超声乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗小瞳孔下白内障手术方法及疗效

超乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗

【摘要】 目的 探讨超声乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗小瞳孔下白内障的手术方法及疗效。方法 选取7500眼行白内障超声乳化联合人工晶体植入术患者， 扩瞳后经临床确认为小瞳孔白内障者416眼。所有手术均由同一医师操作， 3.0 mm三角刀经11：30角巩膜缘处作隧道长1.5 mm主切口， 2：30处作辅切口， 采用机械钝性分离或松解瞳孔缘的方式扩大瞳孔， 行双手原位超声乳化联合折叠式人工晶体囊袋内植入术。观察临床效果。结果 416眼术前裸眼视力光感至0.3， 术后第1天视力都有不同程度提高， 视力≥0.5者255眼（61.3%）， 术后1周视力≥0.5者354眼（85.1%）， 术后1个月视力≥0.5者（含矫正视力）380眼（91.3%）。所有患眼术后瞳孔恢复至圆形或近似圆形， 其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圆形者138眼（33%）， 患眼瞳孔对光反应存在或灵敏。术后第1天患眼经复方托吡卡胺扩瞳30min时， 瞳孔均比术前有不同程度扩大， 直径在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直径≥6.0 mm者323眼（78%）。术后出现的并发症经对症处理后均消失。结论 只要掌握合理的手术方法及技巧， 采用个体化的手术安全参数， 即使小瞳孔复杂白内障采用超声乳化手术同样可以获得优良的手术效果。术后活动自如的瞳孔给后续检查眼底及治疗后发性白内障（后发障）带来了方便， 此方法值得推广。

【关键词】 超声乳化；人工晶体；小瞳孔；白内障；对光反应；并发症；后发性白内障

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.15.004

Surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract LI Ben-cong， WANG Li-juan， XIAO Xue-hui. Purui Ophthalmic Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To explore the surgical method and curative effect of phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation for small pupil cataract. Methods There were 7500 eyes receiving phacoemulsification combined with foldable intraocular lens implantation， and 416 eyes were clinically confirmed as small pupil cataract after pupil dilatation. All operations were performed by the same physician， with 3.0 mm triangle knife placed from sclera edge by 11：30 Angle for 1.5 mm tunnel as primary incision， and 2：30 Angle as auxiliary incision. The pupil was expanded by way of mechanical blunt separation or release the pupil edge， and combination of phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation was performed. Clinical effect was observed. Results 416 eyes had preoperative naked eye vision light sensors 0.3， the vision increased in various degrees in postoperative 1 day， with 255 vision ≥0.5 eyes （61.3%）， 354 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 week （85.1%） and 380 vision ≥0.5 eyes in postoperative 1 month （including corrected visual acuity） （91.3%）. All pupils recovered to round or nearly round， with 278 eyes （67%） of physiological pupils and 138 eyes （33%） of round eyes. The pupil of involved eyes has reaction to light or sensitive to light. In postoperative 1 day， the pupil was enlarged to different extents after 30 min of pupil dilatation with compound tropicamide， with 93 eyes （22%） in 5.0～6.0 mm

diameter， 323 eyes （78%） ≥ 6.0 mm in diameter. Postoperative complications disappeared after symptomatic treatment.

Conclusion As long as grasping reasonable surgical methods and techniques， and applying individual surgical safety parameters， the small pupil complex phacoemulsification surgery can also get excellent results. Postoperative ease of the pupil has brought convenience to the follow-up examination of the fundus and treatment of posterior capsular opacification. So this method is worth promoting.

【Key words】 Phacoemulsification； Intraocular lens； Small pupil； Cataract； Reaction to light； Complications； Posterior capsular opacification

白内障是一种常见的眼病， 老年人发病率更高， 是目前全球和我国主要的致盲原因之一[1]。采用手术治疗仍然是各种白内障的主要治疗方法[2]。但是在白内障手术过程中会遇到一些瞳孔不能充分散大的特殊患者， 临床上常见的有葡萄膜炎、眼外伤、糖尿病及青光眼术后等原因， 致使虹膜部分或全部粘连甚至瞳孔膜闭， 导致瞳孔变形或变小， 给白内障超声乳化手术带来诸多不便及意外[3]。但是， 即便是不能充分散大的瞳孔， 术中经过一些处理同样可以获得满意的手术效果。现将作者于2014年10月～2016年10月实行的7500例白内障患者中416眼小瞳孔患者手术情况及术后视力恢复情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析作者2014年10月～2016年10月行白内障超声乳化联合人工晶体植入术7500眼， 其中经充分散瞳后瞳孔直径≤5 mm者共416眼（包括虹膜后粘连或前粘连）。l病原因主要为陈旧性葡萄膜炎、糖尿病、眼外伤及青光眼术后等。

