农村医疗农民费用补偿工作方案

一、补偿基金统筹

自年起，从新农合统筹基金中提取一定数额的基金，设立门诊医疗费用统筹补偿基金，用于参合农民门诊医疗费用补偿报销。年按参合农民人均20元的标准提留，共计416万元，其中人均15元为普通门诊补偿基金计312万元，人均5元为慢病门诊补偿基金计104万元。以后各年度依据筹资水平的提高逐步提高门诊医药费用统筹补偿水平。

二、补偿人员范围

参合农民均属补偿范围。参加健康管理的农户建立了健康档案的农民优先享受。

三、补偿费用范围

一）予以补偿范围：参合农民门诊医疗费用统筹补偿药品范围执行《国家基本药物目录》补偿病种及诊疗项目范围执行我县新农合住院补偿范围。

二）不予补偿范围：

1国家基本药物目录》以外的药品费用；

2省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）规定不予支付的诊疗项目；

3非定点医疗机构就诊发生的费用；

4报销手续不全就医消费真实性难以核定的费用；

5相关证件姓名、医疗文书的姓名与合作医疗证的姓名等相关信息不相符人员的费用；

6国家明确规定免费治疗的传染病及计划免疫苗控疾病发生的医药费用；

7未参加新型农村合作医疗人员发生的医药费用；

8未参加健康管理建立健康档案的人员的医药费用。

四、门诊统筹补偿方案

1.普通门诊费用补偿实行按比例限额补偿制度，不设起付线。乡、村定点医疗机构补偿比例均为60%单次门诊补偿封顶额分别为18元、9元以内，年度补偿上线为农户参合人数×15元。

2.慢病门诊统筹补偿，实行定病种、定患者、定限额”三定管理。具体补偿病种和费用限额经乡镇合管办和定点医疗机构组织进行慢病门诊补偿患者申请备案登记后，县合管局依据申报情况组织召开专家会议讨论确定。慢病患者发生住院补偿费用后，不再享受慢病门诊补偿。

五、门诊医疗服务管理

一）补偿管理：参合农民的门诊医疗费用统筹补偿工作由县合管局统一管理，各乡镇合管办负责协助管理。

二）定点机构确定根据新农合筹资现状，参合农民的门诊医疗服务由本乡（镇）村两级定点医疗机构承担，就近提供方便服务。县级及以上医疗机构年度暂不纳入门诊统筹补偿服务定点机构范围，待新农合筹资水平达到一定水平时逐步拓展。乡镇卫生院应配合乡镇合管办加强对村卫生所的服务监管和业务指导。

乡镇卫生院和村卫生所申报门诊服务定点资格的基本条件：必须达到卫生部规定的医疗机构标准》必须取得《医疗机构执业许可证》必须具备门诊刷卡消费“一站式”网络直报的设备和操作能力。为参合农民提供门诊医疗服务的医、药、护、技工作人员，必须是取得执业医、药、护、技师资格或执业助理医、药、护、技师资格者。

三）日常监督管理：乡、村两级定点医疗机构门诊医疗服务的日常监管工作由各乡镇合管办全面负责，严格防止冒名顶替、搭车开药、过度服务等问题，全面把关费用报销审核工作。县合管局将门诊和住院医疗服务质量与费用控制工作结合在一起进行定期不定期核察。

四）门诊费用控制：门诊统筹基金实行总额控制制度，根据各乡镇年度实际参合人数，按15元/人确定普通门诊统筹补偿控制目标总额，按5元/人确定门诊慢病统筹补偿总额。承担门诊医疗服务的定点医疗机构要严格控制门诊医疗费用，确保安全有效的基础上，按照治疗原则和规范，严格控制检查治疗项目，不得使用目录外药品，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低医药费用，次均门诊费用乡级控制在30元以内，村级控制在16元以内。

实行药品价格统一制度，参照全省药品集中招标采购价格，结合我县农民医疗消费能力和目前药品价格实际，组织定点医疗机构负责人与县新农合专家组成员共同研究制定统一价格。

五）慢病确诊与备案

慢病患者确诊：①参加健康体检确诊和既往住院确诊的慢病患者；②经乡镇卫生院首诊能够确诊的慢病患者；③本院不能确诊者及时指导赴上级医疗机构进一步检查确诊，确诊后持有关资料到卫生院备案，并将相关资料全部纳入健康档案；④已经二级及以上公立医疗机构检查确诊的慢病患者，直接带身份证、病历等相关资料到所属乡镇卫生院就诊，乡镇卫生院凭以上资料结合本次检查予以确诊。确诊后的慢病患者，应全方位提供健康管理指导和跟踪随访服务。

