农村公共医疗卫生供需缺口研究

摘要:基于河北省654份调查问卷的分析表明,农户对保健、计划生育、健康教育等需求增强,但在就诊上对医疗机构的选择存在很大差异,这与农村医疗卫生体系在药品与服务供给上的相对不足有很大关系;农户负担的成本种类多、金额大,初级卫生诊所环境建设的缺失以及对其监管力量的相对弱化是影响农村公共医疗卫生供需不均的重要因素。因此,应完善区域卫生规则,合理调配卫生资源,提高医务人员素质,建立多元化的农村医疗服务体系,满足农户需求。

关键词:农村;公共医疗卫生;供需缺口

中图分类号:F59文献标识码:A 文章编号:1003-3890(2010)07-0070-04

农业、农村、农民在河北省经济和社会工作中占有较大比重,提高农村医疗技术服务能力,增进农民健康水平,对河北省实现全面建设小康社会意义尤为重大。各地、各有关医疗卫生单位在围绕继续完善新农合制度的基础上,加强推进具有地方特色的农村医疗卫生服务和建设,受到了农户的欢迎。但从总体上看,农村公共医疗卫生体系药品与服务的供给与广大农民群众日益提高的医疗保健需求状况相比仍然比较滞后,制约着农村卫生工作的深入开展和广大农户健康水平的提高。基于此,笔者在对654份调查问卷中农户医疗卫生的需求及医疗卫生的供给进行分析的基础上,探求进一步完善农村公共医疗卫生体系的途径。

一、样本与调查说明

本次调查笔者选取了河北省在经济发展水平、人口数量以及区位特征具有明显差异的保定、沧州、承德、邢台、唐山、石家庄为分析样本。此次调查中,男性被调查者占63.05%,女性被调查者占36.95%。在农村,男性与外界的接触与了解较女性更广泛、更深入;而女性对家庭及其成员的身体状况较男性更熟悉,因此调查中男女比例的分配比较合理。被调查对象的年龄集中在20~55岁,而且年龄在30~49岁的农户所占的比例超过50%,这恰好能体现各自的重要作用,对他们的调查更具有普遍意义。从被调查者的文化程度看,初中以上文化程度的被调查者超过了80%,而高中以上文化程度的被调查者占到了47.89%,被调查者的文化水平较高,进一步保证了样本的代表性。调查显示50.50%的农户生活在山前平原,这与问卷发放地区的区位特征相符合。另外生活在山区和城市郊区的农户分别占29.77%、19.73%。农户的分布基本上涵盖了经济水平较差、适中、较好的区域,增强了问卷分析及结论的普遍意义。

二、农户的医疗卫生需求特征

(一)对乡、村两级诊所的利用率较高

农户对就诊机构的选择排在前三位的依次是:村卫生室、乡镇卫生院、县医院,所占的比例分别是50.16%、20.90%、12.70%。这主要是源于传统思想的积淀,另外在这三类机构就医比较便利。农户对县级以上医院选择的比率最低,这主要是由于前往这类机构路程远、时间长、花费的费用高。调查显示,绝大多数农户认为如果不是必须去县级以上医院进行治疗则不会选择这类机构。

(二)初诊对自我医疗药品的需求较大

对于一些常见病,通常情况下的处理方式,19.39%的农户选择“扛一扛”,37.98%的农户能够及时就诊,42.63%的农户选择自己去药店买药。随着农村经济水平的提高,农户的健康意识越来越强,公共和私人医疗服务具有很高的替代性,价格或使用费的增加将导致小部分人选择自我医疗{1},所以选择自己去药店取药的农户所占的比例最高。再加上近几年“非典”、“甲流”等公共卫生突发事件的爆发,农户对常见病的警惕性越来越高,选择及时就诊的农户比例也较高,说明农户对疾病处理的方式越来越科学、合理。

(三)重视妇女保健,尤其渴求孕产期保健

在调查中绝大多数农户认为妇女保健是必不可少的,尤其对于生育期的妇女而言,要经历怀孕、分娩、哺乳等特殊的生理过程,还要承担家务和生计的双重劳动,因此孕产期保健工作应该是妇幼卫生工作的突出重点。调查显示,94.56%的农户认为良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是随着经济水平的提高,农户有条件为保健做出更大的投资,更直接的是孕产期的保健是优生优育的关键环节之一。

