老年人心衰的临床诊治过程研究

【摘要】随着社会老龄化的加快，老年人健康引起社会的关注，在老年人疾病中老年人心衰屡见不鲜，因此对老年人心衰的诊治也尤为重要，但是老年人心衰可以无明显的紫绀，端坐呼吸，咯粉红色泡沫样痰，浮肿等表现，可能由于症状不典型而误诊或漏诊。让我们讨论下老年人心衰的临床诊治。

【关键词】老年人心衰；呼吸困难；利尿剂；左室重构；β受体阻滞剂

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0091-01

1老年人心衰的临床表现及其容易误诊

1.1老年心衰的临床表现①左心功能不全的主要症状气促和呼吸困难在老年人中也多有变化，不少老年人即使有心衰存在，但在活动时并不感到明显气促，而常表现为极度疲倦无力，不愿行走；②夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性临床表现之一，但在老年人中除可发生在夜间外，不少病人也可发生在白天，且具有相同的临床意义。此外，老年人因左心衰产生的肺水肿时，咯粉红色泡沫样痰较年轻患者少见；③老年人心功能不全致心排血量降低，往往使已有不同程度脑动脉硬化的脑血供进一步减少，从而导致意识障碍和失眠比年轻人更为多见，心源性脑卒中屡见不鲜；④老年人心功能不全致肝和胃肠瘀血引起的腹痛、恶心，呕吐也比一般人多见；⑤老年人不寻常的大汗淋漓，特别在面部和颈部，往往是心功能不全的象征。

1．2易误诊的原因老年人由于体衰，活动少或长期卧床，心衰症状不典型，或无心衰症状而出现脑供血不足的表现，头昏、嗜睡或失眠，烦燥不安，倦怠，明显乏力；或腹胀、恶心、呕吐、厌食；心率增快往往不明显，剑突下肝肿大、压痛。高龄病人，由于记忆力差，病史叙述不清，也是造成误诊的客观原因。临床上出现神志不清，意识障碍，反应迟钝，讲话吐词不清，声音低沉，因衰弱，未出现劳力性呼吸困难，仅感夜间轻微的呼吸困难，心律不齐。

2对于老年人心衰的诊断根据

出现下列情况应考虑心衰的可能:①心悸、气短，夜间阵发性呼吸困难，不能解释的倦怠。明显乏力，嗜睡，胃肠道症状；②肺底部常出现的罗音变化，抗炎不能消除；③S

3老年心力衰竭治疗体会

①扩张型心肌病病人均需应用洋地黄类药和利尿剂。地高辛虽不能提高生存率，但可降低住院率和致残率；②血管紧张素转换抑制剂:心衰时，神经内分泌被激活，血管紧张素转换酶抑制剂作为降低心力衰竭病死率的第一神经内分泌拮抗剂的地位被确认[1]。所有心力衰竭病人都有神经内分泌激活，特别是冠心病和高血压的心衰时左室肥厚、左室重构，应用血管紧张素转换酶抑制剂可阻止或延缓心衰的病理过程，改善心衰，但老年人有其自身特点，如老年人心衰时常纳差、血容不足，肾功能常有损害，所以老年人应用血管紧张素转换酶抑制剂时一定要注意低血容量和血肌配的测定，用药前避免过度利尿，首剂用量要小，观察血压，如无下降，可用至正常量；③醛固酮受体拮抗剂:左室重构是心衰的特征，是决定心衰患病率和病死率的主要因素，醛固酮可致心肌纤维化，心室重构。用血管紧张素转换酶抑制剂后醛固酮有逃逸现象，即用血管紧张素转换酶抑制剂后血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮水平下降；④β受体阻滞剂日受体阻滞剂可降低病死率和住院率，减少心原性碎死。扩张型心肌病心衰在应用强心、利尿、扩血管基础上加用p受体阻滞剂后心衰明显改善，心脏缩小，在冠心病和高血压的心衰病人中应用后心绞痛发作次数减少，血压下降，心功能改善；⑤血管扩张剂:所有心衰病人都应用消心痛、硝酸甘油，静脉点滴时一方面可降低血压，减轻心脏前后负荷:另一方面可改善心肌缺血，缓解心纹痛发作。酚妥拉明在扩心病和高血压病心衰中常常应用，可扩张血管，减轻心脏后负荷，降低血压，改善心功能。

4老年人心衰的治疗的注意事项

①即使有水肿也应避免过度利尿。过度利尿可以引起电解质紊乱；引起低血容量，导致重要脏器血流灌注不足，加重心肌缺血缺氧，同时减少肾脏血流，加重钠水潴留;过度利尿导致血液浓缩，易发生血栓形成；②使用硝酸甘油或硝普钠等扩血管药物，疗效显著，应注意监测血压。血压偏低时，配合使用多巴胺或多巴酚丁胺；③老年人易发生洋地黄中毒，应用剂量应偏小；④心率慢的患者、慎用洋地黄，可用非洋地黄类正性肌力药物；⑤使用β受体阻滞剂时，应在使用强心药的情况下小剂量开始应用，避免单独使用β受体阻滞剂，以免加重心衰。尽管β阻滞剂和(ACE1已作为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄不能提高慢性心衰生存率，对心衰死亡率为中性，但洋地黄能改善临床症状，提高生活质量，仍然是治疗心衰的基本药物，老年人由于肾小球滤过率下降，致使洋地黄肾清除率降低，半衰期延长，因此，剂量应比常规剂量小；⑥老年人顽固性心衰可试用小剂量糖皮质激素。由于长期心功能衰竭，导致肾上腺缺血，引起肾上腺皮质功能减退，予小剂量糖皮质激素可以提高心肌细胞对药物的敏感性，其次可以增加患者的食欲。

参考文献

[1]戴闺杜.心力衰蝎诊断与治疗研究进展[J].中华心血管病杂志，2003，(31)：633

［2］沈路华.心力衰竭治疗进展[J].中国循环杂志，2004，(19)：153

(收稿日期：2009.01.10)