糖尿病对胆道手术的影响及治疗对策

作者：李 楠，杨家和，刘 凯，丁光辉

【摘要】 目的 探讨糖尿病对胆道手术的影响及控制血糖的有效方法。 方法 通过设立严格的病例对照，比较40例糖尿病患者与非糖尿病患者、胰岛素强化治疗与非强化治疗胆道术后并发症的发生率。结果 糖尿病显著增加胆道术后并发症的发生率，围手术期胰岛素强化治疗，可减少并发症的发生。 结论 高血糖是胆道病患者术后并发症高发生率的主要原因，严密监测血糖、尿糖，规范围手术期胰岛素强化治疗是预防术后并发症的关键。

【关键词】 糖尿病；胰岛素；胆道疾病；术后并发症

【Abstract】 Objective To investigate the influence of diabetes mellitus on biliary tract surgery and the methods of control the blood glucose.Methods A case-control study of 40 diabetics receiving operations for biliary tract diseases was undertaken.Patients were matched for mode of operation，age，gender and preoperative coexisting diseases with non-diabetic control.Their morbidity of postoperative complications was compared.Results Postoperative morbidity was increased by diabetes mellitus and decreased by perioperative intensifying therapy with insulin.Conclusion Hyperglycemia was the main reason for high postoperative morbidity of biliary tract surgery.The strict monitoration of blood and urine glucose and standardization of perioperative intensifying therapy with insulin are key to the prevention of postoperative complications.

【Key words】 diabetes mellitus；insulin；biliary tract disease；postoperative complication

我国目前成人（＞25岁）糖尿病患病率为3.21%，且呈逐年上升趋势［1］。在胆道疾病病人中伴发糖尿病者明显增多。糖尿病被认为是影响外科手术及术后痊愈的危险因素之一，可能增加腹部外科手术后的并发症发生率，这一点在胆道疾病中尤为突出［2］。本文总结2004年1月～2005年5月我科收治的40例糖尿病患者胆道手术围手术期并发症情况，并与同期接受胆道手术的非糖尿病患者进行比较，探讨糖尿病对胆道术后并发症的影响，提出围手术期控制血糖、减少并发症的有效方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 糖尿病组40例，男26例，女14例，年龄38～79岁，平均58岁，其中50～80岁29例，占72.5%。根据患者接受的手术术式、患者的性别、年龄、术前并存病等选出与糖尿病组患者基本相匹配的40例患者作为对照组，男28例，女12例；年龄43～78岁，平均55岁，其中50～80岁27例，占67.5%。糖尿病组40例均为2型糖尿病，符合1997年ADA诊断标准。糖尿病程2～26年，采用胰岛素注射治疗者21例，长期口服降糖药物治疗者15例，间断服药者4例。合并高血压5例，冠心病3例，慢性支气管炎2例，房颤1例，脑梗死1例。糖尿病组胆囊结石16例，胆囊、胆总管结石15例，肝内胆管结石8例，先天性胆总管囊肿1例。

1.2 手术方式选择 糖尿病组40例均手术治疗，手术方式如下：胆囊切除术16例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术19例，行肝左外叶切除、胆总管切开取石、胆肠吻合4例，胆总管囊肿切除、胆肠吻合1例。术中探查胰腺均未见明显异常。

1.3 血糖的控制 糖尿病患者入院后常规检测血糖、尿糖、尿酮体，评估患者糖尿病病情，糖尿病组术前血糖控制：包括饮食控制、口服降糖药和胰岛素应用。常用降糖药有优降糖、达美康、美吡达等，以达美康（80mg/次，1～2次/d）为最常用。术前口服药物控制血糖者19例，胰岛素强化治疗者21例。胰岛素强化治疗，即术前3天停用长效胰岛素，予以常规短效胰岛素早、中、晚餐前30min，中效胰岛素晚睡前30min皮下注射，同时监测血糖4次/d，根据血糖情况，调整胰岛素用量，控制术前血糖在10.0mmol/L以下。糖尿病患者术日晨均予以口服降糖药或常规胰岛素用量的1/3～1/2。术中予以无糖盐水补液，术后按胰岛素和糖比例1：4～1：3补液，同时予以胰岛素强化治疗，进食后继续采用胰岛素皮下注射，并监测餐前血糖进行调整。

2 结果

糖尿病组40例患者34例术前血糖控制在6.7～10.0mmol/L，符合有关文献的要求标准［3］，6例血糖控制在10.2～13.4mmol/L。对照组术前血糖均正常，术后血糖在4.5～9.8mmol/L。糖尿病与非糖尿病组术后并发症情况、糖尿病组中术前口服降糖药物组与胰岛素强化治疗组并发症情况分别统计如下。见表1、表2。统计分析采用Fisher精确卡方检验。