(四)拥护计划生育,期望连贯服务

有关统计数据显示,改革开放30年来河北省因计划生育工作全面展开而少生3 400万人,节省社会抚养费1.15万亿元。{2}调查显示89.78%的农户表示用自己的行动拥护并支持计划生育。但是在整个怀孕周期,育龄妇女有固定医生的占20.07%,没有固定医生的占79.93%,这可能会造成孕检的不连续性,降低了对优生优育的保障作用。70.66%的农户对计划生育的手术和药具比较满意,然而有75.40%的农户反映村里没有免费发放的计生用品。究其原因可能是:第一,政府的扶助尚未到达该农户所处地区;第二,基层政府对政策执行不到位。免费发放的计生用品分配不均可能会降低部分农户对计划生育工作的信任。

三、农村医疗卫生供给的特征

(一)基础药品来源广泛,但种类不齐全

调查显示,31.92%的农户反映村卫生室的药品由相关部门统一分配,68.08%的农户反映村卫生室的药品是由其自由采购。可见村卫生室的药品采购自由度较高,来源渠道比较广泛,但同时也为劣质药品提供了广阔的空间,因此应加强对村卫生室药品采购渠道的管理,为营造安全、健康的村级就诊环境打下基础。

药品渠道来源广泛,并未实现种类的多样化。调查显示,初级卫生室的药品均不齐全,其中村卫生室不齐全的比例占48.97%,乡镇卫生院稍好于村卫生室占38.28%。初级卫生室药品的不齐备,尤其不利于疾病的及时处理,在某种程度上可能会耽误生命的救治。因此丰富初级卫生室药品的种类迫在眉睫。

(二)对儿童疫苗均有普及,但尚未达到全面覆盖

在对甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13种疫苗的普及情况进行调查的过程中发现,所调查地区对全部疫苗均有涉及,但是程度不同。其中排在前六位的是:乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型脑炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗。这六类疫苗属于大众疫苗,普及情况较好。其他疫苗可能是由于地方专用或其他的一些原因,普及率不高。

在对13种疫苗是否“查漏补种”调查中,选择进行“查漏补种”的农户所占的比例均低于70%,集中在59%~69%,说明即使进行“查漏补种”也不能达到全面覆盖的真正目的。而且对于实施“查漏补种”的单位,农户依次选择:县防疫站、乡镇卫生院、村卫生室,不同的疫苗由不同级别的医疗机构进行管理是对疫苗的安全性、有效性的可靠保证,但是对于“查漏补种”这一特殊环节来说,及时性更为重要。因此应进一步强化乡镇卫生院和村卫生室的职能,达到资源的优化配置,同时实现农户最大的就诊效用。

(三)妇女保健措施较完备,但落实工作有所缺失

妇女保健工作是促进全民身体健康、增强身体素质的基础性工作,初级卫生机构在妇女保健方面的工作措施较完备,尤其是在孕产期保健方面,如对相关知识的宣传、对孕产妇进行必要体检、建立孕产妇档案、对个别孕产妇进行专门的护理、建立应对孕期突况的必要设施均有涉及,保健措施较完备。

从调查项目整体来看,在上述五项工作中,前三项工作做得较好;从检查项目的执行机构看,县妇幼保健院依次好于乡镇卫生院、村卫生室,这个结果与社会公众的认识相符合。同时,统计结果显示,在上述五项工作中各主体的执行情况都在90%以下,尤其是村卫生室的各检查项目均低于60%。对农户而言,村卫生室的服务在时间和空间上应是最便利的,但是调查显示村卫生室的服务却是最差的。这可能与优质医疗资源过多地集中在大城市和大型医疗机构有直接的关系③。

(四)重视农户健康,但教育途径单调

国家通过制定各项惠及农户的政策,提高农户的就医权益,从制度上保障农户的健康。并且通过资金扶持、医改等有效途径改善农户的就医环境,提高其就诊效用。随着健康工程的进一步深入,对农户进行健康教育愈受重视。

