急性出血坏死性胰腺炎的手术治疗

132011吉林省吉林市第九人民医院

急性出血性坏死性胰腺炎是1种发病急、病情重、进展快、预后较差的极为凶险的急腹症。当前治疗本病几乎均采用手术治疗。手术的目的是充分广泛引流，彻底完全地清除坏死组织。

手术时机的选择

正确选择手术时机对病人的预后至关重要。有些大医院曾认为发病后3～8天才是手术的最佳时机。近年来，通过临床实践，大多数学者认识到，早期手术能明显降低患者死亡率，手术距离发病时间越短其死亡率越低。急性出血性坏死性胰腺炎，开始就有广泛的渗出，而在血性渗出液中所含的某些物质，具有一定的坏死性。其次，本病发病迅速，对病变的程度和范围，很难根据临床检查做出正确估计。早期手术能及时排出有毒的物质，清除已坏死的组织，将具有毒性作用的渗出液引流出来，也能使胰腺得到减压，抢救残存的胰腺组织，促进胰腺的修复，再结合术后腹腔灌洗，病人的状况可明显改善，休克也能得到及时纠正。早期手术没有严格统一标准，一般是指在24小时或36小时之内（距发病时间），比较可行的方法是一旦诊断明确，可立即紧急手术。曾有文献报道，急性出血性坏死性胰腺炎具备以下条件可紧急手术：①年龄>50岁者；②经过6～8小时内科治疗，病情逐渐加重的胰腺炎患者；③血压有下降趋势者；④患有局限性胰腺炎，同时伴有P>120次/分，T>38℃，WBC>20×109/L的其中1项或1项以上者；⑤具有弥漫性腹膜炎体征；⑥处于中毒性休克；⑦不能除外其他原因的急腹症者。

手术方式的选择

常用的手术方式有3种：引流术、坏死组织清除术和规则性切除术。①引流术：引流术的目的，术后早期是为了排出有毒性的渗出液，后期则是排出胰腺及其周围继发的坏死组织。单纯的引流术对胰腺实质有严重坏死的病人是不够的，因为它只能祛除部分有毒的酶性液体，不能清除所有的坏死组织，有时候还可能造成坏死组织感染，发生并发症。对胰腺包膜下出血及周围脂肪坏死引流效果较好。要将胰腺被膜切开，在胰腺的头、体、尾均放置引流管，引流口要大，引流管要保持通畅。在放置引流管的同时还可放置双腔管或三腔管，采用腹膜透析液或生理盐水加少量抗生素进行腹腔灌洗，每日10 000～20 000ml，时间视病情而定，最长可达2个月左右。早期腹腔灌洗可使重症胰腺炎患者全身毒血症缓解，呼吸和循环功能很快好转。待患者全身情况改善后，再择期手术处理，可降低死亡率。②病灶清除术：有时靠单纯的引流仍不能有效降低死亡率，尚需根据胰腺病变的情况做胰腺周围组织清除。这种手术创伤小，对患者的打击也小。但是术中不能准确判断胰腺坏死的范围和深度，术中所见仅是胰腺病变的某个阶段，病变仍处在变化过程中，有时在坏死组织清除过程中，造成出血。故只能将明显坏死的组织清除，很可能残留坏死组织，成为术后并发症的根源。有人主张这种手术只适用于表浅或散在的坏死病变，或者晚期的胰腺病变。也有人主张，手术充分游离胰腺，包括胰头部分和切开整个胰腺被膜，明确病变范围和程度，尽可能清除肉眼可见的坏死病灶，以后继续坏死的组织，靠继续引流来解决。③规则性切除术：包括左半胰腺切除、胰次全切除和全胰切除术。由于全胰切除死亡率极高，即使幸免不死，也要留下终生糖尿病，除非侵及十二指肠不得已而为之，一般不会做全胰切除。对规则性切除术，也有一个认识过程。据文献记载20世纪90年代初期很少做规则性切除，而在实践中认识到坏死的胰床深面与周围存在着天然间隙，若按此间隙进行解剖，规则性切除是安全可行的，临床中对40余例急性出血坏死性胰腺炎实行了规则性切除，其存活率从坏死组织清除术的56.4%提高到78.5%。