针刺结合康复训练治疗颅脑损伤及其后遗症的研究进展

中图分类号：R651.1 R245.9　文献标识码：A　文章编号：1672－1349(2007)10－0971－02

近10余年来，随着交通、建筑及厂矿业的发展，我国颅脑损伤发生率逐年攀升，已成为创伤中的多发病、常见病。急救医学及神经外科抢救治疗技术的提高，使颅脑损伤的死亡率大幅下降，但致残率呈上升趋势。颅脑损伤康复期的各种并发症及其后遗的意识障碍、肢体运动功能障碍、智力低下、失语、眩晕头痛、自主神经功能紊乱等症状，很难通过药物或手术方法得到纠正。目前国内主要通过针刺及康复训练进行相关治疗。现将近年来针刺结合康复训练治疗颅脑损伤及其后遗症的研究进展进行综述。

1　治疗现状

陈名福以百会、风池、哑门、十宣、涌泉、人中为主穴，针刺治疗重型颅脑损伤后遗症34例，总有效率94％。吴红瑛等在西医常规治疗基础上，以针刺四神聪、顶颞前斜线、智三针强刺激治疗脑外伤术后植物状态病人9例，显效8例，有效1例，总有效率100％。王升旭等在坚持西医治疗基础上取头部神庭、本神、百会、率谷、脑户、脑空等穴位，配合躯体醒脑开窍针法，成功促醒31例，好转1例，无效4例。

邱小红等在西医综合治疗基础上采用个体化康复训练，治疗32例颅脑外伤后运动障碍病人，其康复治疗组在患肢运动功能、躯体平衡功能和功能独立性方面均明显优于对照组。李玉等在常规治疗上增加康复训练治疗59例重型颅脑损伤病人，发现该组病人在日常生活能力、精神状态、残疾分级等方面的恢复情况明显优于对照组。李水清等在常规外科手术及药物治疗基础上，结合康复训练治疗40例颅脑损伤病人，3个月后与常规治疗组40例对照，发现治疗组在改善运动功能、减轻残障程度、降低并发症发生率方面明显优于对照组。

程继君等用醒脑开窍针配合康复训练治疗闭合性颅脑损伤及其后遗症73例。主穴采用内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、印堂、风池、上星透百会，其基本治愈率达61％，愈显率97.6％。常志杰等在常规药物治疗基础上采用针刺结合康复训练治疗脑外伤后运动障碍病人32例，结果发现治疗组在运动功能方面明显优于普通治疗组。廖琳等在常规治疗基础上增加针刺及康复训练治疗29例中重型颅脑损伤病人，6个月后与30例常规治疗组对照，发现治疗组在乎衡功能、下肢运动功能等方面明显优于对照组。

2　针刺治疗作用研究进展

余茜等通过放免法对针刺治疗重型颅脑损伤病人的甲状腺功能进行测定，发现针刺能显著改善甲状腺功能，使其分泌功能趋向正常。赵永烈等发现针刺能提高颅脑损伤模型大鼠Na+－ATP酶、K+－ATP酶、Mg2+－ATP酶、Ca2+－ATP酶的活性，减轻脑组织内钙离子超载，避免神经细胞继发损伤；并能抑制血浆内皮素的产生，促进一氧化氮生成，使其比例趋于正常；降低脑组织丙二醛(MDA)含量，提高超氧化物歧化酶活力，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展。单爱军等通过单光子发射CT观察针刺治疗重型颅脑损伤昏迷病人的脑血流灌注和脑功能活动改变，并与常规治疗组对照，发现针刺腧穴时，病人脑血流灌注和脑功能活动增高，所有病灶均有不同程度的缩小，说明针刺治疗可以改善局限性缺血区的脑血流灌注，激发脑细胞的功能活动，提高脑细胞活性；另发现针刺能促进病人清醒，降低了高血液黏稠度、低血钠、高MDA的发生，从而平衡内环境，对脑外伤后的继发损害和并发症有良好的防治作用。也有研究认为针刺治疗与防治病人内环境的紊乱，进而干预脑外伤病人的预后、转归有较高的相关性。针刺虽然并不能使坏死的神经元“死而复生”，却可以通过改善供血，及时把代谢出的毒性产物带走，排泄出去，减轻脑水肿，防止继发损害，使处于濒死期的神经元及早从休克状态中解放出来，恢复行使功能，并促进星形胶质细胞增殖，加强其修复功能。而且有报道已在针刺及电生理研究的基础上提出了大胆假设；当高级中枢受损时，在适当的条件下，星形胶质细胞可能通过反射的刺激在中枢神经系统中从运动皮质至前角细胞开通一条新的通路，代替神经细胞行使功能。总之，经过众多学者多年的临床实践和实验研究，针刺在血流动力学、血液流变学、电生理学及生化免疫学方面均具有良性的调整作用，能够明显改善颅脑损伤病人的意识状态、行为能力和残障程度，已经得到了国内外医学界的公认。

