血液灌流救治急性百草枯中毒的临床观察

【摘要】目的 血液灌流对救治急性百草枯中毒的临床疗效。方法 我院2009年1月-2011年12月收治的 20例急性百草枯中毒患者采用血液灌流(HP)并配合内科常规治疗。结果 20例患者中,8例痊愈,6例好转,6例死亡。治愈率40%。结论 早期进行血液灌流治疗急性百草枯中毒可有效降低病死率。

【关键词】百草枯 中毒 血液灌流

百草枯属吡啶类除草剂,对人畜有较高的毒性,口服为其主要中毒途径,目前尚无特效解毒剂,HP是主要救治方法,对清除血液中的百草枯有一定的作用。我院自2009年以来,采用血液灌流并配合内科常规治疗急性百草枯中毒患者20例,取得较满意的效果。

1临床资料和方法

我院自2009年1月—2011年12月,收治急性百草枯中毒20例,其中女性12例,男性8例。年龄20-30岁16例,40-50岁4例,20例患者均为门诊病人。口服百草枯量为 20% 的百草枯 10 ~ 200ml,其中,<20ml 者 10 例,20 ~ 100ml 者 6 例,> 100ml 者 4 例,口服后至就诊时间 6 ~ 24h,其中 18 例患者有口腔和食管烧灼感、恶心、呕吐、腹痛; 6例患者出现呼吸困难、ARDS;黄疸、肝功能损害 4例。所有患者均及时进行了洗胃,中毒患者既往均身体健康。

2治疗方法

2.1综合治疗

口服中毒者不论服毒时间长短,均给予彻底洗胃,同时行导泻、利尿、抗炎、抗氧化剂及大剂量激素治疗。(1) 洗胃后给予15% 漂白土溶液300mlq4h口服,尽快清除胃肠道中的百草枯。(2) 使用心得安,可结合与肺组织的毒物竞争,使其释放出来。(3) 应用自由基清除剂,静脉应用大量维生素 C,还原型谷胱甘肽,口服维生素 E; (4)早期大剂量应用糖皮质激素。

2.2血液灌流

20例均采用HP治疗。HP目前被认为是百草枯中毒唯一有效的治疗措施,能清除吸收入血的大部分毒物,避免进一步的组织损伤,文献认为在服毒6 h 内进行血液灌流效果更佳[1]。HP治疗程序:灌流器需要用肝素生理盐水3000mL做预冲液,前2500mL肝素生理盐水的肝素浓度为15-20mg/500ml,后500ml生理盐水含肝素100mg,预冲速度为100-200ml/min。预冲时用手轻拍及转动树脂罐,清除脱落的微粒,排除气泡,同时观察有无树脂微粒随液体流出,如有则禁止使用。当冲至最后300ml时,将动静脉管路连接成闭合循环(200ml/min),闭路20min,以保证树脂充分肝素化。采用德国费森尤斯4008BS血液透析机,爱尔HA-330树脂灌流器,血流量为 180 ~200ml/min。肝素首剂量0.5-1mg/Kg,或低分子肝素4000-6000u抗凝。采用右侧股静脉穿刺置管术,建立体外循环,治疗时间2h-2.5h。如有出血者治疗结束后给予鱼精蛋白中和肝素。

2.3监测

所有患者入院后立即急查血、尿、便三大常规,血生化肝、肾功能、心肌酶,并每天复查 1 次,同时每日复查血气分析 1 次,均应密切监测心电、血压、呼吸、SpO2 的变化及肺部 CT 检查。

3结果

20例患者中,8例痊愈,6例好转,但患者遗留不可逆的肺纤维化,6例死亡。治愈率40%,存活率70%,病死率30%。死亡原因均为服毒量大(>80ml)或救治时间晚(超过6h),导致多脏器功能衰竭而死亡。

