老年严重感染时的高分解代谢与营养支持

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.015

老年人多患有一种或多种重要脏器的慢性疾病，一旦发生较为严重的感染，几乎均出现高分解状态，且代谢异常。对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良。在前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏。即使提供充足的营养，也不能完全阻止瘦体组织(无脂组织群)的分解[1]。机体蛋白质过度消耗，直接影响组织结构和功能，使得治疗更加困难，感染难以控制。因此有效调节老年严重感染患者的代谢紊乱，及时营养支持，促进机体蛋白合成，有利于感染的控制，能有效减少并发症，缩短住院时间，降低病死率。

感染时的高分解代谢特点

严重感染时高代谢状态的生理学变化与饥饿时的营养不良是两种完全不同的代谢紊乱。高分解代谢时氧消耗增加、糖异生增加、酮体生成减少、蛋白质合成下降分解消耗增加，脂肪的利用也受到了限制。而单纯饥饿性营养不良氧消耗量减少、糖异生终止、部分葡萄糖在肝脏转化为脂肪而形成脂肪肝，酮体生成增加、脂肪合成减少，机体尚能利用脂肪作为部分能源。高分解代谢的蛋白质消耗与病死率高度相关，血清白蛋白每下降1g，病死率增加30%，瘦体(骨骼肌和内脏蛋白)组织丢失35%～40%，或特殊营养物质严重缺乏时足以致命[1]。高代谢开始即发生蛋白质合成下降、分解增加。以骨骼肌、肠道最为显著。此种分解称为“自身吞噬”现象。重症感染性疾病骨骼肌快速萎缩，短期明显消瘦，其速度超过单纯卧床的骨骼肌减少。肠黏膜细胞、淋巴细胞、吞噬细胞也是更新速度极快的组织之一，细胞再生时需要大量的谷氨酰胺，应激状态或严重疾病时体内对谷氨酰胺的供应中断，合成减少，消耗反而增加，导致机体特需营养物质――谷氨酰胺缺乏，使肠黏膜细胞、淋巴细胞、骨骼肌细胞再生受限，肠黏膜屏障功能减弱，细菌移位增加，临床较早出现消化功能障碍或胃肠功能衰竭[2]。老年患者全身脏器功能逐渐衰退，瘦体组织减少，一旦感染或机体应激状态时，容易发生高分解代谢，加之老年人营养物质、能量储存少，后果更趋严重。

诊 断

重症感染初期，病人处于严重应激状态，垂体-肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖，导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足与严重的代谢紊乱。临床仅能通过测量体重、脂肪储存、血清蛋白、免疫功能了解营养状态。

体重：体重与体内能量平衡密切相关，但多数情况不容易得到准确数据，例如昏迷、瘫痪。而且短期内变化不明显，作为高分解代谢营养检测动态观察指标不敏感。

机体脂肪量储存状态测量：通常测量上臂肱三头肌处皮折厚度，测量部位为肩峰与尺骨鹰嘴连线中点伸侧，用皮折仪夹捏该处皮肤，测其厚度。正常值：男12.5mm，女16.5mm。

机体蛋白质状态：机体蛋白质大致分为躯体蛋白和内脏蛋白两大部分。

躯体蛋白：上臂中部周径：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周径总和。用卷尺围绕1周。正常值：男25.3cm；女23.2cm。

内脏蛋白：①血清白蛋白：正常值35～55g/L，

机体免疫状态测定：营养不良(血清白蛋白低于30g/L，或实际体重低于理想体重85%)常伴有免疫功能低下，表现为：①淋巴细胞计数：正常2000/mm3，营养不良时减少；②细胞免疫皮肤试验：常用抗原有结核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应。

营养状态评估：全面评定营养状态，可以了解病人是否存在营养不良或营养衰竭，主要分为以下三种类型：①蛋白质营养不良：营养良好的病人患严重疾病时因应激状态下的分解代谢或营养素的不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫功能、总淋巴数降低。但人体测量的数值(体重、肱三头肌、皮肤皱褶厚度、上臂肌围)正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。②蛋白质-能量营养不良：病人内脏蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪，是临床上易诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低，但血清蛋白可维持在正常范围。③混合型营养不良：病人由于长期营养不良而表现为以上两种营养不良的某些特征，是一种非常严重，危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率明显增高，随之而来的是死亡率上升。

治 疗

老年严重感染者营养支持的目的已从维持氮平衡、保持机体组织群，进一步深入到如何维护细胞代谢、改善和修复组织、器官的结构及调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响患者的预后。

营养支持的时机与剂量：急性感染性危重病人入院初期，多处于应激状态，循环、呼吸及内脏多不稳定，应以“低热量供给”的原则治疗。在纠正休克、酸碱失衡、电解质紊乱及液体平衡，补充100～200g葡萄糖/日，经过48小时的治疗，生命体征及严重的代谢紊乱得以基本稳定后再进行营养支持。重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[20～25cal/(kg・日)]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加[30～35cal/(kg・日)]。热量分配比较恰当的比例是：碳水化合物供能占当日总热量的45%～50%，脂肪占30%～35%，蛋白质占15%～20%。每天液体量按热量4kcal/ml计算。

