急性多灶性脑出血30例临床分析

中图分类号：R743.34 R255.2　文献标识码：C　文章编号：1672－1349(2007)10－0998－01

急性多灶性脑出血(acute muhifocal cerebral hemorrhage，AMCH)是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时(48 h内)发生2个或者2个以上病灶部位的脑出血。为非外伤性脑实质内出血。本病发病率低，但病死率高，现对我院神经内科2000年8月～2006年8月收治的急性多灶性脑出血病人30例的临床资料分析报道如下。

1　资 料

1．1　一般资料 30例AMCH病人中，男19例，女11例，年龄(40～82)岁，平均68岁。全部病例均在发病48 h内经CT检查证实。既往有确切高血压病22例，糖尿病6例，脑出血8例，脑梗死2例，心脏病3例，长期酗酒5例，吸烟12例，有白血病及淋巴瘤3例，发病后血压增高28例。27例在活动状态下或情绪激动时发病，3例在安静或睡眠状态下发病。主要表现：头痛20例，意识障碍22例，其中嗜睡8例，昏睡4例，浅昏迷5例，中度昏迷3例，深昏迷2例，眩晕7例，恶心、呕吐28例，失语u例，双侧肢体瘫痪12例，一侧肢体瘫痪15例，小便失禁20例，共济失调6例。有感觉障碍16例，有脑膜刺激征者9例，有延髓麻痹者8例。

1．2　影像结果 30例病人共有出血灶65个。其中2个病灶26例，3个病灶3例，4个病灶l例。出血量(7～60)mL。出血灶分布：基底核30处，丘脑16处，脑叶12处，小脑5处，脑干2处。分为小脑幕上型24例，小脑幕下型1例，混合型5例。

1．3　治疗方法及预后 22例采取内科治疗，给予脱水剂、控制血压、清除自由基、脑保护及神经营养剂、控制并发症、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。8例采取颅内血肿微创清除术结合内科治疗方法。单纯内科保守治疗死亡14例，采取手术与内科治疗相结合治疗死亡2例。

2　讨 论

AMCH主要病因有高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病(CAA)、动脉瘤、动静脉畸形、血液病以及凝血机制异常、溶栓、抗凝治疗、动脉炎、肿瘤等。

2．1　病因分析 高血压动脉硬化是AMCH的主要原因。本组病人考虑为高血压动脉硬化的20例(66.7％)。有48个病灶分布在基底核、丘脑及脑干区，与高血压动脉硬化性脑出血的常见部位一致。目前多认为长期高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血管渗血或微小动脉瘤同时破裂出血，形成AMCH。另外，高血压可引起远端血管痉挛，导致小血管缺氧坏死，脑出血后压迫脑组织，也可致缺氧坏死，形成斑点状出血及继发性出血。同时脑水肿使脑组织移位，血管被牵拉、痉挛、坏死而引起出血，常致多处病灶先后出血。CAA也是AMCH的一个重要病因。本组考虑CAA的4例(13.3％)。对于老年人，尤其高龄病人，无高血压史，反复发作多灶性脑叶出血的病人应高度怀疑CAA。CAA所致的脑出血在影像学上的特点是脑叶的出血灶常从皮质延伸到蛛网膜下腔，呈小叶状，伴有多发的皮质或皮质下斑点样出血，并且血肿周围的低密区较宽。这些与高血压脑出血发生在脑深部的表现有明显不同。对CAA生前诊断有一定帮助。本组病例中，有3例发病前已确诊患有血液病(白血病及淋巴瘤)，1例有心脏膜病做过换术，后长期服用华发林，入院时国际标准化比值(INR)为4.1。凝血机制异常且合并有其他危险因素如高血压、高龄、酗酒、肝脏疾病，是发生AMCH的一个重要原因。有1例做过颅内血肿微创清除术，术后第2天复查颅脑CT提示对侧有一出血灶，主要考虑与手术减压引流、机械牵拉损伤对侧血管有关。另外有1例多囊肾病人，发生脑出血后，监测血压持续在210/120mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，经常规降颅压，降血压治疗，血压下降不明显，后复查头颅CT提示有另一部位出血，分析原因考虑多囊肾病人为遗传性疾病，常合并颅内动脉瘤。则动脉瘤破裂及持续高血压是为其发病的主要原因。然后进一步行磁共振血管成像检查，证实动脉瘤存在。遗憾的是病人最后死亡，未能做脑血管造影检查。

2．2　临床特点 AMCH好发年龄在(50～70)岁，男:女＝1.7:1。多灶同时出血者多于多灶先后出血者。多在活动状态下突然发病。病情危重，意识障碍明显，本组30例病例中有22例(73.3％)先后出现意识障碍，Glasgow评分在(3～14)分。体征多样是本病的一个主要临床特点，也有临床特征与多病灶部位不相符合，可能与病人意识障碍、检查不配合有关。故诊断AMCH不能仅依靠临床表现，而需要影像学检查确诊。AMCH的治疗与一般脑出血相同，抢救的同时需注意病因治疗。对8例考虑为高血压性脑出血，小脑幕上出血量≥30 mL病人采取颅内血肿微创清除手术相结合的治疗方法，有6例预后较好。而对于CAA、凝血机制异常等其他原因引起的出血，多不主张手术。病人预后取决于出血部位、出血量、意识障碍程度及有关基础疾病等。本组病人小脑幕下型及混合型均死亡，仅小脑幕上型生存14例(其中采取颅内血肿微创清除术生存6例)。