中医对尿毒症的认识及辨证治疗

中医对尿毒证的认识

《内经》：“实则完备癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”朱丹溪说：“水则肾主之，谷则脾主之，又因虚不能传化焉。故肾水之溢，仅得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络阻塞，水渗于皮肤，位于肌肉而发为肿矣。”《医门法律》：“肾司开。肾气从阳则开，从阴则合，阴气太盛则关门常合，水道不通而为肿”，“肾者水之制也，肾虚则水散于皮。”慢性肾炎尿毒症属于脾肾二虚，肾阳虚是本，不能化气，造成水湿内停。《内经》：“肾气虚则厥”；“肾病少腹腰脊痛，三日背筋痛，小便闭，三日腹胀。……三日不已死”，“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目而无所见，心如悬若饥状。”《中藏经》：“肾寒则阴中与腰脊俱痛，面黑耳干，哕而不食，或呕血者是也。”《伤寒论》：“若不尿肤满，哕者难治”，“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者”。《金匮》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也。”

综合以上记述，可见慢性肾炎尿毒症多为脾肾阳虚之证，这是主要病机。脾肾阳虚，气化水液输布无权，清阳不升，浊阴不降，湿浊内蕴，关格不通，上则恶心呕吐，下则尿少或尿闭。正如《正治汇补》所说：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间陡增呕吐，因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”张景岳：“小便不通者是为癃闭，此最危急之症也，水逆不通，则上浸脾胃而为胀，外浸肌肉而为肿，泛攻中焦而为呕。……必致危殆。”

此外，在临床上还可见痞满，肿胀，食少，便溏，腹大如鼓，心神不宁，面色白，心悸，眩晕嗜卧，关节不利，全身搔痒，肌肤甲错，衄血昏睡，惊厥抽搐等症状。晚期阴阳俱损，浊毒四窜，蒙蔽清窍，肝风内扰，血压升高，头痛剧烈，烦躁，这一系列证候群虽较复杂严重，如能审证求因，正确施治，仍可获得抢救。

中医治疗方法

目前对慢性肾功能衰竭尚无较理想的治法，虽有液体透析疗法、血液透析疗法、肾移植等，但应用不广。多年来，我们治尿毒症多采用以下方法，以温阳利水、温阳降逆、温阳通腑为主，脾阳通达，湿浊得下。若湿浊化热，乃标热本寒，寒热夹杂，虚实互见，用药颇难，苦寒清热易于伤阳，扶阳固本又可助邪化热，必须抓住主要矛盾，才能避免诊治错误。

益气温阳利水法：适用于脾肾阳虚，湿浊内聚，重度浮肿伴有腹水，恶心呕吐，嗜睡等症。益气扶阳，固肾利水，可使小便得通，胃中浊气得泄，宜选六味地黄汤加参芪、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等方。

温阳降逆法：适用于以恶心呕吐为主症者。胃失调和，湿邪不化，浊气上逆，可用苏叶、黄连煎水代茶，频服；或人参半夏汤（人参、半夏、茯苓、陈皮、当归、苡仁、牛膝、砂仁、佩兰、五味子、沉香、肉桂、佛手）；或黄连温胆汤，苦辛合用，醒脾和中以降湿浊。

温阳通腑法：适用于尿素氮高（40%mg以上）为主，脾肾阳虚，湿热搏强，腑气不宣者。通泄湿浊，可用附子、大黄、莱菔子、甘草，浓煎取汁100～150ml，每晚保留灌肠。

镇肝熄风法：适用于邪热犯肝而致痉厥，以抽搐为主症，病势危急者。湿从燥化，劫烁阴津，内风潜动，可用水牛角钩藤汤（水牛角、钩藤、桑叶、川贝、竹茹、生地、、白芍、茯神木、甘草），方中羚羊角重用至10～15g，先煎1小时，兑服，余渣与他药再煎；若以出血为主证，邪热内传，营血两燔，衄血不止，舌质绛，可用犀角地黄汤；此时尿毒症已进入晚期，中药较少见效；如见神志昏迷，乃湿浊弥漫，神明内闭，可用芳香化浊、开窍之品，内服菖蒲郁金汤（菖蒲、郁金、栀子、连翘、、滑石、竹叶、丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁），玉枢丹别名紫金锭，一般标明外用，可以内服。

以上各法，常可综合运用，凡慢性肾功能衰竭伴有恶心呕吐，嗜卧，尿素氮高，二氧化碳结合力低，肾排泄功能低下者，首用苏叶、黄连降逆目吐以治其标；继用六味地黄汤加参芪以固其本，对改善肾功能、提高肾的排泄能力，降低尿素氮，提高血浆蛋白，均具有良好效果。此外，经苍、白术易山药，可增强健运脾阳、燥湿利水作用，适当加枸杞、牛膝、杜仲引药下行入肾，木香理气化浊，共奏益气温阳、补肾制水之功。至于温阳通腑药煎汁保留灌肠，主要为降低尿素氮而设，药液温度宜在38～42℃，肛管深度25cm，并保留1小时以上，方能收效。此法有类似腹膜透析的效果，安全经济，无不良反应，值得推广。

例：患者，男，50岁， 1998年3月16日初诊。4年前曾感冒发烧，浮肿，诊为肾炎，久治不愈。近10天又见浮肿，面肢较甚，尿少昏睡，恶心，乏力，腹水（+），尿量日200ml左右，纳差，眩晕，舌体胖大、质红，脉弦紧。血压200/90mmHg；尿检：蛋白（+++），白细胞、颗粒管型少数，血沉49mm/小时，总蛋白5.2，白蛋白3.80，球蛋白1.40，胆固醇280mmol/L，尿素氮133，二氧化碳结合力27.7，肌苷7.2。诊断为慢性肾炎、高血压型尿毒症。证属脾肾阳虚，阴水泛滥，兼挟肝阳上亢。内服参芪地黄汤，外用温阳通腑法每晚保留灌肠。1周后，尿量明显增加，24小时约1000ml，腹围渐小，然腹水未消，自觉胀满，连服15剂，配合大黄、附子、甘草煎液保留灌肠，病情大见好转，尿量增至1500～2000ml，肿胀腹水全消，精神食欲恢复正常。化验复查均在正常范围。

讨 论

通过对尿毒症的治疗，认识到凡血压持续不降，血红蛋白低于5g以下的，以及尿闭1周以上或抽搐不止者，均难以救治。尿毒氮的高低并非决定预后吉凶的标志，但有较为重要的参考价值，有的病人经过中药施治后病情迅速好转，但如过度恶心呕吐，并伴有痉厥者，亦可导致死亡。

尿毒症系肾脏受到严重破坏，临床预后不良，若按中医辨证治疗得当，可使其功能恢复与好转，缓解症状，延长生命。若服药见效，效不更方，并宜随时注意病情变化，以免担误时机。我们体会紫金锭治疗尿毒症疗效很好，仅供参考。