精细化管理医疗保险论文

1资料来源与方法

数据来源于2012年1月—2013年12月在我院就诊的北京市城镇职工医疗保险患者发生的医疗费用。根据2012年和2013年总额预付完成数据，分析总额预付实施以来，医院医疗保险就诊人次、基金申报、次均费用和药占比的结构与变化趋势。

2结果

2.1就诊人次大幅增加2013年我院门急诊医疗保险就诊人次较2012年大幅上升12.82%，住院的医疗保险人次较2012年上升4.65%。在总额预付制实施过程中，医院深入分析了总额预付可能带来的利弊影响，运用精细化管理理念不断优化门诊、住院服务流程，加强临床学科建设，提高诊疗水平，使医院接诊能力进一步加强。同时医院通过制定合理化的管理指标，使医院与科室之间也形成了“激励”和“约束”的双重管理机制，大大减少了医生接诊患者时过度关注费用指标而推诿病人的情况。

2.2医疗保险基金有效使用2013年门急诊基金申报较2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申报变化趋势基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅较大，而第二季度和第三季度基金发生保持相对平稳。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受医疗保险政策起付线的影响，第四季度基金大幅增加受政策封顶线影响，因此年初和年末是基金支出压力较大的时间点，更是加强医院精细化管理，合理使用基金的重要阶段。2013年住院基金申报较2012年增加2.61%,住院基金申报年度内变化趋势相对稳定，亦无明显时间性规律，说明医疗保险住院费用与政策及时间无明显相关性。数据对比显示基金增幅明显低于就诊人次增幅，说明虽然医疗保险患者人次增加，但每位患者基金发生额减少，有效使用了医疗保险基金。

2.3医疗保险次均费用明显下降2013年医疗保险门急诊次均费用为较2012年下降6.97%，下降幅度较大，住院次均费用较2012年下降0.99%。次均费用是反映医疗保险基金合理支出更加科学、客观的指标，在医院医疗质量不断提升的同时，通过加强费用管理、绩效考核，医疗保险的费用结构也调整为更加合理，挤出了不合理费用水分，使基金的支出更加合理，而且进一步减轻了医疗保险患者的费用负担。说明医疗保险付费改革不仅需要激励和约束的双重作用机制，更需要医院精细化管理体系和管理制度的贯彻落实。

2.4费用结构合理化2013年门急诊药占比较2012年下降13.98%，2013年住院药占比较2012年下降17.95%。药占比大幅下降，费用结构更趋合理。在药品费用管理方面，我院以“实现合理用药”为目标，采取了“处方点评”措施，定期监控药品费用排名，针对性分析费用排名靠前的药品使用情况，大大减少了不合理用药。

3讨论

3.1抓住改革机遇强化精细化管理理念为推动完善公立医院经济补偿机制，合理有效使用医疗保险基金，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）提出了要改革完善医疗保险支付制度，建立医疗保险对医疗机构激励与惩戒并重的有效约束机制，改变以往按项目付费方式，转变为总额预付制等多种支付方式。作为北京市最早的总额预付制付费制度改革试点医院之一，在“结余留用、超支分担”的约束机制下，我院深刻意识到精细化管理是引导医院控制医疗服务成本、促进服务管理水平、提高医疗保险基金使用效率的原动力。我院通过不断探索、完善医疗保险管理经验，形成了一套内部激励和约束机制并存的精细化管理流程，不仅增强了医院服务竞争力，而且保证了总额预付任务的顺利完成，更合理的使用了医疗保险基金，同时避免了政策带来的不利影响，为推进医疗保险付费制度改革提供了可借鉴的经验。

3.2通过精细化管理措施强化医院运行机制改革

3.2.1转变医院管理理念加强顶层设计总额预付的目的是促进医院降低服务成本、管理成本和运营成本，增加医院运行效率，从而保证医疗保险费收支平衡。总额预付实施以来，我院转变管理理念，在院端顶层设计和管理理念上推动改革，制定科学的管理措施，调动临床科室积极性，寻找医院经济、医疗及医疗保险之间的平衡点，使医院稳步发展。

3.2.2精细化调整各临床科室管理制度总额预付实施以来，我院统筹了医院科室发展、医疗技术水平、经济经营管理及医疗保险政策等多方面的因素，微观调整临床科室医疗保险管理制度。根据各科室的发展规划和临床诊疗特点，对每个科室实施针对性的目标管理、制度监督、绩效考核等；同时建立了医疗保险管理员管理及考核制度，对科室进行一对一政策宣教、数据监测，形成了一个良好的医疗保险数据信息收集和反馈调控系统，有效的推动了医院精细化管理的进程。

3.2.3加快医院信息系统建设总额预付的精细化管理必须依托强大信息系统支持，才能使数据测算、目标设置、费用分析、绩效考核等管理措施更加科学化。我院不断完善和改造信息系统、规范工作流程、建立完善的医疗保险数据库，并且通过信息系统可将医疗保险管理监控细化到每一个科室，为医院实现精细化目标管理、提高工作效率提供了基本保障。

3.2.4完善医院绩效管理措施监督和绩效是实现目标管理的方式，通过绩效指导临床，是正确引导医院发展方向的有效手段。在医疗保险精细化管理过程中，我院对各临床科室运用科学的绩效管理的手段，将医院医疗保险目标管理与绩效考核挂钩，实时调整、持续改进医院的管理重点和绩效方案，充分实现医院与科室之间的“激励”与“约束”的双重管理机制。

3.3正视总额预付不利影响总额预付制也是一把双刃剑，在改革深化的过程中，其对医院以及医疗保险患者所产生的不利影响也会显现。

（1）在加强费用管理的同时，医院一些大型、尖端且基金花费较高的服务项目发展可能会受到影响，甚至遏制、萎缩，从长远角度考虑不利于学术学科建设，更会影响到医院的长期发展。

（2）医生诊治病人时过度关注费用带来医疗安全隐患。针对以上问题，我院在总额预付实施以来，不断完善和调控管理机制、考评体系，加强科室联动，整合医疗资源，积极探索一体化服务模式，加快医院精细化管理及信息化建设的速度，并连续两年在保障医疗质量及服务量的同时有效避免了上述不利影响。希望以付费制度改革为契机，精细化管理手段为动力，进一步探索及提升医院的医疗技术水平及服务质量。

作者：朱静孟洁白雪娟许丽单位：首都医科大学附属北京朝阳医院