浅谈胰岛素和糖尿病(下)

正在崛起的强化治疗

长期来，医学界普遍认为一旦糖尿病发生，胰岛细胞功能将进行性衰退，这种形而上学的宿命论值得商榷。近年来越来越多的大型临床研究证明，强化血糖控制不仅显著降低糖尿病相关并发症的发生率和病死率，而且有保护、延长或逆转胰岛细胞功能的趋势。为此，不少医疗单位纷纷建立糖尿病强化治疗中心或专题小组。胰岛功能的进行性衰退固然有“基因调控程序”的潜在缺陷，得了糖尿病后更多由于长期高血糖和高血脂使胰岛发生“糖脂中毒”。现已证明显著或长期的高血糖可使胰岛素的合成、加工、分泌等众多程序的基因表达蒙受毒害，若及时强化血糖控制到满意的达标水平，可望保护、延长或逆转胰岛细胞功能。所以不论何种治疗，务求血糖达标。严格的强化治疗通常指用胰岛素，尤其是中长效胰岛素的基础治疗，加短(速)效胰岛素餐前追加治疗，以模拟胰岛素分泌的生理模式，对保护患者胰岛将起到事半功倍的效果。

胰岛素强化治疗有：(1)短期强化，适用于新发的重症2型糖尿病、口服降糖药失效以及“一针一片”简单治疗方案未能达标者 ；糖尿病并发急性并发症或施行外科手术；妊娠糖尿病。(2)长期强化适用于1型糖尿病；晚期2型糖尿病合并严重心血管、肾、眼等并发症以及肝肾功能不全者。

强制“胰岛细胞休息”的治疗新概念

保护胰岛功能和防止慢性并发症始终是糖尿病治疗的两大主题，如果胰岛功能得到恢复就可以逆转自然病程的进展。上世纪末至本世纪，不少学者采用短期内抑制胰岛细胞分泌的药物、或用胰岛素泵强制胰岛细胞休息，分别在动物和糖尿病患者身上获得胰岛功能恢复的证据，遂提出了“胰岛细胞休息”防治糖尿病的新概念。上述胰岛素短期强化疗法的效果充分显示，早用可以使胰岛得到休整、“充电”，逆转其功能。所以目前国内外糖尿病学家都赞同用胰岛素要采取比过去更积极的态度，而不应作为最后的选择，使用崭新的基因工程生产的速效和长效人胰岛素类似物混合治疗，或通过胰岛素泵按基础治疗与餐时强化的方法，能更精确地模拟生理性胰岛素分泌的模式，胰岛休息更彻底，残存胰岛的修复更有效，进餐与生活更随意，传统胰岛素注射的流弊也更少。

“心理性胰岛素抵抗”是延误治疗的大敌

胰岛素治疗在发达国家约占糖尿病病人总人数的40%以上，而我国迄今还不足10%，这种该用而不用或十分牵强的现象被称为“心理性胰岛素抵抗”(PIR)，这种观念来自医患两方面。

医生和护士方面有 ： (1)对胰岛素的适应性认识不足，应用过于保守。(2)由于就诊病人多，医护工作忙，不愿对病人的偏见和顾虑作耐心的解释和指导。应重视糖尿病教育，完善医疗服务体系，提高关爱病人的道德观和呵护胰岛的科学观，积极改变这一现状。(3)把“打针”作为恫吓病人的手段，说什么“你若不听从治疗，将来就一辈子要打针”，使患者心理上埋下“打针”就意味着病重的烙印。(4)担心“打针”容易发生低血糖和体重增加，这是一种因噎废食，以牺牲血糖控制不良而导致内脏伤残的严重并发症作为代价的既不明智又不科学的想法，况且加强血糖监测、及时减少剂量、指导防范措施，可以加以克服。值得推荐的是新近有注射用的超速效人胰岛素类似物，更大大减少这一风险。(5)担心“打针”可引起高胰岛素血症而增加心血管并发症的风险。事实上，上世纪末国际上已有多项著名研究，证实胰岛素强化治疗不仅未引起心血管并发症的增多和病死率的增高，反而使之降低，心肌梗死后的死亡率降低28%～51%。

患者方面有 ：(1)存在讳疾忌医的精神压力，怕“打针”意味着病情严重。前已述及，早期及适时“打针”可以使病程逆转，所以早打方可少打甚至不打，晚打必然多打甚至终身要打。(2)怕打了胰岛素会“成瘾”撤不掉。需知胰岛素是确保生命活力的激素，绝不是鸦片，也不像抗生素，尤其是基因重组人胰岛素一般不会产生抗药性。(3)“打针”要限时限量，进餐要定时定量，目前有速效和长效人胰岛素类似物，使你随意进食，活动自由，还有鼻吸及口服胰岛素已经问世和正在临床验证，将会给你提供更自由的生活空间。(4)怕操作麻烦、怕痛和社交暴露的窘迫，目前有供病人自用的简便的胰岛素注射笔，极大地解决了这一困扰，还有一种更简便的“诺和灵特充”的一次性注射笔，更为病人喜闻乐见。(5)怕费用高。据药物经济学分析，用胰岛素的费用远低于多种口服药的代价，更大大减少延误治疗导致并发症而花费的沉重负担，不少患者购买未经科学验证的保健品不惜一掷千金，而科学治病的药物却前思后虑，实非明智的选择。

(盛宏光每周一上午、周三下午有专家门诊)