我们认为：内镜下直结肠无蒂息肉切除术必须要注意以下几个方面：①黏膜下注药是预防并发症的重要措施,注射药物中加入肾上腺素可预防出血，注射生理盐水要足够量，以使整个病灶明显隆起,要使黏膜层与固有肌层分开。②因分割切除费时较长，术中需反复 补充注射肾上腺素生理盐水。③收紧圈套时,要将病变组织提起,防止圈套肌层。④为防止穿孔术中常以电切为主。日本学者[9]报道，各种EMR的完全切除率为64.5％～100％。本组完全切除率为100% 和国外报道基本一致。概而言之，内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection ,EMR)治疗结直肠无蒂息肉是一种安全有效的方法，值得有条件开展的医院采用，是目前首选治疗方法。

参考文献

[1]Su M Y,Ho Y P,Chen P C,et al.Magnifying endoscopy with indigo carmine contrast for differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps[J].Dig Dis Sci，2004 ，49(78):1123-1127.

[2]Kinzler KW, Vogelstein B. Lesson from hereditary colorectal cancer[J]. Cell, 1996；87:159-170.