1. 2 手术方法 所有患者术前1h内滴复方托吡卡胺（美多丽， 参天制药）3～4次， 术前聚维酮碘冲洗结膜囊， 盐酸奥布卡因（倍诺喜， 参天制药）表面麻醉术眼， 所有患眼手术均由同一手术医师操作， 11：30角巩膜缘处作3.0 mm大小隧道长1.5 mm主切口， 2：30处作辅切口， 虹膜后粘连范围广泛者用T型晶体调位钩或chop钩作机械钝性分离的方法扩大瞳孔， 尽量避免采用推注粘弹剂的方法作分离， 因为过量的粘弹剂会使前房压力升高而使主切口位置虹膜向外膨隆而给手术操作带来难度。对于虹膜前粘连患者采用囊膜剪靠近角膜侧剪除前粘连部位， 避免强行采用钝性分离方式进行分离， 作者曾有1例虹膜前粘连瞳孔扩不开的患者在作前粘连钝性分离时将前弹力层部分撕脱， 所幸发现及时范围不大， 而未给术后造成太大的影响。故对于前粘连的患者采用剪除粘连部位比较安全。对于瞳孔直径

2 结果

2. 1 术后视力 416眼术前裸眼视力光感至0.3， 术后第1天视力都有不同程度提高， 视力≥0.5者255眼（61.3%）， 术后1周视力≥0.5者354眼（85.1%）， 术后1个月视力≥0.5者（含矫正视力）380眼（91.3%）。

2. 2 瞳孔情况 术后第1天患眼瞳孔恢复至圆形或近似圆形， 粘连或机化处瞳孔均解除， 人工晶置正， 均位于囊袋内。其中生理性瞳孔者278眼（67%）， 近似圆形者138眼（33%）， 患眼瞳孔对光反应存在或灵敏。见图2。术后第1天患眼经复方托吡卡胺扩瞳30 min， 瞳孔均比术前有不同程度扩大， 直径在5.0～6.0 mm者93眼（22%）， 直径≥6.0 mm者323眼（78%）。。

2. 3 并发症 手术后并发症主要有角膜水肿、瞳孔区纤维素渗出及渗血等。对于瞳孔区渗出明显的患者除加强抗炎外还应给予适当的扩瞳处理， 防止再次出现瞳孔粘连的发生。作者的临床经验是给予复方托吡卡胺3～4次/d， 连续治疗1周， 使瞳孔处于活动的状态。有关节炎和糖尿病的患者要告知其复诊时间要适当延长。作者曾有1例患有强直性脊柱炎的白内障术后患者， 复诊6个月眼部情况稳定， 近1年时患者因术眼视力下降明显来院复诊， 检查发现术眼前房再次出现纤维素样渗出， 经处理渗出消失， 但是部分虹膜出现后粘连。所有出现上述并发症的患者经积极治疗后， 并发症均消失。

3 讨论

一般临床上认为， 在小瞳孔下行白内障手术会给手术的安全性带来威胁， 若采用超声乳化手术无疑给手术造成更大安全隐患， Guzek等[4]前瞻性研究表明： 小瞳孔是白内障手术玻璃体脱出的高危因素。随着现代眼科显微外科技术突飞猛进的发展以及手术方式的不断改进和创新， 超声乳化联合折叠式人工晶体植入术治疗小瞳孔下白内障的手术成功率有了很大的提高。但是在小瞳孔白内障超声乳化联合晶体植入手术中， 其中影响手术顺利进行最主要的因素是瞳孔的大小， 能够充分散大瞳孔会给手术带来便利， 手术的安全性会大大提高， 连续撕囊、原位超声乳化及拦截劈核等手术技巧的灵活应用也会减少手术并发症的发生[5]。术中使瞳孔散大是白内障手术顺利进行的关键步骤， 故处理好小瞳孔的问题在小瞳孔白内障手术中显得尤为重要， 术者必须既能够完成小瞳孔白内障手术而且又不使患者术后的瞳孔外观有较大改变， 且要保持瞳孔的功能， 因为能够活动自如的圆形或椭圆形瞳孔会有更好的近视力[6]。现如今有多种能够扩大瞳孔的方法， 比如粘弹剂， 因为黏弹剂既能保持前房深度， 又能保护角膜内皮， 还可以使瞳孔进一步扩大[7， 8]， 但是也不能过度依赖粘弹剂， 使用不当也会给手术造成不便， 诸如作者所说的前粘连患者， 使用不当会造成角膜前弹力层的撕脱。有些合理及时粘弹剂的运用既可帮助扩大瞳孔， 又可减轻角膜内皮的损伤[9]， 但是， 在超声乳化手术过程中随着粘弹剂被置换出眼外瞳孔还是会恢复其原有的小瞳孔状态， 故采用作者的方法扩大瞳孔是一种很不错的选择。另外， 近年来虹膜扩张器也被眼科手术医生用来扩大瞳孔， 但是术毕随着虹膜扩张器取出后瞳孔又将恢复至术前的小瞳孔状态， 这样的小瞳孔给以后检查眼底及治疗后发障带来困难[10， 11]。

综上所述， 小瞳孔增加了白内障手术的操作难度， 但是只要术者掌握了合理的手术方法和技巧， 在手术过程中扩大瞳孔以及术后合理的治疗和预防并发症的发生， 即使小瞳孔白内障手术也能取得良好的效果。本文所使用的扩大瞳孔的方法即减轻了手术的操作难度， 也给后来检查眼底和处理后发障带来了方便， 此方法值得推广。

参考文献

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[11] Chang DF. Use of Malyugin pupil expansion device for intraoperative floppy-iris syndrome： results in 30 consecutive cases. Journal of Cataract & Refractive Surgery， 2008， 34（5）： 835-841.

[收稿日期：2017-02-24]