4典型病例

患者杜某某,女,18岁,患者于2009年10月19 日因口服20 %百草枯原液100ml 4小时到我院就诊,入院前家人已以肥皂水500ml灌胃,患者述恶心,上腹部不适,呕吐绿色液体多次,胸闷憋喘,稍烦躁。口腔糜烂,舌体肿大,咽部充血水肿,有出血点。PE:患者青年女性,神志清,精神差,咽部充血(+)T37.4℃, P88次/分,R20次/分,BP110/70mmHg, 心律齐,心率90次/分,两肺呼吸音略粗,未闻及干湿性罗音。上腹部压痛,余未见异常。实验室检查:ALT60U/L,AST50U/L,TBil16.6umol/L,Ca2.06mmol/L,BUN7.78mmol/L,CRE7.28umol/L,UA196umol/L,K3.5mmol/L,Na129.5mmol/L,Cl92.1mmol/L, WBC20.67×109/L,N95.9%,LYM%3.3,单核细胞0.70,嗜酸0,中性粒细胞19.81,淋巴细胞0.69,红细胞压积34.9,平均85.3。EKG:窦性心率并过速。胸片:左肺野透光减低。10月22日胸片:双胸廓对称,气管居中,肺纹理增多增强,双肺中野可见透光度减低。气管、支气管通畅,纵隔内未见肿大的淋巴结。

诊断:急性百草枯中毒;1、立即实行胃肠道净化。此前已洗胃,先给予导泻,应用15%漂白土溶液300mlq4h口服,尽快清除胃肠道中的百草枯,以大便中无绿色的百草枯为止,本例实施4天。2、血液灌流:尽快实行血液灌流,入院时尿百草枯浓度半定量检测为10μg/ml,给予实施血液灌流,每日1次,每次2.5小时,连续两次,复查尿百草枯浓度半定量检测为5μg/ml,停止灌流。3、综合抗炎治疗。该患者百草枯中毒引起消化道灼伤、糜烂,肺部广泛损害、渗出,治疗给予大量糖皮质激素,应用甲泼尼龙,病情严重阶段剂量达高峰。应用综合的非特异性抗炎药物组合抗炎治疗,辅助应用抗氧化剂:乙酰半胱胺酸、维生素E、维生素C和自由基清除剂:还原型谷胱苷肽等。以及所谓的拮抗剂:维生素B1、心得安等。经过55天的治疗,患者基本痊愈,出院时患者无自觉症状,可正常活动。

5讨论

百草枯又名克芜踪,属联吡啶类除草剂,化学名1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子盐,可经皮肤、呼吸道、消化道吸收,但吸收并不完全,吸收后随血液分布至全身各组织器官,但肺中含量甚高,常大于血中含量的十至数十倍。普遍认为百草枯对肺组织的损害一旦启动,逆转几无可能,死亡几乎不可避免。由于百草枯的血浆致死浓度很低,目前尚无特效解毒药,中毒后病死率高,国外报道病死率为 40% ~ 50% 之间[2]

通过本组病例的临床救治,我体会到百草枯中毒的救治应分秒必争,应在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前,采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键,这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠,而且越快、越早、越彻底越好。根据临床观察,较大量口服(20ml以上)不能及时彻底作胃肠道净化者,一周后仍可在粪便中观察到蓝色的百草枯。

血液灌流是通过活性炭或是树脂吸附,与其蛋白质产生竞争性结合,可把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来,阻止被吸入血液的百草枯分布到周围组织中,应抓住12h内进行血液灌流的最佳时机,可减少毒物再吸收。血液灌流应用于毒物及药物中毒的救治,优势明显,具有重要的临床价值。HP可以降低百草枯血药浓度和排除毒素,进而延长患者的生存期限。据文献报道急性百草枯中毒内科常规治疗病死率约80% ,而应用血液灌流治疗病死率可降至 58% ~37%[3]因此,在百草枯急性中毒的抢救中,应选择HP进行治疗,尽可能在中毒后6h内进行,越早越好.另外,对症处理,支持营养,保持恢复重要脏器的功能,亦相当重要。

总之,百草枯中毒的救治应高度重视,分秒必争,综合处理,措施得当,方能提高治愈率。

参考文献

[1 ]许鸣华,张海松,王咏梅等.百草枯中毒的临床研究及血液灌流的应用[J]. 中国危重病急救医学,2001,13( 1) :60

[2]张瑞萍,邱泽武.循证医学在中毒领域中的应用[J]. 中国急救医学,2004,24 ( 11) :829

[3]谢东辉 ,郑兰荣. 急性百草枯中毒 23 例分析[J]. 实用医学杂志,2007,23( 21) : 121 - 122