老年人心衰误诊92例临床分析

临床资料

1997～2007年诊治资料完整的老年人心衰误诊病例92例，男78例，女14例，年龄62～90岁：农民65例，退休人员27例；吸烟51例，已戒烟24例，无吸烟史17例。病史：高血压病史20例，冠心病史12例，风心病史5例，中风病史2例，肺结核病史2例，哮喘病史6例，慢性支气管炎病史32例，并存前述2种以上病史10例，病史不明确3例。其中伴发糖尿病16例，肝硬化代偿期7例，胆结石4例，慢性肠炎12例，慢性胃炎8例，肾结石3例，慢性前列腺炎或前列腺增生24例，慢性肾炎2例，老年痴呆1例，并存前述2种以上伴发病9例，无明显伴发病6例。发病无明显诱因54例，受凉感冒20例，过度劳累9例，精神刺激5例，饮食不沽4例。

临床表现 咳嗽气喘82例，其中白色泡沫痰64例，白色黏稠痰9例，黄痰6例，无痰3例：尿少浮肿32例，均为昼少夜多、下午或劳累后双足掌面浮肿；纳差腹胀腹泻12例，存在不同程度食欲不振、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等；乏力头晕28例，精神或神经异常12例，为头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、谵忘等；发热10例，均为中低热；82例需不同程度高枕。肺部可闻干湿口罗音53例，湿哕音25例，哮鸣音14例。心率82～120次/分，>100次/分66例。心律不齐12例，心浊音界不同程度扩大23例，心前区可闻不同程度收缩期或舒张期杂音20例。

辅助检查心电图92例均符合相应心脏病改变：胸片示：双肺纹理粗乱80例，下肺局限片状影10例，陈旧结核灶2例：主动脉型心16例，左室不同程度扩大48例，全心扩大6例，心脏无明显扩大22例。血糖高lO例，肝功能不全7例，肾功不全2例。

误诊情况①左心衰误诊61例(66.3％)，其中误诊慢性支气管炎急性发作52例(85.2％)，哮喘发作3例，高血压并冠心病4例，肺性脑病2例；②右心衰误诊28例(30.4％)，其中误诊慢性前列腺炎或前列腺增生8例(28.6％)，慢性肾炎2例，肝硬化4例，胃肠炎6例(21.4％)，慢性胆囊炎并胆结石3例，高血压并糖尿病4例，老年痴呆1例；③全心衰误诊3例，其中误诊肝硬化2例，胃肠炎1例。

治疗及转归 住院期间经动态观察，及时纠正诊断，加强抗心衰、兼顾原发病及夹杂症等的治疗，92例初期误诊病人的病情得以明显缓解，均好转稳定出院。

讨论

分析误诊原因，客观和主观因素均有，在此重点讨论主观因素。

临床诊治思路狭窄①由于对既往史、现病史与主诉的关联性未深入思考，或跳不出既往病史，或辅助资料不够，或仅对症处置等因素影响，导致门诊延误或加重病情：②接诊入院时应加强问诊、全面体检、完善资料、系统考虑；③住院期应动态观察，勤于思考，不能因诊断已下、治疗原则已定，只见病不见人。如对症状特点和伴随症状不加追察，既往史单一，现病史简单了解、记录不全，对疾病发展演变不留心、缺记录，不针对性进一步完善辅助检查，仅据咳痰喘或发热加不确切慢支炎病史，即诊断慢支炎急性发作：或据病史和相关症状等资料，先入为主考虑“老病复发”，并一锤定音，诊断为“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“哮喘”等；即使住院期治疗效果不好，也未能从整个病程认真分析寻找原因．而单纯认为是因老年人的“老毛病”，老年人敏感性筹或常刚药有耐药性，且慢性病需慢慢治等。

忽视心衰的发病诱因及发展、演变心衰诱因常见的有3种，一是过度劳累；二是各种感染，如受凉感冒、胃肠炎等；三是输液不当，如输液过快、过多(尤其晶体液)。本组病例有呼吸道、消化道等感染，经过抗炎、对症、支持等治疗，原发病好转或尚未好转即诱发心衰；也有本已存在心衰，因处置不当加重心衰的情况：还有对所谓“老毛病”治疗中末注意心衰的存在和发生、发展。

对重要症状和体征缺乏深入剖析咳嗽气喘是老年人左心衰和支气管炎的常见症状，但各具不同特点，需认真区别。左心衰是因左心室舒张期充盈减少，左心室排血量降低，肺静脉及肺毛细血管压力增高，最终导致肺瘀血及气管黏膜水肿，分泌物增加，呼吸道通气受阻，出现咳嗽、咳痰、气喘，主要特征为干咳或白色泡沫痰，甚者粉红色泡沫痰：还有因夜间迷走神经兴奋性增高，血压低，心律偏慢，心输出量减少进一步加重肺瘀血，所以多在夜间咳嗽、气喘、胸闷，并迫使高枕卧位或坐起。而支气管炎由于支气管内蓄积的痰液随变动以及晨起冷空气引起刺激出现咳嗽、气喘，表现为晨起为重。

另外，对肺部哕音需认真区分，单纯支气管炎肺部常以干性哕音或痰鸣为主；心衰时多有湿音且比较局限在肺底或下肺，可伴有哮鸣音且分布广泛，经抗炎治疗哕音不减或反增多，有的干性音转为湿性哕音；还有对痰要注意区别，若心衰和支气管炎、肺部感染并存，则经抗炎治疗脓稠痰或黄痰会逐渐减少、消去，遂之转白色泡沫痰却持续不减。