3　康复训练对颅脑损伤功能恢复的研究现状

生理学基础研究证实神经系统的所有部分都具有进行功能重塑的可能性，这种功能重塑可以表现为突触结构的可塑和突触信号传递的重塑。在正常状态下中枢神经系统只有部分突触处于使用和活化状态，其他部分突触呈“休眠”状态。中枢神经损伤后，受伤神经细胞的轴突末端可出现新生突触(即发芽)，其所形成的新生神经通路更易被激活，阈值随使用程度而发生改变。若不使用，新生的突触则萎缩、消失。康复训练通过对肌肉、关节的运动训练而向中枢神经系统输入了大量的浅、深感觉冲动，促进中枢神经功能部分重建，实现正常功能模式的形成，还能避免肢体痉挛及废用性肌萎缩等并发症的发生。另外，肢体活动可使大脑皮质的血流量增加，这也给神经元的再生和重塑提供了一个良好的环境。其实Feeney早在1982年，Kolb在1991年即通过大鼠的单侧大脑皮质切除，发现躯体活动对促进鼠半球卒中后神经元的发芽和功能恢复至关重要。JohannsenNuolo等也在1996年分别通过鼠、猴的动物模型证实行为训练可以促进未损伤的皮质区进行运动功能重组，使偏瘫的肢体恢复功能。之后关于康复训练对脑卒中的临床及实验室研究更是层出不穷。总而言之，康复训练在结构上，可以促进损伤和未损伤半球有树突和轴束发芽与新突触形成；在功能上，表现为损伤和未损伤区半球的脑血流与代谢改变；在生理上则建立了新的反应模式。这些基础研究的突破为各种康复训练方法应用于临床提供了理论基础。从此，临床康复治疗在全世界范围内得到了迅速的发展。

4　总结和展望

传统的针刺与现代康复医学都能改善脑供血供氧，促进脑的结构再塑和功能重组，在治疗颅脑损伤及其后遗的功能障碍方面有着相同的理论基础，都以Brunnstrom的六阶段作为临床运动功能障碍恢复的理论基础，且治疗的切人时机也相同，这就为针刺与康复技术结合治疗颅脑损伤及其后遗症提供了可行性。基于颅脑损伤及后遗症带给个人、家庭和社会的严重后果，及早正确地开展针刺与康复训练结合，防治该类病人的功能障碍，是一种安全易行、不使用药物、可以减少并发症、缩短住院时间行之有效的方法。对于病情稳定的功能障碍病人，甚至可以在社区、家庭中开展治疗。

另外，我国在对颅脑损伤及其后遗症的综合康复治疗方面

也存在不少不足。首先，颅脑损伤及其后遗症大多表现为精神状态、运动功能、视、听、说、皮肤感觉、协调能力等多个方面的功能障碍。治疗中，发现针刺能从多个方面改善其功能，具有其他治疗方法无法比拟的优越性。但是在临床研究中，由于缺乏通用的综合评估标准量表，研究者只能用运动功能评分量表(FMA)、Barthel指数、GCS昏迷量表、MMSE精神状态检查表，ADL日常生活能力量表等进行单方面、独立的、多重地评定病人的精神、运动、残障情况。而多个单方面的评估结果很难全面准确地反映病人的疾病状态，不能有效指导临床治疗和疾病的预后评估。因此，制定一个具有中医特色，能全面反映健康内涵及涵盖中西医治疗特点，公认通用的脑外伤残障康复评估量表是当务之急。这个量表的缺失影响了对中医药防治效果全面、正确的评价，影响了中医药的对外学术交流及技术推广，影响了中医药的跨出国门、走向世界。其次，运动疗法仍是现代康复治疗的主要部分。我国康复界所用的运动疗法大多仍为20世纪六七十年代的Bobath，Brunnstrom和PNF等方法。而优于这些方法的运动再学习方案，减重平板车步行训练(BWSWTT)，强制性使用运动疗法(CI)则使用者不多。李玉等在对颅脑损伤病人进行康复治疗研究时，发现治疗组在缩短昏迷期、提高运动能力、减轻残障方面明显优于对照组，但在认知功能方面，与对照组比较无统计学意义。考虑是由于不同国家、种族之间在心理、生活、工作习惯、环境等方面存在差异。所以，我国单纯靠引进国外的治疗手段、训练内容和康复评估方法可能会因缺乏相应的信度和效度检验而失去相应的效应。制作适合本土文化、社会背景的治疗方案和康复评估量表才是我国康复学者在医学上是的突破方向。最后，基于颅脑损伤部位、程度、性质不同，病人症状更是千差万别，相互之间缺乏可比性，针刺结合康复训练治疗颅脑损伤及其后遗症的报道仅见于小样本临床研究，鲜有动物实验及设立对照组，使研究说服力降低。应在规范的动物实验基础上加强协作、大样本、对照观察，得出较为成熟的结论。

充分发挥我国传统医学的特长，学习国外先进的康复理念和治疗技术；制定出适合我国本土文化生活的康复训练内容；根据国际量表制定规则，制订我国特色的、全面反映生存状态的综合健康量表；加强各研究单位间的协作，通过大规模的观察实验，建立并完善中西医结合防治颅脑损伤及其后遗症的治疗配伍方案和疗效的评估体系，是我国康复医学将来的研究方向。