慢病患者核定备案：年度慢病门诊补偿患者核定备案工作，参合农民必须在本乡镇卫生院办理申请备案手续，填写《县参合农民慢病门诊费用补偿申请备案表》持户口簿、身份证、合作医疗证、病历、诊断证明、健康档案等相关资料，乡镇合管办审核并进行备案登记。乡镇合管办核对上述证件与资料后，将病历、诊断证明、健康档案、申请备案表》与《县新农合慢病门诊统筹补偿患者备案登记表》一同送县合管局审核。备案登记表》一式三份，经县合管局核准后，一份县合管局备案，一份乡镇合管办备案，一份乡镇卫生院备案，同时在新农合管理系统内进行标识确认和慢病补偿启用。

六）公开公示制度各医疗机构要将门诊服务项目收费标准、药品价格等在醒目位置进行公示；对门诊补偿人员名单及补偿费用进行公示，乡镇在乡镇政府和卫生院公示，各村在村委会和卫生所公示。通过公开公示，充分发挥舆论监督、群众监督、社会监督的重要作用，确保费用补偿的公开性、公正性和公平性。

七）充实健康档案信息，搞好健康管理服务门诊补偿对象须在本乡镇卫生院、所就诊并补充健康档案。乡镇卫生院要紧密结合健康管理工作，将门诊补偿患者人群纳入健康管理服务的主要对象，进一步健全健康档案，包括家庭和个人基础健康档案、健康信息采集表》评估指导方案》跟踪随访服务记录》门诊病历》住院病历》各种检查报告单及诊断证明等，提供全程健康管理服务，慢病患者要在每月补偿

门诊费用的同时完成跟踪随访健教干预服务工作。

六、门诊费用补偿与结算

一）普通门诊费用补偿和慢病门诊费用补偿均实行“一站式”垫付直报制度。参合农民门诊医药费用补偿由定点医疗机构登陆新农合管理系统进行逐次实时垫付直报。患者在相应报销凭据或资料上签字确认，并运用新农合消费磁卡进行系统刷卡消费确认。普通门诊报销数额达到规定限额后，即行终止当年报销；慢病门诊报销按年度补偿限额平均12个月每月补偿1次。

二）门诊补偿费用结算实行逐月结算拨付制。由乡镇定点医疗机构负责将乡村两级的门诊费用报账资料送交乡镇合管办审核后，向合管局送审，合管局审核后送财政局复核，与住院费用补偿资金同步拨付。

三）门诊费用补偿与结算拨付送审资料：1县新农合定点医疗机构垫付参合农民普通门诊费用汇总结算审批表》县新农合定点医疗机构垫付参合农民慢病门诊费用汇总结算审批表》2普通门诊费用补偿花名表》慢病门诊费用补偿花名表》从新农合管理信息系统内门诊补偿清算模块中打印）3其它资料：①《县新农合门诊费用审核补助凭据》②门诊收费发票原件；③相关检查报告单；④门诊处方（新农合统一编号）⑤门诊病历（新农合统一编号）

普通门诊费用其它资料由卫生院分月装订成册，报合管局审核后由卫生院存档保管；慢病门诊费用其它资料审核后由合管局存档保管。

七、违约责任

一）定点医疗机构发生以下违约行为之一的进行批评教育，不予拨付或扣回补偿资金。

1门诊医疗费用补偿把关不严，费用补偿资料及送审资料不齐全，未按规定装订整齐的

2未录入门诊医疗费用明细或者所录入费用明细信息有误的

3未对所补偿的费用进行《合作医疗证》报销登记，补助凭据无患者或家属签名确认的

二）定点医疗机构发生以下违约行为之一的进行通报批评，不予拨付补偿资金，交纳2-5倍的违约金，情节严重的取消定点医疗机构资格，按照管理权限报告并建议有关部门处理相关人员。

1提供虚假发票或虚假诊断证明，与病人串通虚报冒领门诊补偿资金的以报销数额为基数缴违约金；

2开人情方，大处方，搭车开药，做不必要的检查的以处方总额和实收检查费用为基数缴违约金；

3因患者身份核查失误，造成冒名就医的

4药品零售价格违规的以实收药品费用为基数计缴违约金。

三）参合农民发生下列行为之一的进行批评教育，不予补偿费用，向村民进行公示，取消当年享受门诊住院补偿的资格。

1出借合作医疗证、户口薄等证件，让他人冒名就医的

2套报药品进行倒卖活动的

3提供虚假发票或虚假诊断证明套报资金的