老年人早期左心衰误诊3例分析

病历资料

例1：患者，男，76岁。因咳嗽、咳白痰，两肺底有湿音被误诊为支气管炎。患者因咳嗽、咳痰、胸闷、气急5天，就诊当地医院，以“慢支并肺部感染”给予头孢类抗生素3天未见好转。遂来我院门诊，追问病史有夜间发作性呼吸困难，坐起后能缓解。查体示：BP　170/96mmHg，口唇稍有发绀，心界向左下扩大、HR　92次/分，各瓣膜区未闻及杂音，两肺底可闻及细湿音，ECG示左室增大伴ST-T改变、胸片示主动脉型心，两肺瘀血性改变。随即以高血压病、高心并左心衰给予强心、利尿、扩血管、降压治疗，2天后症状减轻，4天后消失。病情稳定后出院。

例2：患者，男，73岁。因上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻、心悸被误诊为急性胃肠炎。患者因上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻、心悸当地基层医院以急性胃肠炎给予补液、抗生素及抗胆碱能神经药治疗后，恶心、呕吐缓解，但仍有心悸、气促，并出现胸骨后闷塞感，转入我院后追问病史得知，患者近年来常于活动、情绪波动后心前区痛史。查体：半卧位，气促，BP　126/80mmHg，HR　96次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺底可闻及湿性音，急做心电图示急性下壁、正后壁心肌梗死。随后按冠心病、急性心梗、左心功能不全给予利尿、极化液、卡托普利、他汀类调脂药、阿司匹林等治疗1周腹部症状、心悸、气促缓解，2周后症状消失。

例3：患者，男，68岁。因晕厥、血压低被误诊为休克。患者因打扑克时情绪激动，站起时突然晕倒，基层医生测BP　60/42mmHg，按休克给予代血浆、多巴胺等治疗，血压升至88/64mmHg转入我院。追问病史无心脏病史。查体：神志清，BP　90/62mmHg，HR　106次/分，心律不齐，闻及频发早搏，心音低钝；双肺底可闻及湿性音。心电图示频发室早，急性广泛前壁心肌梗死。随即按急性心梗，心源性休克，泵衰竭给予极化液、多巴胺、硝普钠等治疗，1周后症状明显缓解，肺部音消失，血压升至114/76mmHg，HR　90次/分，2周后病情稳定。

讨　论

早期的左心衰临床表现并不显著，患者在发病早期由于心肌收缩力量减退导致舒张末期的心室内压增高，造成肺静脉的大量瘀血很容易引发支气管感染，这会使患者出现一些呼吸道症状如咳嗽、气促、喘息、咳痰等，临床上容易误诊为慢性支气管炎哮喘等，加上患者一旦曾有过慢性呼吸道病史更是容易产生误导，使医生将心源性的呼吸困难误诊为肺源性，如果仅仅是对临床症状进行评估，考虑咳嗽、气促、咳痰等情况，而不是对咳嗽发作时间、变化规律以及伴随症状等作出综合性的考虑的话，很容易发生误诊，早期的左心衰还会因为夜间的阵发性呼吸困难而被误诊为喘息性支气管肺炎［1，2］。所以在进行临床诊断时一定要对患者的临床症状综合全面的考虑，防止误诊现象的发生。

实验室检查的结果是提供临床诊断依据的必要条件，在患者左心衰的发病早期会存在肺部瘀血，很容易导致患者出现肺部感染现象，相应的这又是左心衰的诱因之一，所以在临床上见到咳嗽、气促、喘息、咳痰的老年患者不但要进行胸片检查，同样要进行心电图、心肌酶谱等检查，防止对左心衰发生漏诊。

老年患者往往存在有不同程度的动脉粥样硬化斑块，心肌供血不足的现象十分常见，所以在临床上应当考虑患者存在的合并症如一系列的心脑血管疾病、糖尿病等所对患者造成的影响，临床症状的改变等等，这些疾病互相之间的关联都是诊断中产生误导的诱因［3］，加之早期左心衰症状不典型，对其认识不足，也是造成误诊的重要原因。

老年患者的心肌肥厚，收缩力减退，出现纤维化导致心脏功能下降，顺应性降低，心脏的舒张功能以及心排出量也相应减少，所以在患者出现心脏内外的因素改变时很容易由于心脏失代偿而导致心衰［4，5］。虽然在发病早期左心衰的临床症状并不具有典型性，但是通过对患者的临床症状的综合分析，加上实验室检查结果作为辅助依据，全面地对患者的具体情况作出判断仍是能够获得早期的准确诊断的。

参考文献

1　顾裕民.不典型急性心肌梗死的诊断（复习文献614例误诊分析）.临床误诊误治，1994，7（3）：121-122.

2　叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2001：155-159.

3　Silverberg　DS，Wexler　D，Sheps　D，et　al.The　effect　of　Correction　of　mild　anemia　in　sever　resistant　congestive　heart　failure　using　subcutaneous　erythropoietin　and　intracenous　iron　arandomized　controlled　study［J］.J　Am　Coll　Cardiol，2010，37：1775-1780.

4　杨国胜，杨跃进.促红细胞生成素在心血管疾病中的应用进展［J］.心血管病学进展，2009，27（1）：37-40.

5　李天民，董利平，李方江，等.贫血对老年慢性重度心力衰竭预后的影响［J］.河北北方学院学报，2007，24（4）：33-35.