我国卒中单元的发展现状和思考

中图分类号：R2－03　文献标识码：A　文章编号：1672－1349(2007)10－0990－02

脑卒中是目前严重危害人类健康的主要疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、合并症多及治愈率低的特点，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。在我国，卒中每个发病率为150/10万，死亡率为120/10万。尽管卒中的治疗在动物试验中取得了许多进展，但临床治疗仍不尽如人意，至今国际上仍没有一种药物被公认为对急性脑卒中具有确切疗效。目前按照循证医学研究结果，只有卒中单元(stroke unit，SU)、溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗这4种治疗方法是有效的，其中最有效的方法是卒中单元。卒中单元是指在医院的某一特定区域，由临床医师、专业护士、物理治疗师、语言康复师、心理医生及社会工作者共同组成的一个有机整体，对卒中病人进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育，以改善其预后，提高疗效的卒中管理模式，其目的是为卒中病人提供标准的诊断、治疗、康复和专业监护。

1　卒中单元的基本特征

20世纪60年代以来，国际临床神经科经历了卒中监护病房、卒中康复病房阶段，到80年代中期，提出了卒中单元模式。经过多年发展，欧美许多国家已经建立十分完善的卒中单元，其治疗价值已被许多研究结果所证实。卒中单元是改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统。卒中单元的核心工作人员包括临床医生、专业护士、物理治疗室、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。这些人员共同组成一个多学科医疗队，每周会面l至数次，为脑卒中病人制定诊疗方案。所以其产生疗效的原因主要是多学科的密切合作和治疗的标准化。研究表明，相比普通病房，卒中单元能减少脑梗死住院病人的病死率，明显提高病人的早期日常生活能力，减少神经功能缺损，提高回归社会的能力，不增加病人的花费。近10年来，在美国、澳大利亚和欧洲许多国家已经建立了十分完善的卒中单元，经过临床实践和研究已经充分证实：卒中单元的模式与常规神经科病房的模式相比，在急性脑卒中的病死率、致残率、感染发生率、生活能力恢复、住院时间、降低医疗费用等方面都具有明显差异。因此，卒中单元在急性脑卒中治疗中的优越性是显而易见的，这些优越性远远超出了临床医学的范畴。

2　卒中单元在我国的发展背景

多年来，我国临床神经科医师一直都在努力探索治疗急性脑卒中的有效方法，积累了丰富的临床治疗经验，已形成一些治疗的基本原则，但主要停留在依赖于药物选择和应用层面。其基本治疗模式仍是以药物为主体，病人从住院到出院，始终处于被动接受药物治疗状态，由此产生了一些严峻的问题：①我国卒中病人多是散落在神经内科、神经外科、普通内科、老年科、中医科、康复科等各个科室，每个科室各有自己的诊断标准，缺乏统一规范标准，导致病人缺乏规范化治疗；②卒中病人长期卧床，营养障碍，继发各种感染等；③住院时间较长，增加医药费用；④卒中后期病人缺乏合理安置，导致治疗缺乏连续性。这些决定了我国现行脑卒中的治疗模式必将受到挑战。因此，应该清楚地意识到一味片面追求药物对脑卒中的治疗价值是个误区，了解发达国家对脑卒中诊疗的新观念和研究成果，结合我国国情，在充分利用现有卫生资源的基础上，采取相应措施刻不容缓。

3　卒中单元在我国的发展现状

2001年5月，北京天坛医院建立起国内第一个标准的综合卒中单元，并已开始在全国推广这一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所医院开设了卒中单元病房，其他城市也相继设立，但数目不多，多处于起步阶段。我国许多大城市的医院已接受并运用脑卒中早期康复的概念，并且取得了一定的成果。如广东省中医院模式的承载体是脑血管病中心，强调中西医、内外科完美结合，形成从院前急救到住院治疗再到康复治疗全过程、全方位的“一站式”立体诊疗模式，及时地为脑卒中病人提供中西医结合药物治疗、手术治疗、神经介入治疗、康复治疗等各种先进的诊治手段，以获得脑卒中治疗的最佳效果。开展以中西医结合、内外科结合、外科手术与血管内介入治疗相结合以及早期康复与科学管理相结合为特点的全新脑卒中诊疗模式的研究和实践。

但由于医疗体制和社会保障体系的差别和制约，目前仍未形成真正意义上的、符合国情的卒中单元。我国卒中单元的病人在疾病急性期能够得到很好的救治，而有关康复治疗环节仍然很薄弱。