肠内营养与全静脉营养液：全胃肠外营养1周肠黏膜即开始萎缩，因此营养支持的原则是在胃肠功能正常的情况下首选肠内。肠内营养安全经济，膳食的机械刺激能使消化道激素分泌增加，胆囊收缩，胃肠蠕动，可加速胃肠功能与形态的恢复。但老年人胃肠功能差，在进食量不能保证的情况下，也可与肠外营养联合应用。全静脉营养主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配置而成，能够提供良好的人体营养，有助于患者度过危险期。但其混合技术较为复杂，配置技术直接影响质量，且极易被微生物污染，又不能足量补充肠道黏膜代谢所必须的谷氨酰胺。因此老年人高代谢状态时的营养支持首选肠内，也可联合。条件允许、病情需要者应及时全静脉营养。

能源的选择：临床上对危重病人给予营养支持，不仅供给能量(糖和脂肪)、供给氮(蛋白质和氨基酸)，维生素、电解质也应满足需要。

碳水化合物：临床常用的葡萄糖是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，是人体的主要热量来源，以糖元和葡萄糖的形式存在。人体内共有糖类290g，假如热量供应中断，脂肪、蛋白不再分解产热的情况下，24小时内糖类即被耗竭，并产生大量的丙酮酸和乳酸，导致体内酸性产物堆积。若以葡萄糖为单一能源，而且血清胰岛素水平4倍于正常人餐后水平。因此在严重的应激状态下，特别是多器官功能障碍或衰竭的病人应及时补充葡萄糖，但大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生以下有害的结果：①静息能量消耗增加；②二氧化碳产生过多；③脂肪肝综合征；④高血糖及高渗性并发症。所以葡萄糖180～300g/日即可。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。

脂肪：脂肪是人体能量的主要储存形式，占体重的25%，饥饿时储存的脂肪可供能40天。脂肪乳含10%或20%卵磷脂乳化大豆油，加入适量的甘油做成等渗液，主要成分是脂肪酸。10%脂肪乳热卡为1.1kcal/ml。高热量溶液给心衰、脑水肿或肾衰病人的治疗提供方便。因呼吸商低于碳水化合物，对呼衰病人有利。输入后可见血浆甘油三酯一过性升高，半衰期5～15分钟。脂肪乳在机体内代谢与自然的乳糜微粒相同，通常禁食12～14小时血浆中无乳糜微粒，由于乳糜微粒颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉硬化，但易诱发急性胰腺炎，故禁用于急性胰腺炎病人。每日10%脂肪乳500～800ml或20% 250～400ml，4小时内输完，输注过速可出现发热、畏寒、心悸呕吐等不良反应。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。

氮源的补充：蛋白质是构成生物体的重要成分，是生命存在的形式。蛋白质不能作为能源，体内无储备蛋白质，所有蛋白均是各器官、组织的成分，如作为能源而消耗，必然影响器官功能。氨基酸是合成人体蛋白质和其他组织的氮源，也是维持生命的基本物质。人体内蛋白质的分解与合成异常频繁迅速，呈动态平衡。一旦人体停止摄取蛋白，则很快出现蛋白缺乏，致使机体抵抗力低下，并引起免疫力降低，甚至发生高代谢分解状态。用于静脉补充人体蛋白的物质有全血、血浆、白蛋白及氨基酸，当它们分解为氨基酸后方能被机体利用，且价格昂贵，在体内利用缓慢也不充分，有时引起肝炎等并发症。因此危重病人直接输注完整的蛋白供给营养不可取。氨基酸混合液是供给机体合成内脏蛋白质及其他生物活性物质的理想氮源。但在供给氨基酸时必须同时供给足够的非蛋白热卡，以防输入的氨基酸被代谢供能。根据病情提供不同种类、不同含量氨基酸溶液一般需要量供给至少应达到[1.2～1.5g/(kg・日)]，热氮比150～100kcal：1gN。对单纯以低蛋白血症为主的慢性病人，经口进食者每日仅合成2～3g克，输注氨基酸纠正低蛋白血症需4～8周，给予一定量的血浆、白蛋白既能提高血浆胶体渗透压、减少渗出，又有利于纠正因感染引起的休克。每5g白蛋白溶解后，在维持血浆渗透压相当于100ml血浆或200ml全血的功能。

维生素的补充：维生素在体内每日的需要量虽然很少，但是在维持人体正常代谢发挥着不可替代的重要功能。但不是能源物质，而是参与体内氧化还原反应以及机体代谢六大营养要素之一。绿色植物均能合成本身所需的维生素，故无需外源补充，而人体和大部分动物每天必须从食物中获得(仅少数可在体内合成或由肠内细菌合成)维生素。当食物中缺乏、不能适当从食物中吸收、体内需要量增大、消耗增多、或一些干扰因素都能导致维生素缺乏，例如：禁食、妊娠、授乳、高热、高代谢阶段、糖尿病、肿瘤，长期应用利尿剂、抗生素、血透和大量输入葡萄糖等。

目前发现的维生素有60多种，迄今被世界公认的维生素有14种，人体需要的重要维生素有维生素A、B1、B2、烟酸、C、D。因此对长期不能进食的危重患者必须提供一定量的维生素以供机体代谢所需。

在医学模式发展的今天，临床营养支持作为新兴的边缘学科，具有很强的生命力，它与临床多个学科关系密切，已经不仅仅满足于提供营养物质，起到营养作用，而是利用营养支持达到药物治疗的作用 。老年人患严重感染时，积极、合理、适时的营养支持，可以增强病人的体质和免疫力，提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力，提高治愈率，改善预后。

参考文献

1 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志，2006，44(17)：1167-1177.

2 崔乃杰，刘兵.实用危重病急救医学.第2版.天津：天津科技翻译出版公司，1995：282-285.

3 郭汉林，肖冰莲，黄伟.多器官功能失常综合症目前进展.中国现代实用医学杂志，2002，1(1)：8-9.