然而在实际工作中,对健康教育的宣传和供给是贫乏的。占52.23%的农户反映村里没有举办过与“健康教育”相关的活动,占47.77%的农户反映举办过。通过对健康教育内容――对地方病和流行性疾病的预防、辨别和简单处理,针对慢性病的日常保健,生殖健康教育以及生活卫生常识教育的调查,发现对各类型知识的宣传都很不到位,分别占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村卫生室关于“保健”或“疾病预防”等书籍的缺乏,农户对一些疾病预防和处理的方法主要是来源于三个方面:“老辈”留下来的,从电视、报纸上得到的,听别人说的,其分别占27.73%、39.23%、33.04%。

四、影响农村公共医疗卫生供需缺口的因素

(一)农户负担的成本种类多、金额大

农户就诊和费用报销均需要一定的机会成本。笔者共设计了(1)前往就诊单位的时间成本,(2)前往就诊单位的交通费用,(3)报销就诊费用的成本,并从这三个方面对农户承担的成本进行衡量。

1. 前往就诊单位的时间成本。考虑到农户与村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所的距离不同,前往就诊单位的时间成本选择依据为前往就诊单位的方式及在该方式下花费的时间进行衡量。调查显示,村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所等医疗机构距离农户最近的是村卫生室,其次是私人诊所。值得一提的是,私人诊所的就诊率并不高,这可能与私人诊所本身的水平以及农户对其的信任有很大的关系。另外在这里笔者认为需要借助交通工具前往的农户,步行将需要比20分钟左右更长的时间,即花费更多的时间成本。由此可见,对于可能成为新农合定点的医疗机构,农户前往县级以上医院花费的时间成本最多,其次是县医院、乡镇卫生院、村卫生室。

2. 前往就诊单位的交通费用。农户前往就诊单位均需要借助交通工具,通过对农户花费的前往就诊单位的交通费用进行调查,发现农户前往村卫生室的交通费用最低,其次是乡镇卫生院、县医院、县级以上医院。并且通过比较可以得出,县医院作为全县医疗技术、设备、管理水平的代表,整体分布比较合理,如果将交通费用花费的多少理解为距离远近的话,那么距离县医院近、较近、较远的农户在空间的分布上比例相当,分别占30.03%、37.90%、32.07%。

3. 报销就诊费用的成本。报销就诊费用是和农户自身利益息息相关的话题,但是报销就诊费用所需农户自身承担的花费也不容忽视。调查显示,报销村卫生室的就诊费用时,大部分农户认为所需的花费比能报的药费少得多,占68.45%;报销乡镇卫生院和县医院的就诊费用时,认为报销的药费跟自己的花费差不多的农户占的比例最大,超过了38%;报销县级以上医院的就诊费用时,认为自己的花费比药费多得多的农户占的比例最大,达到了36.33%。因此,从新农合推行的宗旨来看,应进一步提高乡镇卫生院、县医院及其以上医院的补偿比例和封顶线,以使农户得到更大的实惠。

(二)初级卫生室的环境建设有所缺失

1. 初级卫生室医务人员整体素质水平偏低。医务人员素质的提高对于农户的健康能够提供更直接、更有效的保障。调查显示,仅就村卫生室而言,医务人员中1人有高中或中专水平的占大多数,为38.20%;49.88%的农户反映村卫生室没有大专或大学及以上学历的医务人员;农户反映没有卫生专业技术资格证的和1人有卫生专业技术证的比例相当,分别为30.88%、35.94%;46.82%的农户反映村卫生室的人员没有医师资格,33.18%的农户反映一人有医师资格。尽管如此,反映卫生室的医务人员进行外出交流学习的仅占46.56%。可见村卫生室的人员科学文化素质、专业素质整体偏低,但学习的主动性较高,因此为了更好地为广大农户服务,应通过各种手段例如强制学习、资金支持等进一步加强医务人员个人素质建设。

2. 乡镇卫生院的“领袖”作用不明显。乡镇卫生院的作用不仅仅是要做好榜样,同时也要充分发挥其在医疗卫生体系中承上启下的枢纽作用。乡镇卫生院是政府在农村提供公共卫生服务的载体,有必要也有能力承担政府委托的对村级卫生机构的管理职责。但是调查显示,在乡镇卫生院举办的活动中,免费的健康普查所占的比例最大为65.31%,鉴于公共卫生体系突发事件的频频发生,各部门的健康意识不断增强。但是对于与提高医疗水平有直接关系的技术、知识的普及所占的比例很低,分别为21.64%、12.39%,这一局面令人堪忧。