表1 糖尿病和非糖尿病组术后并发症比较

表2 糖尿病组中术前口服降糖药物组和胰岛素强化治疗组并发症比较

糖尿病和非糖尿病组均完成手术，糖尿病组共有19例（47.5%），发生23次并发症，对照组有7例（17.5%），发生10次并发症，二者相比，P<0.05，说明糖尿病组术后并发症发生率高于非糖尿病组，差异有显著性。糖尿病组内术前口服降糖药物组有14例（73.6%），发生16次并发症，术前胰岛素强化治疗组有5例（23.8%），发生7次并发症，二者相比，P<0.05，说明术前胰岛素强化治疗组并发症发生率低于术前口服降糖药物组，差异有显著性。

3 讨论

胆道疾病是我国的常见病和多发病，随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病成为其重要的术前伴发病。糖尿病的存在增加了胆道手术的危险性及手术前后处理的难度。目前糖尿病的发病原因和机制尚不完全清楚，多数学者认为是由β-胰岛细胞功能不全，导致体内胰岛素不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷或胰高血糖素增多引起糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，伴有水电解质和酸碱平衡失调。

择期手术的糖尿病患者术前应明确糖尿病类型、治疗情况、是否并存感染及其程度，控制血糖在安全水平。本研究通过将非糖尿病患者的手术术式、性别、年龄、术前并存病与糖尿病组患者相匹配，设立病例对照，比较糖尿病患者与非糖尿病患者、糖尿病胰岛素强化治疗与非强化治疗胆道术后并发症的发生率，结果证实，糖尿病显著增加胆道术后并发症的发生率，同时围手术期胰岛素强化治疗，可一定程度减少并发症的发生。鉴于高血糖状态是胆道患者术后并发症高发生率的主要原因，胆道患者糖尿病的处理重点在于有效地控制血糖水平，维持机体内环境稳定，促进伤口愈合，防治感染，从而降低术后并发症发生率。胆道患者以2型糖尿病多见，围手术期胰岛素剂量的评估，因患者年龄、病史长短、病情严重程度、肝功能情况、降糖药物或胰岛素使用等诸多不同，且多伴有程度不等的胰岛素抵抗，所以胰岛素剂量估计应从控制高血糖出发，遵循“小剂量开始，个体化调整”的原则［4］。术前予以胰岛素强化治疗，常规短效胰岛素早、中、晚餐前30min、中效胰岛素晚睡前30min皮下注射，同时检测血糖、尿糖4次/d，根据结果，调整胰岛素用量，控制术前血糖在6.7～10.0mmol/L，尿糖（±～+）。血糖不宜控制过低或波动过大，应着重避免低血糖的发生［5］。手术日晨进入手术室前予以常规胰岛素用量1/3～1/2，术中予以无糖盐水管理，监测血糖1次/h。麻醉的选择应慎重，全麻对血糖的影响较大，且意识不清，如发生严重低血糖而未发现则会招致严重后果。而硬膜外麻醉的影响小，如可能，应尽量采用。如必须用全麻则应密切监测血糖、血压、心电图、尿量、血气分析等，对血糖影响较小的麻醉剂有三氯乙烯、硫喷妥钠。氟烷、环丙烷可使血糖中度升高；乙醚、氯乙烷、氯仿可使血糖明显升高，应尽量避免［3］。术后当日监测血糖尿糖1次/4h，禁食期间每日输糖量保持在150～200g之间，胰岛素和糖比例以1：3～1：4为宜，严重感染患者伴不同程度胰岛素抵抗，其比例可提高至1：2，使血糖水平控制在10.0mmol/L以下，同时予以短效胰岛素皮下注射，1次/6h，根据血糖及尿糖调整胰岛素用量，尿糖（+）不用胰岛素，（++）用4u，（+++）用8u，（++++）用12u，稳定后改为维持量。胰岛素皮下注射且监测血糖、尿糖较之静脉补液中加大胰岛素用量更加安全准确，易于调整，且出现低血糖反应的风险更小。

目前糖尿病治疗观念已逐渐发生转变，有学者主张糖尿病患者，患病早期应用胰岛素，避免口服降糖药物带来的肝、肾功能损害等副作用，尤其在2型糖尿病患者，约80%伴有肥胖或既往有肥胖史［6］，结合饮食控制及减轻体重，一定程度上改善胰岛素抵抗，疗效更为显著。所以进食后仍可以采用胰岛素皮下注射的方式，并监测餐前血糖进行调整，拆线后即可逐渐过渡至长效胰岛素管理。

糖尿病是影响胆道手术安全性及增加术后并发症的危险因素之一，围手术期严格的控制血糖是降低并发症发生率的关键，这已被多数学者认同，笔者认为糖尿病合并胆道疾病的患者中，规范围手术期胰岛素强化治疗，有效控制血糖，对减少术后并发症，促进患者早日痊愈有积极意义。

【参考文献】

1 向红丁，吴纬，刘灿群，等.1996年全国糖尿病流行病学基线调查报告.中国糖尿病杂志，1998，6：131-133.

2 Ikard RW.Gallstones，cholecystitis and diabetes.Surg Gynecol Obetet，1990，171：528.

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5 戴显伟，徐进.普外科疾病并存糖尿病行择期手术的术前处理.临床外科杂志，2003，11：67-68.

6 沈稚舟.2型糖尿病的减肥策略与评价.中国实用内科杂志，2003，24：135-136.