4　目前我国建立卒中单元存在的问题

我国已进入建立卒中单元模式的探索阶段，但尚有许多亟待研究并解决的问题：①各地经济发展水平不同，卫生状况迥异，卒中单元的管理模式在总体上亟须一定的标准来规范。病人的数量、严重程度及住院时间在1年内并不恒定，对卒中单元的需求有所波动，应进一步研究引进什么样的卒中单元，如何建立一个有弹性的卒中单元机制来适应这一变化，使人力物力资源得到高效率的利用。②卒中单元要求有标准化的脑血管病的诊断和治疗指南，目前许多国家已建立了此类治疗指南，但并不完全适合我国病人。在过去几年中，卫生部已开展相关课题研究，取得了一定成果，但目前国内所有版本的指南都缺乏可操作性，无法对临床起到指导作用。因此，制定以循证医学为基础的、科学的、切实可行的临床指南是首要任务。③卒中单元强调早期康复介入，目前我国医学教育中已加强了康复专业人才的培养，但多侧重于肢体康复，没有专门的语言训练师，加上方言的差别很大，使得语言训练困难重重。但由于语言障碍是脑血管病十分常见的临床表现，也是影响生存质量的重要因素，因而加强语言训练的研究和语言训练的标准化是建立中国式卒中单元的重要任务。④现阶段对于卒中单元的研究，中西医优势互补的问题未得到足够重视。建立中国式的卒中单元，如何使中医特色在卒中单元中得到充分体现，如何使早期针刺与急症监护及康复融合，如何将早期针刺与现代康复落到实处等，还需要广大医务工作者在实践巾摸索，需要开展前瞻性、大样本随机对照试验，并进行长期观察后才能得出真实可靠的高质量临床证据。⑤引入卒中单元是否会增加病人的总体费用，如何正确解决费用和疗效的矛盾等，也值得结合国情进一步研究。

5　建立中国卒中单元模式的思考

5．1　建立我国统一的、标准的部级脑血管病诊断和治疗指南所谓指南是根据循证医学的研究结果制定的治疗原则、规范，以循证医学为依据，明确规定了治疗规范的特点。指南分3个级别：国家指南、区域性指南、医院指南。每个医院应根据自身条件建立合适的指南，并根据相关知识的进展不断进行修订。由于我国现在缺乏统一的、标准的部级脑血管病诊断和治疗指南，从而制定地方指南和医院指南也就缺乏依据。

5．2　建立合理的病房结构和医疗条件 早期康复、小组工作、全体教育和康复过程中病人及亲属的参与是卒中单元的重要特

征。卒中单元的建立需要较大的医疗环境和条件，这些医疗条件是限定收治卒中病人的基本要求。欧洲卒中促进会的指南中的最低要求有10项，包括：①24 h内随时可能CT检查；②建立卒中治疗指南和操作程序；③在评价和治疗中神经内科、内科、神经外科和神经放射科的密切合作；④特殊培训的护理队伍；⑤早期康复包括语言训练、作业治疗和物理治疗；⑥建立康复网络；⑦24 h内完成超声检查(颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声)；⑧24 h内完成ECG和超声心动图；⑨实验室检查(包括凝血参数)；⑩监测血压、血气、血糖、体温。如果是大型中心还有其他额外要求，包括MRI/MRA，DWI/PWI，CTA，DSA、经食道超声心动图。病房面积应根据医院具体情况和卒中病人数量而定，重症监护病房应设(4～6)张病床，装备必要的生命体征监测和抢救设备(如心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和度和床旁监测仪、输液泵、视频监测系统，血凝系统检查仪器。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化正常比)，对某些指标进行监控，提供全面的医疗护理。

5．3　组建卒中小组 卒中单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方式，卒中小组是卒中单元最核心的部分。现阶段可行的做法是建立多学科的卒中专家小组，包括神经内科、神经外科、放射科等多科医生，由1名有卒中诊断和治疗经验的医生(最好是神经科医生)负责，定期会诊和讨论，为病人提供系统化治疗方案。卒中小组成员中，还需要有数名经过卒中培训的专科护士，一支接受过医学院校专科训练的以功能康复为主的医疗队伍，其中包括康复治疗师、语言训练师、营养师和社会工作者等。

5．4　中西医结合，发挥中医的优势 中医学是我国优秀的文化历史遗产，强调整体治疗思想，治疗卒中时集治疗、护理和康复于一体，采用内治、外治、针灸、推拿、情志疗法和饮食疗法等多措施结合的治疗方法，在卒中治疗中表现出确切的疗效。因此，认为中国的卒中单元应充分体现中医优势，我国卒中治疗的重要薄弱环节卒中的早期康复中应包括针灸疗法，在卒中单元多学科工作小组中应配备善于卒中治疗的针灸医师。中西医结合取长补短，形成有中国特色的卒中单元，应是我国脑卒中研究的一个发展方向。中医、西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节各有优势，要相互为用。建立融入中医的卒中单元，发挥中医治疗的优点，促进病人的康复。在此基础上，加强针灸治疗卒中时机的量化研究，进一步观察针灸与其他疗法联用的效应及其作用机制，此为针灸加入卒中单元研究的主要内容。