(三)对初级卫生室的监督力量相对薄弱

调查显示,相关部门对村卫生室的监督普遍存在力度不够、透明度低以及对农户意见反馈的速度慢等问题。农户反映有关单位或上级部门到村卫生室进行检查的占66.43%,公开或通报检查结果的占41.76%,对农户意见或建议作出及时反馈的占46.57%。一个完备的服务系统,科学、快速、高效的监督系统是必不可少的,但调查数据显示,无论是社会,还是相关机构对初级卫生室的监督力量比较薄弱,有待进一步加强。例如对药品价格的调查显示,认为村卫生室药品价格高的农户占48.20%,认为乡镇卫生院药品价格高的是59.16%。农户看1次普通流感的花费随着医院级别的不同也呈现出明显的差异性。可见,随着新农合建设全面推进,医药及医疗用品的价格监管体系应加快建设的步伐。

五、主要结论及政策启示

基于上述分析,笔者认为进一步完善农村医疗卫生体系服务与药品的供给是满足农户需求的最有效、最直接的途径。

(一)完善区域卫生规划,合理调配卫生资源

首先,政府要加强对农村地区特别是边远地区的扶植。在财政上要增加投入,为基础医疗实施的改善提供资金支持;在政策上要予以保护和奖励,预防现有资源流失,并能够引进新的医疗卫生资源。特别是留住一批“永久型”的医疗护理合格人才,充实基层技术力量,提高镇乡卫生院医疗服务能力。其次,对城市中过度的医疗资源,政府要给以限制和及时的引导,减少浪费,并使其发挥最大的效用。

(二)狠抓基层医疗卫生服务队伍的建设,促进医务人员素质提高

人力资源是最具有能动性和创造性的,拥有和培养一支高素质的医疗服务队伍,是县、乡、村三级医疗网络服务水平提高的基础。因此,加快建立农村医疗卫生人员的培养机制、激励机制和竞争机制迫在眉睫。第一,要加强领导的凝聚力。初级医疗卫生机构的建设环境比较艰苦,条件比较简陋,这就要求每个医务人员都要沉下心来,明确个人责任,树立爱岗敬业精神。尤是其领导同志要起到表率作用,加强团结意识,增强行业的凝聚力。第二,对现有人员开展各种培训以提高其专业技能、服务水平和个人素质。建立统一的初级卫生室的运行标准,在行业内形成“比、赶、超”的良好氛围。提高初级卫生室的行业参与能力,如外出学习、举办技术交流会、参加行业互助小组等方式,加强初级卫生室的软环境建设,树立“干一行、爱一行、专一行”的服务信念,提高职业人员的素质和技术水平。第三,鼓励优秀的医学院校毕业生深入农村基层工作,为农户得到优质的医疗服务提供更有力的保障。制定优惠政策或提高工资待遇吸引人才,加强基层医疗卫生服务队伍的建设,为提高行业的整体水平注入新鲜血液。

(三)建立多元化的农村医疗服务体系

政府对农村公共医疗服务机构的直接补贴可以拿出一部分,转向引导和补助农民参加体检、健康教育培训等,而医疗机构可以在市场服务中间接获益。另外农村公共医疗服务机构担当起“传道、授业、解惑”的职责。加强自身的行业和文化修养,在督促自身进步的同时,促进农户文化素质的提高,增强农户的身体素质。另外要结合当地的实际情况,结合广大农户的需求,充分利用现有的技术手段,通过多元化的宣传方式,让农户得到及时、有效的就诊和保健信息,以拉动农户的潜在需求。

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A Survey on Supply-demand Insufficiency of Rural Public Health Care

Wang Wei, Wang Yuding, Zhao Banghong

(School of Economy and Trade, Hebei Agriculture University, Baoding 071001, China)

Abstract: Analyzing the case study of 654 questionnaires of Hebei province, we can find households have strong demands in health care, family planning, health education, etc. But there are many differences in chiocing hospitals owing to supply of medicines and service of the rural public health care system is relative deficiency. Studies have suggested that the various and large cost which households afforded, elementary clinic lack of environment and weak supervising are the important factors of supply-demand insufficiency of rural public health care.

Key words: rural; public health care; insufficiency of supply-demanding