儿童结核性脑膜炎24例误诊分析

[摘要] 目的 回顾儿童结核性脑膜炎误诊病例，探讨误诊原因和预防措施。方法 回顾了2004-2010年间24例结核性脑膜炎误诊患儿的资料，对其临床资料进行综合分析。结果 误诊病毒性脑炎9例、化脓性脑膜炎6例、上呼吸道感染4例、低钙惊厥2例、急性播散性脑脊髓膜炎1例、癫痫2例。治愈15例，好转6例,死亡3例。结论 儿童结核性脑膜炎早期临床表现及脑脊液改变均不典型，需连续动态分析脑脊液和头颅影像学变化，结合对疑诊患儿进行诊断性抗结核治疗，对减少误诊率有重要意义。

[关键词] 儿童; 结核性脑膜炎; 误诊

[中图分类号] R529.9[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-217-01

儿童结核性脑膜炎早期的临床表现及脑脊液改变均不典型，而其目前尚无广泛认可的早期诊断标准，极易误诊。现对我科24例早期误诊的结核性脑膜炎病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年-2011年收治75例儿童结核性脑膜炎，入院时未考虑结脑，最后出院诊断为结脑的误诊病例24例，误诊最短时间6天，最长时间1月,男13例，女11例，年龄＜3岁6例，3-10岁11例,10-13岁7例；城市患儿8例,农牧区患儿16例,汉族7例，藏族10例，回族7例，夏季发病9例,冬春季发病15例。

1.2 临床表现 无卡介苗接种史者16例，发热16例，头痛、呕吐13例，惊厥8例，偏瘫7例，PPD试验阴性13例，所有病例脑脊液（CSF）均未检出抗酸杆菌及隐球菌，胸片及头颅CT均正常18例。

1.3 误诊情况 误诊病毒性脑炎9例、化脓性脑膜炎6例、上呼吸道感染4例、低钙惊厥2例、急性播散性脑脊髓膜炎1例、癫痫2例。

1.4 治疗及转归 本组经确诊后予静点异烟肼、口服利福平、吡嗪酰胺方案，严重者予甘露醇降颅压，地塞米松防治脑水肿、保护脑细胞，CSF置换+鞘膜内给药，确保抗结核药在CSF中的浓度，是防止结核性脑膜炎并发症、后遗症的有效手段。治愈15例，好转6例,死亡3例。

2 讨论 近几年儿童结核病有上升趋势，尤其是重症肺结核、结核性脑膜炎、多耐药结核发病率上升。结核性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，发病居第二位[1]。早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。但结核早期无特异性症状而极易误诊，本组病例误诊主要有以下几点。

2.1 对婴幼儿结核脑膜炎认识不够，忽略病程、病情演变。在本文统计资料中显示误诊为病毒性脑膜炎的病例最多，这与忽略病程、病情演变有关。婴幼儿结脑是一组临床表现最不典型，症状多样，有时表现起病急，病情重，病程进展快，或感染重，多有高烧、惊厥、呼吸道症状，伴有心衰、循环衰竭、DIC，大多数误诊为化脓性脑膜炎、肺炎、上呼吸道感染、高热惊厥。结脑初期症状不典型，常误诊为病毒性脑炎、癫痫、低钙惊厥。临床遇病程超过1周，病情逐渐加重出现意识障碍及颅神经损害者，应考虑结脑可能，若疑为结脑时，先按结脑治疗，并密切观察疗效。

2.2 对CSF的不典型改变认识不足，据文献报道，结脑早期1/4病例CSF糖定量，氯化物含量可以正常[2]。蛋白高，白细胞数升高明显，以中性粒细胞为主，对此类患者需提高警惕，多次查找结核杆菌。CSF检查早期各项指标改变不明显或较轻微，易考虑为化脓性脑膜炎或其他疾病而误诊。对此类患者必要时多次复查，监测CSF的动态改变。

2.3 结核病是细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强的疾病[3]，在结核感染的变态反应前期（结核感染的4～8周），结核菌素试验可以阴性，本组PPD试验阴性13例，因存在假阴性的可能，不应轻易否定结脑的诊断，要密切观察病情变化，以免误诊。有些患者第1月出现不典型表现可能与患者细胞免疫功能逐渐降低有关。

2.4 对患儿的资料缺乏综合分析和动态观察，婴幼儿结核诊断主要依赖病史、临床和影像等特点，自然感染史或其他依据进行综合分析，不能依赖一次检查而忽略了结核。本组资料1例因入院时CSF正常，胸片及头颅CT均正常，PPD试验阴性，仅因血象以中性为主而误诊化脓性脑膜炎，抗感染治疗1月体温反复波动而才考虑结脑，缺乏对疾病的动态分析。研究认为与CT相比，MRI能进一步提高结核性脑膜炎诊断的准确性及评价其疗效[4]，提示头颅MRI检查对减少结脑的误诊有重要价值。

本研究显示，误诊病例在排除中枢神经系统其他疾病后，应高度怀疑结脑可能，应多次复查脑脊液、行头颅CT及核磁等相关检查。总之，了解儿童结核性脑膜炎不同阶段表现，连续、动态分析CSF检查结果和头颅影像学变化、以及诊断性抗结核治疗的效果，均对于减少误诊有重要的意义。

参考文献

[1] 张慧芳,李庆兴,王邦松.结核性脑膜炎15例误诊分析[J].实用医学杂志,2006,22(17):2060-2061.

[2] 张竹,武红英.儿童结核性脑膜炎8例误诊分析[J].华中医学志,2005,29(5):383-384.

[3] 俞莉章,都本也.结核病人血清免疫因子的研究[J].中国结核和呼吸系疾病杂志,1985,8(1):11-13.

[4] 张金福,陈辉,谢汝明等.结核性脑膜炎的MRI和CT影像表现及其比较[J].中国防痨杂志,2003,25(3):149-152.