PBL与EBM教学结合在肾脏科中运用

以问题为基础的教学法…(problem—basedlearning，简称PBL)是1993年世界医学教育推荐的新的教学模式，PBL与传统的教学模式有很大的不同，是一种以学生为中心的教学方式，具体方法是由教师在充分熟悉授课内容前提下，围绕授课内容提出数个与基础知识和进展相关的问题，引导学生自主查阅相关文献后，师生共同讨论，最后由教师进行总结。PBL教学法强调以问题为基础、学生为主体，教学过程中注重培养学习的主动性，有助于培养学生分析问题和解决问题的能力。循证医学(EBA)是从20世纪9O年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。充分体现了现代医学的科学性、先进性和系统性要求。我科自2008年开始对肾内科实习医师进行PaL结合EBM培训，取得较好效果，具体方法如下：实习医师综合患者病史、各项检查结果，提出数个诊治相关的问题，在带教教师的指导下，查询相关的资料，将相关文献按循证医学证据质量分级，筛选出最佳证据，进行小组讨论，然后结合尊重患意愿提出治疗计划，具体设计如下：

1设计、提出问题

根据实纲要求，结合实习医师分管患者具体情况，有针对性地提出一些诊治方面的问题，要求实习医师去查阅相关的书籍和文献3J，进行讨论。如1例糖尿病肾病患者，女，58岁，因“发现血糖升高1O年，反复全身浮肿1年”入院，lO年前曾在某三甲医院就诊，确诊为“糖尿病”，长期服用中药及西药“降糖”(具体不详)，空腹血糖波动“9～12mmol／L”，近1年来反复出现全身浮肿，在我院门诊检查“血白蛋白15g／L，尿蛋白+++”，诊为“糖尿病肾病Ⅵ期肾病综合征”，给予“呋塞米、胰岛素”等治疗后病情无缓解。带教教师结合实习医师具体情况，提出思考题：①本患者在治疗过程中有何不足?宜用何药控制血糖?②目前治疗糖尿病肾病的最佳临床证据有哪些?③如有几种最佳临床证据，该如何选择下一步治疗方案?

2检索和阅读相关文献

针对具体病例，引导实习医师采用正确的检索方法检索相关文献如中文医学数据库中国知网(http：／／www．cnki．net／)、国外生命科学数据库Pubmed(http：／／www．ncbi．nlm．nih．gov／pubmed／)等，通过设定关键词，检索到大约5O篇左右文献，按时间顺序进行阅读，以书面形式回答所提出的问题，并在规定时间内上交。3讨论和总结讨论前先统一分级标准：临床研究证据分五级(可靠性依次降低)，一级：所有随机对照试验(RCT)的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，并参照EBM证据质量分级标准，如美国预防医学工作组评价治疗证据质量标准(I～Ⅲ)，英国的国家医疗保健服务部证据分级体系(A—D)。

先将检索的文献材料依据分级标准进行分级，进行全科讨论，通过讨论总结出下列几点意见：①30％～50％的糖尿病(DM)患者可发生糖尿病肾病(DN)，DN是慢性肾衰竭(CRF)的主要原因之一；②DN通过饮食控制、戒烟、有效控制血糖、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，可延缓DN发展；③DN治疗的关键在于早期诊断及治疗，有效控制血糖提倡个体化治疗，如患者经生活方式干预、口服降糖药血糖仍控制不佳，加用胰岛素是治疗的优化途径。经充分讨论，和患者及其家属进行充分交流，患者接受皮下注射胰岛素及加用ACEI类药(洛仃新)联合治疗方案，此外要求医师加强对胰岛素及洛fr新的可能副作用的监测。

患者在用药1个月后浮肿消退，6个月后血白蛋白上升为25g／L，尿蛋白减为++，随访1年无严重并发症发生。从2008年开始，我们对在肾内科实习的实习生采用PBL结合EBM进行教学，超过9O％的实习医师认为该教学法新颖、实用，对帮助他们提高自学能力和临床思维能力有很大的帮助。在教学的过程中我们还体会到PBL结合EBM教学对教师有较高的要求，教师要熟悉学科的发展前沿和动态，而且在整个教学过程中要坚持学生为主体，鼓励学生大胆发表自己看法与见解，使整个教学过程生动、活泼，最终达到教学的目的。